UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA FERNANDO HENRIQUE RIBEIRO DO COUTO CORRÊA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA FERNANDO HENRIQUE RIBEIRO DO COUTO CORRÊA CARACTERISTICAS DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFLUENZA A/H1N1 NO MUNICIPIO DE SÃO LUIS-MA São Luís

2 FERNANDO HENRIQUE RIBEIRO DO COUTO CORRÊA CARACTERISTICAS DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFLUENZA A/H1N1 NO MUNICIPIO DE SÃO LUIS-MA Artigo científico apresentado ao Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal do Maranhão para obtenção do título de Médico. Orientador: Enf. ANA CELIA DE ARAUJO COSTA São Luís

3 FERNANDO HENRIQUE RIBEIRO DO COUTO CORREA CARACTERISTICAS DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFLUENZA A/H1N1 NO MUNICIPIO DE SÃO LUIS-MA Artigo científico apresentado ao Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal do Maranhão para obtenção do título de Médico. Orientador: Enf. ANA CELIA DE ARAUJO COSTA A Banca Examinadora do artigo de conclusão de curso apresentado em sessão pública considerou o(a) candidato(a) aprovado(a) em: / /. Enf. ANA CELIA DE ARAUJO COSTA - Orientadora Examinador: Prof. Esp. Delmar Pereira Costa Examinador: Esp. Regivaldo de Melo Gonçalves Examinador: 3

4 Jesus Cristo é o meu Senhor e salvador. 4

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por ter me proporcionado tudo o que necessito para minha vida, me proporcionando a realização de mais um sonho, que é a conclusão desse curso. Ao minha orientadora, Ana Célia de Araújo Costa, por ser exemplo profissional e fonte de inspiração e conhecimento, paciência, apoio e orientação. À banca examinadora pelo interesse em conhecer e avaliar este trabalho. Aos participantes deste estudo por colaborarem de maneira espontânea. Ao Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde PET-Saúde, pelo incentivo. Ao meu pai, Aristeu Pedro de Santana do Couto Corrêa, pela educação, dedicação e pelo amor incondicional. A minha querida Mãe, a qual meus olhos se enchem de lágrimas quando me lembro das barreiras que passamos juntos. A minha Avó Mabel, pelo exemplo de vida, integridade, carinho e trabalho. A meu Avô Francisco de Assis do Couto Corrêa, um grande homem que me serviu de exemplo para trilhar meu caminho. A meu avô Raimundo Nonato de Carvalho Ribeiro a quem devo eterna gratidão por ter me acolhido. Aos demais membros da minha família e amigos que torceram e me apoiaram durante toda a caminhada. E em especial a minha querida avó Nilce Frazão Ribeiro (in memorian), a quem sinto muitas saudades, e sempre amarei incodicionalmente. 5

6 A vida sem esperança não tem outro refúgio senão a morte José de Alencar 6

7 SUMÁRIO ARTIGO CARACTERISTICAS DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFLUENZA A/H1N1 NO MUNICIPIO DE SÃO LUIS-MA FOLHA DE ROSTO...8 RESUMO...9 ABSTRACT...10 INTRODUÇÃO...11 MÉTODOS...14 RESULTADOS...16 DISCUSSÃO...21 CONCLUSÃO...23 REFERÊNCIAS

8 CARACTERISTICAS DOS CASOS NOTIFICADOS DE INFLUENZA A/H1N1 NO MUNICIPIO DE SÃO LUIS-MA CHARACTERISTICS OF CASES INFLUENZA A/H1N1 NOTIFIED THE MUNICIPALITY OF SAO LUIS-MA 8

