ÍNDICE Capítulo I DO PLANO E DOS ATRIBUTOS... 4 Seção I do Plano... 4 Seção II Atributos do Regulamento... 4 Capítulo II CONDIÇÕES DE ADMISSÃO...

Transcrição

1

2 ÍNDICE Capítulo I DO PLANO E DOS ATRIBUTOS... 4 Seção I do Plano... 4 Seção II Atributos do Regulamento... 4 Capítulo II CONDIÇÕES DE ADMISSÃO... 5 Seção I Da Admissão dos Beneficiários... 5 Seção II Dos Beneficiários Titulares e dos Beneficiários Dependentes... 5 Seção III Da Inclusão de Beneficiários... 8 Capítulo III COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS... 9 Seção I Do Programa de Assistência Ambulatorial... 9 Seção II Do Programa de Assistência Hospitalar Remoções Saúde Ocupacional e Acidentes de Trabalho Transplantes Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária/Laqueadura Laparoscópica e Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia) Autorizações Prévias Colocação de Banda Gástrica para Cirurgia de Obesidade Mórbida e Gastroplastia para Obesidade Mórbida Seção III Do Programa de Assistência Odontológica Seção IV Do Programa de Assistência à Saúde Mental Subseção I Assistência em Psicologia, Terapia Ocupacional e Ambulatorial de Psicoterapia Subseção II Assistência Ambulatorial em Psiquiatria Subseção III Assistência a Pessoas Portadoras de Necessidades Especiais Subseção IV Assistência a Pessoas com Dependência Química Subseção V Assistência em Hospital-Dia Psiquiátrico Capítulo IV ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Capítulo V EXCLUSÃO DE COBERTURA Capítulo VI DURAÇÃO DO REGULAMENTO Capítulo VII PERÍODOS DE CARÊNCIA Capítulo VIII DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Capítulo IX MECANISMOS DE REGULAÇÃO Seção I Identificação dos Beneficiários Seção II Das Formas de Acesso aos Serviços

3 Seção III Das Autorizações Prévias Seção IV Das Divergências Médicas Seção V Dos Percentuais de Coparticipação na Cobertura Seção VI Da Rede Credenciada Seção VII Do Reembolso Capítulo X FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE Capítulo XI REAJUSTE Capítulo XII FAIXAS ETÁRIAS Capítulo XIII REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS Seção I Do direito da manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados Capítulo XIV CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS Capítulo XV RESCISÃO Capítulo XVI DISPOSIÇÕES GERAIS Capítulo XVII ELEIÇÃO DE FORO Capítulo XVIII VIGÊNCIA ANEXO I

4 Capítulo I DO PLANO E DOS ATRIBUTOS Seção I Do Plano Art.1º - O Plano CEB-Saúde (Registro ANS nº /13-2) é um Plano Coletivo Empresarial, com vínculo empregatício ativo e inativo, instituído aos beneficiários da Fundação de Previdência dos Empregados da CEB - FACEB, com sede no SCS, Quadra 04, Bloco A, Lotes 141/153, Bairro Asa Sul, Brasília Distrito Federal, inscrita no CNPJ/MF sob o nº / , devidamente registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº , doravante denominada pelo nome fantasia FACEB e classificada como Autogestão. Seção II Atributos do Regulamento Art.2º - O Plano CEB-Saúde, regido por este Regulamento, instituído e operado pela FACEB, tem por objetivo assegurar, por prazo indeterminado, no Distrito Federal e Entorno, os meios indispensáveis à manutenção e à prevenção de problemas da saúde de seus beneficiários, na segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico, por meio de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, prevista no inciso I, artigo 1º, da Lei nº 9656/98. Visa à assistência médica hospitalar e odontológica, com cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente na época do evento. 1º Este Regulamento traça diretrizes de plano de assistência à saúde, com características de contrato de adesão, que geram direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9656/98. 2º A cobertura assistencial prestada pela FACEB poderá ocorrer fora do Distrito Federal e da abrangência citada no caput deste artigo, por meio de celebração de convênios de reciprocidade com entidades congêneres, nas condições estabelecidas no presente Regulamento e, ainda, mediante reembolso na forma estabelecida no artigo 51. 4

