Dengue e Febre da Chikungunya. Subsecretaria de Vigilância em Saúde Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Ambiental

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1 Dengue e Febre da Chikungunya Subsecretaria de Vigilância em Saúde Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Ambiental

2 Dengue Doença febril aguda Agente etiológico: vírus RNA do gênero Flavivirus; são conhecidos sorotipos 1, 2, 3 e 4 Vetores: mosquitos do gênero Aedes Os óbitos por dengue são absolutamente evitáveis e sua ocorrência é um indicador de fragilidade da rede de assistência.

3 Casos de Dengue no Estado do Rio de Janeiro e Sorotipos Predominantes Circulantes 1986 a 2012 (Fonte SINAN Dados até 31/12/2012) DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4

4 Caos de dengue no estado do Rio de Janeiro

5 Caso suspeito de dengue Todo paciente com doença febril aguda com duração máxima de sete dias, tendo estado nos ultimos 15 dias em area com transmissao de dengue ou que tenha a presenca do Aedes aegyti, acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou sintomas: -cefaleia -dor retro-orbitária -mialgia -artralgia -exantema -prostração Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado a Vigilancia Epidemiologica, sendo imediata a notificação das formas graves da doenca.

6 Manifestações clínicas Febre Cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retrorbitária Exantema Prurido Anorexia Diarréia Vômitos Dor abdominal Manifestações hemorrágicas Alterações neurológicas Alterações cardiopulmonares

7 Anamnese HDA início dos sintomas, cronologia, caracterização da febre, sangramentos, sinais de alarme epidemiologia casos semelhantes no bairro, deslocamentos HPP: doenças associadas, uso de medicamentos, dengue anterior sinais vitais, exame físico, prova do laço

8 Dengue na criança assintomatica sindrome febril classica viral sinais e sintomas inespecificos: adinamia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas, choro persistente, adinamia e irritabilidade

9 Laboratório Elisa IgM Elisa IgG Isolamento viral PCR NS1- não identifica o sorotipo de vírus, sensibilidade média 64%, especificidade %

10 Classificação de Risco

11 Prova do laço Insuflar o manguito até o valor médio da pressão arterial e manter durante cinco minutos nos adultos e três minutos em crianças. Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias formadas dentro dele; a prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e dez ou mais em crianças Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianças, a mesma pode ser interrompida. A prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.

12 Sinais de alarme dor abdominal intensa e contínua vômitos persistentes hipotensão postural e/ou lipotímia hepatomegalia dolorosa sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematemese, melena, hematuria) sonolência e/ou irritabilidade diminuição da diurese diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia aumento repentino do hematócrito queda abrupta de plaquetas desconforto respiratório

13 Diagnósticos diferenciais sindrome febril: influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malaria, febre tifoide e outras arboviroses sindrome exantematica febril: rubeola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doenca de Kawasaki, doenca de Henoch-Schonlein etc; sindrome hemorragica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malaria grave, riquetsioses e purpuras; sindrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, ITU, colecistite sindrome do choque: meningococcemia, septicemia, febre purpurica brasileira, sindrome do choque toxico e choque cardiogênico (miocardites); sindrome meningea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite

14 Fisiopatologia das formas graves alteracões do endotélio vascular hemoconcentracao, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários coagulopatia de consumo Plaquetopenia lesão viral direta Os sinais de alarme anunciam a perda plasmática, no entanto os pacientes podem evoluir para o choque sem evidencias de sangramento espontâneo ou prova do laco positiva

15 Formas graves alterações cardíacas insuficiência cardíaca, miocardite, choque cardiogênico, SARA (síndrome da angustia respiratória) alterações hepáticas - insuficiência hepática, ictericia, distúrbios de coagulação e encefalopatia SNC - meningite linfomonocítica, encefalite e Sindrome de Reye, polirradiculopatias,neurite, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnesia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias (Sindrome de Guillain-Barre) e encefalite renal - insuficiência renal aguda

16 Indicação de internação hospitalar Presença de sinais de alarme Recusa na ingesta de alimentos ou líquidos Plaquetas < Impossibilidade de retorno à unidade de saúde Comorbidades descompensadas Comprometimento respiratório A critério clínico