9 RESUMO Objetivo: Descrever o perfil clínico e epidemiológico dos casos investigados para Influenza A H1N1 no município de São Luís Maranhão no período de 2009 à Métodos: Trata-se de um estudo de caráter quantitativo, retrospectivo e descritivo, com período de coleta de dados nos meses de abril e julho de Foram consideradas como fonte de dados para a pesquisa as Fichas de Investigação Epidemiológica de casos suspeitos para Influenza a H1N1 realizadas entre 5 de maio de 2009 à 31 de dezembro de 2010 fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde. Nestas estão contidas de forma padronizada as informações sobre o paciente e o referido agravo, totalização um quantitativo de 361 casos. Resultados: Foram submetidos à coleta de material para diagnostico etiológico, feito através de RT-PCR, 219 (60,7%) pacientes, sendo identificada influenza A por novo subtipo H1N1 em 71 (32,4%) pacientes, influenza A sazonal em 3 (1,4%) pacientes, influenza B Sazonal em 4 (1,8%) pacientes e outro agente infeccioso em 141 (64,4%) pacientes. Conclusão: Neste trabalho, verificou-se um grande número de casos suspeitos negativos para gripe H1N1 pandêmica, sugerindo que a circulação de vírus sazonais ainda predomina na cidade de São Luís-MA.. PALAVRAS-CHAVE: Gripe A; H1N1; Influenza; Sentinela. 9

10 ABSTRACT Objective: To describe the clinical and epidemiological profile of cases investigated for Influenza A H1N1 in São Luís - Maranhão in the period 2009 to Methods: This is a study of quantitative, descriptive and retrospective, with data collection period in the months of April and July Were considered as a source of data for research Chips Epidemiological Investigation of suspected cases to the H1N1 Influenza held between May 5, 2009 to December 31, 2010 provided by the Municipal Health these are contained in a standardized information patient and that offense, totaling an amount of 361 cases. Results: We submitted the collection of material for etiologic diagnosis, made by RT-PCR, 219 (60.7%) patients, identified influenza A subtype H1N1 in a new 71 (32.4%) patients, seasonal influenza A in 3 (1.4%) patients, Seasonal influenza B in 4 (1.8%) patients and other infectious agent in 141 (64.4%) patients. Conclusion: In this study, we found a large number of suspected cases negative for H1N1 flu pandemic, suggesting that the seasonal movement of virus still prevails in the city of São Luís, MA.. KEYWORDS: Influenza A; H1N1, Influenza; Sentinel. 10

11 INTRODUÇÃO As infecções do trato respiratório são as mais prevalentes da humanidade. Nestas, há um predomínio de causas virais, sendo conhecida a existência de cerca de 1200 vírus que infectam o sistema respiratório, embora a grande maioria, provavelmente, não causem sintomas¹. Destas patologias, as Infecções Respiratórias Agudas são as de maior frequência, atingindo todos os anos de 5% a 20 % de toda a população mundial². Sua prevalência e incidência ocorrem em todas as faixas etárias, desde o recémnascido até o idoso, sendo assim, um dos maiores problemas da saúde pública³ e, uma das formas de patologia que mais requer atualização, por ser um processo dinâmico com constates mudanças e surgimento de novos agentes virais 4. Como consequência de infecções do trato respiratório por vírus, destacase a síndrome gripal, transmitida principalmente por contato manual direto ou por partículas aerossolizadas, com período de incubação de 1 a 4 dias 5, é de instalação súbita, com febre elevada, tosse seca, calafrios, obstrução nasal, cefaleia, coriza, dor de garganta, mialgia, espirros, fraqueza e anorexia 6. O vírus influenza é o principal causador da gripe. Pertence a família Orthomyxoviridae, é um vírus RNA envelopado de fita simples e segmentado 6. Apresenta-se em três tipos: A, B e C. Destes, somente os dois primeiros estão envolvidos em epidemias 7 ; já o tipo C geralmente está associado a uma doença respiratória mais branda ou sem sintomas sistêmicos 8. O material genético viral é composto por oito genes, dos quais dois são responsáveis pela codificação de proteínas virais de superfície: a hemaglutinina (H) e a neuraminidase (N), que possibilitam, respectivamente, a sua entrada na célula hospedeira e sua posterior disseminação para outras células. Há dezesseis subtipos de hemaglutinina e nove de neuraminidase, que resultam em 144 combinações possíveis das proteínas. Dessas combinações apenas três (H1N1, H2N2 e H3N2) são capazes de infectar humanos. Outras combinações, como o H5N1, causador da gripe aviária, podem ocasionalmente atingir humanos, porém com reduzida capacidade de disseminação 9. 11

