PRODUÇÃO CIENTÍFICA E ATUAÇÃO PROFISSIONAL: ASPECTOS QUE LIMITAM ESSA INTEGRAÇÃO NA FISIOTERAPIA E NA TERAPIA OCUPACIONAL

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1 Rev. bras. fisioter. Vol. 6, No. 3 (2002), Associação Brasileira de Fisioterapia PRODUÇÃO CIENTÍFICA E ATUAÇÃO PROFISSIONAL: ASPECTOS QUE LIMITAM ESSA INTEGRAÇÃO NA FISIOTERAPIA E NA TERAPIA OCUPACIONAL Sampaio, R. F.,l Mancini, M. C. 2 e Fonseca, S. T. 1 1 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais 2 Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais Correspondência para: Rosana Ferreira Sampaio, Departamento de Fisioterapia, UFMG, Av. Antônio Carlos, 6.627, CEP , Belo Horizonte, Minas Gerais, sampaiorosana@uol.com.br Recebido: 26/10/01 -Aceito: 5/6/02 RESUMO Profissões da área da reabilitação como a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional têm buscado fundamentação científica para nortear a prática clínica. Alguns fatores têm dificultado a integração da produção científica com a prática, entre eles estão o tecnicismo e o modelo médico. O impacto de cada um desses fatores na utilização de evidências científicas para nortear a prática desses profissionais é discutido, bem como as caracteósticas do contexto sócio-econômico e histórico que vêm pressionando as profissões da saúde a buscarem informação científica para subsidiar a escolha de intervenções. Além disso, discute-se que a adoção de um modelo funcional e que uma melhor sistematização da prática podem auxiliar terapeutas a buscarem evidências que sejam relevantes. Por fim, o conceito de prática baseada em evidências é definido e caracterizado, indicando-se ainda os caminhos necessários para sua implementação na prática de fisioterapeutas e de terapeutas ocupacionais. Palavras-chave: prática baseada em evidências, competência profissional, modelo de função e disfunção. ABSTRACT Rehabilitation professions including Physical and Occupational Therapy have been searching for a scientific basis for clinicai practice in these areas. Some factors such as technicism and the medicai model have hindered integration between scientific publications and clinicai practice. The impact of each of these factors on the use of scientific evidence as a guide in the practice of rehabilitation professionals is discussed, as well as the characteristics of the social, economic and historie contexts which pressure 'health professions to search for scientific information to aid in the choice of interventions. Furthermore, the use of functional models and standardized practices are discussed, as means of aiding therapists to seek relevant evidence. Finally, the concept of evidence-based practice is defined and characterized and the necessary procedures to implement this concept amongst physical and occupational therapists are indicated. Key words: evidence-based practice, professional competence, models of function and disablement. INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, vários pesquisadores têm buscado estabelecer fundamentação científica para a prática das profissões da área de reabilitação, dentre as quais se encontram a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional. Esse esforço pode ser observado nas mudanças ocorridas no corpo de conhecimento das duas profissões, ilustrado pela quantidade e qualidade da produção disponível na literatura atual. É visível o aumento do número de artigos científicos que analisam sistematicamente a relação entre variáveis dependentes e independentes, principalmente os chamados experimentais e quasi-experimentais. 1 Apesar dessas mudanças, ainda não podemos afirmar que os resultados das pesquisas tiveram impacto sobre nossa prática profissional. Dois fatores parecem estar dificultando a integração entre a produção científica e nossa prática clínica: o tecnicismo e o modelo médico. Tradicionalmente, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional adotam um modelo de ensino voltado para a transmissão de informação relacionada a técnicas de tratamento. Vários autores argumentam que essas profissões