5 Capítulo II CONDIÇÕES DE ADMISSÃO Seção I Da Admissão dos Beneficiários Art.3º - Poderão ser admitidos neste Regulamento, na condição de Beneficiários Titulares, os empregados vinculados a qualquer uma das empresas do grupo CEB, denominadas Associadas, por força de relação empregatícia ou estatutária, exempregados demitidos sem justa causa, aposentados que tenham sido vinculados às Associadas e pensionistas observando-se o disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656 de 1998 e RN nº 279 de 2011, bem como os respectivos grupos familiares definidos neste regulamento. 1º Fica desde já ressaltado que a adesão do grupo familiar a este Regulamento dependerá, obrigatoriamente, da participação do Beneficiário Titular, vinculado a uma das Associadas, no Plano Privado de Assistência à Saúde e desde que sejam participantes ativos do Plano CEBPrev da FACEB. 2º A manifestação formal compõe-se da aceitação plena pelo Beneficiário Titular do presente regulamento e da autorização expressa para que suas contribuições e coparticipações sejam descontadas em folha de pagamento, ou recolhidas pessoal e diretamente a FACEB. 3º Formalizada a inscrição, a relação com a contratada tem vigência imediata e se estenderá por todo o período de vinculação empregatícia do beneficiário com a respectiva Associada patrocinadora, de acordo com os critérios estabelecidos para admissão e utilização do Plano de Saúde. Seção II Dos Beneficiários Titulares e dos Beneficiários Dependentes Art.4º - Integram a categoria de Beneficiários Titulares, desde que inscritos na forma regulamentar: I. Os empregados ativos em exercício em qualquer das Associadas, desde que não tenham suspendido seus contratos de trabalho; II. III. Os empregados das Associadas no exercício de mandato eletivo, diretores e ocupantes de cargos em comissão, estes com contrato temporário com as Associadas, enquanto permanecerem no exercício dos respectivos cargos, e todos aqueles cujo contrato de trabalho esteja suspenso, desde que optem por permanecer no Plano, na condição de contribuintes avulsos; Empregados das Associadas aposentados por invalidez, desde que não tenha havido rescisão do contrato de trabalho; 5

6 IV. Os ex-empregados das Associadas cujos contratos de trabalho tenham sido rescindidos sem justa causa e queiram permanecer no Plano na condição de contribuintes avulsos, desde que não tenham estabelecido novo vínculo empregatício, condição esta a ser atestada no ato da adesão e ratificada semestralmente; e V. Os ex-empregados aposentados das Associadas que percebam suplementação de aposentadoria pelo Plano CEBPrev, desde que não tenham sido demitidos por justa causa; VI. Pensionistas (esposa ou companheira) que aufira suplementação de pensão por morte pelo Plano CEBPrev, desde que façam a opção em até 30 (trinta) dias após o falecimento do Beneficiário Titular. 1º À FACEB fica vedada qualquer outra exigência para inscrição neste Regulamento, como Beneficiário Titular, que não seja necessária para ingresso nas Associadas. 2º Para os Beneficiários Titulares descritos nos incisos IV e V, a sua inscrição no Plano é assegurada desde que façam a sua opção no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar do seu efetivo desligamento da Associada, conforme dispõe a legislação regulamentadora dos planos privados de assistência à saúde. 3º Os Beneficiários Titulares afastados das Associadas, previstos nos incisos II e III do caput deste artigo, deverão formular na FACEB pedido de continuidade no Plano, no prazo máximo e improrrogável de 30 (trinta) dias, a contar da data do afastamento. 4º Aos Beneficiários Titulares descritos nos incisos II a V do caput deste artigo serão asseguradas as mesmas condições de cobertura assistencial dos demais beneficiários se, e somente se, tiverem assumido a totalidade das contribuições (pessoais e patronais) atuarialmente definidas na forma deste Regulamento. 5º Fica garantida a extensão do benefício ao grupo familiar dos beneficiários previstos nos incisos III a V do caput deste artigo caso estes tenham sido inscritos quando da vigência do contrato de trabalho. Art.5º - Entende-se como beneficiários dependentes diretos: a) o(a) cônjuge; b) a(o) companheira(o), inclusive do mesmo sexo, assim reconhecido(a) mediante a apresentação de escritura declaratória de união estável, ou, na ausência desta, de mínimo quatro dos seguintes documentos: I. Certidão de Nascimento de filho havido em comum; II. III. Declaração do Imposto de Renda do Beneficiário Titular, em que conste o interessado como seu dependente; Prova de mesmo domicílio; 6

7 IV. Prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; V. Conta bancária conjunta; VI. VII. VIII. IX. Anotação constante de ficha ou livro de registro de empregados; Apólice de seguro da qual conste o segurado como instituidor de seguro e a pessoa interessada como sua beneficiária; Escritura de compra e venda de imóvel em nome de beneficiário dependente na qual compareça o titular como principal pagador; e Quaisquer outros documentos que possam levar à convicção da União Estável. c) Filho(a)(s) solteiro(a)(s) menores de 21 anos; d) Filho(a)(s) solteiro(a)(s) com idade entre 21 e 24 anos, que esteja(m) cursando graduação em estabelecimento reconhecido por órgão oficial e que mantenha(m) dependência econômica exclusiva do Beneficiário Titular, excetuando neste caso o beneficiário dependente com vínculo no CEBPrev, pela condição de pensionista; e) enteado(a)(s), entendido também como tal o(a) filho(a) do(a) companheiro(a), observadas as mesmas condições estabelecidas nas alíneas c e d deste artigo; f) menor que, por decisão judicial, se encontre sob guarda do Beneficiário Titular, do respectivo cônjuge ou do(a) companheiro(a), observadas as mesmas condições estabelecidas nas alíneas c e d deste artigo; e g) filho(a)(s) acometido(a)(s) de invalidez permanente, desde que manifestada enquanto na condição de beneficiário(a) do Plano. 1º - Os documentos indicados na alínea b deste artigo poderão ser suplementados ou substituídos por outros expedidos mediante ordem judicial. 2º - Para efeito do disposto na alínea d deste artigo, entende-se como dependência econômica a situação em que se encontre o(a) beneficiário(a) dependente que não aufira qualquer espécie de renda, remuneração, pensão ou receitas afins superiores a dois salários mínimos e meio. 3º - Não se aplica o disposto no parágrafo anterior a bolsa de estágio remunerado, que assegura a condição de dependência econômica independentemente de seu valor. 4º - No caso de beneficiários dependentes inválidos maiores de 21 (vinte e um) anos, a invalidez será comprovada mediante exame médico-pericial da FACEB e comprovante do INSS a cargo do(a) beneficiário(a) titular. 7