12 O material genético viral pode sofrer mutação por dois mecanismos principais, a mutação antigênica parcial (antigenic drift), caracterizada por mudanças genéticas pontuais que se perpetuam por conta da incapacidade do vírus em reparar os erros ocasionados pelo processo de replicação do material genético, este mecanismo da origem a surtos anuais, e a mutação antigênica total (antigenic shift), alteração mais extensa, que origina novo subtipo viral, causada por rearranjos de segmentos gênicos, e pode resultar em pandemias, pois a população geralmente é não-imune ao subtipo gerado 10. Sabe-se, através de levantamentos históricos, que as mudanças do tipo shift ocorrem a cada intervalo de 10 a 40 anos 11. O diagnóstico, em casos de surtos ou epidemias, pode ser fechado apenas clinicamente; porém, em casos esporádicos, pode haver a necessidade de aplicação de testes laboratoriais específicos para o isolamento viral, como: cultura de tecido, imunofluorescência, ELISA, PCR e o Multiplex 12. A pneumonia é a complicação mais frequente da gripe 13. Geralmente é viral primária ou bacteriana secundária. Tem como pacientes de maior risco de complicações e mortalidade: idosos, indivíduos portadores de patologias crônicodegenerativas, imunodeficientes, gestantes, portadores de hemoglobinopatias e distúrbios metabólicos 4. Até recentemente, o manejo da influenza era baseado somente na vacinação e alívio sintomático; entretanto, com o advento de novos antivirais específicos para influenza, houve uma mudança neste contexto 5. Atualmente drogas antivirais podem ser utilizadas como tratamento, em casos graves, e como adjuvantes à vacina, no controle e prevenção da doença 14. As drogas utilizadas para estes fins são: amantadina, rimanradina e inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir) 5. O vírus influenza está envolvido com epidemias recorrentes de doença respiratória febril há pelo menos 400 anos, determinando também pandemias associadas à formação de um novo subtipo viral 15. Desde o século XVI o mundo experimentou uma média de três pandemias por século, ocorrendo em intervalos de 10 a 50 anos 16. A maior delas historicamente registrada, conhecida como gripe espanhola e causada pelo vírus influenza A, ocorreu em causando mais de 20 milhões de mortes em todo o mundo

13 A mais recente pandemia teve seus primeiros casos relatados no México (São Luis do Potosi e Oaxaca) em março de O agente etiológico envolvido foi o Influenza A subtipo H1N1 (Gripe A), Foi observado durante o período um aumento de internações por pneumonia grave em faixas etárias atípicas, óbitos de pacientes jovens e sem comorbidades prévias. No período houve recomendações para medidas de distanciamento social (evitar aglomerações, uso de máscaras, fechamento de escolas, higienização frequente das mãos e isolamento sanitário de doentes). No mesmo ano foram reportados casos confirmados em mais de 207 países, incluindo 8768 mortes 18. No Brasil, iniciaram-se ações preventivas, humanamente impossíveis, para retardar a entrada do vírus no país. As regiões de fronteira, portos e aeroportos passaram a divulgar informações para identificação precoce de sintomáticos, com a finalidade de isolá-los. Entretanto, as medidas não foram capazes de evitar que o novo vírus circulasse no país que confirmou o primeiro caso no dia 7 de maio de

14 MÉTODOS Trata-se de um estudo de caráter quantitativo, retrospectivo e descritivo, com período de coleta de dados nos meses de abril e julho de O estudo foi realizado no município de São Luís, capital do Estado do Maranhão. A cidade é a principal da Região Metropolitana da Grande São Luís e possui habitantes, sendo a 16ª cidade mais populosa do país; ocupa uma área de 835 Km² e está localizado no Nordeste do Brasil a 2 ao Sul do Equador. É a quarta maior cidade da Região Nordeste e a 13ª maior capital brasileira 19. Foram consideradas como fonte de dados para a pesquisa as Fichas de Investigação Epidemiológica de casos suspeitos para Influenza a H1N1 realizadas entre 5 de maio de 2009 à 31 de dezembro de 2010 fornecidos pela Secretaria Municipal de Saúde. Nelas estão contidas de forma padronizada as informações sobre o paciente e o referido agravo. Não houve exclusão de nenhuma ficha no processo de digitação e análise de dados, totalizando um total de 361 casos. Consideramos como caso suspeito, de acordo com o Ministério da Saúde, o individuo que: esteve em país com caso confirmado de Influenza A (H1N1) e/ou contato próximo com caso suspeito e apresentar febre alta de maneira repentina (>38º C) tosse, podendo estar acompanhado de cefaleia, mialgia, artralgia e dispneia 6. São informações disponíveis na ficha: identificação do paciente (nome, data de nascimento, idade, sexo, idade gestacional, cor, escolaridade, endereço de residência), dados epidemiológicos (data da investigação, ocupação, história de vacinação contra gripe e anti-pneumocócica, contato com caso suspeito de influenza por novo subtipo viral e informações sobre deslocamento), dados clínicos (comorbidades, sinais e sintomas apresentados), atendimento (hospitalizações), dados laboratoriais (PCR, culturas e outros exames) e informações sobre a conclusão de investigação (classificação etiológica, critério de confirmação, local de fonte de infecção e evolução do caso). Com essas informações é possível traçar estratégias de enfrentamento, bem como a definir padrões epidemiológicos e clínicos da doença. 14

