*Perfil 1, Perfil 1. Zona Sul Hospitais H da Luz - Unid Santo Amaro. (H,PS) Casa de Saude Santana - Mogi (H,PS) Ceam - Franco da Rocha

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1 Corretor Juliano Produto Bradesco - Adesão - Adesão Entidade Qualicorp - FNA *Informativo de caráter referencial. Todos os dados estão sujeitos à alteração, sem aviso prévio, por parte da operadora. REDE CREDENCIADA *Perfil 1, Perfil 1 Fund Fac Medicina H da Luz - Unid Santo Amaro A + (Campana), Lavoisier, Digimagem, Sao Miguel, Presecor *Nacional Flex, Nacional Flex Fund Fac Medicina H Albert Sabin - Lapa H Metropolitano H Ribeirao Pires CM Sao Francisco H Alpha Med - Carapicuiba H de Clinicas - Caieiras A + (Campana), Lavoisier, Digimagem, Sao Miguel, Presecor H da Luz - Unid Santo Amaro *Top Nacional 2, *Top Nacional 4 Benef Port S Paulo (S Joaquim) - Liberdade H Adventista H Cruz Azul H Nove de Julho H Paulistano H Samaritano - SP H Sta Isabel Pro Matre Paulista Assist Med Itamaraty Perdizes Assist Medica Itamaraty Rebouças H Albert Sabin - Lapa H das Clinicas SPaulo H S Camilo - Pompeia CM Sao Francisco Dimeg H Alpha Med - Carapicuiba H Biocor - Mogi das Cruzes 18/01/ :25:20 Página 1 de 5

2 Pro Matre Paulista H Central de Guaianazes H Jd Helena H Master Clin H Dom Alvarenga H Edmundo Vasconcelos H Leforte H S Camilo - Ipiranga H Sao Luiz - Itaim H Sao Luiz - Unid Jabaquara H Sta Joana - SP H Sino Brasileiro - Osasco (H,M) H N S da Penha H Sao Carlos - V Matilde H Sao Luiz - Analia Franco H Sta Virginia H Villa Lobos H Vitoria - Analia Franco IBCC Mooca Pronto Saude For Life Benef Port S Andre (H S Pedro) Day H Ana Rosa - Santo Andre H ABC - Unid Cirurgica H N S de Fatima - SCS A + (Campana), CDB, Cura, Delboni Auriemo, Ghelfond, Lavoisier, Alamo, Digimagem, Sao Miguel, Clin Fares, Presecor, Allmed, Rhesus, Endomed, Femme, Omni, Salomao e Zoppi H São Luiz - Unid Brasil H Saude ABC H S Camilo - Santana H Vital - Maua H San Paolo Sta Casa de Maua *Top Nplus 3, Top Nplus 4, Top Nplus 6 Benef Port S Paulo (S Joaquim) - Liberdade Assist Med Itamaraty Perdizes Assist Medica Itamaraty Rebouças H Adventista H Albert Einstein - Morumbi CM Sao Francisco H Cruz Azul H Albert Sabin - Lapa Dimeg H Nove de Julho H das Clinicas SPaulo H Alpha Med - Carapicuiba H Paulistano H Samaritano - SP H S Camilo - Pompeia H Biocor - Mogi das Cruzes H Sirio Libanes - SP H Sta Isabel Pro Matre Paulista H Central de Guaianazes H Jd Helena H Albert Einstein - Ibirapuera H Dom Alvarenga H Edmundo Vasconcelos H Leforte H Oswaldo Cruz H S Camilo - Ipiranga H Sao Luiz - Itaim H Sino Brasileiro - Osasco (H,M) H Master Clin H N S da Penha H Sao Luiz - Unid Jabaquara H Sta Joana - SP A + (Campana), Clube D A, Fleury, Lab Albert Einstein - Jardins, Lavoisier, Digimagem, Sao Miguel, Presecor H Sao Carlos - V Matilde H Sao Luiz - Analia Franco H Sta Virginia H Villa Lobos H Vitoria - Analia Franco IBCC Mooca Pronto Saude For Life Benef Port S Andre (H S Pedro) Day H Ana Rosa - Santo Andre H ABC - Unid Cirurgica H N S de Fatima - SCS H S Camilo - Santana H São Luiz - Unid Brasil H San Paolo H Saude ABC H Vital - Maua Sta Casa de Maua Legenda de Atendimentos 18/01/ :25:21 Página 2 de 5

3 H: Internação Hospitalar M: Maternidade PS: Pronto Socorro EL: Exames Laboratoriais INFORMAÇÕES IMPORTANTES Taxa de Cadastro No ato da adesão é cobrada a taxa de cadastro e implantação, o valor é de acordo com a tabela de preços. Regras Gerais A taxa de cadastro e implantação NÃO é o primeiro pagamento. O primeiro pagamento será através de boleto bancário ou debito automático, emitido pela Administradora de acordo com o inicio de vigência contratado. Para beneficiários com preexistentes poderá ser solicitado pela Qualicorp o envio de relatório médico com o estado de saúde atual, últimos exames laboratoriais (até 06 meses) e outros exames vinculados à patologia. Para gestantes acima de 12 semanas enviar ultrassom