UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA UMA REFLEXÃO CRÍTICA SOBRE AS EDIÇÕES DO MANUAL DE DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICA DAS PERTURBAÇÕES MENTAIS DSM THAATY DA SILVA BURKLE Orientador PROF. DR. ANDRÉ MARTINS Rio de Janeiro 2009

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3 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTOS DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA UMA REFLEXÃO CRÍTICA SOBRE AS EDIÇÕES DO MANUAL DE DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICA DAS PERTURBAÇÕES MENTAIS DSM THAATY DA SILVA BURKLE Orientador PROF. DR. ANDRÉ MARTINS Dissertação de mestrado apresentada ao Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial para a obtenção do título de mestra em Saúde Coletiva. Rio de Janeiro 2009

4 THAATY DA SILVA BURKLE UMA REFLEXÃO CRÍTICA SOBRE AS EDIÇÕES DO MANUAL DE DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICA DAS PERTURBAÇÕES MENTAIS DSM Dissertação de mestrado em Saúde Coletiva desenvolvida no Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, área de concentração Ciências Humanas e Saúde. Aprovado em Rio de Janeiro, 11 de maio de Banca examinadora Prof. Dr. André Martins Vilar de Carvalho (UFRJ/ Orientador) Prof. Dr. Arthur Arruda Leal (UFRJ) Profª. Drª. Cristina Rauter (UFF)

5 Aos meus queridos avós Manoel e Thereza por terem feito mais colorida e feliz a minha vida.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais pelo amor, cuidado, carinho, apoio, compreensão e entusiasmo de estar ao meu lado durante toda a nossa caminhada. A minha irmã pela ajuda incondicional, a parceria perfeita, a sintonia inexplicável. Pelas suas horas de sono perdidas lendo e relendo os capítulos desse texto. Ao meu orientador André Martins pelo seu afeto, pelos seus ensinamento, pela sua generosidade e pela confiança. Ao professor Arthur Leal pelas discussões inspiradoras em aula e pelas inúmeras contribuições a esta pesquisa desde a época da qualificação. Aos meus amigos de sempre Luciano e Rodrigo por fazerem parte de todos os momentos, estando por perto mesmo quando estão longe. Aos amigos Ana Paula, Catarina e Luiz Henrique que me acompanharam na aventura do mestrado. Aos meus queridos amigos Alessandra, Carla, Gustavo, Adriana e Aline, pela alegria que é cada um dos nossos encontros. A todos aqueles que contribuíram para a elaboração dessa pesquisa, em especial os meus pacientes, que me motivam a continuar todos os dias. Ao Igor, meu marido, pelo amor, presença, paciência e carinho. Por fazer todos os meus dias mais felizes.

7 Eu jamais iria para a fogueira por uma opinião minha, afinal, não tenho certeza alguma. Porém, eu iria pelo direito de ter e mudar de opinião, quantas vezes eu quisesse. Friedrich Nietzsche

8 RESUMO O diagnóstico dos transtornos mentais é um dos principais aspectos da psicopatologia. Diversas foram as formas criadas ao longo dos anos para diagnosticar a doença mental. Em 1952 foi criado pelo Comitê de Nomenclatura e Estatística, da American Psychiatric Association, o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais - DSM. Desde sua criação o Manual já teve quatro edições e duas revisões. Atualmente a quinta edição está em fase de elaboração. Observamos que a criação do Manual reflete o momento histórico da medicina, e o seu conteúdo interfere diretamente na formação e por conseguinte na conduta do psiquiatra. Não se trata, portanto, jamais uma simples descrição de uma suposta natureza orgânica ou biológica da doença mental, ou um diagnóstico neutro. Este trabalho teve como objetivos: descrever como surgiu o DSM, quais as mudanças que ocorreram entre as suas edições, situando-as na história da psiquiatria como um reflexo desta; analisar quais os processos que estão em curso, quais as forças atuantes em cada nova edição do Manual desde o seu lançamento e quais agora determinarão as mudanças que ocorrerão na passagem para o DSM-V; e promover uma reflexão sobre o diagnóstico psiquiátrico em termos de sua finalidade, ou de que forma o diagnóstico orienta o médico em sua conduta. Enquanto as duas primeiras edições do DSM foram elaboradas dentro de uma perspectiva psicanalítica, as duas seguintes refletem a psiquiatria biológica. Para o DSM-V espera-se maior atenção as questões subjetivas, relacionais e que ocorra uma ampliação da fronteira do que é ou não transtorno mental, porém observa-se que estas mudanças se dão ainda dentro da lógica da psiquiatria biológica. Em conclusão entendemos que se adotarmos uma concepção de saúde como algo vivencial, que não pode ser reduzida a diagnósticos e tão pouco medida (tal como a proposta por Martins, 2003), necessariamente a própria ideia de diagnóstico ganha uma outra dimensão, uma função mais instrumental, auxiliar a uma compreensão da complexidade real da saúde mental. Palavras-chave: DSM, diagnóstico, saúde mental, psicanálise, psiquiatria biológica.