15 Os dados coletados foram digitados e analisados no programa Epi Info 2007, versão Os resultados serão apresentados em frequência absoluta e percentual, além de tabelas e gráficos. Este estudo é parte integrante de uma das áreas da pesquisa Aspectos epidemiológicos e clínicos da Influenza A H1N1 no município de São Luís, Maranhão submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Presidente Dutra (HUUFMA) da Universidade Federal do Maranhão, desenvolvida pelo Programa de Educação Tutorial - Vigilância em Saúde (PET- Vigilância em Saúde). É de grande importância destacar que esta pesquisa segue as diretrizes e normas regulamentadoras da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que segue os quatro princípios básicos da bioética: autonomia, não maleficência, beneficência e justiça, fazendo referência a estudos envolvendo seres humanos. 15

16 Resultados Ao longo de todo período que serve de estudo, entre 5 de maio de 2009 à 31 de dezembro de 2010, foram notificados 361 casos suspeitos de Influenza A subtipo H1N1, notificados na cidade de São Luis no estado do Maranhão. Após análise, do total de pacientes, 205 (56,8%) eram do sexo feminino e 154 (42,7%) do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 0 a 91 anos, com média de 24,4 anos. A faixa etária mais frequente foi de zero a 19 anos com 153 (43,2%) casos, seguida de 20 a 39 anos com 135 (38%) casos, de 40 a 59 anos com 50 (14,1%) casos e acima de 60 anos com 17 (4,7%) casos. Ao todo 52 (14,4%) das mulheres estavam gestantes; destas, 11 (21,2%) no primeiro trimestre, 20 (38,3%) no segundo semestre e 21 (40,5%) no terceiro semestre. Os sintomas relatados, em ordem de frequência, foram: tosse 331 (91,7%) pacientes, febre 319 (88,4%) pacientes, dispneia 254 (70,4%) pacientes, mialgia 175 (48,5%) pacientes, dor de garganta 168 (46,5) pacientes, calafrio 127 (35,2%) pacientes, artralgia 101 (28%) pacientes, diarreia 33 (9,1%) pacientes e conjuntivite em 13 (3,6%) pacientes. As comorbidades encontradas, em ordem de frequência, foram: tabagismo 19 (5,3%), imunodepressão 14 (3,9%), pneumopatia 11 (3,1%), doenças metabólicas 11 (3,0%), cardiopatias 10 (2,8%), doença renal crônica 2 (0,6%) e hemoglobinopatia 1 (0,3%). Foram submetidos à coleta de material para diagnostico etiológico, feito através de RT-PCR, 219 (60,7%) pacientes, sendo identificada influenza A por novo subtipo H1N1 em 71 (32,4%) pacientes, influenza A sazonal em 3 (1,4%) pacientes, influenza B Sazonal em 4 (1,8%) pacientes e outro agente infeccioso em 141 (64,4%) pacientes. O caso foi considerado como autóctone do município de são Luis em 207 (57,3%) pacientes. Houve necessidade de hospitalização em 210 (58,2%) dos pacientes e em relação à evolução final, 331 (92%) evoluíram para cura, 19 (5,3%) foram a óbito por outras causas e 10 ( 2,8%) foram a óbito por influenza. 16