recente. A assinatura da proposta deve ser igual à assinatura do documento enviado. Para beneficiários acima de 59 anos 11 meses e 29 dias e ex-beneficiários Qualicorp de qualquer operadora, entrar em contato com a nossa área técnica. ATENÇÃO: Propostas protocoladas no último dia do fechamento que gerar alguma pendência, não terá prazo de regularização para a mesma vigência. Regras de Coparticipação É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores indicado a seguir: Consulta Eletiva 30% Atendimento em Pronto Socorro 30% Exames simples (exemplos: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico) 30% Exames complexos (exemplos: endoscopia, tomografia, ressonância magnética) 30% Internações R$ 500,00 O valor dos procedimentos realizados serão cobrados no próximo boleto. É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias, procedimentos e internações, respeitadas as resoluções e instruções normativas da ANS, conforme o quadro de valores a seguir: Consulta eletiva 30% Atendimento em Pronto Socorro 30% Exames simples (exemplos: análises clínicas, patologia clínica, teste ergométrico) 30% Exames complexos (exemplos: endoscopia, tomografia, ressonância magnética) 30% Internações R$ 500,00 Quem Pode Aderir Titular: Profissionais de arquitetura e urbanismo no exercício da profissão, registrados em seus respectivos conselho de classe e associados diretamente à Federação Nacional dos Arquitetos e Urbanistas (FNA). Documentos Necessários Titular - Profissional associado à FNA: cópia do RG, CPF, comprovante de endereço, cópia da carteira do CAU-UF e cópia do comprovante de pagamento da mensalidade em favor da FNA ou declaração original da entidade. - Profissional associado a um sindicato filiado à FNA: cópia do RG, CPF, comprovante de endereço, cópia da carteira do CAU-UF e cópia do comprovante de pagamento da mensalidade em favor de um sindicato filiado à FNA ou declaração original do sindicato filiada a FNA, para filiados em São Paulo o sindicato é SASP. Companheiro (a): cópia do RG e CPF, Declaração de União estável de próprio punho, contendo o número do RG e CPF do companheiro, endereço, tempo de convívio, número do RG e assinatura de 2 testemunhas, firma reconhecida do titular e do companheiro. Cônjuge: cópia do RG, CPF, CNS-Cartão Nacional de Saúde e certidão de casamento. Filhos solteiros até 21 anos, ou até 24 anos se universitário: cópia da certidão de nascimento ou RG e CPF, e para os maiores de 21 anos deverão apresentar declaração da faculdade ou comprovante de matrícula. Se houver menores: cópia do RG ou certidão de nascimento (obrigatório para nascidos a partir de 01/2010). Enteado solteiro até 21 anos ou até 24 anos se universitário Titular casado - cópia da certidão de casamento, e da certidão de nascimento ou RG do enteado. Titular com companheiro (a) - declaração de União estável de próprio punho, contendo o número do RG e CPF, endereço tempo de convívio e firma reconhecida do titular e do companheiro (a), constando a dependência econômica do enteado, cópia da certidão de nascimento ou RG do enteado, número do RG e assinatura de 02 testemunhas. Menor sob guarda ou tutela do beneficiário titular - cópia do RG, CPF, CNS-Cartão Nacional da Saúde, da Tutela ou do Termo de Guarda, da certidão de nascimento do tutelado. Cessado os efeitos da guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do dependente no benefício, desde que ele seja solteiro e com idade até 25 anos completos, podendo ser solicitado documentação complementar. ATENÇÃO: O estipulante poderá requisitar a qualquer momento outros documentos aqui não especificados, a fim de comprovar as informações prestadas na proposta de adesão. Contratos e/ou Aditivos Vigentes Contrato de adesão - versão Junho/2015 Carta de orientação ao beneficiário. Vigência / Vencimento Entrega de propostas até as 12:00hs no dia do fechamento 18/01/ :25:21 Página 3 de 5

