Depressão: Tipos. Nessa página: Episódio Depressivo, Depressão Recorrente e Distimia. Depressão

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1 Depressão: Tipos Nessa página: Episódio Depressivo, Depressão Recorrente e Distimia. Depressão O transtorno depressivo está classificado de várias maneiras por diversos autores e por diversas classificações internacionais. É complicado para o leitor entender essas diferentes classificações, as quais muitas vezes confundem e faz acreditar que mesmos quadros sejam quadros diferentes por se tratar de denominações diferentes. Por causa disso é muito mais importante entender os conceitos relacionados aos transtornos depressivos, independente das diversas denominações. Entendendo-se os conceitos será fácil entender quaisquer denominações. Um conceito de extrema importância é saber se o paciente É deprimido ou ESTÁ deprimido. Algumas vezes a pessoa está deprimida, isso é, está momentaneamente com sintomas depressivos, geralmente ocasionados por alguma circunstância capaz de causar sofrimento emocional. Nesse caso, diz-se que a pessoa está com Depressão Reativa, antes apropriadamente chamada de Depressão Exógena. Como esse tipo de depressão envolve reações psíquicas, é também chamado de Depressão Psicogênica. Outras vezes, a pessoa tem um histórico de vida emocional com vários momentos onde apresentou sintomas depressivos, muitos deles sem motivo vivencial aparente ou, quando há algum motivo, o quadro é desproporcional, tanto em intensidade quanto em duração. Essas pessoas são deprimidas, ou seja, têm um perfil afetivo propenso à depressão, têm com freqüência antecedentes familiares de depressão. É a chamada Depressão Maior ou, como antes, também apropriadamente chamada de Depressão Endógena. Como neste tipo existe uma participação biológica importante, alguns autores denominam Depressão Biológica. As classificações das depressões mais usadas são: a Classificação Internacional de Doenças, 10a. Revisão (CID.10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª revisão, da American Psychiatry Association (DSM.IV). O quadro que se entende por Depressão está classificada dentro dos Transtornos Afetivos. Segundo a CID.10, Transtornos Afetivos são aqueles nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou afeto, como uma Depressão (com ou sem ansiedade associada) ou uma Euforia. Esta alteração do humor em geral se acompanha de modificação no nível global de atividade, e a maioria dos episódios destes transtornos tende a ser recorrentes e pode estar relacionada com situações ou fatos estressantes. O DSM IV classifica a Depressão dentro dos Transtornos do Humor e também baseia a classificação nos episódios depressivos. Na prática clínica sugerimos que a depressão seja considerada de duas maneiras: Típica e Atípica. A Depressão Típica é aquela que se manifesta através dos Episódios Depressivos, e Depressões Atípicas aquelas que se manifestam predominantemente através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia...) e somáticos. Para entender bem a depressão é preciso antes entender a Afetividade. Se a pessoa teve apenas um momento de depressão é diagnosticada como tendo um Episódio Depressivo. Esse episódio depressivo típico é classificado em Leve, Moderado ou Grave, quanto à intensidade. Se não se trata de uma ocorrência única na vida da pessoa, mas, ao contrário, se ele se repete a CID.10 classifica esse tipo de depressão como Transtorno Depressivo Recorrente. Para saber se o quadro depressivo em pauta faz parte de um Transtorno Depressivo Recorrente ou se é uma fase depressiva de um Transtorno Afetivo Bipolar, é necessária saber se os Episódios Depressivos são a única ocorrência afetiva no curso da doença ou se coexistem Episódios de Euforia. A maioria dos pacientes com Transtorno Depressivo Maior tem seu primeiro Episódio Depressivo antes dos 40 anos e a maioria destes episódios não tratados dura de 6 a 13 meses. Tratados, a maioria dos episódios dura cerca de 3 meses.

