Mix público-privado. ABRES, RJ, dezembro de 2009
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- Octavio Arantes Antunes
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1 Mix público-privado ABRES, RJ, dezembro de 2009
2 Pressupostos Constituição do campo da Economia da Saúde Aperfeiçoamento do conhecimento sobre a realidade material por uma concepção científica do mundo Tomada de decisão (posição) baseada no conhecimento
3 Mix público-privado Abordagem normativa papeis a serem desempenhados pelo público e privado teoria dos bens privados e públicos (bens meritórios e falhas de mercado) Abordagens descritivas participação do público e do privado em diferentes funcionalidades dos sistemas de saúde - Sistema de direitos, financiamento, regulação, produção de bens e serviços específicos.
4 Gastos com saúde: totais, como % do PIB, per capita, por tipo (desembolso direto, público-sus e Planos de Saúde) Visão por país e região TABELA 1 - Evolução dos gastos em saúde em um painel de países, considerando a composição: público e privada (desembolso direto ou seguro) Países Variação acumulada 1998 a 2003 Gastos em saúde 1998 % PIB Gastos em saúde 2003 % PIB em percentual do PIB do gasto TOTAL Público Privado TOTAL Privado Público TOTAL Privado Público Total Desem Total Desem Total Desem Argentina 8,30 4,61 3,69 2,35 8,90 4,33 4,57 2,54 7,23% -6,27% 24,13% 8,18% Brasil 7,40 3,26 4,14 2,77 7,60 3,44 4,16 2,67 2,70% 5,74% 0,32% -3,73% Chile 7,10 2,61 4,49 2,76 6,10 2,98 3,12 1,44-14,08% 14,24% -30,51% -47,71% Colombia 9,30 6,69 2,61 2,10 7,60 6,39 1,21 0,57-18,28% -4,41% -53,76% -72,82% México 5,40 2,48 2,92 2,80 6,20 2,88 3,32 3,13 14,81% 15,81% 13,96% 11,94% Am Latina 7,50 3,93 3,57 2,56 7,28 4,00 3,28 2,07-2,93% 0,02-0,08-0,19 França 9,30 7,07 2,23 0,96 10,10 7,71 2,39 1,01 8,60% 9,03% 7,24% 5,01% Alemanha 10,60 8,33 2,27 1,19 11,10 8,68 2,42 1,16 4,72% 4,18% 6,67% -2,49% Portugal 8,40 5,64 2,76 2,63 9,60 6,69 2,91 2,78 14,29% 18,71% 5,25% 6,03% Inglaterra 6,90 5,55 1,35 0,75 8,00 6,86 1,14 0,88 15,94% 23,58% -15,41% 16,48% Canadá 9,20 6,50 2,70 1,49 9,90 6,92 2,98 1,48 7,61% 6,54% 10,17% -1,01% México 5,40 2,48 2,92 2,80 6,20 2,88 3,32 3,13 14,81% 15,81% 13,96% 11,94% USA 13,10 5,80 7,30 2,01 15,20 6,78 8,42 2,05 16,03% 16,82% 15,41% 1,61% OECD 8,99 5,91 3,08 1,69 10,01 6,64 3,37 1,78 11,45% 12,43% 9,55% 5,51% Brasil 7,40 3,26 4,14 2,77 7,60 3,30 4,16 2,67 2,70% 5,74% 0,32% -3,73% Rússia 6,40 3,71 2,69 1,51 5,60 3,30 2,30 1,63-12,50% -10,99% -14,58% 7,87% India 5,20 1,29 3,91 3,78 4,80 1,19 3,61 3,50-7,69% -8,06% -7,57% -7,38% China 4,70 1,96 2,74 2,58 5,60 2,03 3,57 3,13 19,15% 3,19% 30,61% 21,33% BRIC 5,92 2,56 3,37 2,66 5,90 2,46 3,41 2,73-0,42% -3,93% 1,21% 2,70% Fonte: World Bank - World Development Indicators (Edition: September 2006) * Destes, 51% são proventos da União, 23% dos Estados e 26% dos Municípios, para o ano de Fonte: MS/SIOPS.
5 Abordagens dinâmicas Influencia da economia evolucionária Análise de processos de comercialização em saúde (Makintosh e Koivusalo, 2005): Três trajetórias Influenciadas mas não determinados pelas políticas. Dinâmicas próprias. 1. Comercialização informal de cuidados primários em países de baixa renda 2. Constituição de corporações e segmentação em países de renda média 3. Globalização de mercados de insumo e trabalho
6 Países de baixa renda Associados com economias exportadoras de produtos primários Participação reduzida de camadas médias e altas na população Participação reduzida de trabalhadores formais na população ocupada
7 Comercialização informal de cuidados primários em países de baixa renda Configuração do setor saúde Serviços liberais/empresariais Desenvolvimento também para a população de renda baixa Caridade tradicional ONGs Pagamentos diretos Seguros populares/comunitários (Bolívia) Setor público Recuperação de custos Baixa participação de seguros restrições pelo lado da renda, da ocupação e pelo tamanho da população elegível
8 Países de renda média Industrialização com forte demanda de investimento externo Criação de seguros sociais Heterogeneidade - concentração de renda e riqueza
9 Constituição de corporações e segmentação Medicina liberal Seguros privados Seguro social Privatização (Chile);Administração dos fundos públicos por organizações públicas e privadas (Colômbia, competição administrada, Nicarágua, Peru); Deterioro dos serviços (Brasil, crescimento de seguros suplementares a cobertura pública, México) Serviços de saúde contratados pelo seguro social Fontes diferenciadas, competição por contratos com seguradoras levando a transformações no mercado de serviços; serviços como área de expansão do capital. Internacionalização.
