Considerações sobre a reprodução assistida no contexto brasileiro 1,2

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1 Considerações sobre a reprodução assistida no contexto brasileiro 1,2 Resumo: As tecnologias de reprodução assistida têm sido amplamente utilizadas em países desenvolvidos, bem como no Brasil. Contudo, não conhecemos a extensão dessa questão tanto do ponto de vista regulatório como de suas implicações sociais, éticas e jurídicas. De acordo com estudos científicos de abrangência internacional, de 15% a 20% dos casais em idade fértil apresentam dificuldades para engravidar. Porém, a maioria não tem condições financeiras de arcar com o alto custo dos tratamentos em reprodução assistida. O crescente uso de tecnologias reprodutivas no Brasil está associado, em grande parte, ao adiamento da maternidade para após os 30 anos. Apesar de ser mais acentuado no segmento das mulheres de nível socioeconômico mais elevado, esse adiamento também ocorre entre mulheres das classes sociais menos favorecidas. Considerando-se o marco conceitual dos direitos reprodutivos, as escolhas reprodutivas e sua efetivação dependem do acesso a serviços de planejamento reprodutivo, tanto para o atendimento da contracepção quanto da concepção. A discussão sobre como efetivar esse direito é ainda tímida e ameaçada pelas forças religiosas presentes no âmbito do legislativo. Objetivo: Analisar aspectos sociais, éticos, normativos e jurídicos que envolvem a reprodução assistida no contexto brasileiro. Métodos: Utilizamos dados da Pesquisa Reprodução Assistida no Brasil: Aspectos sociodemográficos e desafios para as políticas públicas. Realizamos análise qualitativa de entrevistas com esterileutas; análise documental das resoluções do Conselho Federal de Medicina e normas técnicas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária; etnografia de congressos de reprodução assistida; e estudo de decisões judiciais. Resultados: Encontramos projetos de lei marcadamente influenciados por visões religiosas. A crescente demanda por tratamento de infertilidade não tem sido atendida pelos serviços públicos. A inexistência de legislação específica para reprodução assistida no Brasil permite que resoluções do Conselho Federal de Medicina ocupem esse espaço. As usuárias dos tratamentos em reprodução assistida e aquelas desassistidas pelo serviço público têm frequentemente recorrido ao Poder Judiciário para dirimir disputas e/ou exigir direitos ao atendimento pelo Sistema Único de Saúde e planos privados de saúde. Conclusões: É necessário aprofundar as discussões a respeito da implementação de serviços de prevenção da infertilidade no Brasil, a partir da adolescência. É fundamental o debate sobre o uso e os impactos da reprodução assistida diante da complexidade e frente aos desafios sociais, éticos e legais. Palavras-chave: fertilidade; fertilização assistida; tecnologias reprodutivas; direitos reprodutivos. 1 Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Águas de Lindóia/SP Brasil, de 19 a 23 de novembro de Pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Processo nº 2009/ ). 1

2 Considerações sobre a reprodução assistida no contexto brasileiro Introdução A reprodução assistida constituiu um marco da revolução tecnológica no âmbito da Biomedicina (Corrêa, 1997; Oliveira e Borges Jr., 2000; Diniz, 2003). É considerada uma tecnologia estratégica pelo seu potencial de transformação da vida, mulheres inférteis, ou que já passaram pela menopausa e mulheres histerectomizadas, podem tornar-se mães; e casais do mesmo sexo, por meio do uso dos próprios gametas, podem realizar o desejo de serem pais biológicos. No entanto, dependendo da capacidade de regulação imposta por governos e sociedade civil, os serviços baseados nessas tecnologias e uso de práticas inadequadas podem trazer resultados preocupantes para a saúde de mulheres e crianças (Spar, 2006). Por exemplo, os riscos associados à hiperestimulação ovariana um componente padrão da reprodução assistida (Fathalla, 2001), e o aumento da incidência de complicações obstétricas e perinatais (Freitas et al., 2008). Além disso, a transferência de mais de um embrião prática amplamente utilizada nos tratamentos tem tido como resultado gravidezes múltiplas, as quais têm sido associadas à elevada morbidade e mortalidade materna (Silva e Bahamondes, 2005). A demanda por serviços baseados nas tecnologias de reprodução assistida (TRA) tem crescido substancialmente nos países europeus e nos Estados Unidos (Spar, 2006). Aproximadamente 15% dos casais nos Estados Unidos têm algum grau de infertilidade. Um por cento dos nascimentos nos Estados Unidos e na Europa Ocidental é concebido por TRA, com predominância da técnica de fertilização in vitro (FIV). Esse mercado movimenta nos Estados Unidos três bilhões de dólares por ano. No estado americano de Massachusetts vigora o reembolso financeiro pelos planos de saúde; a taxa de nascimentos via TRA é superior à nacional, em torno de 4%. A Dinamarca destaca-se entre os países europeus, com taxa de 5% ao ano de nascimentos via TRA (Spar, 2006). Também no Brasil a demanda por serviços de reprodução assistida é crescente e majoritariamente são oferecidos por clínicas privadas a um custo significativamente elevado. Contudo, não conhecemos a extensão dessa questão tanto do ponto de vista regulatório quanto de suas implicações sociais, tecnológicas e econômicas. As consequências dessa revolução tecnológica na reprodução são amplas; abrem possibilidades para a realização do desejo da paternidade/maternidade para casais homoafetivos ou mulheres e homens sozinhos, por meio da utilização de óvulos e/ou sêmen de doadores, e mães substitutas. Essas novas configurações familiares impactam a noção de família e das relações de parentesco (Luna, 2008). O crescente uso de tecnologias reprodutivas no Brasil está associado, em grande parte, ao adiamento da maternidade para após os 30 anos. Apesar de ser mais acentuado no segmento das mulheres de nível socioeconômico mais elevado, esse adiamento também ocorre entre as mulheres das classes sociais menos favorecidas. Considerando-se o marco conceitual dos direitos reprodutivos, as escolhas reprodutivas e sua efetivação dependem do acesso a serviços de planejamento reprodutivo, tanto para o atendimento da contracepção quanto da concepção. A Lei do Planejamento Familiar de 1996 (Lei 9263) em seu artigo 226, 2º, define "planejamento familiar como um conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, 2