2 Episódio Depressivo Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem freqüentemente de sintomas físicos, a existência ou não destes sintomas faz parte da classificação do episódio, assim como também a presença de sintomas psicóticos. Segundo a CID.10 a classificação dos Episódios Depressivos é: F32 - Episódio Depressivo F Episódio Depressivo Leve F Episódio Depressivo Leve sem Sintomas Somáticos F Episódio Depressivo Leve com Sintomas Somáticos F Episódio Depressivo Moderado F Episódio Depressivo Moderado sem Sintomas Somáticos F Episódio Depressivo Moderado com Sintomas Somáticos F Episódio Depressivo Grave sem Sintomas Psicóticos F Episódio Depressivo Grave com Sintomas Psicóticos A pessoa pode, com 50% de chance, apresentar apenas um Episódio Depressivo durante sua vida. Trata-se de uma ocorrência geralmente relacionado a alguma vivência traumática ou a alguma condição médica geral, como por exemplo, alterações da tiróide, estresse pós-cirúrgico, etc. Entretanto caso o Episódio Depressivo se repita, caracterizará o Transtorno Depressivo Recorrente. Abaixo, figura ilustrando um Episódio Depressivo único. Aproximadamente 50 a 60% das pessoas com Episódio Depressivo único podem ter um segundo episódio. Entretanto, para ter um terceiro episódio essa probabilidade aumenta muito, chegando à 70 a 80% e, finalmente, o risco de ter um quarto episódio é de 90%. Em relação ao tempo de evolução, a taxa de recorrência (recaídas) para aqueles que se recuperam do primeiro episódio fica ao redor de 35% nos 2 anos que se seguem ao episódio. A probabilidade de recaída aumenta para cerca de 60% dentro de 12 anos depois do primeiro episódio. A taxa de recaídas é mais alta nas pessoas com mais de 45 anos de idade (Veja o Curso e Evolução da depressão). Uma porção significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas depressivos alguns dias antes do início do período menstrual. O sucesso do tratamento da chamada Tensão Pré-Menstrual (TPM) com antidepressivos é hoje um indício da labilidade afetiva de parte expressiva dessas pacientes. A duração de um Episódio Depressivo é variável. Quando não tratado o episódio depressivo costuma durar 6 meses ou mais, como vimos acima. Na maioria dos casos, passado o episódio existe a remissão completa dos sintomas, voltando ao nível normal o funcionamento mental. Quadro 1 - Critérios DSM-IV para Episódio Depressivo Maior A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um

3 Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Especificar (para episódio atual ou mais recente): Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão. Crônico. Com Características Catatônicas. Com Características Melancólicas. Com Características Atípicas. Com Início no Pós-Parto. Especificar: Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios). Com Padrão Sazonal. Transtorno Depressivo Recorrente Com esse nome a CID.10 classifica os transtornos depressivos que se caracterizam pela ocorrência repetida de Episódios Depressivos, correspondentes à descrição do quadro acima. Os Episódios Depressivos aparecem periodicamente, por exemplo, a cada ano, a cada dois anos... Eles podem ser desencadeados por alguma vivência traumática, mas, via de regra, surgem sem uma causa vivencial aparente. As formas mais graves do Transtorno Depressivo Recorrente apresentam um quadro compatível com o que era antigamente chamado de Melancolia, ou Depressão Vital, ou ainda Depressão Endógena. O primeiro Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente pode ocorrer em qualquer idade, da infância até a senilidade, podendo ter um início agudo ou insidioso, durando de algumas semanas a alguns meses. Abaixo, esquema ilustrando a sucessão de Episódios Depressivos, com ou sem vivências causadoras. O risco de ocorrência de um episódio de euforia (maníaco) não pode jamais ser descartado em pacientes com um Transtorno Depressivo Recorrente, qualquer que seja o número de Episódios Depressivos apresentados. Entretanto, a ocorrência de algum Episódio Maníaco já autoriza a mudar o diagnóstico para Transtorno Afetivo Bipolar. Abaixo esquema ilustrativo do Transtorno Afetivo Bipolar.

4 As classificações do Transtorno Depressivo Recorrente são: Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão Outros transtornos depressivos recorrentes Transtorno depressivo recorrente sem especificação Quadro 2 - Critérios DSM-IV para Transtorno Depressivo Recorrente A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Especificar (para episódio atual ou mais recente): Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão. Crônico. Com Características Catatônicas. Com Características Melancólicas. Com Características Atípicas. Com Início no Pós-Parto. Especificar: Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios). Com Padrão Sazonal. Em geral sintomas depressivos aparecem em quase todos pacientes psiquiátricos, como por exemplo, tristeza, choro, desinteresse, etc. Os transtornos neuróticos, apesar de apresentarem sintomatologia variada e característica próprias de cada tipo, quase todos apresentam sintomas depressivos graus variados. O Transtorno Obsessivo- Compulsivo, por exemplo, além de apresentar todos os sintomas neuróticos (ansiedade, angústia, Depressão, fobias, etc.) apresenta com destaque os pensamentos obsessivos e/ou atitudes compulsivas (de evitação, etc.), fato que justifica sua classificação.