17 Uso de anti plaquetários na dengue

18 Uso de anti plaquetários na dengue

19 Uso de anti plaquetários na dengue

20 Transfusão de plaquetas na dengue plaquetas < e sangramento SNC ou de risco Plaquetas < Não há indicação de transfusão profilática Dose: 1 unidade para cada 7 Kg de peso do paciente Pode ser repetida a cada 8 ou 12 h até que a hemorragia esteja controlada Não há necessidade de contagem pós transfusional

21 Fatores que contribuem para ocorrência de complicações não valorização do emprego do estadiamento clínico e uso do fluxograma sinais de alarme não pesquisados rotineiramente esquemas de hidratação venosa em desacordo com os protocolos do Ministério da Saúde exames laboratoriais (como hematócrito) não solicitados com a frequência recomendada excessiva valorização da contagem de plaquetas como principal indicador de monitoramento clínico e manejo clínico não realizado

22 Febre de Chikungunya Síndrome febril aguda causada por um virus de RNA do gênero Alphavirus e transmitida pela fêmea do mosquito Ae. Aegypti e Ae. Albopictus. Característica: epidemias com alta taxa de ataque Todos os países com histórico de transmissão de dengue estão sob risco Não há imunidade na população brasileira

23 Vírus Chikungunya Família: togaviridade Gênero: Alphavirus RNA + Vetores: Aedes spp Incubação: 2-6 dias Baixa taxa de letalidade Não há vacina Não há tratamento específico

24 Agente Etiológico CHIKV - Vírus RNA da família Togaviridae, gênero Alphavirus

25 Febre de Chikungunya Agente etiológico: Virus chikungunya (CHIKV) Vetores: Ae. aegypti e Ae. Albopictus Periodo de incubação extrínsica: 3 a 7 dias Viremia: por até 10 dias e inicio 2 dias antes dos sintomas Sintomas: entre 4 a 10 dias após picada do mosquito 3-25% dos casos são assintomáticos Classificação clínica: aguda, subaguda e crônica

26 Historico das epidemias : primeiros casos documentados. Tanzania. Isolamento viral 1956: Sudáfrica : Republica Democrática do Congo. 2005: Isla la Reunión 2006: India (co-circulacão de dengue chikungunya). 2007: Ravenna-Italia 2009: Tailandia, Sul da India. 2011: Republica Democrática de Congo 2012: Camboja, Serra Leoa. 2013: Micronesia 2013: Saint Martin (Caribe) Nas Américas 2014: Guiana Francesa (América do Sul) 2014: República Dominicana

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29 Febre de Chikungunya Caso suspeito: paciente com febre de início subito >38,5 C e artralgia/artrite intensa de início agudo não explicado por outras condições, sendo residente ou ter visitado area endêmica/epidêmica até 2 semanas antes do início dos sintomas ou que tenha vinculo epidemiológico com caso confirmado Caso confirmado: isolamento viral (<3dias), PCR (<8dias), IgM na fase aguda (4-7 dias) ou covalescência ou aumento de 4x títulos de anticorpos (2-3 semanas) entre a fase aguda e covalescência

30 Sinais e Sintomas fase aguda (% de pacientes sintomáticos) Febre Poliartralgia Cefaleia Mialgia 6-72 Dor nas costas Náusea Vômito 4-59 Exantema Poliartrite Conjuntivite 3-56 Fonte: (BORGHERIN et al., 2007; STAIKOWSKY et al., 2008; STAIKOWSKY et al., 2009; REZZA et al., 2007).

31 Quadro clínico fase aguda febre alta (> 38,5oC)de início súbito artralgia intensa edema é comum exantema maculopapular cefaleia mialgia nausea, vomitos, poliartrite conjuntivite

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34 Manifestações Clínicas Distribuição Etária dos Sintomas, 1913 Pacientes, Kerala-India Fonte: J Glob Infect Dis Jul-Sep; 3(3):

35 Fonte: J Glob Infect Dis Jul-Sep; 3(3):

36 Quadro clinico fase subaguda duração média de 7 dias após a defervescência persistência ou piora da artralgia poliartrite distal, edematosa tenossinovite astenia prurido, exantema maculo papular lesoes purpuricas, vesiculares e/ou bolhosas