3 limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal". Dentre o rol de ações elencadas em seu 3º encontra-se a assistência à contracepção e à concepção. Isso implica em disponibilizar, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), as novas técnicas para fertilização. A discussão sobre como efetivar esse direito ainda é tímida e tem sido ameaçada pelas forças religiosas presentes no âmbito do legislativo. O presente estudo teve como objetivo analisar aspectos éticos, normativos e jurídicos que envolvem a reprodução assistida no contexto brasileiro. Métodos O estudo de caráter documental e baseado em entrevistas e etnografia coletou dados primários e secundários sobre a temática da reprodução assistida, seus aspectos técnicos, sociais, legais e éticos. Os dados primários utilizados são resultados preliminares da pesquisa Reprodução Assistida no Brasil: Aspectos sociodemográficos e desafios para as políticas públicas. Quanto aos dados secundários, foram analisadas normas, resoluções e portarias governamentais; resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulam as práticas de reprodução assistida; e os pareceres técnicos emitidos por esse órgão e seus Conselhos Regionais. Além disso, foram examinadas as normas técnicas publicadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) responsável pela regulação do funcionamento das clínicas de reprodução assistida, bem como os projetos de lei em trâmite no Congresso Nacional que tratam da regulamentação tema. Os dados primários referem-se às entrevistas com médicos esterileutas 3 de três serviços (dois públicos e um privado), com técnicos da Anvisa, com um deputado federal relator do Projeto de Lei nº 1.184, de 2003 e dois assessores legislativos. Foram elaborados roteiros específicos para cada categoria de entrevistados, usados de forma flexível e de modo a permitir ao entrevistado discorrer mais longamente sobre os pontos que considerasse mais pertinentes. As entrevistas foram gravadas e realizadas nas cidades de Brasília, São Paulo e Rio de Janeiro. Foram utilizadas também etnografias em debates considerados mais relevantes sobre o tema e suas repercussões na comunidade de especialistas, realizadas nos seguintes congressos científicos: XIV Congresso da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (2010), XV Congresso da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (2011), X Congresso da Sociedade Latino-Americana de Reprodução Assistida (2011) e VII Congresso Paulista de Medicina Reprodutiva e Climatério (2011). Regulação, normatização e o debate legislativo Os aspectos regulatórios no Brasil estão muito aquém das práticas e impactos provocados por essa revolução biotecnológica. Além da regulação ainda tímida e incipiente, a elaboração de políticas de saúde e de ciência e tecnologia nessa área se ressentem da falta de conhecimento das peculiaridades desse mercado de serviços. Em janeiro de 1995 foi publicada a Lei de Biossegurança (Lei 8.974), que estabeleceu, dentre outras matérias, normas para o uso das técnicas de engenharia genética, condenando quaisquer manipulações de células germinativas humanas, como precaução à clonagem e eugenia. Foi substituída pela Lei de 2005, que criou o Conselho Nacional de Biossegurança e reestruturou a Comissão Técnica Nacional de Biossegurança. Em seu 5º artigo estabelece a permissão para fins de pesquisa e terapia, de utilização de células-tronco embrionárias obtidas de embriões humanos produzidos por FIV e não utilizados no respectivo 3 Especialista que cuida da infertilidade masculina ou feminina. 3

4 procedimento, dentre de determinadas condições. 4 Apesar de polêmica, a Lei de Biossegurança de 2005, ao consentir a pesquisa com células-tronco, permitiu um importante avanço no ordenamento jurídico, carente de leis e regulamentações específicas para avanços tecnológicos da medicina. Atualmente, as únicas regulações vigentes para a atuação dos serviços de reprodução assistida são da Anvisa 5, que se limita a questões de ordem sanitária, e as Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) 6. Entretanto, essas não possuem força de lei, embora possam acarretar em punições aos profissionais no caso de descumprimento dos princípios éticos do CFM. No que se refere à regulamentação pelo CFM do uso de técnicas de reprodução assistida, duas Resoluções foram publicadas até o momento, a de número 1.358, de novembro de 1992, e a 1.358/2010, que a substitui. Essa nova resolução contempla os avanços tecnológicos e científicos no campo da reprodução assistida, bem como, as mudanças no comportamento social. Dessa forma, mais pessoas se beneficiam das técnicas, independentemente do estado civil ou orientação sexual. Atualmente, os operadores do direito e a própria Anvisa pautam-se pela Lei de Biossegurança de 2005 e pelas resoluções do CFM. Por sua vez, o direito brasileiro diz muito pouco sobre reprodução assistida. Quando o faz, trata exclusivamente da perspectiva da presunção da paternidade de filhos nascidos vivos de FIV (artigo do código civil) 7. Serviços de reprodução assistida no país e sua regulação O número de clínicas privadas que realizam estes procedimentos de reprodução assistida no País tem aumentado significativamente. Determinar o seu número exato é um trabalho complexo devido à inexistência de um cadastro obrigatório. O único registro obrigatório é da Anvisa, por meio do Sistema Nacional de Produção de Embriões. (SisEmbrio) 8 ; entretanto, esse cadastramento é para os chamados Bancos de Células e Tecidos Germinativos (BCTG). 9 Para a realização de um procedimento de reprodução assistida de alta complexidade é necessário um BCTG para o armazenamento dos gametas e dos embriões. Porém, há clínicas que terceirizam este armazenamento e a implantação do embrião na paciente. Isto faz com que a clínica que não possui BCTG não esteja cadastrada na Anvisa. 4 A permissão é dependente das seguintes condições: 1. Sejam embriões inviáveis ou 2. Sejam embriões congelados há três anos ou mais, na data da publicação da Lei, ou que, 3. Sejam embriões já congelados na data da publicação da Lei, depois de completarem três anos, contados a partir da data de congelamento. Em qualquer caso, é necessário o consentimento dos genitores. Determina que instituições de pesquisa e serviços de saúde que realizem pesquisa ou terapia com células-tronco embrionárias humanas deverão submeter seus projetos à apreciação e aprovação dos respectivos comitês de ética em pesquisa. 5 Resolução da Diretoria Colegiada 23/ Resoluções: 1358/1992 e 1957/ Art Presumem-se concebidos na constância do casamento os filhos: I - nascidos cento e oitenta dias, pelo menos, depois de estabelecida a convivência conjugal; II - nascidos nos trezentos dias subsequentes à dissolução da sociedade conjugal, por morte, separação judicial, nulidade e anulação do casamento; III - havidos por fecundação artificial homóloga, mesmo que falecido o marido; IV - havidos, a qualquer tempo, quando se tratar de embriões excedentários, decorrentes de concepção artificial homóloga; V - havidos por inseminação artificial heteróloga, desde que tenha prévia autorização do marido. 8 O SisEmbrio foi criado em 2008 para conhecer o número de embriões humanos produzidos pela técnica de FIV no País e que não foram implantados. Também há a possibilidade de saber o possível número de embriões a serem destinados para pesquisa e fins terapêuticos. Com esse sistema, a Anvisa pode controlar de maneira mais adequada as atividades das clínicas de reprodução assistida no Brasil. 9 Os tratamentos podem ser de alta ou baixa complexidade. Os de baixa complexidade consistem na estimulação ovariana visando à inseminação artificial; os de alta complexidade consistem na estimulação ovariana visando à FIV, ou a ICSI (seleção do espermatozoide e sua injeção dentro do óvulo). 4