5 Distimia (ou mal humor) Distimia, por conceito, é uma depressão crônica, com sintomatologia não grave o suficiente para ser classificado como Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente. A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por, pelo menos, 2 anos. Na Distimia as pessoas se auto-definem como tristes ou "na fossa", e geralmente são definidas pelos outros como mau humoradas, amargas, irônicas e implicantes. Abaixo, esquema ilustrativo da Distimia. Em geral os pacientes distímicos vêm a si próprios como desinteressantes ou incapazes. Embora experimentem períodos de dias ou semanas de normalidade, durante os quais referem como estando bem, na quase maioria do tempo queixam-se de fadiga, desânimo, desinteresse e apatia, tendência à tristeza, dificuldade no relacionamento e na adaptação ambiental. É comum que este transtorno seja marcado por reações depressivas desproporcionais depois de alguma experiência vivencial desagradável, embora essa vivência prévia não seja necessária para desencadear crises de mau humor. A distinção entre este transtorno e outros quadros depressivos mais francos, como é o caso do Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente, não deve se basear apenas no grau da depressão mas, principalmente, na constatação de outras características relacionadas ao comportamento e a performance sócio-ocupacional do paciente. Quadro 3 - Critérios DSM-IV para Distimia A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Especificar (para episódio atual ou mais recente): Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão. Crônico. Com Características Catatônicas. Com Características Melancólicas. Com Características Atípicas. Com Início no Pós-Parto. Especificar: Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios). Com Padrão Sazonal. Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com mais amargura, são mais difíceis de suportar, de forma que as vivências desagradáveis, mágoas e frustrações são ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase despercebidas, são fugazes e esquecidas com rapidez.

6 Na Distimia as sensações de doenças graves ou enfermidades mortais dificilmente são removíveis pela argumentação médica, mas, por outro lado, as opiniões leigas depreciativas são enormemente valorizadas. Ao serem medicados, tais pacientes, normalmente "preferem" perceber os efeitos colaterais dos medicamentos aos efeitos terapêuticos pretendidos. O prejuízo no funcionamento social e profissional é a razão que normalmente leva o paciente a procurar ajuda: pode haver desinteresse, perda da iniciativa, capacidade de concentração diminuída, perda da libido, memória prejudicada, fadiga e cansaço constante, vulnerabilidade a outras doenças, diminuição da auto-estima, inibição psíquica generalizada, perda da capacidade de sentir prazer pelas coisas da vida, insegurança, pessimismo, retraimento social, tendência ao isolamento, choro fácil, insônia, ansiedade e angústia. Em crianças, nas quais os fenômenos depressivos se apresentam de forma atípica, o Transtorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (antiga Hipercinesia), Transtornos de Ansiedade e Transtornos de Aprendizagem. A Distimia infantil acarreta um comprometimento do desempenho escolar e da interação social. Em crianças, na prática clínica, muitas vezes encontramos apenas Hiperatividade, baixo rendimento escolar e rebeldia como sinais da Distimia. Geralmente, tanto as crianças quanto os adolescentes com Transtorno Distímico, mostram-se irritáveis, ranzinzas, pessimistas, deprimidos e podem ter redução da autoestima e fraco desempenho social. Na idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do que os homens. O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Maior (ou Transtorno Depressivo Recorrente, pela CID.10) do que na população geral. O Transtorno Distímico tem um curso crônico, insidioso e precoce, iniciando-se comumente na infância, adolescência ou início da idade adulta. As pessoas com Transtorno Distímico em geral têm uma probabilidade maior para desenvolver um Transtorno Depressivo Maior sobreposto à Distimia. Para referir: Ballone, GJ - Depressão: Tipos, in. PsiqWeb, Internet, disponível em revisto em em Referencias Bibliográfica e recursos da internet - Ballone GJ, Ortolani IV, Pereira Neto E - Da Emoção à Lesão, ed. Manole, SP, 2a. ed Bernik MA - Relevância dos Quadros Ansiosos na Prática Médica Amban Ambulatório de Ansiedade - USP), Internet, disponível em <http://www.amban.org.br/profissionais/artigos.asp?hyperlink=artigos>, Busatto Filho G - Imagens do funcionamento cerebral durante tarefas cognitivas e emocionais: aplicações da técnica de ressonância magnética funcional em psiquiatria, Rev Psiq Clinica, vol. 27, no. 3, SP, mai/jun DePaulo R - Qué sabemos acerca de las causas de la depresión, Internet, disponível em DSM.IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - American Psychiatric Association, Gersh FS, Fowles DC - Neurotic depression; the concept of anxious depression. In: Depression; The Psychobiology of the depressive disorders, N. York, Academic Press, p , Moreno RA, Moreno DH - Transtorno Bipolar do Humor, Lemos Editorial, SP, Johnstone EC, Owens DGC, Firth CD, Crow TJ - The relativ stability of positive and negative features in cronic schizophrenia. Br. J. Psychiatry, 150:60-4, Kansaon JMM - Transtornos do Humor, Informed, Internet, disponível em <http://www.infomed.hpg.ig.com.br/transtornos_do_humor.html>, Kendell RE, Zealley AK - Companion to Psychiatry Studies. Churchill Linvingstone, Edinburgh, Lader, M - The psychopatology of anxious and depressive patients. In: Fowlles, D.C. ed. Clinical applications of psychopatology. N. York, Columbia University, p , Magalhães A - Neuroimagem estrutural na depressão de início tardio,rev Psiq Clínica, SP, vol. 28, no.2, Paykel ES - Handbook of affetive disorders. Churchill Linvingstone, Edinburgh, Roth M, Gurney C, Garside R, Kerr T - Studies in the classification of affetive disorders, Brit. J. Psychiatry, 121:147-61, Roth, M, Mountjoy CQ, Caetano D - Further investigations into the relationship between depressive disorders and anxiety state. Pharmakopsychiatry Neuro-Psychopharmakol., 15:135-41, Sanitas Depresión, Internet, disponível em <http://www.tuotromedico.com/temas/depression.htm>, Stavrakaki C, Vargo B - The relationship of anxiety and depression; a review of literature. Br. J. Psychiatry, 149:7-16, Strian F, Klicpera C - Anxiety and depression in affective disorders. Psychopatology, 17:37-48, Tejero AM - La Depresión, Internet, disponível em <http://www.cop.es/colegiados/m-03258/depre01.htm,>, 2002.