37 Obs: Duração > 1 mês Fonte: J Glob Infect Dis Jul-Sep; 3(3):

38 Fonte: J Glob Infect Dis Jul-Sep; 3(3):

39 Clinical Infectious Diseases 2009; 49:942 8

40 Fase crônica Sintomas inflamatorios, articulares e musculoesqueleticos persistentes (>3 meses) Pode evoluir com artropatia degenerativa. Outros: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropatica, fenomeno de Raynaud, alteracoes cerebelares, disturbios do sono, alteracoes da memoria, deficit de atencao, alteracoes do humor, turvacao visual e depressao

41 Fatores de risco para cronificação idade acima de 45 anos Desordem articular pre-existente maior intensidade das lesoes articulares na fase aguda. Após 1 ano: 64% dos pacientes têm rigidez e dor articular Após 3-5 anos: 12% ainda possuem sintomas

42 Diagnóstico Diferencial Dengue FR poliartrite migratória em geral grande articulações Artrite séptica leucocitose, edema articular Leptospirose mialgia intensa. Congestão ocular, icterícia, história de contato com água contaminada Malária periodicidade da febre, paroxismos, insuficiência renal, icterícia, história de exposição em área de transmissão

43 Formas atípicas/graves Ausência de febre ou artralgia Nervoso: Meningoencefalite, encefalopatia, convulsao, Sindrome de Guillain-Barré, Sindrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias Olho :Neurite optica, iridociclite, episclerite, retinite e uveite Cardiovascular: Miocardite, pericardite, insuficiencia cardiaca, arritmia, instabilidade hemodinamica Pele: Hiperpigmentacao por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas, ulceracoes aftosa-like Rins: Nefrite, insuficiencia renal aguda Outros : Discrasia sanguinea, pneumonia, insuficiencia respiratoria, hepatite, pancreatite, sindrome da secrecao inapropriada do hormonio antidiuretico, insuficiencia adrenal Fonte: Adaptado de Rajapakse et al. (2010) In OPAS (2011, p.14).

44 Formas graves fatores de risco idade <1 ano ou >65 anos Uso de AAS ou AINES Comorbidades : HAS, DM, alcoolismo, IC, asma, doenças hematológicas ou reumatológicas

45 Frequências das Principais Manifestações Clínicas Graves

46 Causas de óbito em pacientes com CHIKV

47 Laboratório Linfopenia Plaquetopenia e leucopenia Hipocalcemia Transaminases elevadas discretamente

48 Dignóstico laboratorial Isolamento viral: 3 dias RT-PCR: 8 dias de doença (4-12) Sorologia: Elisa IgM e IgG - Após 4 a 7 dias de doença

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50 Dengue X Chikungunya Achados Laboratoriais -Da mesma forma que sinais e sintomas, não há achados laboratoriais significativos para diferenciação dos dois agravos -Dengue tende a causar mais leucopenia, neutropenia e trombocitopenia. - Chikungunya tende a ter menos achados laboratoriais anormais. -Embora os sinais e sintomas possam sugerir Chikungunya ou Dengue, não há achados clínicos definitivos que permitam diferenciar as duas doenças.

51 Tipos de amostras para o diagnóstico da Febre Chikungunya Pesquisa de vírus - Fase aguda (<8 dias ): Soro Detecção de anticorpos - Fase aguda e convalescente: soro Outros tipos de amostras LCR em casos de meningoencefalite Líquido sinovial em caso de artrite com derrame Tecidos de autopsia A coleta, o procesamento, o armazenamento e o transporte das amostras são aspectos essenciais para o diagnóstico laboratórial. Todas as amostras clínicas devem ser acompanhadas das informações clínico-epidemiologicas.

52 Conservação da amostra até o envio: -Soro : manter em geladeira (2 a 8 C) por até 48 hs, após este período, congelar em freezer (-20 C) até o momento de entrega. -Sangue total : manter em geladeira por, no máximo, 3 dias. - Fragmentos de órgãos: devem ser coletados em até 24 h do óbito e mantidos congelados (-20ºC), até o momento de entrega no LACEN/RJ. -NÃO UTILIZAR CONSERVANTE. Forma de acondicionamento para transporte: - Tubos e frascos corretamente identificados, acondicionados em caixa de isopor ou caixa térmica, com gelo reciclável ou gelo seco.