5 Ainda que as Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa criem mecanismos de controle para os BCTGs, a fiscalização dessas instituições é a principal maneira de garantir o efetivo cumprimento das normas. Nesse sentido, o Brasil ainda tem muito a investir. Segundo relato dos técnicos da Anvisa, em 2007, 55 funcionários das vigilâncias sanitárias de todo o País foram capacitados para conduzir as fiscalizações. Estes foram formados nas especificidades relativas ao controle sanitário dos BCTGs. Posteriormente e idealmente seriam agentes multiplicadores nos seus respectivos locais de trabalho. Porém, de acordo com os entrevistados, os funcionários das vigilâncias sanitárias trocam de setor com frequência dentro de suas instituições, o que dificulta a atuação das vigilâncias sanitárias com agentes capacitados. Apesar de ter sido criada em 2008, a adesão ao SisEmbrio ainda é parcial. Os relatórios da Anvisa mostram que 50 BCTGs informaram seus dados em 2008, em 2009 foram 33, em 2010 foram 31 e em 2011 ocorreu um aumento significativo, passando para 72. Uma possível explicação para este aumento é a mudança na postura oficial da Anvisa, que passou a notificar e a informar os bancos de possíveis intervenções legais. Há outras entidades que realizam cadastros de clínicas, embora esses cadastros não sejam obrigatórios. A Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida formada por médicos que atuam na área de reprodução assistida é uma destas entidades, assim como a Rede Latino Americana de Reprodução Assistida (Rede LARA) entidade latino-americana de acreditação de clínicas de reprodução assistida. Por meio do cruzamento dos registros destas instituições, pesquisa em meio eletrônico e por telefone, registramos 217 serviços que oferecem tratamento para reprodução assistida no Brasil. Destes, nove são pertencentes a instituições públicas, dos quais quatro oferecem tratamento de fertilização in vitro inteiramente gratuito e cinco oferecem tratamento parcialmente gratuito. Pareceres do CFM e Conselhos Regionais: ocupando espaços vazios Para entender as demandas, discussões e deliberações nos casos que fogem às regras da Resolução do CFM, foi realizada uma busca por pareceres técnicos de solicitações de análise ético-jurídica envolvendo o tratamento de reprodução assistida nos sites do CFM e dos Conselhos Regionais de Medicina. Os 50 pareceres encontrados referem-se ao período de 1997 a Desses, 22 foram emitidos pelo CRM de São Paulo e tal fato coincide com a maioria de serviços de reprodução assistida do País estar circunscrita ao Estado de São Paulo 10. Os principais temas tratados pelos pareceres foram os seguintes: útero de substituição, doação de óvulos, doação de sêmen, fertilização assistida para portadores do HIV, sexagem, destino dos embriões preservados, transferência de embriões, Termos de Consentimento Livre e Esclarecido, implantação e funcionamento de clínicas e reprodução assistida para casais homoafetivos. Entretanto, o tema mais recorrente foi útero de substituição, com 16 pareceres emitidos. As resoluções do CFM 11 permitem apenas o útero de substituição entre parentes até segundo grau, mas determina que os CRMs conduzam julgamentos em casos que não se enquadrarem na regra. No Brasil, tenta-se com essa normatização ética evitar a comercialização do corpo, isto é, a doadora do útero não pode receber nenhum benefício lucrativo com essa ação e, por isso, a ênfase dada ao parentesco. Dentre os 16 pareceres, 13 solicitam autorização para que a gestação ocorra com útero de substituição sem parentesco 10 Das 217 clínicas encontradas pela pesquisa no Brasil, 104 estavam localizadas no estado de São Paulo. 11 Resolução 1358 de 1992 substituída pela Resolução 1957 de Todos os pareceres anteriores a 2011 estão baseados na primeira e após esse ano na segunda. 5

6 até segundo grau. Destes, nove foram autorizados, em diversas unidades da federação. Nos casos em que a doadora genética não possuía parentes até segundo grau, a justificativa para a autorização do procedimento passou, na maioria dos casos, pela existência de proximidade afetiva entre doadora genética e doadora do útero. Duas solicitações analisadas pelo CRM de Goiás envolveram a ovodoação, 12 em ambas, as doadoras eram parentes. Isto reflete um problema ético para o médico, pois a Resolução do CFM é clara com relação à necessidade de anonimato dos doadores. Em um dos casos, uma mulher de 52 anos solicita autorização para receber os óvulos de sua sobrinha de 25 anos. O médico afirma ter esclarecido às solicitantes as proibições da resolução do CFM de 1992, em que doadores e receptores de material genético não podem se conhecer. No entanto, diante da insistência da paciente, o médico levou o caso ao conhecimento do CFM, que negou o procedimento baseando-se no artigo IV, item 2, qual seja: os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa 13. Quatro anos depois, o CFM julgou de maneira diferente um caso muito parecido (5/2006) de doação de óvulos entre irmãs. Apesar de o teor expressar que os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa, o parecer foi favorável ao procedimento. A questão da ovodoação é um problema no Brasil, devido ao reduzido número de doadoras disponíveis. Isso difere de outros países, como nos Estados Unidos, onde há leilão de óvulos na internet, oferecidos por mulheres 14 e na Inglaterra, que oferece ajuda financeira à doadora, em torno de 250. Esta questão é frequentemente discutida nos congressos de reprodução assistida e as opiniões e soluções para a falta de doadoras são diversas. Alguns médicos defendem o pagamento às doadoras de óvulos como forma de compensação pelo procedimento invasivo e resolução do problema de escassez. 15 Mesmo a doação compartilhada não está regularizada pelo CFM. Este tema foi abordado em parecer pelo CRM do Ceará, em solicitação da Sociedade Cearense de Ginecologia e Obstetrícia. Em resposta ao pedido de informação de como proceder quanto à doação de oócitos por mulheres jovens e pobres em troca de tratamento de infertilidade, o Conselho se manifestou de forma contrária ao procedimento. O julgamento teve como base a resolução do CFM em seu artigo IV, item 1, o qual determina que a doação nunca tenha caráter lucrativo e comercial. Baseia-se também na Constituição Federal, ao afirmar que esta prática infringe o dispositivo constitucional: A regra de não comercializar estruturas humanas tem o desiderato de garantir sempre o princípio da integridade e da dignidade da pessoa humana. Os pareceres referidos indicam a complexidade do campo da reprodução assistida, bem como as interfaces éticas, legais e jurídicas envolvidas nos questionamentos. O Código 12 Ovodoação é a técnica de reprodução assistida na qual o gameta feminino é fornecido por uma mulher distinta da que receberá este, ou o embrião resultante. São amplas as indicações para a doação de oócitos, incluindo insuficiência ovariana primária, falência ovariana prematura, inclusive iatrogênica (ooforectomia, radioterapia), anomalias genéticas, falhas repetidas na FIV, má resposta à estimulação ovariana e alguns casos de abortamento de repetição. 13 O mesmo ocorre no parecer do CREMESP de RonsAngels. Egg Donations. [internet] [citado 2011 jul 12]. Disponível em: 15 Para aquelas mulheres que perderam a função dos ovários, a fertilização in vitro só pode ser feita com óvulos de doadoras. A doação compartilhada permite que uma mulher jovem que precise de tratamento em reprodução assistida, doe de forma gratuita e anônima, parte de seus óvulos para aquelas que não possuem óvulos viáveis. Em troca, pode obter uma redução importante de custos para o seu próprio tratamento. 6