7 Depressão: Causas Causas externas e internas à pessoa. Depressão Segundo o último relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), a Depressão é mais comum no sexo feminino, estimando-se uma prevalência do Episódio Depressivo em 1,9% no sexo masculino e 3,2% no feminino. Ainda sobre prevalência, esse órgão da ONU reporta que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres passarão por um Episódio Depressivo num período de 12 meses. Essas cifras de prevalência variam entre diferentes populações e podem ser mais altas em algumas delas. Embora a Depressão possa afetar as pessoas em qualquer fase da vida, a incidência é mais alta é nas idades médias. Infelizmente, há crescente reconhecimento da Depressão durante a adolescência e início da vida adulta. A Depressão é, essencialmente, uma doença que se manifesta por Episódios Depressivos recorrentes e cada episódio geralmente dura de alguns meses a alguns anos, com um período normal entre eles. Em cerca de 20% dos casos, porém, a Depressão segue um curso crônico e sem remissão, ou seja, continuamente (OMS), especialmente quando não há tratamento adequado disponível. Alguns outros dados estatísticos mostram que a Depressão afeta de 15% a 20% das mulheres e de 5% a 10% dos homens. Aproximadamente 2/3 das pessoas com Depressão não fazem tratamento e, entre os pacientes que procuram o clínico geral, apenas 50% são diagnosticados corretamente. A maioria dos pacientes deprimidos que não é tratada irá tentar suicídio pelo menos uma vez e 17% deles conseguem se matar. Com o tratamento correto, 70% a 90% dos pacientes recuperam-se da Depressão. A doença pode surgir a qualquer idade, ainda que os sintomas apareçam mais freqüentemente entre os 20 e 50 anos. A Depressão vem de dentro ou de fora? Esse tipo de classificação é bastante antigo, mas, não obstante, é também bastante atraente. Falamos em Depressão Endógena, quando é devida a fatores constitucionais, internos, de origem biológica e/ou predisposição hereditária. Este tipo de Depressão tem uma causa fundamentalmente biológica e não existe relação palpável ou proporcional entre o momento depressivo e as eventuais vivências causadoras. Nela não se percebem causas externas ao sujeito. Os pacientes com Depressão Endógena ou, mais modernamente, com Depressão Maior, biológica ou constitucional, tendem a se sentir melhor no período da tarde e sua doença costuma se relacionar com as mudanças de estação, havendo um aumento de sintomas na primavera e outono. Esses casos podem ser hereditários. Por outro lado, a Depressão Exógena seria devida a fatores do ambiente, como por exemplo, o estresse, circunstâncias adversas, problemas profissionais, familiares, momentos de perda, de ruptura, etc, ou seja, trata-se de uma Depressão causada fundamentalmente por fatores ambientais externos. A Depressão Exógena também se denomina Depressão Reativa, pois se produz como reação ou resposta a um evento traumático, como por exemplo, uma perda, um desengano, uma tensão ou outros acontecimentos incômodos. Os fatores exógenos são inespecíficos, ou seja, não nos é possível associar um evento a um quadro depressivo, obrigatoriamente. Isso quer dizer que alguns acontecimentos podem ser depressores para algumas pessoas e não para outras. Existe uma ampla literatura sobre eventuais relações entre a tensão, a separação, a perda e outros O site português, Portal da Saúde publica uma lista didática sobre Fatores de Risco para o desenvolvimento da Depressão. Vejamos: "Quais são os fatores de risco? Pessoas com episódios de depressão no passado; Pessoas com história familiar de depressão; Pessoas do gênero feminino a depressão é mais frequente nas mulheres, ao longo de toda a vida, mas em especial durante a adolescência, no primeiro ano após o parto, menopausa e pósmenopausa; Pessoas que sofrem um qualquer tipo de perda significativa, mais habitualmente a perda de alguém próximo; Pessoas com doenças crônicas - sofrendo do coração, com hipertensão, com asma, com diabetes, com história de tromboses, com artroses e outras doenças reumáticas, SIDA, fibromialgia, cancro e outras doenças; Pessoas que coabitam com um familiar portador de doença grave e crônica (por exemplo, pessoas que cuidam de doentes com Alzheimer); Pessoas com tendência para ansiedade e pânico; Pessoas com profissões geradoras de stress ou em circunstâncias de vida que causem stress; Pessoas com dependência de substâncias químicas (drogas) e álcool; Pessoas idosas.".