53 Tratamento Fase aguda: - Repouso diminui o risco de cronificação - Analgesia compressa fria, paracetamol, dipirona, codeína/tramadol - Hidratação Atenção: não usar AINES ou AAS, evitar automedicação Fase crônica: - analgesia AINES, corticóide, cloroquina, metotrexato, fisioterapia

54 Gestantes A infecção pelo CHIKV no período gestacional não modifica o curso da gravidez Não há evidencias de efeitos teratogênicos Mães com Febre de Chikungunya no período perinatal podem transmitir o virus aos recém-nascidos por via vertical (49-85% dos casos) A realização de cesariana não altera o risco da transmissao Sem evidência de transmissão pelo aleitamento materno

55 Neonatos Transmissão vertical 50% dos casos Mãe virêmica /sintomática 4 dias antes do parto Início dos sintomas 3-7 dias pós parto Formas graves em 50% dos casos Síndrome hiperálgica Principal causa de óbito: encefalopatia

56 Neonatos Manifestacões Número de casos/44 (%) Síndrome hiperálgica 38 (86) Erupção cutânea 23 (52) Edemas de extremidades 11 (25) Meningo encefalite 9 (20) Insuficiência respiratória 7 (16) Descamação grave 3 (7) Hiperpigmentação 2 (5) Dermatose bullosa 2 (5) Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)

57 Suspeita de Dengue / Chikungunya Febre com duração máxima de 07 dias e pelo menos mais um destes sintomas (Artralgia, cefaléia, exantema, mialgia, dor retrorbitária) Tem sinal de alarme e/ou sinal de choque / Neonato / Descompensação de doença de base? Sinais de Alarme Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Hipotensão postural e/ou lipotimia Hepatomegalia dolorosa Sangramento de mucosas Hemorragias importantes (Hematêmese ou melena) Sonolência e/ou irritabilidade Hipotermia Diminuição da diurese Aumento repentino de hematócrito Queda abrupta de plaquetas Desconforto respiratório Sinais de choque Hipotensão arterial Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20mm/Hg) Choque Pulso rápido e fino Enchimento capilar lento (>2 segundos) Não Sim

58 Não Sim Grupo A Sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa), sem sinais de alarme/choque, sem condição especial, sem risco social e sem comorbidades. Acompanhamento Ambulatorial Exames complementares Hemograma completo Grupo B Com sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço positiva), Risco social, Comorbidades, > 65 anos, Gestantes, >28 dias e < de 02 anos Acompanhamento Em observação até resultado de exames Exames Complementares - Hemograma completo: Obrigatório - Exame específico de acordo com orientação da vigilância Epidemiológica. - Outros exames a critério médico. Grupo C Sinal de alarme de dengue ou neonato ( 28 dias) ou descompensação de doença de base. Descompensação de doença de base ou neonato Conduta a critério Clínico Sinal de Alarme Acompanhamento Leito de internação por um período mínimo de 48h Grupo D Sinais de choque e/ou dispneia e/ou disfunção grave de órgãos Sinais de choque Acompanhamento Leito de terapia intensiva Exames complementares - Hemograma completo, proteína, albumina e tipagem sanguínea: obrigatório - Outro exames conforme necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, Rx de tórax, ultrassonografia). - Exame específico (sorologia/isolamento viral): obrigatório Disfunção grave de órgãos e/ou dispnéia Conduta a critério Clínico