7 de Ética Médico e as Resoluções dos Conselhos de Medicina têm prevalecido na ausência de ordenamento jurídico. Uma das preocupações da comunidade de especialistas, observada nos Congressos de Reprodução Assistida, refere-se ao campo jurídico como evitar questionamentos jurídicos em reprodução assistida? Os instrumentos jurídicos considerados pelos médicos são: o Código Civil, a Lei de Biossegurança de 2005, as Resoluções do CFM e a Resolução da Anvisa. O Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 14, tem informações insuficientes ou inadequadas sobre função e riscos desse tipo de serviço. A tendência das clínicas é pela acreditação como forma de proteção contra riscos, pois permite estabelecer uma rotina de prevenção de riscos e contratação de Seguro de Responsabilidade Civil. Esse processo de acreditação, feito pela Rede LARA, envolve a revisão das instalações, equipamentos e métodos clínicos e de laboratório, revisão dos dados e dos consentimentos informados assinados pelos dos pacientes, dentre outros procedimentos. Essa acreditação é geralmente realizada por um clínico e um biólogo. É conhecida a posição contrária da maioria dos médicos em relação a uma lei que regulamente as práticas nesse campo. O argumento principal é que a lei atuaria como uma camisa de força para as práticas nesse campo, por ser incapaz de contemplar os avanços tecnológicos e novas descobertas científicas. Nesse sentido, defendem que as resoluções do CFM são suficientes para regular e coibir práticas antiéticas. No entanto, a instituição não tem poder de punição criminal, e o máximo que pode ocorrer é retirar do médico o seu direito de exercer a profissão. Dessa forma, os usuários continuam sem respaldo legal para proteger seus direitos e punir criminalmente as condutas que firam a dignidade humana. Projetos de lei o que eles revelam A análise dos projetos de lei (PL) acerca das tecnologias reprodutivas revela que, dentre as 16 proposições apresentadas no período , seis continuaram em trâmite: cinco na Câmara dos Deputados e um no Senado Federal; os demais PLs foram arquivados após terem sido submetidos ao mesmo processo legislativo, mas alguns foram apensados 16 ao único PL atualmente em tramitação na Câmara dos Deputados, o PL1184/2003. Uma característica comum aos PLs analisados é a influência marcadamente religiosa. A tramitação dos 16 PLs seguiu o mecanismo regimental do legislativo, sendo designadas comissões 17 pertinentes para estudo e avaliação do assunto. Esses projetos foram avaliados pelas seguintes comissões: i) Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania, com 61 parlamentares membros, responsável pela análise dos aspectos constitucionais, legais, jurídicos, regimentais; ii) Comissão de Seguridade Social e Família, com 33 parlamentares, responsável pelo exame dos assuntos que envolvam saúde, direito de família, previdência, entre outros. Os projetos arquivados ficaram em trâmite por no mínimo cinco sessões legislativas, o que envolve diversos parlamentares e grupos de trabalho no interior das comissões. O processo de tramitação dos projetos referidos foi longo, seja para atingir o arquivamento ou avançar em direção à votação. Essa demora é devida, em grande parte, à natureza do Regime 18 de Tramitação, uma vez que os projetos sobre tecnologias reprodutivas foram classificados ora como tramitação ordinária ora prioritária. Essa classificação, segundo as regras internas 16 Anexados, os projetos passam a tramitar conjuntamente. 17 A composição das comissões é modificada a cada sessão legislativa, esta compreende o período de 2/fev a 17/jul 1/ago a 22/dez. 18 Os Regimes de Tramitação são quatro: ordinária (40 sessões), prioritária (10 sessões), urgência (5 sessões) e urgência urgentíssima (pode ser decidida em uma única sessão). 7

8 da Câmara Federal e do Senado Federal implica prazos de tramitação mais extensos e com maiores tempos de exame. O PL 4.889, proposto em 2005 por Salvador Zimbaldi (Partido Trabalhista Brasileiro, de São Paulo), versa sobre o funcionamento das clínicas de reprodução assistida e é marcadamente influenciado por questões religiosas. Tanto o corpo da lei proposta quanto sua justificativa, revelam essa influência: Ademais, estaremos evitando o aborto indiscriminado, que é feito através da chamada redução terapêutica, pois é do conhecimento de todos que a partir da fecundação do óvulo já existe vida pré-concebida. É necessário que se aprove leis para inibir práticas delituosas e imorais que ferem o princípio cristão do ser humano 19. Por haver manipulação de gametas e embriões durante os procedimentos de alta complexidade em reprodução assistida, há forte interesse dos setores religiosos em vetar toda e qualquer terapêutica que envolva o tema. Há associações recorrentes entre reprodução assistida e aborto, outro tema muito sensível a setores religiosos. Isto ficou evidente durante as entrevistas conduzidas em Brasília com o deputado João Campos, do Partido Social da Democracia Brasileira, de Goiás, relator do PL 1.184/2003 na Câmara, e com assessores do deputado para este Projeto. Esse relator é também líder da bancada evangélica na Câmara. Durante a entrevista com um dos assessores do relator, fica claro o interesse da bancada religiosa 20 neste tema. A questão do aborto foi uma das razões para o relator ter solicitado o PL Porém, o deputado comenta seu interesse de modo um pouco diferente: Eu solicitei ser relator. Exatamente porque é uma matéria complexa, e eu trabalho na casa muito com tema de família e esse tema termina tendo um link com o tema da família. Depois que eu solicitei essa relatoria busquei interlocução com algumas pessoas que são estudiosas nesta área porque eu não sou e, portanto eu preciso me assessorar. Algumas pessoas do meu seguimento ficaram de preparar a nota técnica pra mim, pra gente, a partir disso, estabelecer um diálogo pra produzir um relatório. Fizemos um contato com a CNBB [Conferência Nacional dos Bispos do Brasil], que também tem estudiosos nessa área, e, a partir desses contatos, a gente realizar uma audiência pública e só depois disso então produzir um relatório. Como de fato o processo legislativo é muito lento, a gente não realizou sequer a audiência pública ainda. Em votações que interessam às correntes religiosas, as bancadas católica e evangélica se unem, inclusive deixando diferenças partidárias de lado. Isso fica evidente na entrevista realizada com outro assessor do deputado para este tema, que é ligado à CNBB: E aí, quando foi colocado no artigo quinto a questão do acesso ao banco embrionário, nós a bancada católica e a bancada evangélica ficamos atentos em relação a este assunto. Bem, nominalmente nós somos quase 300(...). Atuantes somos 20, com 77 dá quase cem. Com 77 da bancada evangélica (...). Pois bem, então pessoalmente nós somos contrários ao projeto. No seu todo. (...) Como católico eu sou contra o projeto, nós preferimos sempre a questão da adoção. Mas como nós sabemos que as clínicas são uma realidade, elas existem, então há necessidade que tenha então uma regulamentação. O nosso interesse é: quanto mais rigor, menos embriões congelados sejam descartados. Nós defendemos a tese que a vida começa na concepção. Então pra nós que cremos nisso, nós defendemos essa tese, né? Mas como a prática já existe e vai continuar existindo independente de lei ou não... Nós defendemos o que São Tomaz de Aquino diz que é a teoria do mal menor. Então a gente tenta evitar um mal maior que é ficar sem 19 Texto retirado site da Câmara dos Deputados. 20 Bancadas católica e evangélica. 8