8 Seção III Da Inclusão de Beneficiários Art.6º - A inclusão de beneficiário(a) dependente posteriormente à adesão do Beneficiário Titular sujeita o recém-beneficiário ao cumprimento de eventuais carências existentes, exceto na hipótese de inscrição de filho(a) adotivo(a), menor de 12 (doze) anos de idade, o(a) qual aproveitará o período de carência já cumprido pelo(a) Beneficiário Titular adotante. Parágrafo único Somente será exigida a certidão judicial de adoção quando esta for anterior a , data da vigência da Lei nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente). Art.7º - Fica assegurado ao(à) recém-nascido(a), filho(a) natural do Beneficiário Titular, a sua inclusão como beneficiário(a) dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento, sendo vedada qualquer alegação de Doença ou Lesão Preexistente DLP ou aplicação de Cobertura Parcial Temporária CPT ou Agravo. Parágrafo único A inclusão do(a) recém-nascido(a), filho(a) natural do Beneficiário Titular, após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, sujeitará o beneficiário(a) dependente ao cumprimento das carências estabelecidas neste Regulamento. Art.8º - Não poderão ser inscritos, concomitantemente como beneficiários dependentes de um mesmo Beneficiário Titular, o(a) cônjuge e a(o) companheira(o). Art.9º - O(a) cônjuge ou companheiro(a) de beneficiário(a) titular que seja empregado de uma das Associadas poderá inscrever-se no Plano, na condição de beneficiário(a) titular ou de beneficiário(a) dependente direto desde que, nesta última condição, o(a) beneficiário(a) titular aufira maior renda que o(a) seu(sua) cônjuge ou companheiro(a). Art.10º - É vedado aos empregados ativos e aposentados das Associadas inscreverem-se no Plano, na condição de beneficiário dependente direto. Art.11º - É vedada a inscrição de beneficiário dependente por mais de um Beneficiário Titular e de beneficiário dependente em mais de uma condição. Art.12º - Cessam-se todos os direitos ao Plano CEB-Saúde nos casos de menores emancipados, divórcio, separação, dissolução de união, cessação da condição de invalidez ou morte. Art.13º - O Beneficiário Titular que se desligar do seu empregador, deve imediatamente, devolver a FACEB seu cartão de utilização do Plano CEB-Saúde, bem como de todos os seus dependentes. Art.14º - Para inscrição do beneficiário, deverá ser fornecida a documentação solicitada pela FACEB, conforme previsto neste regulamento. A eventual 8

9 necessidade de apresentação de documentação suplementar será definida pela Operadora. Art.15º - A adesão ao Plano pode ser solicitada a qualquer momento, mediante a apresentação da documentação exigida. CAPÍTULO III COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Art.16º - A FACEB cobrirá os custos, em conformidade com os limites e condições estabelecidas neste Regulamento, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, atendimentos obstétricos e odontológicos, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, e relacionados às doenças listadas na CID-10, nos termos do art. 12, incisos I, II, III e IV da Lei nº 9.656/98, devendo ser observadas, ainda, as especificidades do art. 10-A da mesma Lei e o disposto nas Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, bem como no que se aplicam ao Plano CEB-Saúde, bem como todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM, mediante a contratação de terceiros, por conta e ordem dos Beneficiários Titulares e dependentes devidamente inscritos, de acordo com os seguintes programas: I. Programa de Assistência Ambulatorial II. Programa de Assistência Hospitalar III. Programa de Assistência Odontológica IV. Programa de Assistência à Saúde Mental Seção I Do Programa de Assistência Ambulatorial Art.17º - A assistência ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para o segmento ambulatorial, em caráter eletivo e de urgência/emergência, por meio de entidades e/ou profissionais contratados pela FACEB, observadas as seguintes coberturas: I. Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II. Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, nos termos deste regulamento, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não caracterizados como internação; 9