10 Globalização de mercados de insumo e trabalho Internacionalização das empresas multinacionais farmacêuticas e de equipamentos médicos, impulsionadas ultimamente pelos acordos de livrecomércio e proteção intelectual, no contexto da mundialização do capital. Fluxo migratório de profissionais de saúde formados nos países da periferia para os paises centrais
11 Mosaico e interpenetração de de trajetórias Desenvolvimento de serviços liberais para população de baixa renda financiados por gastos diretos das famílias Periferias (regionais Amazônia; metropolitanas) Crescimento de ONGs Recuperação de custos cobranças ilegais no SUS; cobranças induzidas por serviços públicos não estatais
12 Mosaico e interpenetração de de trajetórias Crescimento de Seguros privados Administração dos fundos públicos por organizações públicas e privadas Deterioro dos serviços Serviços de saúde privados contratados pelo seguro social Fontes diferenciadas, competição por contratos com seguradoras levando a transformações no mercado de serviços; serviços como área de expansão do capital. Internacionalização.
13 Mosaico e interpenetração de trajetórias Déficit na balança comercial de bens específicos de saúde - Relocalizacao das transnacionais farmacêuticas.
14 Abordagem da Economia Política Resultam de um processo comum - processo comum. Frágil, fugaz e mutante ponto arbitrário de corte temporal e geográfico de unidade e luta de contrários, pois se complementam e disputam ao mesmo tempo. Dinâmica de extração de excedente a partir dos bens e serviços necessários à produção do cuidado á saúde e da competição/colaboração entre seus respectivos agentes Dinâmica de desenvolvimento das políticas de Estado reprodução, legitimação do Estado, luta de classes ou conflito social. Mercados que são definidos pelo Estado nos seus limites e regras de funcionamento, Estado que surge do conflito entre classes e que é permeável aos interesses do mercado.
15 Modelo de mosaico que considere simultaneamente A heterogeneidade/homogeneidade da formação social os diferentes modos de produção que configuram distintas relações de produção que estabelecem condições estruturais para a existência de diferentes estratégias de reparação da saúde da população versus o estado da luta de classes o que configuraria o quadro dos direitos sociais e o financiamento da saúde das distintas classes e frações de classe. As forças produtivas e relações de produção no setor saúde onde também se poder verificar o mosaico de combinações do trabalho informal a grande empresa multinacional.
16 Desafios do mosaico Seguro suplementar que funciona como substituto Sistemas segmentados teriam custos mais elevados Prestadores de serviços de filiação mista (seguros públicos e privados) seriam de difícil controle Modelo assistencial do privado que gera conseqüências para o SUS: Imposição de preços diferenciados Aprofundamento da heterogeneidade fartura e escassez
17 Agencias Reguladoras Arbitragem Indução cabe aos definidores de políticas Mercados de saúde envolvem questões éticas
18 Desafios da regulacao Integralidade do Complexo: Oferta de tecnologias com garantia de segurança e efetividade; Quantidade e qualidade dos profissionais de saúde: formação, certificação e educação continuada; Pagamento dos profissionais e prestadores; Certificação e Acreditação de estabelecimentos de saúde; Parâmetros da qualidade assistencial Produção e oferta de medicamentos e insumos em saúde.
19 Tendências na regulação AIR (RIA) PRO-REG Documento OCDE 2008 Fortalecendo a Governança para o crescimento:modernização da estrutura regulatória institucional: uso de ferramentas de qualidade regulatória fazer consumidor ser melhor ouvido; Introdução da Analise de Impacto Regulatório (AIR, RIA) como instrumento político de apoio a tomada de decisões (desde 1997).
20 AIR Ferramenta que examina e avalia prováveis benefícios, custos e efeitos das regelações novas ou alteradas Recomenda o controle de qualidade por meio de revisão independente
21 AIR Analises de custo benefício Pelos afetados governo, empresas (separa grandes e pequenas, consumidores) Não é trivial reservar para grandes regulaçoes Ex ante, durante e ex post Comunicar os resultados Envolver intensamente o público
22 Métodos Análises dos custos Diretos e efeitos secundários Análises dos benefícios diretos e indiretos Dificuldades monetizar todos custos e benefícios, vida humana UK impactos distributivos OCDE impactos na competição, nas pequenas empresas e no orçamento público
23 Tendências na Regulação Nova Lei das Agencias Instrumentos de transparência Agenda regulatória, Analise de Impacto Regulatório, Reunião pública da Diretoria Colegiada das Agencias Desvinculação da Agencia dos Ministérios de origem
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