9 implementação, ficar sem fiscalização, até mesmo por causa da questão daquele Dr. Roger 21, né? É importante observar que no Congresso da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida de 2010, discutiu-se a influência católica nos países latino-americanos, no que se refere aos temas dos direitos reprodutivos. O exemplo da Costa Rica foi ilustrativo, pois é o único país com legislação específica na área de reprodução assistida: proíbe essas práticas em todo território nacional há dez anos. No caso do Brasil, apesar de ser Estado laico, 65% da população declara-se católica, o que implica um número significativo de legisladores com influência católica. Tal influência do pensamento cristão é ainda maior se entrelaçar com legisladores com influência evangélica 22. Estes dois grupos disputam internamente no poder legislativo, a regulamentação das leis na área da reprodução assistida, Os principais pontos de apoio da religião católica contra a reprodução assistida estão contidos nos documentos Evangelium Vitae e Instrução Donum Vitae. Dentre os diversos temas abordados, os que interessam a questão específica da reprodução são: 1) o início da vida se dá no ato da concepção, da fecundação; 2) a verdadeira procriação só pode ocorrer por meio do matrimônio entre um homem e uma mulher; 3) as técnicas científicas usadas para resolver problemas de infertilidade são lícitas, no entanto, desde que não substituam o ato sexual; 4) os casais que não conseguem ter filhos devem adotar crianças; 5) o aborto é considerado um dos maiores pecados para a igreja católica, e recebe a punição mais severa da Igreja, a excomunhão. Para além das discussões acerca da influência dos grupos religiosos no processo legislativo que envolvem o debate contemporâneo sobre a laicidade do Estado brasileiro, os PLs têm tramitação extremamente lenta no Congresso. Este cenário foi corroborado pelo relator e seus assessores 23. Com a introdução de novos elementos no debate, em função das mudanças da nova resolução do CFM, há expectativa de que esta discussão se reflita no legislativo. Entretanto, como o assunto é extremamente polêmico e não rende dividendos políticos, os PLs continuam tendo tramitação lenta e nada garante mudanças em curto prazo. Políticas públicas de saúde em reprodução assistida: atuação do Estado e impasses para viabilizar avanços e reduzir as carências De acordo com estudos científicos de abrangência internacional, de 15% a 20% dos casais em idade fértil encontram dificuldades para engravidar. Porém, na sua maioria, não tem condições financeiras de arcar com o alto custo dos tratamentos de reprodução assistida (Samrsla et al., 2007). Do ponto de vista do exercício dos direitos reprodutivos, o direito ao planejamento familiar conforme assegurado pela Constituição Brasileira (art. 226, 7º) e pela Lei nº 9.263/96, em seu 9º, que a regulamenta, abarca também o direito à reprodução para aqueles que, impedidos de fazê-lo por razões de infertilidade, desejam ainda assim realizar o desejo 21 Caso bastante divulgado na mídia envolvendo violações legais e éticas de médico renomado dono de clínica de reprodução assistida, em São Paulo. 22 Segundo os dados do Censo Demográfico de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os católicos e os evangélicos representam 64,6% e 22,2 % da população brasileira, respectivamente. 23 Trecho extraído da entrevista: O Parlamento tem projeto demais, demais, temos uma pesquisa realizada que mostra que a média de tempo de projetos que não sejam do governo é de dez anos. 9

10 de procriar 24. Nesse sentido, caberia ao Estado a responsabilidade de garantir esse direito, provendo tratamentos para a infertilidade, disponibilizando o acesso às técnicas de reprodução humana assistida e os recursos necessários por meio do SUS, a partir de seus princípios de universalidade, integralidade e equidade. Embora o custeio do tratamento da infertilidade para indivíduos e casais não seja uma prioridade do sistema público de saúde no Brasil, a sua resolução pode ser central para aqueles que se encontram em tal situação. Possivelmente, atento ao aumento da demanda, o Ministério da Saúde por meio da Portaria nº426/gm, instituiu em 22 de março de 2005, no âmbito do SUS, a Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida. Em 06 de julho do mesmo ano, instituiu nova portaria (nº388/sas), determinando que as Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal adotem em conjunto com os municípios, as providências necessárias para organizar e implantar as redes estaduais, municipais e do Distrito Federal de Atenção em Reprodução Humana Assistida, sendo o Estado o responsável pela coordenação da rede. Entretanto, em 13 de julho, a portaria nº 1187/GM, Suspende por até 30 dias, o efeito das Portarias para análise de impactos financeiros e apreciação da Comissão Intergestores Tripartite. Mais recentemente, em junho de 2008, o Ministério da Saúde, a partir de suas estratégias de atenção e ação desenvolvidas junto à população de gays, lésbicas, bissexuais e transexuais, divulgou documento preliminar para consulta pública propondo a criação da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais. Dentre os princípios expressos nesse documento, está a disponibilização do acesso universal e integral da reprodução assistida às lésbicas e mulheres bissexuais em idade reprodutiva. Em março de 2012, sete anos após a primeira portaria que determinava o atendimento para casais que precisassem do procedimento, o Ministério da Saúde divulgou na mídia a formação de um comitê técnico para discutir novamente o assunto 25. Até o momento, a viabilização e implementação plena dos princípios consolidados pelo SUS no que se refere ao acesso à reprodução assistida ainda não saiu da intenção e do papel. A quantidade de serviços privados é muito maior do que de serviços públicos. O Hospital Pérola Byington de São Paulo, o Hospital das Clínicas de São Paulo, o Hospital Regional da Asa Sul do Distrito Federal e o Instituto Materno Infantil de Pernambuco são as únicas instituições no Brasil que oferecem o tratamento completo (exames, procedimentos clínicos e medicamentos) sem custo para os pacientes. Os hospitais que oferecem parte do 26 tratamento gratuito e cujos medicamentos são pagos pelo paciente são: Hospital Universitário de Ribeirão Preto, Hospital Universitário da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital das Clínicas de Porto Alegre e Hospital Fêmina de Porto Alegre 27. A distribuição geográfica dos serviços é concentrada, dado que 110 serviços estão localizados em São Paulo. Pesquisa realizada por Samrsla et al (2007) sobre o serviço de reprodução assistida do Hospital Regional Asa Sul de Brasília (HRAS) revela que as filas de atendimento são muito longas e as pacientes não são informadas sobre o tempo de espera para a realização de um 24 De acordo com a lei do planejamento familiar: Para o exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção, cientificamente aceitos, e que não coloquem em risco a vida das pessoas, garantida a liberdade de ação. 25 A diretora do Centro de Reprodução Humana do Hospital Regional da Asa Sul-HRAS do DF, uma das participantes desse Comitê, afirmou em entrevista que atualmente são oferecidos pelo SUS 31 procedimentos de reprodução humana assistida a maioria, exames preparatórios para tratamentos mais complexos, como a fertilização in vitro. 26 Os medicamentos neste tipo de tratamento respondem por em torno de 50% do seu custo, conforme explicado pelos médicos entrevistados nesta pesquisa. 27 Este último está em processo de viabilizar os medicamentos também gratuitamente. 10