8 acontecimentos vitais, com síndromes de Depressão Reativa. Na Depressão Endógena o paciente É deprimido e na Depressão Exógena ele ESTÁ deprimido. Mesmo nos casos de Depressão Exógena, dificilmente poderíamos atribuir à doença uma responsabilidade exclusiva do ambiente, assim como não poderíamos considerar exclusivamente biológica ou genética a Depressão Endógenal. Portanto, diante desses aspectos, o mais correto seria dizer que a Depressão Exógena é predominantemente vivencial e a Depressão Endgena, predominantemente constitucional. Realmente é difícil encontrar uma alteração física que não afete ao estado de ânimo e vice-versa, pois o estado de ânimo e o organismo físico costumam estar indissoluvelmente atrelados. E também podemos dizer que não seriam os fatores ambientais, propriamente ditos, os exclusivos responsáveis pela Depressão, senão, desencadeadores nas pessoas propensas à Depressão. As vivências ruins podem ser responsáveis pela tristeza, pela mágoa, frustração, etc. Depressão, entretanto, é diferente, é uma doença com critérios de diagnóstico precisos. Depois de muita polêmica sobre as causas da Depressão, esse mal que assola impiedosamente boa parcela da população, parece que a maioria dos pesquisadores, e das mais diversas tendências ideológicas e científicas, finalmente fala num consenso; a Depressão teria uma origem bio-psico-social. De fato, pela extensão do complexo termo - bio-psico-social - sobra pouco espaço para os polêmicos. Traduzindo, isso quer dizer que a Depressão teria uma origem tríplice; biológica, psicológica e, evidentemente, social. Essa posição conciliatória satisfaz os pruridos dos pesquisadores mais organicistas, para os quais tudo o que sentimos não ultrapassa a esfera dos neurotransmissores e neuroreceptores, satisfaz também o discurso político dos antropólogos e sociólogos que consideram a doença de natureza sócio-cultural e, finalmente, agrada aos psicologistas, com o malabarismo intelectual que lhes é próprio, acerca dos complexos, traumas e frustrações. Fatores Biológicos A biologia tenta buscar a origem da Depressão tanto na pessoa, quanto nos ascendentes biológicos e nos gêmeos monozigóticos, ou seja, na fisiopatologia e na genética. O último relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) enfatiza que, a Depressão pode ser devida a variações nas respostas dos circuitos neurais e estas, por sua vez, podem refletir alterações quase imperceptíveis na estrutura, na localização ou nos níveis de proteínas críticas para a função psíquica normal. Em nosso cérebro há mensageiros químicos chamados neurotransmissores, os quais transmitem estímulos neuronais de um neurônio para outro, e dependendo da região cerebral podem atuar nas emoções. Os dois mensageiros principais são a serotonina e a norepinefrina. As pessoas com Depressão clínica podem ter alterações na quantidade de alguns desses "neurotransmissores", bem como no número e sensibilidade dos "neuroreceptores". Paralelamente aos progressos da neurociência, ocorreram também avanços na genética, e de tal sorte que quase todos os Transtornos Mentais e Comportamentais estão associados a um significativo componente de risco genético. O componente genético das doenças costuma ser avaliado através de estudos realizados em gêmeos. Esses estudos são feitos comparando-se a similaridade entre gêmeos idênticos e gêmeos não idênticos. Estudam-se os modos de transmissão de Transtornos Mentais entre diversas gerações de famílias e se comparam os riscos de Transtornos Mentais em gêmeos monozigóticos (idênticos), em oposição a gêmeos dizigóticos (fraternos). Todos os estudos deste tipo mostram que os gêmeos geneticamente idênticos (monozigóticos) têm mais possibilidades que os gêmeos fraternos (dizigóticos) de compartilhar a doença. Entre os gêmeos Origem ou Causa da Depressão Não há consenso ainda sobre porque acontece a Depressão, embora "como" ela acontece esteja bem pesquisado; aquela estória de neurotransmissores, neuroreceptores, etc. Saber se na causa da Depressão o ambiente é mais atuante que a biologia, ou vice-versa, continua sendo uma discussão infindável. Atualmente, é mais sensato acreditar que a Depressão se desenvolva através de um fator biopsico-social. Tentando esquematizar a participação integrada ambiente-biologia idealizamos o desenho abaixo. Está claro que em algumas situações os eventos existenciais têm um peso importante no desenvolvimento do estado depressivo atual. É o caso, por exemplo, das depressões que sucedem o luto, as graves perdas, separações, etc. Entre as causas (ambientais) da Depressão podem incluir-se fatores sociais como o empobrecimento ou a solidão, a diminuição do humor que aparece após o parto ou a perda de um ente querido. Mas, sobretudo nas pessoas já predispostas (biológico), estes acontecimentos da vida podem atuar como causa desencadeante da doença, pois, não se trata, nesses casos, de estados de tristeza, mas de Depressão. Outras vezes o fator biológico é o principal determinante, embora seja importante uma participação ambiental para o desenvolvimento da Depressão. Trata-se de casos onde fica clara a desproporção entre a ocorrência existencial e a gravidade da Depressão.