17 Nos pacientes com diagnóstico etiológico de influenza A por novo subtipo H1N1, 39 (55%) eram do sexo feminino e 32 (45%) do sexo masculino; A média de idade foi de 22,3 anos; 32 (46,4%) tinham idade entre 0 e 19 anos, 30 (43,5%) de 20 a 39 anos e 7 (10,1%) de 40 a 59 anos; 9 (23%) das mulheres eram gestantes, sendo destas, 2 (22,3%) no primeiro trimestre de gravidez, 5 (55,4%) no segundo trimestre de gestação e 2 (22,3%) no terceiro trimestre de gestação; Ao todo dos pacientes 68 (95,8%) apresentaram tosse, 68 (95,8%) febre, 54 (76%) dispneia, 42 (59,2%) mialgia, 40 (55,6%) dor de garganta, 27 (38%) calafrios, 23 (32,4%) artralgia, 2 (2,8%) diarreia e 2 (2,8%) conjuntivite; 47 (66,2%) dos casos foram considerados autóctones da cidade de São Luis;30 (42,2%) necessitaram de hospitalização hospitalar; 66 (93%) evoluíram para cura e 5 (7%) evoluíram para óbito por influenza A por novo subtipo H1N1. (tabela 2) Nos óbitos relatados por influenza A novo subtipo H1N1, 0 (0%) dos pacientes apresentavam comorbidades associadas e 2 (40%) eram gestantes. O índice de mortalidade em gestantes foi de 22,2%. Nos pacientes com diagnóstico etiológico de síndrome gripal por subtipo viral não influenza A por novo subtipo H1N1, 68 (46%) eram do sexo feminino e 78 (54%) do sexo masculino; A média de idade foi de 24 anos; 65 (44,2%) tinham idade entre 0 e 19 anos, 50 (34%) de 20 a 39 anos, 23 (15,6%) de 40 a 59 anos, 7 (4,8%) de 60 a 79 anos e 2 (1,4%) maiores de 80 anos; 20 (13,5%) pacientes eram gestantes, sendo destas, 3 (15%) no primeiro trimestre de gravidez, 6 (30%) no segundo trimestre de gestação e 11 (55%) no terceiro trimestre de gestação; 138 (93,2%) apresentaram tosse, 122 (82,4%) febre, 96 (64,9%) dispneia, 63 (42,6%) mialgia, 71 (48%) dor de garganta, 51 (34,5%) calafrios, 40 (27%) artralgia, 19 (12,8%) diarreia e 6 (40,5%) conjuntivite; 80 (54%) dos casos foram considerados autóctones da cidade de São Luis; 77 (52%) necessitaram de hospitalização; 137 (92,6%) evoluíram para cura e 10 (6,8%) evoluíram para óbito por outras causas que não estão envolvidas com a síndrome gripal. (tabela 2) A distribuição de casos notificados por semana epidemiológica está detalhada na gráfico 1. 17

18 Gráfico 1 - distribuição de casos notificados de gripe A pandemica por semana epidemiologica Semana 1 Semana 4 Semana 7 Semana 10 Semana 13 Semana 16 Semana 19 Semana 22 Semana 25 Semana 28 Semana 31 Semana 34 Semana 37 Semana 40 Semana 43 Semana 46 Semana 49 Semana

19 Tabela 1- Características dos casos suspeitos de Influenza A pandêmica notificados em São Luís-MA Variáveis n % Sexo* Masculino ,7% Feminino ,8% Idade ,2% % ,1% > ,7% Sintomas Relatados Tosse ,7% Febre ,4% Dispneia ,4% Mialgia ,5% Dor de garganta ,5% Calafrios ,2% Artralgia % Diarreia 33 9,1% Conjuntivite 13 3,6% Presença de comorbidades Tabagista 19 5,3% Imunossupressão 14 3,9% Pneumopatia 11 3,1% Doença metabólica 11 3,1% Cardiopatia 10 2,8% Renal Crônico 2 0,6% Hemoglobinopatia 1 0,3% Teste de diagnóstico etiológico RT-PCR ,7% Não submetidos a nenhum teste ,3% Diagnóstico etiológico Influenza A subtipo H1N ,4% Influenza A sazonal 3 1,4% Influenza B sazonal 4 1,8% Outro agente etiológico ,4% Caso autóctone de São Luís Sim ,3% Não ,7% Hospitalização Sim ,2% Não ,8% Evolução Final Cura % Óbito por outras causas 19 5,3% Óbito por Influenza A subtipo H1N1 10 2,8% Fonte: Secretaria de Saúde do Município de São Luís-MA *Presença de dados ignorados que não foram colocados na tabela. 19