10 III. IV. Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, solicitados e indicados pelo médico assistente, de acordo com número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; Procedimentos de reeducação e reabilitação física definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente. V. Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizadas somente por psicólogo devidamente habilitado; VI. Cobertura para os procedimentos considerados especiais abaixo relacionados: a) hemodiálise e diálise peritoneal CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) radioterapia ambulatorial; d) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais ; e) hemoterapia ambulatorial; e f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. VII. Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo: a) Atividades educacionais; b) consultas de aconselhamento para planejamento familiar; c) atendimento clínico; d) sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA); e) implante de Dispositivo Intra-Uterino (DIU) hormonal incluindo o dispositivo. VIII. Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial. Art.18º - No Programa de Assistência Ambulatorial os serviços e procedimentos a seguir estão sujeitos à autorização prévia da FACEB: I. Procedimentos cirúrgicos e dermatológicos em geral; 10

11 II. III. IV. Serviços de terapia ambulatorial: hemodiálise ou diálise, quimioterapia, radioterapia, litotripsia; Serviços de diagnose em hemodinâmica, como: cateterismo, estudo eletrofisiológico, arteriografia; Outros serviços de diagnose: ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada; V. Assistência fonoaudiológica; VI. VII. Sessão de acupuntura, a partir da solicitação da 11ª sessão; Assistência psicológica. Seção II Do Programa de Assistência Hospitalar Art.19º - A assistência hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para o segmento hospitalar com obstetrícia, em regime de internação, inclusive cobertura dos procedimentos relativos ao atendimento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e será prestada em caráter eletivo e de urgência/emergência por meio de hospitais contratados e reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, e compreenderá: I. Atendimento nos casos de planejamento familiar incluindo o procedimento de sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA); II. III. IV. Internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor e quantidade; Internação em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente; Diárias de internação hospitalar, na acomodação contratada; V. Despesa referente a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; VI. VII. Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para o segmento hospitalar com obstetrícia, indispensáveis para controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do beneficiário menor de 18 e com idade igual ou superior a 60 anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme 11

12 VIII. IX. indicação do médico assistente, nas mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar. Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, referentes aos procedimentos cobertos pelo plano; X. Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica; XI. Fornecimento de medicamentos, materiais, anestésicos, gases medicinais, transfusões, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; XII. Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar; XIII. Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitam de internação hospitalar; XIV. Órteses e próteses, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA, inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico; XV. Procedimentos especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação e prescritos pelo médico assistente: XVI. a) hemodiálise e diálise peritoneal CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial; c) procedimentos radioterápicos ambulatorial e hospitalar; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral ou enteral; f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; g) embolizações, conforme procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; h) radiologia intervencionista; i) exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos; j) procedimentos de reeducação e reabilitação física; k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, exceto fornecimento de medicação de manutenção. Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto: 12

13 XVII. Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, nas mesmas condições da cobertura do Plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar; XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, desde que o beneficiário (pai ou mãe do recém-nascido) tenha cumprido carência de 300 (trezentos) dias para parto a termo; Caso a inclusão do recém-nato ultrapasse o limite previsto de 30 (trinta) dias, os prazos de carência previstos no presente Regulamento deverão ser cumpridos integralmente, respeitadas todas as condições do Regulamento originalmente optado pelo Beneficiário Titular; Entende-se pós-parto imediato como as primeiras 24 (vinte e quatro) horas após o parto; A cobertura para procedimentos obstétricos é extensiva à filha do(a) beneficiário(a) titular enquanto mantiver a condição de beneficiária dependente direta; Atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente; Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer; 1º - Para fins deste Programa conceituam-se: I. Quimioterapia oncológica ambulatorial: aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento de adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de saúde; II. Adjuvantes: medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar o desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento; III. IV. Prótese: qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido; e Órtese: qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, não sendo ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. 13

14 2º - A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país, como órteses ou próteses, encontra-se disponibilizada e atualizada periodicamente no site Remoções Art.20º - A FACEB garantirá a remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no Regulamento, nas seguintes situações: 1º Para realização de exames ou procedimentos em outros estabelecimentos, quando devidamente justificadas por relatório do médico assistente. 2º A remoção para outro estabelecimento hospitalar sem recomendação do médico assistente ensejará ao(à) beneficiário(a) titular uma participação de 100% (cem por cento) sobre as despesas havidas com a remoção. Saúde Ocupacional e Acidentes de Trabalho Art.21º - A FACEB garantirá a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, relacionados com a Saúde Ocupacional e Acidentes de Trabalho. Transplantes Art.22º - A FACEB garantirá a cobertura das despesas decorrentes de transplantes de rins, córnea e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados. 1º Para fins deste Regulamento, entendem-se como procedimentos vinculados aos transplantes: a) despesas assistenciais com doadores vivos; b) medicamentos utilizados durante a internação; c) acompanhamento clínico no pós-operatório, imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. 2º O beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção. 14