59 Conduta Hidratação Oral Avaliar diagnósticos diferenciais Adultos 80ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina oral e 2/3 com ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, chás, água de coco, etc). Crianças Precoce e abundantes, com soro de reidratação oral, oferecido com frequência sistemática, completar com líquidos caseiros para crianças < 2 anos, oferecer ml (¼ a ½ copo) de cada vez; para crianças > 2 anos, ml (½a 1 copo) de cada vez. Repouso Sintomático - Antitérmicos e analgésicos (Dipirona ou Paracetamol) - Antieméticos, se necessário. Conduta Hidratação oral conforme recomendado para o Grupo A, até o resultado dos exames. Avaliar diagnósticos diferenciais Hematócrito normal Seguir conduta do Grupo A Hematócrito aumentado em mais de 10% ou crianças > 38% mulheres > 44% homens> 50% Conduta Tratamento em leito de observação: hidratação oral supervisionada ou parenteral Adultos 80ml/kg/dia, sendo 1/3 administrados em 4h e na forma de solução salina. Crianças Hidratação oral 50 a 100ml/kg em 4h Hidratação venosa se necessário: Soro fisiológico ou Ringer lactato 40 ml/kg/4h Reavaliação Clínica e do hematócrito em 4h (após etapa de hidratação) Aumento de hematócrito ou surgimento de sinais de alarme Sim Hidratação domiciliar = Grupo A Não Seguir conduta do Grupo C Conduta Adultos e crianças Hidratação IV imediata: 20ml/kg/h, com soro fisiológico ou ringer lactato. Reavaliação Clínica e laboratorial a cada 2h Melhora clínica e laboratorial. Sinais vitais e PA estáveis, diurese normal, e queda do hematócrito Sim Não Repetir fases de expansão até três vezes. Resposta inadequada = conduzir como grupo D Conduta Hidratação IV imediata, independente do local de atendimento Adultos e crianças Hidratação IV com solução salina isotônica: 20ml/kg em até 20 minutos; Repetir estas fases até três vezes se necessário Reavaliação Reavaliação clínica a cada minutos e hematócrito após 2h Melhora clínica e de hematócrito. Retornar para fase de expansão do Grupo C Resposta inadequada

60 Importante Os sinais de alarme e agravamento da dengue costumam ocorrer na fase de remissão da febre Retorno Imediato em caso de aparecimento de sinais de alarme Reavaliar o paciente a cada 48h. Retorno Reavaliação clínica e laboratorial diária ou imediata na presença de sinais de alarme. Entregar o cartão de acompanhamento da dengue. Acompanhar o paciente até 48h após a queda da febre. Manutenção Adultos I fase de 25 ml/kg em 8h, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 de soro glicosado. Crianças Regra de Holliday-Segar: - Até 10kg: 100 ml/kg/dia - De 10 a 20kg: 1000ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10kg -De 20 a 30kg: 1500ml + 20ml/kg/dia para cada kg acima de 20kg - Acima de 30kg: 40 a 60ml/kg/dia ou 1700 a 2000 ml/m²sc - Sódio: 3mEq em 100ml de solução ou 2 a 3 meq/kg/dia - Potássio: 2mEq em 100ml de solução ou 2 a 3 meq/kg/dia Critérios de Alta Estabilização hemodinâmica durante 48h; Ausência de febre por 48h; Melhora visível do quadro clínico; Hematócrito normal e estável por 24h; Plaquetas em elevação e acima de 50000/mm³ Ausência de sintomas respiratórios Hematócrito em elevação - Utilizar expansores plasmáticos (colóides sintéticos 10ml/kg/h): na falta deste: albumina adulto 3ml/kg/h Criança 0,5ml/kg/h Investigar hiperhidratação, ICC e tratar com diminuição da infusão de líquido, diuréticos e inotrópicos, quando necessário. Hematócrito em queda Investigar hemorragias e coagulopatia de consumo Não Sim - Se hemorragias: transfundir concentrado de hemácias. - Se coagulopatia: avaliar necessidade de plasma (10ml/kg), vitamina K e criopreciptado (IU para cada 5-10kg) Retorno Após preencher critérios de alta = retorno conforme Grupo B. Entregar cartão de acompanhamento Se resposta adequada, tratar como Grupo C

61 Orientações para os serviços de vigilância Notificar os casos suspeitos (SINAN) em até 7 dias e encerrados em até 60 dias (dengue) e em até 24 h (CHIK) Realizar coleta de sangue/soro, cadatrar as amostras no Sistema Gerenciador de Amostra Laboratorial (GAL) e enviá-las ao LACEN/RJ

62 Contatos Gerência de Doenças Transmitidas por Vetores e Zoonoses adtvz@saude.rj.gov.br Tel. (21) / CIEVS estadual notifica@saude.rj.gov.br Tel. (21) LACEN dgnnutels@saude.rj.gov.br Tel. (21) /