9 ABSTRACT The diagnostic of mental disorders is one of the main aspects of psychopathology. Many ways have been found to diagnose the mental disease throughout the years. In 1952 the Nomenclature and Statistics Committee, from the American Psychiatric Association, created the manual of Diagnostics and Statistics of Mental Disorders - DSM. Since its creation it has had four editions and two revisions. Now, the fifth edition is being prepared. We observed that the creation of the Manual reflects a historical moment of the medicine, and its content interferes directly with the formation and, consequently, with the attitude of the psychiatrist. It is not, therefore, a simple description of a so-called organic or biological nature of the mental disorder, or a neutral diagnostic. The goals of this work were: to describe the way DSM appeared, what changes occurred edition to edition, situating them in the history of psychiatry as a reflection of it; to analyze what processes are going on, what aspects have influenced each new edition of the Manual since its release and which ones will now determine the changes that will occur on the way to DSM-V; and to propose a reflection on o psychiatric diagnostic concerning its goal, or in what ways it orients the doctor in his or her attitude. While the first two editions of the DSM were elaborated within a psychoanalytic prespective, the following ones reflect a biological psychiatry. For the DSM-V, more attention is expected to the relational, subjective questions, and that an enlargement of the limit of what is a mental disorder or not occur, however, we observe that these changes still happen within the logic of biological psychiatry. As a conclusion, we understand that if we adopt a health conception as something vivential, which cannot be reduced to diagnostics nor can it be measured (such as the one proposed by Martins, 2003), necessarily the idea of the diagnostic itself comes to another dimension, a more instrumental function, helping towards comprehension of the real complexity of mental health. Key words: DSM, diagnostic, mental health, psychoanalyses, biological psychiatry.

10 SUMÁRIO Introdução...11 Capítulo 1 - Contextualização histórica e a criação do DSM...29 Capítulo 2 - As mudanças ocorridas nos textos dosdsms...57 Capítulo 3 - O lançamento do DSM -V...73 Conclusão...87 Referências Bibliográficas...98

11 11 INTRODUÇÃO Embora faça parte das especialidades da medicina, a psiquiatria tem história e características particulares. Sua história e suas características já foram e ainda são amplamente estudados e discutidos. Um dos textos de referência sobre a história da psiquiatria é A História da Loucura, de Michel Foucault (1972), onde é abordada a forma do homem lidar com o que considerou como sendo loucura desde o renascimento até a modernidade. Há um consenso sobre o marco inicial da história da psiquiatria quando, na França, Pinel separou o louco dos outros indivíduos que também eram excluídos da vida social, propondo então tratá-lo. Desde a sua fundação, essa especialidade foi considerada uma ciência médica responsável por descrever, classificar e tratar as enfermidades mentais (Silveira, 2003: 17). Pinel usou parte da terminologia usada na medicina hipocrática para nomear e diagnosticar algumas das formas de alienação 1 tais como mania, melancolia e demência (Serpa, 1996). O diagnóstico dos transtornos mentais é um dos principais aspectos da psicopatologia. A tarefa de diagnosticar, especialmente em psiquiatria, tem se mostrado um dos grandes desafios na área da saúde. A palavra diagnóstico significa, segundo o dicionário, conhecimento ou determinação duma doença pelos seus sintomas, sinais e/ou exames diversos (Ferreira, 2001). Por mais que exista uma única definição para o termo, o ato de diagnosticar não é sempre igual. Foucault (2003), em O nascimento da clínica, afirma que o diagnóstico em psiquiatria não acompanha exatamente da mesma forma o percurso do diagnóstico nas demais áreas da medicina. Pois, na medicina existem sinais funcionais, físicos, biológicos, objetivos, referidos ou não a uma etiologia conhecida, que permitem 1 Loucura