15 Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária/Laqueadura Tubária Laparoscópica) e Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia) Art.23º Serão custeadas pela FACEB as despesas decorrentes de cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubária/laqueadura tubária laparoscópica) e cirurgia de esterilização masculina (vasectomia) desde que seja comprovada a obediência ao disposto na Lei nº 9.263/1996 e o disposto nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à época do evento. Autorizações Prévias Art.24º - No Programa de Assistência Hospitalar os procedimentos cirúrgicos e clínicos em geral estão sujeitos à autorização prévia da FACEB. Art.25º Exame laboratorial e radiológico cujo preço nas tabelas adotadas pela FACEB apresente custo unitário a partir de 800 CHS (oitocentos coeficientes de honorários) está sujeito à autorização prévia da FACEB. Colocação de Banda Gástrica para Cirurgia de Obesidade Mórbida e Gastroplastia para Obesidade Mórbida Art.26º - A FACEB garantirá a cobertura das despesas decorrentes de colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida e as decorrentes de gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) desde que seja comprovada a obediência ao disposto na Resolução CFM nº 1.766/2005, alterada pela Resolução nº 1.942/2010 do Conselho Federal de Medicina, e nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente à época do evento. Seção III Do Programa de Assistência Odontológica Art.27º - O Programa de Assistência Odontológica será prestado pela FACEB, em caráter eletivo e de urgência, por meio da rede credenciada contratada e compreenderá a cobertura de: I. Exames clínicos; II. Procedimentos diagnósticos; III. Atendimentos de urgência e emergência odontológicos; IV. Exames auxiliares ou complementares; V. Tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo cirurgião-dentista assistente; 15

16 VI. VII. Todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente à época do evento; e Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar. 1º Para a realização de atendimento odontológico, o Beneficiário deverá submeter-se à perícia. 2º A perícia inicial será realizada por profissional credenciado junto à FACEB, e a perícia final deverá ocorrer em até 10 (dez) dias após o término do tratamento. 3º O Beneficiário Titular assumirá integralmente as despesas decorrentes de tratamento odontológico nos seguintes casos: I. Os realizados sem perícias inicial e final ou quando esta ocorrer fora do prazo; II. Por falta injustificada às sessões de tratamento; e III. No caso de interrupção de tratamento por períodos superiores a 30 (trinta) dias, ou desistência do tratamento, ambos injustificados. Art.28º - À exceção dos casos de urgência (odontalgia aguda, pulpectomia, exodontia, incisão e drenagem de abscesso extraoral e intraoral, recimentação de trabalho protético, hemorragia, alveolite, fraturas dentárias) e consultas, todos os demais tratamentos odontológicos estão sujeitos, obrigatoriamente, as perícias inicial e final. Seção IV Do Programa de Assistência à Saúde Mental Art.29º - O Programa de Assistência à Saúde Mental consiste na cobertura dos seguintes procedimentos: I. Assistência em psicologia, terapia ocupacional e ambulatorial de psicoterapia; II. III. IV. Assistência ambulatorial de psiquiatria; Assistência às pessoas portadoras de necessidades especiais; Assistência às pessoas com dependência química; V. Assistência hospital-dia psiquiátrico; e VI. Assistência hospitalar psiquiátrica. Parágrafo único Fica ressalvado que todos os serviços e procedimentos abrangidos pelo Programa de Assistência Mental, além de estarem sujeitos à 16

17 autorização prévia da FACEB, deverão, obrigatoriamente, obedecer ao disposto nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS. Subseção I Assistência em Psicologia, Terapia Ocupacional e Ambulatorial de Psicoterapia Art.30º - A assistência em psicologia consiste no atendimento realizado por psicólogo nos casos de distúrbios psicoemocionais, com interferências na vida profissional e pessoal do beneficiário. Art.31º - A assistência em psicologia consiste no atendimento realizado por psicólogo nas modalidades de psicoterapia individual, de casal e de grupo, terapia ocupacional e orientação aos pais, reconhecidas pelos Conselhos Profissionais competentes. Parágrafo único - A avaliação psicológica será realizada no máximo em 04 (quatro) sessões, devendo o beneficiário apresentar o laudo emitido pelo psicólogo com diagnóstico e prescrição para a continuidade do tratamento, não requerendo nesta fase autorização prévia da Perícia Psicológica da FACEB. Art.32º - A FACEB, atendendo ao disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, garantirá, no âmbito da assistência em psicologia e/ou terapia ocupacional: I. Cobertura de 40 (quarenta) sessões anuais com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional; e II. Cobertura de 12 (doze) sessões anuais com terapia ocupacional, que somente será autorizada para o beneficiário portador de necessidades especiais. Subseção II Assistência Ambulatorial em Psiquiatria Art.33º - A assistência ambulatorial de psiquiatria consiste no atendimento realizado por médico psiquiatra a todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças e problemas relacionados com a saúde (CID 10). Subseção III Assistência a Pessoas Portadoras de Necessidades Especiais Art.34º - A assistência a pessoas portadoras de necessidades especiais consiste no atendimento, por entidade especializada e reconhecida pelos respectivos Conselhos da categoria, por meio de procedimentos voltados para melhora do 17