2 114 Sampaio, R. F. et ai. Rev. bras. fisioter. precisam enfatizar menos o "como fazer" em seus currículos para se concentrarem mais em questões que buscam o "porquê", testando os pressupostos de suas teorias e a eficácia das intervenções, que são muitas vezes assumidas clinicamente como eficazes, mas permanecem sem evidências científicas (Christiansen, Basmajian, Hislop apud Ottenbacher 1 ). Com o tecnicismo, a informação científica não é devidamente valorizada e, dessa forma, evidências científicas não são aplicadas na prática. Acrescido a este tecnicismo, observa-se que a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional estão fortemente orientadas pelo modelo médico. O modelo usado em uma profissão influencia a prática do profissional, pois é ele que determina a avaliação ou as medidas a serem adotadas e a estratégia de intervenção a ser implementada. 2 O modelo médico está direcionado para o entendimento da etiologia que afeta órgãos e tecidos e que resulta em sintomas físicos ou psicológicos. A lógica do modelo médico é baseada no diagnóstico ou descoberta dos sintomas relacionados a uma condição patológica e na adoção de uma terapia para a causa da doença. 3 Este tipo de informação não é primordial ao corpo de conhecimento das profissões de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional, v que dificulta a aplicação da evidência científica na atuação clínica. Além disso, o modelo prioriza variáveis que são importantes para os profissionais da Medicina e não necessariamente para fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. A utilização do modelo médico leva o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional a centrarem os processos de avaliação e de intervenção na patologia e em sua sintomatologia, definindo resultados que não condizem diretamente com a definição de sua atuação profissional. Apesar das implicações do tecnicismo e do modelo médico como fatores norteadores da prática de fisioterapeutas e de terapeutas ocupacionais, algumas mudanças observadas na realidade sócio-econômica mundial e no momento histórico atual estão reforçando a necessidade de integrar a prática clínica com evidências documentadas em pesquisas científicas. Dentre essas mudanças destacam-se: cortes no orçamento e reformas na área da saúde (crescente surgimento de seguros de saúde); novos sistemas de pagamento que demandam maior sistematização da prática por intermédio da definição explícita de objetivos terapêuticos, antecipação do tempo necessário para alcançá-los e comprovação da eficácia da intervenção adotada; aumento no número dos consumidores de saúde e na qualidade da informação que os consumidores têm sobre a doença e as terapêuticas disponíveis; crescimento no número de cursos de graduação e, conseqüentemente, de profissionais no mercado de trabalho, aumentando assim a competitividade. As mudanças apontadas anteriormente resultaram em uma nov~ realidade profissional, o que tem motivado fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a reformularem suas práticas e a buscarem evidências científicas para subsidiar suas intervenções. Essas mudanças também têm motivado terapeutas a buscarem um modelo que seja mais condizente com sua ênfase profissional. Tendo em vista que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais centram seus esforços nas conseqüências funcionais que uma doença traz para a vida do indivíduo, precisamos de um modelo que enfatize esse conteúdo funcional, ou seja, que identifique as repercussões da doença no cotidiano do indivíduo UM MODELO PARA CLASSIFICAR FUNÇÃO E DISFUNÇÃO O processo de cuidado do cliente pelos profissionais de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional envolve alguns passos que são comuns às duas profissões: avaliação; identificação das disfunções e das limitações funcionais associadas ao problema; definição de metas ou objetivos centrados no cliente; seleção de intervenção terapêutica efetiva; avaliação do efeito da intervenção por intermédio da evolução do cliente. Um dos objetivos da avaliação é gerar ínformação para a tomada de decisão clínica, por isso ela deve ser planejada e conduzida sistematicamente. Na verdade, quando avaliamos estamos definindo problemas. Historicamente, a prática clínica dos profissionais de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional tem buscado a prevenção ou diminuição da disfunção física e ocupacional, respectivamente, ou seja, possibilitar a participação do indivíduo em tarefas e atividades relevantes que compõem sua rotina diária. A caracterização dos conceitos de função e disfunção é, portanto, central para essas profissões. Em 1980, a Organização Mundial de Saúde (OMS) unificou o conceito de função e disfunção divulgando um modelo com a proposta de classificação das diversas conseqüências resultantes de patologias, traumas ou doenças (Classificação Internacional de Funcionalidades, Disfunções e Saúde). Essa classificação é mais conhecida pela sigla em inglês ICIDH-2, sendo que o título em português será provavelmente CIF: Classificação Internacional de Funcionalidades. 6 Esse modelo inicial foi recentemente revisado e, segundo a versão mais atual, as manifestações de uma doença podem resultar em três níveis ou categorias de disfunção. O primeiro nível identifica anormalidades ou distúrbios em órgãos ou sistemas do indivíduo e é denominado de estrutura e função do corpo. O nível intermediário descreve dificuldades no desempenho de atividades e tarefas cotidianas e é denominado de atividade. O terceiro nível classifica as desvantagens na interação do indivíduo em seu meio sociocultural, ou seja, dificuldades encontradas em assumir um trabalho produtivo ou ter acesso a diferentes locais (participação). 3