12 referenciar a doença a uma categoria específica. Enquanto no que diz respeito à psiquiatria não encontramos o mesmo quadro, pois apesar de lidar com sinais funcionais e físicos, estes nem sempre são objetivos, e não há agente etiológico evidente (Paoliello, 2000). Muito antes mesmo de Pinel, a origem da preocupação com a elaboração de diagnósticos pode ser remetida a cinco séculos a.c., tal como observaremos no capítulo um desta pesquisa, e desde a antigüidade, diversas linguagens foram utilizadas para descrever os mais variados quadros psicopatológicos. Foi dentro desta evolução de critérios usados para nomear tais fenômenos que em 1952 foi criado pelo Comitê de Nomenclatura e Estatística da American Psychiatric Assiciation, o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM), objeto sobre o qual nos debruçamos nesta pesquisa. Desde sua criação, o DSM tornou-se um importante instrumento, utilizado inicialmente nos Estados Unidos e posteriormente em diversos países no mundo, com a finalidade de uniformizar a linguagem utilizada para a classificação das perturbações mentais. A primeira edição, o DSM-I, foi lançada com 132 páginas a apresentando a descrição de 106 categorias de transtornos mentais. Em 1968 foi criado o DSM-II, que apresentou algumas reformulações e mudanças em relação à primeira edição do Manual. Foram listados 182 transtornos mentais em 134 páginas. Quase quinze anos depois, em 1980, foi lançado o DSM- III, com 494 páginas listando 265 categorias diagnósticas. Esta edição apresentou grandes mudanças em relação às propostas e aos textos anteriores, os termos usados para descrever os transtornos mudaram e esta foi a primeira classificação baseada em critérios diagnósticos considerados explícitos (onde a causalidade foi deixada de lado), além de ser o primeiro sistema multi axial 2 adotado oficialmente. Logo em seguida, em 1989, houve uma revisão do 2 Um sistema que contempla a descrição e o registro de cinco eixos, que são: Eixo 1: Síndromes clínicas, Eixo 2: Transtornos da personalidade e do desenvolvimento, Eixo 3: Condições e transtornos físicos, Eixo 4: Gravidade dos estressores psicossociais e o Eixo 5: Avaliação global do desenvolvimento. 12

13 13 texto da terceira edição e foi lançado o DSM-III-R, apresentando 292 categorias diagnósticas em suas 597 páginas. Em 1994 foi criada uma nova edição, o DSM-IV, que listou 374 categorias diagnósticas em 886 páginas, e que, em 2000 sofreu uma revisão e algumas mudanças e foi lançado como DSM-IV-TR. Este é o Manual usado atualmente, e uma quinta edição já se encontra em elaboração. Pretendemos nesta dissertação, ao retomar a criação e desenvolvimento desse instrumento de classificação diagnóstica, efetuar uma reflexão a respeito da evolução do diagnóstico na psiquiatria, partindo das hipóteses de que a forma como ele é elaborado reflete o momento histórico da medicina e seu conteúdo, assim elaborado, interfere diretamente na formação e por conseguinte na postura e na conduta do psiquiatra. Tomamos como fio condutor deste processo reflexivo a forma de conceber o diagnostico e as próprias categorias diagnósticas apresentadas no DSM em todas as suas edições. Os objetivos específicos da presente pesquisa são: Descrever como surgiram os DSM, quais as mudanças que ocorreram entre as suas edições, situando-as na história da psiquiatria como um reflexo desta. Analisar quais os processos que estão em curso, quais as forças atuantes, refletidas em cada nova edição do Manual desde o seu lançamento e quais agora determinarão as mudanças que ocorrerão na passagem do DSM-IV para o DSM-V. Promover uma reflexão sobre o diagnóstico psiquiátrico em termos de sua finalidade, ou seja, de que forma o diagnóstico orienta o médico em relação a sua conduta. Para alcançar tal objetivo, iniciamos o primeiro capítulo retomando brevemente a história das classificações médicas e especialmente psiquiátricas, ressaltando que cada época é marcada por um conjunto de fatores, que quando explicitados, nos ajudam a verificar os