18 quadro clínico e sua readaptação ao convívio familiar, social e escolar (em um grupo), quais sejam: psicoterapia, ludoterapia, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e terapia ocupacional. 1º É considerado beneficiário portador de necessidades especiais aquele que apresentar patologia congênita ou adquirida, de natureza psíquica ou orgânica, que comprometa o seu desempenho na atividade diária, tornando-o dependente de terceiros. 2º Os procedimentos mencionados no caput necessitam de autorização prévia e estão limitados a 96 (noventa e seis) sessões anuais por beneficiário. 3º A recuperação parcial ou total do paciente no decorrer do tratamento poderá resultar na suspensão do seu enquadramento nesta modalidade. 4º A inclusão de outras modalidades de tratamento com indicação para o caso deverá ser avaliada pela FACEB. Subseção IV Assistência a Pessoas com Dependência Química Art.35º - Entende-se como dependência química o desejo compulsivo, uso ou ingestão de substâncias psicoativas que levem a síndromes de dependência orgânica e/ou psíquica, com graves desequilíbrios na harmonia psicossocial do indivíduo e redução da capacidade laboral. 1º A assistência a pessoas com dependência química consiste no atendimento por entidade especializada credenciada à FACEB, nos seguintes termos de cobertura: I. 30 dias de internação para beneficiários em crise (mediante custeio integral da FACEB) em clínica de saúde mental ou hospital geral, a cada 12 meses, a contar da última internação (após os 30 dias de internação, o beneficiário arca segundo as regras de coparticipação); II. III. 15 dias de internação (mediante custeio integral) em hospital geral, a cada 12 meses, a contar da data da última internação, para beneficiários com quadro de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras substâncias psicoativas que necessitem de hospitalização; e 180 dias de internação em clínica de saúde mental ou hospital geral, para diagnósticos F00, F09, F20 a F29, F70, F79 e F90 a F98 relacionados no CID-10, exceto as internações decorrentes de transtornos psíquicos por uso de substâncias psicoativas, mediante apresentação de laudo técnico, condicionado à auditoria da FACEB. 18

19 2º Nos casos de desistência do tratamento em seu decorrer, as despesas correrão por conta do(a) beneficiário(a) titular caso seja constatada negligência do paciente ou da família quanto às responsabilidades a eles cabíveis. Subseção V Assistência em Hospital-Dia Psiquiátrico Art.36º - A assistência em hospital-dia psiquiátrico consiste no atendimento por entidades especializadas, contratadas pela FACEB, reconhecidas pelos respectivos Conselhos da categoria, por meio de procedimentos de psicoterapia individual, de grupo e de casal, terapia ocupacional e acompanhamento psiquiátrico, mediante autorização prévia. 1º Para fins do disposto neste artigo, entende-se hospital-dia para tratamento nos casos de sofrimento psíquico grave/agudo como recurso intermediário entre o ambulatório e a internação, o qual deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando a substituir a internação convencional e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar. 2º A internação será remunerada, exclusivamente, de acordo com a tabela da FACEB de saúde mental, a qual inclui: I. serviços de internação clínica ou hospitalar; II. honorários de equipe multiprofissional; e III. honorários do médico psiquiatra. 3º Os materiais e medicamentos necessários, quando do tratamento de intercorrências clínicas e cirúrgicas em clínica de saúde mental ou hospital geral, serão pagos pela FACEB, desde que devidamente justificados pelo médico assistente. 4º Ressalte-se que as intercorrências clínicas e cirúrgicas mencionadas no parágrafo anterior deverão ser decorrentes de transtornos mentais. Capítulo IV ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Art.37º A FACEB garantirá a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência médico-hospitalares ou odontológicos. 1º Para os atendimentos médico-hospitalares consideram-se: I. Casos de urgência: os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e 19

20 II. Casos de emergência: os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2º É garantida a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e funções. 3º É garantida a cobertura da remoção do paciente para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência médico-hospitalares, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente. 4º A cobertura assistencial abrange os atendimentos em que se caracterize risco iminente de vida, realizados na rede credenciada e nos limites de abrangência geográfica, em unidades de pronto-socorro geral ou hospitais especializados, previamente determinados pela FACEB. 5º As limitações previstas acima não se aplicam nos atendimentos decorrentes de acidentes pessoais. Capítulo V EXCLUSÕES DE COBERTURA Art.38º - Os procedimentos abaixo relacionados estão excluídos da cobertura prevista neste Regulamento, ou seja, a FACEB NÃO GARANTE a cobertura de custos, em qualquer hipótese, das patologias, exames e tratamentos abaixo relacionados: I. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II. III. IV. Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência falopiana de gameta, doação de oócitos, indução de ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática de transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas; Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados; 20

21 VI. VII. VIII. IX. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; X. Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; XI. XII. Consultas domiciliares; Consultas, fisioterapia e enfermagem em caráter particular; XIII. Despesas hospitalares extraordinárias, tais como: telefonemas, aluguel de aparelhos de TV, alimentação não prescrita no tratamento, lavagem de roupas e indenizações por danos; XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. XXI. XXII. XXIII. XXIV. XXV. XXVI. XXVII. Diárias hospitalares com a parturiente em condições de alta quando da manutenção da internação de recém-nascido patológico; Enfermagem em caráter particular; Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares; Intervenções cirúrgicas plástico-cosméticas; Lentes para correção de qualquer deficiência visual, exceto lentes intra-oculares; Meias, cintas, ataduras e calças elásticas; Membranas; Objetos e produtos higiênicos e de uso pessoal; Orientações vocacionais ou profissionais; Procedimentos assistenciais que exijam perícia prévia, realizados à revelia da FACEB e sem atendimento das condições previstas neste regulamento; Procedimentos e eventos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento, e/ou nas tabelas da FACEB; Exames psicotécnicos, orientação vocacional e avaliação de QI; Reflexologia (psicotron, neurotron, hipnotron, etc.); Avaliações neuropsicológicas; 21