9 idênticos, a concomitância da Depressão é de 50 a 80%, enquanto que em os gêmeos não-idênticos é de 15 e 25%. Isto significa que nesta doença há algo muito importante relacionado com a genética. Apesar disso, deve ficar claro que existem importantes influências não genéticas, embora não saibamos quais. Pois, mesmo sendo alta a concordância entre gêmeos idênticos, ela não é de 100%, logo, os genes não são o único fator. O mais sensato em se dizer atualmente, é que os Transtornos Mentais e Comportamentais devem-se, predominantemente, à interação de múltiplos genes com fatores ambientais. Ademais, é possível que a predisposição genética ao desenvolvimento de determinado distúrbio mental ou comportamental se manifeste somente em pessoas sujeitas a certos estressores que desencadeariam a patologia. Resumindo, voltamos à fórmula original e centenária: Fenótipo = Genótipo + Ambiente. Uma das principais falsa crença sobre essa doença é que as pessoas que têm um padrão de pensamento negativo desenvolvem a Depressão. Mentira. As pessoas deprimidas é que são pessimistas, que se preocupam excessivamente, que tem uma auto-estima baixa ou sentem que tem pouco controle sobre os acontecimentos da vida. Portanto, ao invés de acreditarmos que para não ter Depressão a pessoa deve ter "pensamentos positivos", devemos pensar bem ao contrário, ou seja, para ter "pensamentos positivos" a pessoa não deve ter Depressão. Há ainda casos onde a biologia é contundentemente prevalente. São casos de Episódios Depressivos ou Eufóricos não relacionados a razões ambientais ou desencadeados por vivências minimamente significativas. Aqui se encontram os casos onde os fatores genéticos e hereditários são evidentes. Fatores Agravantes e Desencadeantes Há uma série de circunstâncias "fora" da constituição da pessoa que poderiam predispor ao desenvolvimento da Depressão. Estas circunstâncias são chamadas de fatores de risco depressivo ou, como se diz modernamente, preditores de Depressão. Os principais fatores de risco identificados pela maioria das pesquisas seriam: 1. Vida Urbana. Este fator como todos os demais, deve ser tido apenas como fator de risco, como fator de risco para desencadear a Depressão e não para criá-la, como alguns poderiam pensar. Ainda que o meio urbano seja por demais competitivos, agressivo e exigente, a medicina não pode aceitar isso como causa da Depressão, porque a medicina funciona na base das relações causais. Exemplo: a medicina sabe que o meningocóco causa meningite porque, injetados na meninge de animais, todos eles desenvolvem meningite. Sabemos, assim, que alguma porcentagem de pessoas submetidas ao meio urbano desenvolve Depressão, logo, a Depressão não pode simplesmente ser atribuída á vida urbana. Há pessoas que participam da vida urbana com muita alegria e prazer. 2. Desemprego Vale o mesmo raciocínio do caso anterior. Se todos os desempregados ficassem deprimidos estaríamos descobrindo uma relação causal direta desemprego-depressão. Mas, embora seja um forte fator desencadeante e agravante, o desemprego não cria a Depressão por si só. Esse esquema dos 2 triângulos que formam um retângulo foi idealizado, inicialmente, para tentar explicar o origem ambiental-biológico de outras tantas patologias psiquiátricas, mas é também adequado na questão da Depressão. O leitor pode exercitar sua imaginação mudando o ponteiro vertical para a direita ou esquerda de acordo com a análise que faz de cada estado psíquico. O site da Pfiser mostra uma lista elaborada para mostrar uma série de ocorrências ambientais possíveis de desencadearem a Depressão. Vejamos: Fatores ocupacionais: Sobrecarga de trabalho Tempos de descanso curtos Não atendimento dos objetivos Problemas com os superiores Problemas de carreira Início das aulas Dificuldades econômicas Dificuldades financeiras Despedimento Reforma