4 Fechamento da produção Início da vigência Vencimento boleto Débito automático Dia 15 Dia 1º do mês seguinte Dia 1º do mês da vigência Dia 1º do mês da vigência Dia 25 Dia 10 do mês seguinte Dia 10 do mês da vigência Dia 10 do mês da vigência Dia 05 Dia 20 do mês Dia 20 do mês da vigência Dia 20 do mês da vigência Os valores mensais serão pagos através de boleto bancário ou débito automático em conta corrente nos seguintes bancos: Banco do Brasil 001, Bradesco 237, Caixa Econômica Federal 104, Itaú 341 e Santander 033. O primeiro valor mensal do benefício é pago no início da vigência. Fechamento da Produção O fechamento da vigência 01/02 será feito no dia 18/01/2016 às 12:00 hs. Área de Comercialização / Abrangência Área de comercialização e utilização do plano Perfil 1E e Perfil 1Q São Paulo: Arujá, Barueri, Caieiras, Carapicuíba, Diadema, Franco da Rocha, Ferraz de Vasconcelos, Guarulhos, Itapevi, Itaquaquecetuba, Mauá, Mogi das Cruzes, Osasco, Poá, Ribeirão Pires, Santa Isabel, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, São Paulo, Suzano, Taboão da Serra, Bertioga, Cubatão, Guarujá, Praia Grande, Santos, São Sebastião e São Vicente Campinas: Campinas, Americana, Campo Limpo Paulista, Cosmópolis, Hortolândia, Itatiba, Itupeva, Jundiaí, Louveira, Paulínia, Sumaré, Valinhos e Vinhedo. Os demais planos poderão ser comercializados no Estado de São Paulo. A área de atendimento para utilização é Nacional a partir do plano Nacional Flex. Emissão do Kit O prazo de recebimento do KIT é de até 20 dias úteis da vigência. O primeiro boleto bancário sempre será prorrogado, portanto é preciso se atentar que poderá ser emitido a partir do vencimento. Para acompanhar a emissão do KIT, entrar em contato com a central de atendimento e a emissão do boleto pelo site Periodo de Reajuste Mês de reajuste anual - Julho Reajuste das Mensalidades Independente da data de adesão do beneficiário ao contrato, o valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: 1. Reajuste financeiro; e 2. Por índice de sinistralidade. No mês subsequente ao aniversário do beneficiário: 1. Por mudança de faixa etária. O contrato coletivo firmado entre a Administradora e a Operadora vigorará pelo prazo mínimo de 12 meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, de qualquer das partes, seja pela Administradora ou pela Operadora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a Qualicorp fará a comunicação desse fato, com antecedência mínima de 30 dias. Exemplos de Reembolso Exemplos de reembolsos para consultas Planos Perfil 1 (E) Perfil 1 (Q) Nacional Flex (E) Nacional Flex (Q) Top Nacional 2 Top Nacional 4 Top NPlus Top NPlus Top NPlus (E) (Q) 3 (Q) 4 (Q) 6 (Q) Valor 99,57 99,57 99,57 99,57 99,57 99,57 298,70 398,27 597,40 É obrigatório o preenchimento dos dados bancários do titular para reembolso, caso o cliente não tenha conta corrente em seu nome enviar uma carta ciente que o recebimento do reembolso será via de ordem de pagamento. Diferenciais de Coberturas Transplantes de rim, córnea e medula óssea (autólogo e halôgenico) e demais transplantes não previsto no rol de procedimentos da ANS. Remissão - cobertura por 12 meses sem custo para os beneficiários dependentes, em caso de óbito do beneficiário titular. Válida apenas para os planos da rede nacional e o plano Nacional Plus. Assistência 24hs no Brasil e Exterior - remoção médica, regresso domiciliar por razão médica, localização e encaminhamento da bagagem extraviada, ajuda financeira por extravio de bagagem, passagem aérea para visita de parente de beneficiário, hospedagem de parente do beneficiário, garantia de viagem de regresso, translado de corpo. Válido apenas nos planos da rede Nacional e Nacional Plus. Assistência 24hs exclusivamente no Exterior - assistência médica, indicação de assistência jurídica, regresso antecipado por morte de parente de primeiro grau, embarque de menores de 14 anos, adiantamento financeiro em caso de