11 procedimento, que em média, costuma ser de quatro anos. Makuch 28 trata da desigualdade de acesso e também descreve longas filas de espera, desta vez, encontradas no serviço de reprodução assistida oferecido pelo Hospital da Universidade Estadual de Campinas. Atualmente os tratamentos de alta complexidade foram suspensos nesse centro, sendo ofertados apenas os de baixa complexidade. Tais leituras encontram respaldo nas entrevistas realizadas com a médica responsável pelo serviço público do HRAS e com o médico responsável pelo serviço público oferecido no Hospital Pérola Byington em São Paulo. A responsável pelo serviço do HRAS informa a grande procura e a falta de capacidade de atendimento pelo serviço: Atualmente dá quatro anos de fila... Quatro anos de fila, com tudo, tudo talvez até um pouquinho mais, mas vamos considerar quatro anos de fila. Então o que é que nós fizemos? Esse ano o que é que nós fizemos? Nós paramos de agendar consultas novas porque nós queremos dar prioridade a eliminar a fila. Neste momento, a entrevistada menciona outro aspecto que também deve ser observado em relação ao atendimento nos serviços públicos: os critérios para inclusão nas filas de espera para acesso aos procedimentos de reprodução assistida. Segundo a entrevistada, o HRAS não possui nenhum critério de exclusão, nem mesmo a idade da paciente, 29 conforme relatado no trecho a seguir: O critério de inclusão é ela ter indicação pra técnica de fertilização. Não tem critério de idade. Se ela chegar com 41 anos, daqui cinco anos ela vai estar com 46. O critério é clínico. A gente diz assim: Olha, você vai levar três anos pra fazer. Ela chega com 45 anos. Você vai levar três anos esperando. É possível que você, quando chegar pra fazer, eu te diga assim: Você não tem mais condição de fazer. Eu vou avaliar teu potencial folicular e você não vai ter. Ela é alertada, mas ninguém exclui ela pela idade. Existe uma conscientização de que ela não deve esperar, mas eu não excluo. A resposta do responsável pelo serviço oferecido no Hospital Pérola Byington foi diferente quando perguntado sobre os critérios de inclusão no serviço: As que foram recebidas e tudo mais, no início até o ano passado, não tinha limite de idade; depois no ano passado nós colocamos limite de idade, então nós atendemos só até 35 anos. Isso pensando que se ela demorar quatro anos pra ser tratada ela vai ser tratada com 40. Depois é mencionada a exclusão por critérios clínicos devido à falta de condições do serviço de aceitar pacientes com doenças graves: E nós também não atendemos pacientes com doenças graves, cardiopatia, hipertensão grave, diabetes descontrolados, o que também é discutível porque muitas dessas pacientes, mesmo sendo doentes, teriam direito ao atendimento. Eu até atenderia se eu estivesse num hospital onde eu tivesse uma clínica médica, uma clínica obstétrica, então, viesse uma paciente grave, uma cardiopata eu levaria em reunião, falaria com a clínica médica, com a clínica obstétrica e falaria com eles: eu vou fazer o tratamento dessa moça. A clínica dá o aval? Aguenta o tratamento? Os obstetras vão fazer o pré-natal? Aguentam? Todo mundo vai cuidar dessa mulher? Ah vamos. Aí eu faria, mas eu estando num hospital onde eu faço a mulher engravidar e mando fazer o pré- natal em outro lugar, eu não. 28 MAKUCH, 2011, p A idade costuma ser considerado o fator mais relevante na condução dos tratamentos de fertilização, pois o tratamento pode ser ineficaz em idades mais avançadas. 11

12 Doenças como hepatite e soropositividade para aids também são considerados critérios de exclusão devido à inexistência de máquinas separadas para tais procedimentos no serviço, conforme exigência da Anvisa. Outra questão é trazida pelo responsável pelo serviço de São Paulo, onde não se realizam procedimentos que exijam doação de gametas, não incluídos no orçamento do programa. Tal restrição aplica-se a todas as pessoas que necessitam de doação, inclusive casais heterossexuais, e apresenta-se como um impeditivo para o atendimento de pessoas solteiras e casais homoafetivos. Ainda assim, nenhum dos entrevistados revelou a existência de impedimentos de ordem social para a realização dos procedimentos, ou seja, os serviços atendem mulheres solteiras e casais homoafetivos. Além do reduzido número de serviços públicos, os serviços existentes apresentam limitações de participação devido às restrições inerentes ao próprio atendimento. Destaque-se que a maior restrição enfrentada pelos serviços públicos no fornecimento de procedimentos complexos de reprodução assistida é orçamentária. Não há uma verba específica no SUS destinada ao financiamento destes procedimentos. O SUS possui um rol de procedimentos que são financiados, mediante repasses, por recursos do Fundo Nacional de Saúde. Medidas não contempladas pelo rol são financiadas com recursos públicos dos orçamentos estaduais e municipais, mas os procedimentos de reprodução assistida não fazem parte deste rol. No caso do HRAS, percebe-se o quanto a realização do serviço depende do empenho pessoal de seus gestores: E aí os pacientes correm aonde eles podem, né? E às vezes eu fico, eu ajudo, dou dinheiro, eu fico com muita dó (...). Mais adiante na entrevista, a gestora menciona que os recursos que recebe vêm da Secretaria de Saúde do Distrito Federal: Nós não temos recursos recebidos pelo SUS (...). Nós temos, não é pelo SUS, é pela Secretaria. O SUS até hoje não implementou as técnicas de fertilização. Ela não reconhece, são as Secretarias de Estados é que bancam. Em seguida a entrevistada continua, referindo-se a algum exame que não possa ser realizado no HRAS e que tenha que recorrer aos serviços privados: (...) eu ligo e falo: pelo amor de Deus diminui o preço, vê o que você pode fazer ai pra mim (...) E como eu... Eles são muito meus amigos, eles dão um jeitinho. A situação do Hospital Pérola Byington é mais estável, pois é financiado pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, que destina uma verba fixa para o Hospital para a realização de procedimentos de fertilização assistida. O Pérola Byington é financiado pela Secretaria de Saúde. Integralmente com recursos da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. O Pérola conseguiu, isso faz muitos anos, desde o tempo do Professor Pinotti, então a gente é muito antigo e a gente conseguiu uma receita específica pra reprodução humana, então nós temos o orçamento da reprodução humana. O Centro de Reprodução Humana do Hospital das Clínicas de São Paulo, também oferece serviços de baixa e alta complexidade. Esse centro foi reinaugurado em julho de 2011, após ter sido fechado em 2007 devido a um incêndio em suas instalações. Segundo seu diretor, a reforma do centro teve como principal objetivo atender as novas determinações da Anvisa para funcionamento desse tipo de serviço. Entretanto, o limite de idade será de 38 anos. A decisão foi aprovada pela comissão de ética do HC porque, a partir dessa idade, as 12