22 XXVIII. XXIX. XXX. XXXI. XXXII. XXXIII. XXXIV. XXXV. XXXVI. XXXVII. XXXVIII. XXXIX. XL. XLI. XLII. XLIII. XLIV. XLV. XLVI. Transplantes, à exceção dos de córnea, rim e dos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente à época do evento; Implantes dentários e todos os procedimentos dele decorrentes; Tratamentos ortodônticos corretivos, prótese sobre implante e demais próteses odontológicas não listadas na tabela própria de odontologia praticada pela FACEB; Tratamentos prescritos por profissionais não habilitados; Vacinas imunizantes e dessensibilizantes; Vaporizadores, umidificadores e nebulizadores; Condicionamento físico não ligado à reabilitação cardiológica; Avaliação clínica e laboratorial sem finalidade de diagnóstico ou tratamento (check-up); Tratamento em estância hidromineral, de repouso, SPA ou similares; Massagem com finalidade não terapêutica, ducha, sauna e serviços assemelhados, bem como medicamentos relativos a essas assistências; Cirurgia plástica para fins estéticos; Despesas médicas resultantes de autolesões físicas ou orgânicas produzidas intencionalmente ou quando da participação em atividades consideradas ilegais; Tratamentos de competência da rede pública, tais como endemias e epidemias; Calçado ortopédico ou palmilha; Colchão ortopédico, magnetizado ou d água; Adicional sobre cirurgias eletivas realizadas aos domingos e feriados e, em qualquer dia da semana, entre as dezenove e sete horas. Clareamento dental; Tratamentos odontológicos em domicílio; Substituição de restaurações metálicas apenas para fins estéticos. Capítulo VI DURAÇÃO DO REGULAMENTO Art.39º O presente Regulamento é firmado por prazo indeterminado, tendo sua vigência iniciada a partir da data da assinatura do Convênio de Administração pela Associada. 22

23 Art.40º Para efeito de contagem de carências, estas se iniciam a partir da data de assinatura do Termo de Adesão pelo(a) beneficiário(a) titular. Capítulo VII PERÍODOS DE CARÊNCIA Art.41º - O(a) beneficiário (a) titular que formalizar sua adesão ao Plano CEB- Saúde até o 30º (trigésimo) dia a partir da sua vinculação à Associada contratante não será submetido à exigência do cumprimento de prazos de carência. 1º Ultrapassado o período estabelecido no caput, o(a) beneficiário(a) titular sujeitar-se-à aos seguintes períodos de carência, a contar da data de sua adesão ao Plano: I. 24 (vinte e quatro horas) para casos de urgência e emergência; II. 30 (trinta) dias para consultas médicas e serviços de diagnose e terapia; III. 90 (noventa) dias para os demais procedimentos (cirurgias e internações) e tratamento odontológico; IV. 300 (trezentos) dias para parto. 2º Aplicam-se também aos beneficiários dependentes as mesmas regras estabelecidas no caput e no 1º, ressalvado o disposto no artigo 7º deste Regulamento. 3º O filho recém-nascido do(a) beneficiário(a) titular fica desobrigado do cumprimento das carências previstas neste artigo, desde que sua inscrição ocorra até o 30 (trigésimo) dia após o nascimento. 4º O Beneficiário Titular e seu grupo familiar, devidamente inscritos no Plano CEB Saúde até 31/12/2012 estarão isentos do cumprimento de carência para tratamento odontológico. 5º Não poderá haver antecipação de contribuições com o intuito de abreviar os períodos de carência previstos neste instrumento jurídico. 6º Estará isento do cumprimento dos períodos de carência, o filho(a) recémnascido(a), filho(a) natural do Beneficiário Titular, desde que a sua inclusão como beneficiário(a) dependente, ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento, sendo vedada qualquer alegação de Doença ou Lesão Preexistente DLP ou aplicação de Cobertura Parcial Temporária CPT ou Agravo. 23