3 Vol. 6 No. 3, 2002 Prática Baseada em Evidências 115 Esse modelo propõe uma taxonomia comum e vem sendo utilizado por vários profissionais da saúde, facilitando a comunicação entre eles. Ele tem contribuído para o entendimento das conseqüências de uma doença e de seu impacto na vida do indivíduo, ajudando o terapeuta a definir estratégias de avaliação e a elaborar um plano de tratamento. Patologias diferentes apresentam conseqüências funcionais diferenciadas, além disso, a mesma patologia que acomete dois indivíduos pode trazer limitações funcionais variadas. O Quadro 1 ilustra a especificidade das conseqüências funcionais resultantes de processos patológicos diferentes. O modelo da OMS não define a atuação de um profissional da área da saúde, uma vez que não são identificados mecanismos ou processos de mudança, entretanto, suas categorias podem ser utilizadas pelas diferentes especialidades clínicas para definir objetivos terapêuticos relevantes de serem alcançados pela equipe interdisciplinar. As categorias identificadas pelo ICIDH-2 foram baseadas num conceito ampliado de saúde que considera fatores internos e externos ao indivíduo como moderadores da função. Embora a proposta desse modelo pareça pertinente, ainda não se observa a aplicação da ênfase funcional na prática de fisioterapeutas e de terapeutas ocupacionais. Isto é ilustrado pelo fato de grande parte dos testes e medidas usadas e das estratégias de intervenção adotadas por esses profissionais informarem principalmente sobre a patologia e seu impacto em órgãos e sistemas pertencentes ao corpo do indivíduo. Abraçar e incorporar a abordagem funcional implica avaliar sistematicamente as conseqüências funcionais da doença, ou seja, as habilidades e o potencial para o desempenho de atividades e tarefas da rotina diária, de forma independente. Por exemplo, ao receber um indivíduo que sofreu um acidente vascular cerebral ou uma criança portadora de paralisia cerebral, freqüentemente avaliamos e documentamos sintomas específicos e características relacionadas ao funcionamento dos sistemas neurológico e músculo esquelético, como espasticidade e tônus muscular, amplitude de movimento, força muscular, reflexos primttlvos, entre outros. Com menor freqüência procura-se informar ou documentar de forma objetiva o impacto dessas patologias na rotina desses indivíduos e de suas famílias. Com base na informação coletada, nossa abordagem terapêutica se orienta para os sintomas ou componentes de desempenho descritos anteriormente, sem documentarmos diretamente o impacto de nossas intervenções no desempenho funcional desses indivíduos. Além da adoção de um modelo que defina categorias mais condizentes com nossa ênfase profissional (função), é necessária, ainda, uma sistematização de nossa prática. Isso requer a adoção de medidas mais objetivas e psicometricamente mais rigorosas que sejam utilizadas para informar sobre o estado do cliente durante o processo terapêutico. SISTEMATIZAÇÃO DA PRÁTICA Como comentado anteriormente, as mudanças observadas no contexto sócio-econômico mundial têm demandado modificações na prática dos profissionais da área da saúde. No Brasil, essas mudanças estão levando a uma reformulação da atuação de diversos profissionais, inclusive de fisioterapeutas e de terapeutas ocupacionais. Tal reformulação exige desses profissionais, dentre outras coisas, maior sistematização da prática. A viabilização dessa sistematização tem sido reforçada pelo surgimento de testes padronizados. Testes padronizados são métodos de avaliação que se baseiam em procedimentos uniformes de administração e de escore e que passaram por rigoroso processo de desenvolvimento que resultou no estabelecimento de normas de desempenho baseadas numa amostra comparativa e representativa. 