13 chances de gravidez ficam abaixo de 5% em razão da má qualidade dos óvulos. Quando o centro foi inaugurado, em 2003, não havia limite de idade, e mais da metade das mulheres inscritas tinha mais de 40 anos. O atendimento será 100% público. Os casais devem ser encaminhados por unidades de saúde do SUS. Todo custo será bancado pelo governo do Estado. Quanto ao atendimento preventivo em relação à infertilidade, não há campanhas de esclarecimento para a população jovem no que se refere à prevenção, no Brasil. Muitas vezes a infertilidade é consequência de doenças sexualmente transmissíveis (DST) tratáveis, e que afetam principalmente a população de menor renda. A endometriose também afeta a fertilidade e, apesar de não poder ser prevenida, pode ter seus efeitos mitigados se descoberta com antecedência, conforme o relato do entrevistado do Hospital Pérola Byington: Doença inflamatória pélvica, DST podem causar infertilidade Inclusive muitas vezes é uma infecção assintomática por uma clamídia. A paciente não sente nada ou sente uma dorzinha, (...) e foi uma infecção por clamídia e você só vai ver a sequela mais tarde quando ela quiser engravidar, no lugar da trompa ela tem duas salsichas que a gente chama de salpinge e isso é fator tubário consequente a uma infecção. Endometriose tem bastante. A endometriose, eu acho que pode ser prevenível. Pode ser..., se não é prevenível o aparecimento e o surgimento da doença, nós podemos, sim, prevenir o avanço da doença e as sequelas que a doença pode acarretar, então é dar muito mais atenção às mocinhas que procuram o consultório e se queixam de cólicas e dor muito forte na menstruação. Também foram mencionadas alternativas para o barateamento dos custos dos procedimentos. Em uma entrevista realizada em um serviço de reprodução assistida em Santo André, SP, privado, mas sem fins lucrativos e ligado à Faculdade de Medicina do ABC 30 os procedimentos para a realização de FIV custam em torno de um terço da média cobrada pelas clínicas privadas em geral. Isso é alcançado graças a negociações de preços com os laboratórios farmacêuticos. Esse serviço tem como conduta terapêutica aplicar doses menores dos medicamentos para indução ovulatória 31, o que, além de baratear os custos, também é menos danoso para a saúde da mulher. Segundo o entrevistado, em alguns casos, a prescrição de doses elevadas de medicamentos para os procedimentos de reprodução assistida pode estar relacionada a acordos estabelecidos entre médicos e laboratórios farmacêuticos. Esta informação foi corroborada em outra entrevista realizada com uma jornalista especializada em saúde, que também possui um blog sobre o tema da infertilidade. A entrevistada afirmou que, durante investigações para a elaboração de matérias relacionadas à reprodução assistida, comprovou que a mesma prescrição de medicamentos do mesmo laboratório e adquiridos na mesma farmácia, apresentava valores diferentes conforme o CRM do médico que havia prescrito a receita. Parte da literatura internacional da área biomédica tem questionado as abordagens tecnológicas convencionais FIV com estimulação e Injeção de Esperma Intra Citoplasmática (ICSI) em função da alta estimulação ovariana, que além do alto custo envolvido, pode aumentar o risco de múltiplas gravidezes e de potenciais complicações 30 A Faculdade de Medicina do ABC é regida pelo sistema estadual de ensino e mantida pela Fundação do ABC, à qual compete a administração funcional, econômica e financeira. 31 A indução da ovulação é um procedimento empregado nos centros de medicina reprodutiva com a finalidade de corrigir a anovulação ou hiperestimular o ovário a produzir mais óvulos, com a finalidade de aumentar as taxas de gestação. Esse tratamento geralmente acarreta efeitos colaterais para a mulher, cuja complicação mais séria é a síndrome da hiperstimulação ovariana. 13

14 (Ombelet et al., 2005). Essa abordagem tem sido utilizada cada vez mais na Inglaterra e em outros países da Europa, como a Bélgica 32. Alguns autores propõem como alternativas as abordagens técnicas do ciclo natural ou da mínima estimulação, ambas consideradas de baixo custo devido à não utilização de estimulação ovariana no primeiro caso e à redução das doses de hormônios no segundo caso (Ombelet; Nargund e Frydman, 2007; Shalin, 2007; Edwards, 2007; Basille et al., 2008) diminuindo assim os agravantes à saúde da mulher. (Shalin, 2007; Nargund e Frydman, 2007; Nygren, 2007; Nargund et al, 2007). Em relação às evidências empíricas sobre as taxas de sucesso ( bebê em casa ), Heijnën et al. (2007) apresentam resultados comparativos entre a abordagem FIV convencional e a de mínima estimulação para mulheres com menos de 38 anos. Essas mulheres foram divididas em dois grupos expostos a tratamentos separados. A proporção de crianças nascidas vivas foi basicamente a mesma para ambos os tratamentos, porém os autores enfatizaram os benefícios econômicos e para a saúde da mulher da abordagem de mínima estimulação ou mild approach to IVF em função da redução de efeitos colaterais e do risco potencial de ocorrência da síndrome da hiperestimulação ovariana. Além disso, os embriões produzidos pelas mulheres dos dois grupos de tratamento foram submetidos à análise genética, e o resultado evidencia uma maior percentagem de anormalidades genéticas naqueles produzidos pela FIV convencional (73%) em relação à abordagem da mínima estimulação (55%). No Brasil, a maioria dos médicos realiza os procedimentos convencionais, com argumentos de melhor eficiência e eficácia de resultados. Por outro lado, o responsável pela área de reprodução humana do Hospital de Clínicas da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto tem afirmado nos congressos que a complexidade dos tratamentos com as tecnologias reprodutivas, do ponto de vista da saúde das mulheres, causa stress emocional e vários desconfortos físicos, além de um grande desgaste durante os tratamentos. Segundo ele, os tratamentos deveriam seguir a indução livre, que além de diminuir o desgaste, evita a síndrome de hiperestimulação ovariana. Além disso, afirmou que a prática da estimulação ovariana eleva os custos dos tratamentos e não afeta consideravelmente as taxas de nascimento. Ações judiciais e a Integralidade do SUS: demanda e decisões A complexidade do tema e a ausência de políticas públicas de reprodução assistida têm demandado do Poder Judiciário o julgamento de ações impetradas contra o Estado, por pessoas que se veem impedidas de se beneficiarem do acesso aos procedimentos de alta complexidade e alto custo em reprodução assistida. Essas demandas têm sido frequentemente questionadas pelo Judiciário, revelando os aspectos polêmicos envolvidos nesse embate. São situações bastante complicadas para as quais se exige uma ampliação do debate a respeito de uma legislação que possa atender às questões éticas e sociais envolvidas, mas também ao atendimento pelo Estado dos compromissos firmados na Constituição, nos princípios do SUS e dos meios disponíveis para estes fins. Em uma extensa pesquisa sobre os precedentes judiciais existentes sobre o tema e seu consequente enfrentamento pelo Poder judiciário, Bucoski et al. (2008) discutem os limites do direito subjetivo à saúde e as implicações éticas do custeio desses procedimentos. A 32 Um panorama dos principais tópicos desse debate estão expressos nos Anais dos Congressos Internacionais sobre esse tema: The Second World Congress on Mild Approaches in Assisted Reproduction, Londres, 2008; The Third World Congress on Mild Approaches in Assisted Reproduction, Japan,