roubo ou furto de dinheiro, repatriamento de familiar, orientação em caso de perda de documentos, prolongamento em estada de hotel. Válido apenas nos planos da rede Nacional e Nacional Plus. Telefones Úteis Central de atendimento Qualicorp: Movimentação Cadastral As solicitações de alterações cadastrais deverão ser feitas por escrito à Qualicorp, apresentadas com a documentação completa por meio dos canais de atendimento próprios, com antecedência mínima de 20 dias, considerando-se sempre o dia correspondente ao início de vigência do benefício. Toda movimentação de inclusões, exclusões, cancelamento do contrato, deve ser tratada diretamente na operadora. Caso a solicitação seja feita por , será necessário entrar em contato para confirmar se o documento foi recebido. Início de vigência do benefício Entrega da solicitação Vigência da alteração solicitada 18/01/ :25:21 Página 4 de 5

5 Dia 01 Até o dia 10 do mês anterior a vigência A partir do dia 01 do mês subsequente à solicitação Dia 10 Até o dia 20 do mês anterior a vigência A partir do dia 10 do mês subsequente à solicitação Dia 20 Até o dia 30 do mês anterior a vigência A partir do dia 20 do mês subsequente à solicitação As solicitações de alterações cadastrais deverão ser feitas por escrito à Qualicorp, apresentadas com a documentação completa por meio dos canais de atendimento próprios, com antecedência mínima de 20 dias, considerando-se sempre o dia correspondente ao início de vigência do benefício. Toda movimentação de inclusões, exclusões, cancelamento do contrato, deve ser tratada diretamente na operadora. Transferência de Plano A transferência de plano poderá ser solicitada para plano de categoria superior e será realizada sempre no mês de renovação anual da apólice coletiva, respeitadas as demais regras vigentes neste benefício. A solicitação deverá ser feita com antecedência mínima de 20 dias. Carências Contratuais As carências serão contadas a partir do início de vigência do benefício. 24 horas - Caso de urgência e emergência. 15 dias - Consultas médicas e exames simples que não necessitem de autorização prévia, Fisioterapia, exceto em casos de acidente pessoal. 120 dias - Todos os procedimentos não elencados nos demais grupos de carências desta tabela. 300 dias - Partos a termo. ATENÇÃO: Além das carências descritas acima, havendo na Declaração de Saúde a informação sobre doença (s) ou lesão (ões) preexistente (s) da (s) qual (is) o Proponente titular e/ou seu (s) dependente (s) saiba (m) ser portador (es), seja por diagnóstico feito ou conhecido, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimento de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à (s) doença (s) ou lesão (ões) preexistente (s) declarada (s), como por exemplo, obesidade mórbida. Cancelamento do Contrato O atraso de prazo superior a 30 dias no pagamento da mensalidade do plano coletivo por adesão acarreta o cancelamento do contrato e as mensalidades em aberto constituem divida. Em casos de migração ou desistência, é necessário enviar carta de próprio punho, assinada pelo titular do plano, para o cancelamento do contrato, desde que não existam boletos em aberto. Poderá ocorrer à cobrança em Juízo dos valores das respectivas faturas não paga pelo titular. Caso ocorra a perda da elegibilidade na Entidade o contrato poderá ser cancelado. As solicitações deverão ser encaminhadas através do site pelo "Fale Conosco" clicar em alteração cadastral. É importante tirar um Print da tela antes de enviar a solicitação, pois não gera numero de protocolo, para maiores informações entrar em contato com a Central de Atendimento Fechamento da Produção O fechamento da vigência 01/02 será feito no dia 18/01/2016 às 12:00 hs. Aviso Importante: todos os dados inclusive rede de hospitais estão sujeitos à alteração por parte da Operadora, sem aviso prévio. 18/01/ :25:21 Página 5 de 5

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