7 8 Muitos dos testes padronizados que estão disponíveis foram importados de países da Europa e da América do Norte. A utilização desses testes no Brasil requer criteriosa tradução e avaliação da necessidade de adaptações culturais, para que os itens dos testes documentem o desempenho com base nas especificidades da realidade sociocultural de nosso país. Quadro 1. Exemplos de conseqüências funcionais observadas em indivíduos portadores de diferentes patologias. Condição de saúde ou patologia Lesão medular Estrutura e função do corpo Atividade Participação Paralisia do sistema Limitação para usar Restrição em músculo-esquelético transporte público atividades sociais Desequilíbrios Dificuldade para elevação do Mastamento do Síndrome do impacto musculares, braço, por exemplo, incapacidade trabalho e participação instabilidade de pentear o cabelo limitada em esportes Paralisia cerebral Lesão ligamentar Problemas de controle motor Instabilidade, atrofia, edema Limitação no desempenho de atividades de autocuidado e de mobilidade Incapacidade de girar sobre a perna, desacelerações limitadas, por exemplo, marcha Participação limitada em escola de ensino regular Restrição na participação em atividades esportivas

4 116 Sampaio, R. F. et al. Rev. bras. fisioter. Na prática, testes padronizados são utilizados para documentar o progresso do cliente antes, durante e depois da intervenção. Esse tipo de procedimento sistematizado direciona fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a introduzirem em suas práticas o conceito de escalas de medidas, abandonando as avaliações consideradas subjetivas, que muitas vezes estão sujeitas a parâmetros individuais de julgamento. Nesse sentido, é importante estimular o uso de testes padronizados que forneçam informações quantitativas e qualitativas. Uma avaliação baseada somente na percepção do profissional está mesclada com crenças e suposições pessoais, preconcepções que interferem no julgamento. A utilização de testes padronizados no processo de avaliação permite a documentação objetiva das mudanças decorrentes das terapêuticas utilizadas. A sistematização da prática dos profissionais da saúde não se limita apenas à utilização de testes padronizados. Uma prática sistematizada inclui a elaboração de intervenções para atingir determinado objetivo terapêutico, a partir da informação fornecida pela avaliação. Essa estratégia de ação permite ao profissional avaliar os efeitos da intervenção escolhida na modificação do problema observado. O Quadro 2 ilustra a definição de um plano de intervenção sistematizado baseado nos problemas detectados na avaliação de um cliente com o diagnóstico de Síndrome do Impacto. Além de fazermos uso sistematizado de instrumentação objetiva, precisamos selecionar instrumentos que documentem mudanças nos três níveis de função definidos anteriormente. PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS A prática baseada em evidências permeia diversos aspectos da vida do profissional: na avaliação e na definição de um tratamento, quando se buscam novos equipamentos no mercado e quando se selecionam cursos e programas de treinamento. Todos os profissionais necessitam procurar evidências sistemáticas relacionadas à eficácia dos serviços prestados, buscando não só validar a prática terapêutica, mas também fornecer informações precisas aos consumidores de seus serviços. O profissional que pleitea um espaço definido no mercado de trabalho de hoje tem de se inteirar não só das informações teóricas e clínicas, mas também das evidências científicas para fundamentar sua prática. A prática baseada em evidências pode ser definida como o processo de decisão sistemática no qual os resultados de pesquisas são avaliados e utilizados para nortear a prática clínica É a utilização da melhor evidência disponível em pesquisas para dar suporte à clínica, ou seja, um elo entre a informação científica e o fazer do profissional. Os objetivos da prática baseada em evidências podem ser assim resumidos: organizar evidências em tomo de ~1ma tarefa clínica central, como avaliação ou planejamento da intervenção; avaliar a validade e a pertinência da evidência; usar a melhor evidência para realizar a tarefa clínica de modo a otimizar os resultados. Quadro 2. Plano de intervenção sistematizado para um cliente com diagnóstico de Síndrome do Impacto. Resultado da avaliação Postura inadequada (anteversão pélvica com protusão de ombro) Instabilidade escapular (trapézio inferior e rombóides fracos) Restrição da cápsula posterior Objetivo Disfunções (estrutura e função do corpo) Ser capaz de manter postura sem ser lembrado Ser capaz de demonstrar força e controle igual ao do membro não lesado Restaurar a mobilidade acessória Limitações funcionais (atividades e participação) Intervenção Fortalecimento da musculatura escápulo torácica, alongamento de peitoral e trabalho de estabilização pélvica Estabilização escapular com fortalecimento progressivo da musculatura fraca Mobilização posterior da articulação glenoumeral Incapaz de levantar 10 kg no trabalho Retomar ao trabalho sem restrições Modificação das atividades no trabalho Incapaz de jogar peteca ou voleibol Excesso de atividade com o ombro acima de 90 de abdução Capacitá-lo a jogar peteca sem dor no ombro Melhorar o desempenho nas atividades de vida diária que agravam os sintomas Correção da técnica e instrução para uso de gelo após esporte Modificações e correções no desempenho de atividades diárias