15 análise das autoras baseou-se nos princípios constitucionais da reserva do possível 33 e da proporcionalidade 34. Dos nove casos apresentados, apenas um teve julgamento favorável ao pagamento do procedimento demandado. Cabe destacar que todas as solicitações de custeio de tratamento foram baseadas no referido artigo 196 da Constituição Federal. Porém, o que predominou nos julgamentos negados foi a ideia de que a essas solicitações não se constituem em direitos subjetivos públicos, na medida em que devem considerar a disponibilidade econômica e o impacto nas finanças publicas. Essa é também a interpretação de especialistas em saúde pública que partem da premissa de que os recursos da saúde são necessariamente limitados em relação à demanda (Vieira, 2008). Considerações Finais A Constituição Federal de 1988 introduziu uma nova maneira de tratar a saúde no Brasil, estabelecendo-a como direito universal e concebendo-a de forma integral, incluindo a prevenção. Em seu artigo 226, 7, afirma ser o planejamento familiar fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, de livre decisão do casal, cabendo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas. A Lei de 1996 regulamenta o planejamento familiar e torna obrigação do Estado garantir assistência à concepção e contracepção por meio da oferta de todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção científicamente aceitos. Assim, questiona-se: O Estado deve implantar uma Política Nacional de Reprodução Assistida totalmente custeada? Se ela é integral, pode excluir grupos populacionais em detrimento de outros? Essas são questões a serem enfrentadas para avançar em uma política de assistência integral baseada nos princípios de equanimidade e integralidade do SUS. Da mesma forma, consideramos imprescindível aprofundar as discussões a respeito da implementação no país, de serviços de prevenção da infertilidade desde a adolescência. A ausência de tratamento para procedimentos de média e alta complexidade em reprodução assistida pelo SUS tem levado a demandas judiciais, em sua maioria julgadas desfavoráveis ao requerente. As discussões dos projetos de lei e os pareceres dos Conselhos de Medicina relativos à reprodução assistida mostram o entrelaçamento de questões sociais, éticas e jurídicas de extrema relevância, as quais não podem ficar restritas aos espaços da comunidade médicocientífica. Vários dos pontos tratados neste estudo merecem discussão ampliada na sociedade: cessão de útero, criopreservação de gametas e embriões, doação ou pagamento de óvulos e sêmen, doação e descarte de embriões, direito de família mãe genética, mãe gestacional mãe afetiva/social. É necessário que se estimule o compromisso de cientistas sociais, estudiosos da bioética, juristas, legisladores e gestores públicos, na definição de parâmetros éticos e legais. Os procedimentos de média e alta complexidade envolvidos em reprodução assistida exigem qualificação técnica especializada, controle rigoroso das técnicas e segurança nos laboratórios, além de fiscalização dos serviços desse atendimento. Há que se considerar ainda, os vários aspectos envolvidos: custo financeiro e riscos para a saúde da mulher, tanto física como psicológica. Polêmicas a respeito das inovações tecnológicas e de sua utilização adequada fazem parte das implicações éticas que devem ser consideradas e investigadas. Atualmente, as demandas são atendidas pelo mercado sem regulação legal, os Conselhos de Medicina ocupam a posição de legisladores e a esfera judicial tem que 33 Conceito da doutrina jurídica que aponta para a necessidade de considerar a razoabilidade da exigibilidade no sentido daquilo que o indivíduo possa esperar razoavelmente da sociedade. 34 Refere-se à medida da proporcionalidade ao que se busca e ao que poderá ser efetivado. 15

16 solucionar as demandas não resolvidas, tanto pelo mercado como pelo Estado. Frente à complexidade e aos desafios sociais, éticos e legais, é de fundamental importância reivindicar o debate sobre o uso e os impactos da reprodução assistida. Referências bibliográficas BASILLE, Claire, EL ALY, Abdelwahab, ACHOUR-FRYDMAN, Nelly, HESTERS Laetitia, FRYDMAN René. Is there a place for natural or modified natural cycles? Expert Review of Obstetrics & Gynecology, V. 3, No. 4, p , BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida. Resolução CFM n. º 1.358/92 (DOU ). BUCOSKI, Carolina, SILVEIRA, Rafael, DADICO, Claudia. Políticas Públicas de reprodução Assistida e Seus desdobramentos Jurídicos e Bioéticos. Anuário da produção de iniciação científica discente, V. l XI, No. 12, Anhanguera Educacional S.A. São Paulo, Março CORRÊA, Marilena C.D.V. A tecnologia a serviço de um sonho: um estudo sobre a reprodução assistida. Tese de Doutorado em Saúde Coletiva. Instituto de Medicina Social do Centro Biomédico da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, IMS/UERJ, DINIZ, Debora. Tecnologias Reprodutivas Conceptivas: o estado da arte do debate legislativo brasileiro. Jornal Brasileiro de Reprodução Assistida, Rio de Janeiro, V. 7, No. 3, p , EDWARDS, Robert G. IVF, IVM, Natural Cycle IVF, Minimum stimulation IVF time for a rethink. RBM Online, No. 1, PP , Reproductive BioMedicine Online, acessado na web em 18 de maio de FATHALLA, M. Current Challenges in Assisted Reproduction. Report of a Meeting on Medical, Ethical and Social Aspects of Assisted Reproduction. WHO headquarters, Geneva, Switzerland, September, Edited by Effy Vayena, PatrickRowe and David Griffin. FREITAS, Marcia, SIQUEIRA, Arnaldo e SEGRE, Conceição. Avanços em Reprodução Assistida. Rev. Bras. Crescimento Desenvolvimento Humano, V. 18, No. 1, p HEIJNEN, Esther et al. A mild treatment strategy for in-vitro fertilization: a randomised noninferiority Trial. The Lancet, vol 369, issue 9563, p , março LUNA, Naara. Provetas e Clones: uma antropologia das novas tecnologias reprodutivas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. 2008, 296 p. 16

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