14 14 diversos modos de compreender e classificar as doenças mentais. Nesta parte situaremos a criação e lançamento de cada uma das edições do Manual historicamente, especialmente os fatores que influenciaram na criação de cada uma delas. No segundo capítulo, analisaremos as mudanças no texto de cada uma das edições que demonstram sua dupla importância - além do fato de que o Manual reflete a psiquiatria, ele também a cria. Tais mudanças se referem aos termos usados e às categorias diagnósticas que foram criadas, modificadas e excluídas dos textos dos Manuais. No terceiro capítulo abordaremos o material que já foi lançado até o momento sobre o DSM-V. A partir dos artigos publicados observaremos quais as forças atuantes, quais as prováveis características da quinta edição do Manual. A repercussão e utilização recorrente do DSM justificou a proposta do desenvolvimento desta pesquisa. Os manuais de critérios de diagnóstico são amplamente usados no Brasil, tanto o CID-10 3 (10ª Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) quanto o DSM-IV. Banzato et al (2007), realizaram uma pesquisa com psiquiatras brasileiros sobre o uso, a utilidade clínica e também as expectativas para as próximas edições dos manuais de critérios diagnósticos. Em seus resultados, perceberam que o CID-10 é o sistema mais utilizado, mas que o DSM-IV também é amplamente empregado. Enfim, ambos os manuais desempenham um importante papel na prática dos psiquiatras que participaram da pesquisa. As duas classificações têm muito em comum e em seus textos é clara a influência recíproca; segundo Pereira (2000) diversas categorias descritas nas versões do DSM foram incorporadas à última versão do CID, publicado em 1992, tal fato ressalta a enorme influência daquele Manual na adoção das concepções contemporâneas da psicopatologia. Maser et al (1991) realizaram uma pesquisa 3 Publicado pela OMS.

15 15 internacional, investigando as atitudes de diversos profissionais ligados à área de saúde mental fora dos Estados Unidos, e chegaram à conclusão que o DSM-III e o DSM-III-R são mais amplamente utilizados no mundo do que a Classificação Internacional das Doenças, no ensino, na pesquisa e também na prática clínica (Maser et al, 1991: 271). Concluímos que se são usados desta forma predominante na clínica, é porque fazem parte da construção desta prática, assim como são construídos por ela. Inúmeras são as vantagens apresentadas por diversos autores a respeito do DSM. Um dos pontos ressaltados por alguns são a fidedignidade do diagnóstico e o desenvolvimento de uma linguagem comum (Cheniaux, 2005) e o fato de alguns quadros psicopatológicos passaram a ser reconhecidos pelos médicos, tais como a histeria e os ataques de pânico, além de fazer parte do crescimento do número de pesquisas na área da saúde mental (Matos, 2005). Algumas desvantagens também são apontadas, tais como: o fato de não haver uma preocupação em definir precisamente quais os sinais e sintomas nem em se explicar como é que eles devem ser reconhecidos na prática (Cheniaux, 2005); a produção de uma excessiva fragmentação dos quadros clínicos sem que a lista dos sintomas contemplem todas as queixas apresentadas pelos pacientes na clínica; e necessidade da formação do profissional que vai usar o Manual, pois em mãos inexperientes, seu uso pode ser desastroso (Matos, 2005). Apesar de o Manual ser amplamente utilizado, encontramos poucas informações sobre o DSM. Ao fazer uma pesquisa de artigos na base de dados Scielo Brasil ( que tivesse em todos os índices a sigla DSM, foram encontrados 203 textos, dos quais 189 não tratavam exatamente da questão diagnóstica e sim usavam o DSM como referência diagnóstica para a sua temática propriamente dita. Dos outros 14, 8 tratavam sobre aspectos de uma categoria diagnóstica, tais como Rocha et al. (2005) que compararam a prevalência da