5 Vol. 6 No. 3, 2002 Prática Baseada em Evidências 117 A prática baseada em evidências não prescreve tipos de avaliação ou procedimentos de intervenção para uso dos profissionais. Em vez disso, ela ajuda o profissional a selecionar o melhor método de avaliação e tratamento a ser utilizado em determinada realidade clínica e a organizar as diversas fontes de informação para fundamentar a tomada de decisão clínica. A implementação da prática baseada em evidências requer dos profissionais elevado nível de habilidades ou mesmo a aquisição de novas habilidades.u Uma forma de obter informação atualizada é por intermédio das bases de dados computadorizadas. 12 Nos dias de hoje, é fundamental que o profissional tenha familiaridade com a tecnologia da informática; ele precisa ter habilidade para acessar essa informação, compreendê-la em sua totalidade e saber utilizála na prática clínica. A compreensão da evidência científica implica ser capaz de avaliar criticamente a pesquisa e determinar a validade e a aplicabilidade das conclusões. É consenso que a força da evidência está no método usado para encontrá-la. Para ajudar o terapeuta a avaliar a literatura científica há diretrizes gerais com critérios definidos para classificação dos diferentes tipos de estudo Como resultado dessa avaliação crítica, o leitor estará capacitado a julgar com muito mais confiança as conclusões dos estudos, assim como a utilizar adequadamente os resultados científicos que venham nortear sua prática. É por intermédio do uso de evidências derivadas de pesquisas sólidas que a eficiência e a qualidade de nossos cuidados serão otimizados Não podemos deixar de destacar a importância de se investir na educação continuada Este tipo de ação pode acontecer de modo formal (por intermédio de cursos, congressos, conferências) ou de maneira mais informal (em reunião com grupos de profissionais para discutir a literatura). Os profissionais precisam da educação continuada para se atualizar a respeito de um problema clínico ou de uma disfunção. A prática baseada em evidências preconiza ainda a comunicação para o cliente dos possíveis resultados de sua intervenção, aumentando a colaboração entre terapeuta e cliente. Nesse sentido, é necessário reconhecer a importância da participação do cliente e de seus familiares no processo terapêutico. Para que essa participação aconteça de forma adequada, o cliente deve ser informado sobre as evidências disponíveis. Para tanto, o terapeuta deve ser capaz de individualizar a informação relevante, resumir resultados de tratamentos de forma quantitativa e clara e discutir o custo/ benefício de o indivíduo se submeter ou não a determinada terapêutica. Em todas as profissões da saúde, sempre existirão áreas cinzas ou conflitantes da prática. Quando as evidências não são suficientes, é importante para o terapeuta documentar objetivamente seu tratamento e os resultados obtidos. Esse tipo de informação sistematizada mostra a resposta do cliente ao tratamento e os dados podem sugerir futuras pesquisas. Talvez o método mais efetivo para implementar a prática baseada em evidências seja dotar os estudantes de graduação de habilidades para se tomarem profissionais consumidores de informação. A leitura de artigos científicos deve fazer parte da rotina não só dos cursos de graduação como também de todos os profissionais que atuam no mercado de trabalho, pois por intermédio dela pode-se ter mais conhecimento sobre a patologia ou um problema clínico específico, avaliar se os testes diagnósticos ou medidas de resultados são válidos, eficientes e de baixo custo, orientar melhor nossos pacientes sobre a etiologia ou a causa de seu problema e eleger a melhor intervenção a ser adotada em cada caso. A aprendizagem contínua é um componente essencial para a atualização da prática clínica e uma necessidade em nosso crescente mercado de trabalho, pois ela tem o papel de estimular o profissional a conduzir uma prática baseada em informação científica relevante. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. OTTENBACHER, K. J., 1986, Evaiuating clinicai change. Williams & Wilkins, Baltimore. 2. BALMER S. & JUDY, K., 1998, Linking clinicai practice and evidence. 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