10 Pessoas com maior probabilidade de Depressão por conta do desemprego - Pessimistas, porque acham que nunca mais arranjarão outro emprego. - Inseguros, porque acham que outros conseguirão emprego e eles não. - Inferiores (auto-estima baixa) porque os outros são melhores e serão preferidos. - Muito responsáveis, porque sobre seus ombros pesa o dever de prover. - Muito submissos à opinião dos demais, porque os outros estarão comentando sobre sua ociosidade. - Melancólicos, porque o desemprego justifica sua infelicidade. Ora, todos esses traços caracterizam pessoas com tonalidade afetiva rebaixada, ou seja, com certa predisposição a sentir o mundo com mais seriedade e amargura, enfim, pessoas que já teriam maior probabilidade de se deprimirem diante de quaisquer adversidades. 3. Doença Física. A Depressão freqüentemente ocorre junto com certas doenças orgânicas, como por exemplo, o derrame ou Acidente Vascular Cerebral (AVC), doença cardíaca, esclerose múltipla, câncer, doença de Parkinson, doença de Alzheimer e diabetes. Este tipo de Depressão é chamado de Depressão Co-ocorrente ou Depressão Comórbida e é importante que ela seja tratada juntamente com a doença física, pois, se observa com freqüência a formação de um círculo vicioso: doença-depressão-demora para sarar-depressão-piora da doença. Doenças graves e deteriorantes também podem levar à Depressão na medida em que são dolorosas ou que oferecem perspectivas sombrias. Alterações dos hormônios também podem predispor à Depressão. Se os níveis de alguns hormônios entrarem em desequilíbrio, como por exemplo, os hormônios tireoidianos (veja Tiróide Emoções), a Depressão pode surgir, o mesmo se diz em relação aos hormônios supra-renais, (veja Suprarrenais e Emoção) etc. 4. Alteração Afetiva Prévia e Outras Doenças Emocionais. Quem já teve um quadro depressivo tem muito maior probabilidade de desenvolver uma segundo episódio. A probabilidade de um segundo episódio depressivo é de 35%, de um terceiro é de 65% e de um quarto episódio, 90%. Assim sendo, um dos fatores preditores de Depressão é a própria biografia afetiva da pessoa. Em não havendo antecedentes francos de Depressão ou de Episódio Depressivo, o clínico deve verificar se houve momentos de forte Depressão nas ocorrências afetivas marcantes e difíceis do passado, como por exemplo, a adaptação ao primeiro dia na escola, às mudanças de domicílio, de escola, a primeira menstruação, às rupturas de namoro, etc. A Depressão pode acompanhar outros transtornos mentais, tais como os transtornos alimentares, transtornos de ansiedade, incluindo a Síndrome do Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de Estresse Pós-Traumático. Fatores familiares: Fim de uma relação sentimental Relações conflituosas Problemas conjugais Divórcio Luto Separação da família: Estar longe de casa Casamento Paternidade Maternidade Fatores ligados ao estado de saúde: Perda da integridade física Lesões graves Doença crônica Doença debilitante Doença incapacitante Fármacos (anti-hipertensores, corticosteróides, antidopaminérgicos para a doença de Parkinson, etc ) Fatores ligados a acontecimentos acidentais: Testemunha de acontecimentos graves Catástrofes naturais Acidentes dos quais se sinta culpado Acidentes rodoviários, domésticos Fatores ligados à violência: Violência física Violência psicológica Tortura Assalto Rapto Ataque terrorista Prisão Guerra: Viver em ambientes de elevada incidência de criminalidade.