16 16 fobia social na sociedade empregando o CID-10 e o DSM-III-R, Gigliotti e Bessa (2004)que pesquisaram os critérios diagnósticos para a síndrome de dependência do álcool ou ainda Dias et al. (2007) que trataram do diagnóstico TDAH na prática clínica. Nos outros seis artigos encontramos discussões mais próximas ao tema desta pesquisa, abordando o DSM em si. Del-Ben et al. (2001) analisaram a confiabilidade da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV Desordens do Eixo1 Versão Clínica (SCID-CV) 4 traduzida para o português, através de entrevista com pacientes psiquiátricos internados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo. Segundo os autores, esta entrevista tem sido amplamente utilizada, desde a década de 1980, o que ressalta a sua importância enquanto ferramenta diagnóstica, tal como já foi apontado por outros autores, como, Willian Jr. et al. (1992), Arntz et al. (1992) e Skre et al. (1991). Além de ressaltar a importância do uso da entrevista, os autores destacam a necessidade de um cuidadoso treinamento clínico para o profissional que for fazer uso desta ferramenta, pois embora as perguntas da entrevista sejam estruturadas, a pontuação se refere ao julgamento clínico do entrevistador, com relação à presença ou não de determinado critério, e não à resposta dada pelo paciente (Del-Ben et al.,2001: 158). Ressaltamos, a partir deste artigo, a influência exercida pelo próprio Manual na orientação clínica dos médicos psiquiatras. Uma vez que a escolha desta entrevista, feita pelos autores, entre tantas outras existentes foi orientada pela preferência dada neste instrumento, ao uso dos critérios usados no DSM e no CID. Ventura e Botino (2001), por sua vez, estudaram a confiabilidade da versão em português de uma entrevista clínica estruturada para o diagnóstico de demência de acordo com os critérios diagnósticos do DSM-III-R e CID-10. No caso a ENEDAM (Entrevista 4 SCID é uma entrevista clínica não estruturada que é usada para a elaboração do diagnóstico.

17 17 Estruturada para o Diagnóstico de Demência do Tipo Alzheimer, Demência por Múltiplos Infartos e Demências de Outras Etiologias). Segundo os autores, um dos motivos de terem escolhido esta entrevista foi porque ela apresenta uma estreita correlação com os diagnósticos do DSM-III-R e CID-10.Após aplicarem a entrevista em 20 pacientes idosos com diagnóstico de demência, concluíram que tal entrevista pode ser considerada um instrumento confiável a ser aplicado em pacientes brasileiros com este diagnóstico presumido. Esse estudo demonstra a importância dada aos critérios diagnósticos do DSM e do CID, pois foi a correlação estreita entre a entrevista e os Manuais que fizeram com que essa entrevista fosse a eleita pelos autores do estudo. O que nos chama a atenção é o fato de que um instrumento que não esteja em consonância com os Manuais citados certamente não teria a mesma confiabilidade para a elaboração de um diagnóstico, o que talvez indique que de algum modo estes Manuais são não somente eficazes, mas considerados eficazes por refletir e formar um certo modo de abordagem dos distúrbios psíquicos. Um outro artigo tratou da importância do treinamento clínico para a elaboração de um diagnóstico de depressão (Valentini et al., 2004). Nesta pesquisa, médicos clínicos gerais da cidade de Campinas, em São Paulo, receberam um treinamento de um dia, e um mês depois seus conhecimentos, suas atitudes e o atendimento por eles prestado aos pacientes foram avaliados. Os autores concluíram que o treinamento não mostrou aumento no conhecimento sobre a depressão e nem mudou a atitude dos médicos em relação ao transtorno. Para fazer o estudo, foram usados no treinamento os critérios do DSM-IV e do CID-10 para o diagnóstico de depressão. Consideramos importante ressaltar que apesar dos critérios encontrados nos Manuais, pesquisas como esta destacam a importância do treinamento, do profissional, em si,