20 Tabela 2- Comparativo de dados entre pacientes com Influenza A subtipo H1N1 e Outros tipos virais H1N1 Outros tipos virais Variáveis n % n % Sexo Feminino 39 55% 68 46% Masculino 32 45% 78 54% Idade ,4% 65 44,2% ,5% 50 34% ,1% 23 15,6% >60 0 0% 9 6,2% Sintomas relatados Tosse 68 95,8% ,2% Febre 68 95,8% ,4% Dispneia 54 76% 96 64,9% Mialgia 42 59,2% 63 42,6% Dor de garganta 40 55,6% 71 48% Calafrios 27 38% 51 34,5% Artralgia 23 32,4% 40 27% Diarreia 2 2,8% 19 12,8% Conjuntivite 2 2,8% 6 40,5% Caso autóctone em São Luís Sim 47 66,2% 80 54% Não 24 33,8% % Hospitalização Sim 30 42,2% 77 52% Não 41 57,8% % Evolução final Cura 66 93% ,6% Óbito por Influenza 5 7% 0 0% Óbito por outras causas 0 0% 10 6,8% Fonte: Secretaria de Saúde do Município de São Luís-MA 20

21 Discussão Nos casos suspeitos de Influenza A subtipo H1N1, houve predomínio do sexo feminino e a faixa etária de maior incidência foi de 0 a 19 anos, com importante diminuição nas faixas etárias superiores, o que condiz com achados da literatura. (20,21) O percentual de incidência (14,4%) de mulheres gestantes se mostra superior ao encontrado na literatura (4,8-10,9%) 21. Não foram encontrados na literatura dados relativos ao percentual de pacientes que apresentaram os sinais e sintomas pesquisados neste artigo. Porém a maioria dos trabalhos publicados coloca como constituintes da síndrome gripal por H1N1 pandêmica: tosse, febre, dispneia, mialgia, dor de garganta, diarreia e conjuntivite (6,22). Na evolução do caso, os resultados foram semelhantes aos da literatura (90 a 95%) (21,22), com mais de 90% dos pacientes evoluindo para cura sem adquirir nenhum tipo de sequelas pela infecção. Houve mortalidade de 5,3%, índice superior ao de outras pesquisas (3%) (21,22). Sobre a frequência de comorbidades, percentuais de casos autóctones e de hospitalização, não há dados na literatura. O diagnostico etiológico de Influenza A por H1N1 foi confirmado em 32,4% dos casos suspeitos submetidos a teste de tipo viral, o que foi semelhante ao encontrado na literatura (19,5 a 40%) (20,21,22,23), ficando a etiologia da maior parte dos casos investigados confirmada para outros tipos virais como: Influenza A e B sazonais e outros tipos virais (20,21,22,23). Nos casos confirmados de Influenza A por subtipo H1N1, houve predomínio do sexo feminino e idade menor que 40 anos com 89,9% dos casos. Dados semelhantes foram encontrados na literatura (21,22). A teoria de alguns pesquisadores é de que os mais idosos teriam sido expostos a um vírus semelhante ao H1N1 e, por isso estariam mais protegidos. 22 A frequência de gestantes 24 e evolução (20,21,22,23) também coincide com a literatura; já a de sintomas, comorbidades e hospitalização não foram encontradas na literatura. Porem há relatos que quanto maior a frequência de comorbidades, maior é o risco de o paciente uma evolução desfavorável (21,22). 21

22 A evolução para cura foi de 93% e mortalidade de 7% foi pouco superior ao encontrado em outros estudos (5,3 a 6%) (21,22). Nos pacientes que evoluíram para óbito, nenhum apresentava comorbidades, o que difere da conclusão de outros estudos (21,22). O índice de mortalidade em gestantes foi superior ao encontrado na literatura (7,9%) 24. Nos casos não confirmados de Influenza A por subtipo H1N1, houve predomínio do sexo masculino, dados conflitantes com a literatura (21,22,23,24), e faixa etária de 0 a 39 anos com 78.2% dos casos (21,22,23). Em relação aos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, todos encontrados neste estudo estão relatados em outras pesquisas, porem, não há dados de frequências 6. Em relação à distribuição temporal das notificações, verificou-se uma maior concentração entre as semanas epidemiológicas 25 e 35 do ano de 2009, o que coincide com o período de distribuição dos casos de influenza sazonal relatados na literatura 21. Já no ano de 2010, houve uma queda no numero de casos neste período, devido principalmente a vacinação em massa iniciada na 11ª semana epidemiológica. 22