24 Capítulo VIII DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Art.42º - No presente Regulamento não há previsão de aplicação de cobertura Parcial Temporária ou Agravo, para os casos de Doença e Lesão Preexistente, para o(a) beneficiário(a) titular que formalizar sua adesão ao Plano CEB-Saúde até o 30º (trigésimo) dia a partir da sua vinculação à Associada contratante. 1º Ultrapassados o prazo descrito no caput, o Beneficiário Titular sujeitar-se-á a Cobertura Parcial Temporária, considerando-se a data da assinatura do Termo de Adesão ao Plano, consistindo na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. 2º - Aplicam-se também aos Beneficiários Dependentes as mesmas regras estabelecidas no caput e no 1. Capítulo IX MECANISMOS DE REGULAÇÃO Seção I Identificação dos Beneficiários Art.43º - Aos beneficiários serão fornecidos cartões de identificação ou autorizações que comprovem sua vinculação ao Plano CEB-Saúde. 1º - Quando do atendimento, além do cartão de identificação (o) a beneficiário (a) deverá apresentar documento oficial de identidade ou equivalente. 2º - Na falta de documento pessoal, o menor de 14 (quatorze) anos será identificado por documento dos pais ou responsável. 3º - A qualquer tempo e sempre que for entendido oportuno e conveniente, a FACEB poderá substituir parcial ou totalmente os cartões de identificação fornecidos aos beneficiários, sem ônus adicional para o beneficiário. 4º - No caso de perda, inutilização do cartão de identificação ou reingresso a segunda via será fornecida integralmente às expensas do(a) beneficiário(a) titular. 5º - Quando do atendimento na rede contratada, além da identificação prevista no 1º deste artigo, o(a) beneficiário(a) deverá assinar a guia de 24

25 atendimento devidamente preenchida e, quando for o caso, solicitar à FACEB autorização prévia para a realização do procedimento. 6º - Será considerado uso irregular do cartão de identificação a sua utilização por terceiros, ficando as despesas decorrentes sob a responsabilidade integral e direta do (a) beneficiário(a) titular, que deverá ressarci-las no prazo que lhe for concedido, estando sujeito às penalidades previstas neste regulamento. 7º - No caso de furto ou roubo não haverá ônus para o fornecimento de segunda via do cartão de identificação, desde que seja apresentado o boletim de ocorrência expedido por delegacia policial. 8º - A falta de cartão de identificação de beneficiário somente poderá ser suprida por autorização emitida pela FACEB. 9º - O custo da emissão dos cartões de identificação para utilização de serviços assistenciais por meio de convênios de reciprocidade será integralmente de responsabilidade do Beneficiário Titular. Seção II Das Formas de Acesso aos Serviços Art.44º - A assistência de que trata este Plano será prestada aos beneficiários por meio de rede de prestadores contratada pela FACEB. Seção III Das Autorizações Prévias Art.45º - Para emissão das autorizações prévias, conforme definido neste Regulamento, o beneficiário (a) deverá comparecer à Perícia e apresentar relatório do profissional assistente em que conste o diagnóstico e/ou justificativa para os procedimentos solicitados e respectivos códigos, conforme tabela da FACEB. No caso de procedimentos cirúrgicos, deverá apresentar ainda o laudo dos exames realizados e, se houver pedido de internação, informar também a data e duração provável do evento. 1º - A critério da FACEB poderão ser solicitados exames adicionais e detalhamento de relatórios necessários para avaliação e concessão da autorização prévia. 2º - Nos casos de urgência ou emergência o beneficiário será internado mediante apresentação do cartão de identificação e identidade civil. A posterior autorização será emitida pela FACEB, a pedido do beneficiário, no primeiro dia útil subsequente à data da internação, observado o disposto no 1º deste artigo. 25

26 3º - Para autorização da cirurgia para correção de miopia e/ou astigmatismo a laser o beneficiário deverá apresentar ao médico perito da FACEB parecer de outro oftalmologista, incluindo os exames para comprovação da necessidade da realização do procedimento. 4º - A autorização para internação eletiva deve ser solicitada com, no mínimo, 10 dez dias de antecedência. Seção IV Das Divergências Médicas Art.46º - Em caso de divergência de natureza médica ou odontológica sobre o direito às coberturas previstas no contrato, fica garantida ao (a) beneficiário (a) e à FACEB a prerrogativa de constituir junta médica, formada por três membros, sendo um nomeado pela FACEB, outro pelo (a) beneficiário (a) e um terceiro, escolhido pelos dois nomeados. 1º - Se não houver acordo entre a FACEB e o beneficiário (a) na escolha do profissional, sua designação será solicitada à sociedade da aludida especialidade, reconhecida oficialmente. 2º - Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente caso o escolhido pelo (a) beneficiário (a) não seja um credenciado da operadora. Os honorários do terceiro serão suportados pela FACEB. 3º - Após a análise da junta médica fica reservado à FACEB o direito de recusar atendimento aos pedidos abusivos, desnecessários e/ou que não se enquadrem nas condições estabelecidas neste Regulamento. Seção V Dos Percentuais de Coparticipação na Cobertura Art.47º - A coparticipação do(a) beneficiário(a) titular na cobertura das despesas dar-se-á de acordo com as tabelas de procedimentos e normativos adotados, com base nos seguintes percentuais: I. Atendimento ambulatorial em geral: 30%; II. III. Atendimento ambulatorial para os procedimentos de quimioterapia e radioterapia: 5%; Internação hospitalar, material especial, órtese e prótese (inclusive psiquiátrica): vide tabela integrante do anexo I deste regulamento; IV. Assistência odontológica: 30%; 26