18 18 para além da aplicação desses critérios. Estes três artigos apresentados têm em comum o fato de ressaltarem o quanto o treinamento clínico é importante para a elaboração de um diagnóstico, mas também demonstram que mesmo um profissional inexperiente ou sem treinamento apropriado poderia efetuar um diagnóstico a partir do Manual, ainda que equivocado. Apontam também a importância de que os instrumentos (neste caso entrevistas clínicas e treinamento) sejam fidedignos aos critérios diagnósticos do DSM e do CID. Dentre os seis artigos, dois discutiam especificamente alguns aspectos a respeito do uso do DSM. Matos et al.(2005) abordaram a importância e as limitações do DSM-IV dentro da prática clínica. Os autores fizeram uma revisão bibliográfica do tema abordando brevemente a história do diagnóstico na psiquiatria e se detiveram a tratar do DSM e especificamente do DSM-IV. Apontaram algumas das vantagens do uso do Manual, tais como maior atenção voltada para o diagnóstico e a possibilidade de comunicação entre os profissionais; e também algumas desvantagens, sendo a mais importante delas que o sistema produziu uma excessiva fragmentação dos quadros clínicos dos transtornos mentais. Nossa hipótese ao dar início a essa pesquisa coincidia exatamente com essa desvantagem apontada por Matos et al. Ao constatar que no decorrer das edições do Manual o número de transtornos diagnosticados é crescente, questionamos aqui o por quê deste crescimento, uma vez que se comparamos com as outras especialidades da medicina, o crescimento no número de categorias diagnósticas é expressivamente menor. Outra desvantagem apontada pelos autores diz respeito ao profissional que vai usar o Manual e, tal como encontramos em outros artigos, para eles é de fundamental importância uma boa formação para que o DSM não seja usado como se fosse uma lista infalível.

19 19 Banzato et al. (2007) também abordam o uso do DSM em seu artigo O que os psiquiatras brasileiros esperam das classificações diagnósticas?, onde discutem o uso tanto o DSM, quanto do CID. Tal artigo nos pareceu especialmente importante porque os autores fizeram uma pesquisa com alguns psiquiatras sobre a utilidade percebida por eles dos Manuais usados para a elaboração diagnóstica, além de suas expectativas sobre os futuros sistemas diagnósticos - tema que nos é de especial interesse nesta dissertação. A conclusão dos autores foi de que além de amplamente usado na clínica, a maior parte dos psiquiatras pesquisados acharam que essa ferramenta diagnóstica é importante por permitir uma confiável comunicação entre os clínicos (Banzato et al.,2007). Grande parte dos psiquiatras disseram também considerar favoravelmente os Manuais atuais, mas, por outro lado, uma parte opinou que são ferramentas de difícil aplicação. Como maior parte dos respondentes considerou que um sistema diagnóstico deve ter uma quantidade limitada de opções diagnósticas, pensamos se os que os consideram de difícil aplicação não estariam se referindo à crescente quantidade de categorias diagnósticas a cada nova edição do Manual. Guarido (2007) propôs uma discussão sobre o discurso psiquiátrico e seus efeitos na educação. A autora analisou os seguintes fatores que influenciaram as mudanças no tratamento do sofrimento psíquico: a padronização dos sintomas trazida pelas sucessivas edições da série DSM, os resultados de pesquisas na neurociência e o grande desenvolvimento dos psicofármacos (Guarido, 2007). Ao contextualizar a criação do DSM-III a autora ressalta as grandes mudanças que proporcionou à psiquiatria, tendo seu surgimento sido efeito da presença de grandes corporações privadas no campo da psiquiatria, como as seguradoras de saúde e a indústria farmacêutica. Para Guarido, a linguagem do DSM globalizou a influência da psiquiatria norte-americana e construiu, através do uso do Manual na formação dos

20 20 médicos, uma leitura única do sofrimento psíquico, o que indicaria, tal como em nossas hipóteses, que assim como o Manual reflete a psiquiatria norte-americana para o mundo, ele também constrói esta psiquiatria atual, pois é parte da formação dos médicos. Em seguida Guarido aborda a medicalização da criança e o uso do paradigma da clínica psiquiátrica do adulto para a clínica psiquiátrica com as crianças. Guarido retoma a história dos cuidados à criança e aponta que até o início do século XX a criança era objeto de atenção da pedagogia e que foi em parceria com esta que os médicos começaram a cuidar dos problemas do desenvolvimento infantil. A autora relaciona então o tratamento médico à educação da criança, dizendo que neste período são usadas formas de tratamento descritas como médico-pedagógicas em lugares anexos aos asilos que cuidavam dos loucos adultos. Originando daí o saber que posteriormente foi nomeado como psiquiatria infantil. Este novo ramo da psiquiatria recorria aos conceitos usados na psiquiatria com adultos. Depois de 1930 a psiquiatria infantil sofreu uma grande influência da psicanálise e essa influência se manteve até os anos 80 - tal como observamos a mesma influência na clínica com adultos. Posteriormente a psiquiatria da criança e do adulto se desenvolveu da mesma forma e sofreu as mesmas influências. Para Guarido, no paradigma da psiquiatria biológica a diferença entre as crianças e os adultos desaparece, pois no campo orgânico, a dimensão histórica está ausente. A única forma de tratamento aceita como válida pelo saber médico é o da terapia cognitivo-comportamental. Em seguida Guarido discute a cientificização dos discursos sobre a criança, com a invasão dos discursos técnicos e especialistas falando a respeito dela. Diz que assim como a psicologia e a psiquiatria invadiram as escolas, os professores encaminham crianças para