23 Conclusão Neste trabalho, verificou-se um grande número de casos suspeitos negativos para gripe H1N1 pandêmica, sugerindo que a circulação de vírus sazonais ainda predomina na cidade de São Luís-MA. O vírus afetou principalmente as faixas etárias mais jovens, o que difere um pouco dos outros vírus sazonais, que se distribuem de maneira mais igualitária nas faixas etárias. O vírus H1N1 pandêmico apresenta as mesmas características de circulação e sazonalidade se comparado a outros vírus sazonais. Os sinais e sintomas mais observados nos pacientes confirmados com o vírus H1N1 foram: tosse, febre, dispneia, mialgia, dor de garganta, calafrios, artralgia, diarreia e conjuntivite. Os mesmos sintomas que são frequentemente encontrados na síndrome gripal causada por vírus sazonais. A estratégia de vacinação contra o vírus adotada pelo ministério da saúde no mês de março de 2010 parece ter sido bastante eficaz, causando diminuição dos casos notificados. Não foi evidenciado associação entre presença de comorbidades e óbito, porém, outros estudos confirmam esta associação como fator de pior prognóstico. O índice de mortalidade em mulheres gestantes foi superior que o encontrado em mulheres não gestantes, assim sendo, a gestação pode ser considerada como fator de pior prognóstico em pacientes infectadas pelo vírus H1N1 pandêmico. A taxa de hospitalização encontrada bem superior ao esperado deve-se principalmente ao alerta criado entorno do vírus. Houve uma limitação no estudo, já que nem todos os casos suspeitos foram submetidos a testes para identificação do vírus. O futuro do vírus H1N1 pandêmico como vírus sazonal é incerto. Entretanto relatou-se recentemente um número considerável de novos casos causados pelo vírus. A busca por influenza permanece essencial devido à diversidade de cepas de influenza em circulação em todo mundo. 23

24 Referências 1- Nolte FS. Molecular diagnostics for detection of bacterial and viral pathogens in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008;47 Suppl 3:S Bennenson AS. Editor Control of Communicable Diseases Manual. An official of the American Public Health Association. (16a ed.). American Public Health Association,Washington Graham NMH. The epidemiology of acute respiratory infections in children and adults: A global perspective. Epidemiology Review 1991; 12: Bellei NCJ. Gripe e resfriado. Atualização terapeutica. 22. Ed. São Paulo: Artes Médicas, Sec5, p Neto JN, Infecção Respiratória aguda por vírus. Tratado de clinica médica de Antonio Carlos Lopes. 1ª ed. São Paulo: Roca; p Nicholson KG, Human influenza. Textbook of influenza Cap. 19, p Sandhu SK. Influenza in the older adult: indications for the use vaccine and antiviral therapy. Geriatrics,2001, v.56, p Mims CA, Playfair JHL, Roitt MP,Waklein D & Williams W Microbiologia médica. (1a ed.). Editora Manoel Ltda. 9- Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. The persistent legacy of the 1918 infl uenza virurs. N Engl J Med July 16.; 361(3): Palese P, Influenza vaccines: present and future. J. Clin. Invest. 2002, v. 110, n.1, p Potter CW. Chronicle of influenza Pandemics. Textbook of influenza P Fiss E. Diagnóstico e tratamento de gripe e resfriado comum, atualização e reciclagem pneumologia, Cap. 14, p Costa EFA, Tratado de geriatria e gerontologia, Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, Cap. 42, p Neto JT, atualização e reciclgem Pneumologia cap. 16, p Greco DB, Influenza A (H1N1): historic, estado atual no Brasil e no mundo, perspectivas. Revista Médica de Minas Gerais 2009, vol. 19, p Zimmer SM, Burke DS. Historical perspective: emergence of Influenza A (H1N1) viruses. N Engl J Med July 16; 361(3):

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