11 5. Histórico Familiar de Depressão Existem vários estados psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e/ou familiares. A transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certezas. Assim sendo, a pessoa pode ser portadora de uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno ansioso, ou do humor, embora não haja certeza de que terá esses quadros. Quanto maior o número de antecedentes deprimidos entre familiares, maior será a probabilidade do de desenvolver uma Depressão de natureza constitucional. Há uma significativa porcentagem de filhos de pais deprimidos que desenvolve a doença e, mais marcante ainda, uma expressiva porcentagem quando os dois pais são deprimidos, mesmo que o filho tenha sido criado por outra família não-deprimida. Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes. 6. Adolescência. Muitas pessoas apresentam uma primeira crise de Depressão durante a adolescência, apesar de nem sempre essa crise ser reconhecida ou diagnosticada. Segundo pesquisas, a Depressão comumente aparece pela primeira vez em pessoas com idade entre 15 e 19 anos, embora costume ser diagnosticada em pessoas mais velhas. Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as crianças, não eram afetadas pela Depressão, já que, supostamente, esse grupo etário não tinha problemas vivenciais. Como se acreditava que a Depressão era exclusivamente uma resposta emocional à problemática existencial, então quem não tinha problemas existenciais não deveria ter Depressão. Atualmente sabemos que os adolescentes são tão susceptíveis à Depressão quanto adultos, devendo ser encarada seriamente em todas as faixas etárias. A Depressão pode interferir de maneira significativa na vida diária, nas relações sociais e no bem-estar geral do adolescente, podendo até levar ao suicídio. Hoje em dia é comum pais se orgulharem ao ver seu filho(a) lidando perfeitamente bem com o computador, com o vídeo cassete, com aparelho de DVD e outras parafernálias da tecnologia, muitas vezes quando eles próprios não sabem fazê-lo tão bem. Essa admiração pela versatilidade tecnológica das crianças é, às vezes, acompanhada de hipóteses familiares (notadamente de avós orgulhosos) sobre "as crianças de hoje serem mais inteligentes e espertas do que as crianças de antes". Na realidade, o que tem acontecido é que as crianças de hoje deixam de ser subordinadas na medida em que detém mais saber ou experiência, deixam de submeter-se à supervisão dos mais velhos, como foi durante muitas eras. O conflito do adolescente é fator de risco para desencadear a Depressão, e este conflito surge quando a criança se percebe diante de posições contraditórias; ela é, ao mesmo tempo, aquela que não sabe por não ser adulta ainda, portanto, tendo que obedecer ao protocolo cultural de freqüentar a escola, cursos cada vez mais sofisticados e esportes que nada têm de lúdico e, por outro lado, ela já não pode se comportar com a agitação e inconseqüência da infância. 7. Eventos estressantes ou perdas. É normal sentir-se triste após uma perda, como a morte de um ente querido ou o rompimento de uma relação. Às vezes essa tristeza pode se transformar em Depressão, em pessoas que têm tendência depressiva. Problemas de dinheiro, trabalho ou outras dificuldades pessoais podem também desencadear a Depressão ou, no mínimo, são tidos como fatores de risco, na medida em que oferecem possibilidades favorecedoras ao estresse e, conseqüentemente, ao esgotamento. Toda a fisiologia e a patologia do estresse é inseparável da emoção, da ansiedade e da Depressão, sobretudo enquanto representam os esforços adaptativos do organismo para afrontar uma situação de

12 alarme. Nesses casos, a Depressão apareceria como conseqüência de um estado de esgotamento, onde estariam esgotadas as capacidades adaptativas por excesso de estresse. Para a Depressão Infantil, deve-se verificar "negligência ou abandono infantil", institucionalização, orfandade e outras vivências precoces tornam o quadro mais atrelado à personalidade que as experiências recentes. Quanto mais importante for o fator ou estresse desencadeante da Depressão, menos atrelada à constituição é a doença. A pessoa que apresenta depressão depois de perder a mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que manifesta o mesmo quadro sem perder a mãe Personalidade Prévia É importante, para qualquer contacto com a psicopatologia clínica, que antes se tenha um contacto com o tema Desenvolvimento da Personalidade e, principalmente, com os Transtornos de Personalidade. O conceito de "personalidade pré-mórbida" é indispensável para o entendimento dos quadros atuais de Depressão. A pessoa portadora de Transtorno Anancástico (Obsessivo-compulsivo) da Personalidade terá, obviamente, uma propensão a desenvolver o Transtorno Obsessivo- Compulsivo franco. Da mesma forma ocorre no Transtorno Ansioso da Personalidade, Histriônico, Esquizóide, Paranóide, etc. A avaliação dos traços de personalidade e da sensibilidade afetiva exagerada em fase pré-mórbida também é importante para avaliarmos a possibilidade da Depressão. Um paciente que esteja apresentando um quadro Obsessivo-compulsivo mas, não obstante, mostra em seus antecedentes pessoais uma sensibilidade afetiva aumentada será, sem dúvida, portadora de um quadro depressivo atípico ou com características predominantemente ansiosas. Outra pessoa que atravessa um Episódio Depressivo pósrompimento conjugal, mas sem nenhum antecedente emocional pessoal ou traço afetivo hipersensível de personalidade, está mais provavelmente apresentando uma Depressão Reativa. 9. Medicamentos, drogas ou álcool. Alguns medicamentos, como por exemplo os anti-hipertensivos, antituberculosos, medicamentos para "labirintite", etc, podem causar Depressão. O álcool e algumas drogas ilegais podem piorar a Depressão. Não é bom que os deprimidos usem essas substancias, mesmo que pareçam ajudar momentaneamente. Para referir: Ballone, GJ - Causas da Depressão, in. PsiqWeb, Internet, disponível em atualizado em 2005

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