21 21 avaliação de psicólogos, psiquiatras e até mesmo neurologistas, caso se deparem com um comportamento inadequado da criança. Além disso, perguntam aos pais se o aluno está sendo atendido pelo especialista e está tomando as medicações corretamente. Para a autora, deve-se encontrar na educação uma forma de não atuar assujeitado ao discurso psiquiátrico. Para Guarido, a codificação atual do sofrimento psíquico reflete uma estratégia de biopoder, pois quando a psiquiatria biológica recorre aos estudos estatísticos e epidemiológicos, ela cumpre um papel disciplinar sobre a população. Com a socialização do uso do DSM, há ainda o problema que médicos de outras especialidades fazem diagnósticos psiquiátricos e prescrevem medicações a esses pacientes diagnosticados. O artigo de Guarido em diversos aspectos se aproxima do tema pesquisado nessa dissertação. A autora contextualiza a criação e o crescimento no uso do DSM e sua importância na clínica psiquiátrica e até fora dela. Porém essa contextualização serve para abordar o tema específico da medicalização e psiquiatrização da criança e o papel da educação nesse contexto. Pesquisamos também por artigos que tivessem o título do Manual em português Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, e em inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, e não encontramos nenhum artigo em nenhum dos dois casos. Não encontramos também, nada que tratasse a respeito da próxima edição que surgirá nos próximos anos. Foi realizada igualmente revisão bibliográfica na base de dados Lilacs, onde buscamos palavras do título e nas palavras chave a sigla DSM, o título do Manual em português Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais e em inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Em relação ao título do Manual, tanto em português

22 22 como em inglês, não encontramos nenhuma ocorrência na base de dados. Foram encontradas 61 ocorrências para a sigla DSM, das quais, 14 apresentavam temas referentes a discussão sobre o DSM e os outros 47 apenas o citavam em relação a algum outro tema. Dois desses artigos foram os mesmos encontrados no Scielo, a saber, de Matos et al. (2005) e Del-Ben (1998). Dentre os outros 12 artigos encontrados, em Classificando pessoas e suas perturbações: a revolução terminológica do DSM-III Russo e Venâncio (2006) discutem a mudança de paradigma que o DSM-III implicou e expõem a nova arquitetura do Manual em relação às edições anteriores e a sua lógica classificatória (Russo & Venâncio, 2006): retomando a história das classificações psiquiátricas desde meados do século XX, apontando que nesta época as vertentes hegemônicas da psiquiatria eram a psicanálise e o movimento antipsiquiátrico, a que se seguisse a criação dos psicofármacos durante o pós-guerra e afirmam que estes iriam mudar a face da psiquiatria. Descrevem em seguida a criação do DSM e sua evolução e apontam características de cada uma das edições, tais como uma compreensão psicossocial da doença acompanhada da linguagem psicanalítica usada no DSM-I e o fato do DSM-II apresentar ainda de forma mais evidente um modo psicanalítico de compreender a doença mental. Situam em seguida a criação do DSM-III e apontam que esta edição do Manual causou uma ruptura em três níveis: no nível da estrutura conceitual, porque propôs uma única lógica classificatória; no nível da hegemonia dos campos de saberes concorrentes, pois rompeu com a abordagem psicanalítica que era dominante e no nível das representações sociais relativas ao indivíduo moderno, pois criou novas concepções entre o normal e o patológico. Enquanto o DSM-I e o DSM-II usavam o chamado diagnóstico dimensional, onde não haviam fronteiras