Meningiomas Petroclivais: Planejamento Cirúrgico.

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1 335 Meningiomas Petroclivais: Planejamento Cirúrgico. Petroclival meningiomas: surgical planning Luis A.B. Borba 1 Marcelo L Vieira da Cunha 2 Léo F S Ditzel Filho 3 Jean G de Oliveira 4 Miguel Giudicissi Filho 5 Aziz Rassi Neto 6 ABSTRACT Objective: The surgical management of tumors originating in the petroclival region or with extension into this area is a challenge to neurosurgeons. Here we describe two skull base approach to petroclival meningiomas, defining this, as tumors arising from the upper two thirds of the clivus, at the petroclival junction, and medial to the trigeminal nerve. Description: The cranio-orbito-zigomatic approach (COZ) is described for lesions located in the upper clivus with or without extension into the cavernous sinus, and the posterior petrosal approach used to reach lesions located in the middle clivus, with or without extension to the upper or lower clivus. The inferior extension of the COZ approach is the internal auditory canal.. Conclusions: Radical removal of meningiomas (grades 1 and 2 of Simpson rating scale) as the best treatment, is well established. Skull base approaches are more suitable for radical removal of petroclival meningiomas. Soft tumors such as trigeminal schwannomas, epidermoid cysts or meningiomas with extension into the petroclival region, but without attachment there, can be removed by retrosigmoid approach. Key-Words: Meningioma, skull base, surgical approaches, petrosal approach, cranio-orbital approach RESUMO Objetivo: O tratamento cirúrgico dos tumores originários da região petroclival, ou com extensão para essa área, é um desafio para os neurocirurgiões. Aqui descrevemos duas abordagens de base de crânio a meningeomas petroclivais, definidos como tumores originários dos dois terços superiores do clivus, na junção petroclival, e medial ao nervo trigêmeo. Descrição: A abordagem cranio-orbito-zigomática (COZ) é descrita para lesões localizadas no clivus superior, com e sem extensão ao seio cavernoso, e a abordagem petrosa posterior, usada para alcançar lesões localizadas no clivus médio, com ou sem extensão ao clivus superior ou inferior. Na abordagem COZ, o canal auditivo interno é sua extensão inferior. Conclusões: A remoção radical dos meningeomas (graus 1 e 2 da escala de Simpson) é bem estabelecida como o melhor tratamento. Abordagens à base do crânio são mais adequadas para a remoção radical de meningeomas petroclivais. Tumores moles como schwannomas trigeminais, cistos epidermóides ou meningeomas com extensão para a região petroclival, porém sem inserção, podem ser removidos pela abordagem retrosigmóidea. Palavra-Chave: Meningioma, base do crânio, abordagens cirúrgicas. 1) Chefe do Departamento de Neurocirurgia HUEC ( Centro de Cirurgia da Base do Crânio WFNS) e Hospital Pilar. Coordenador do Setor de Base do Crânio do HC da UFPR e Setor de Base do Crânio da CENNA Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Neurocirurgia - UNIFESP. Doutor em Ciências- USP-RP. 2) Médico residente do HUEC- FEPAR 3) Membro do Departamento de Neurocirurgia do HC-UFPR e Hospital Pilar 4) Neurocirurgião da Equipe CENNA Beneficência Portuguesa de São Paulo, Mestre em Neurocirurgia - UNIFESP. Doutor em Ciências- USP- SP 5) Neurocirurgião da Equipe CENNA Beneficência Portuguesa de São Paulo 6) Neurocirurgião da Equipe CENNA Beneficência Portuguesa de São Paulo, Mestre e Doutor em Neurocirurgia - UNIFESP. Recebido em abril de 2009, aceito em junho de 2009

2 336 Introdução O manejo cirúrgico dos tumores que se originam da região petroclival ou com extensão para a mesma, sempre foi um desafio para os neurocirurgiões. Sua localização profunda e sua relação com estruturas neurovasculares vitais aumenta o risco de déficit neurológico severo [1, 2]. Idade e condições neurológicas do paciente devem sempre ser consideradas na avaliação pré-operatória. O acesso cirúrgico deve ser individualizado para cada paciente. Tumores petroclivais podem ser definidos como aqueles que surgem dos dois terços superiores do clivus, da junção petroclival e medialmente ao nervo trigêmeo. Eles costumam crescer comprimindo o tronco cerebral, deslocando ou envolvendo a artéria basilar e seus ramos, acometendo o quinto e sexto nervos cranianos, podendo expandir-se superiormente atingindo o seio cavernoso, uni ou bilateralmente, ou atravessando o osso até o esfenóide [2]. A história natural destes tumores é de deterioração neurológica lenta e progressiva, acompanhando seu crescimento [3]. Vários tumores podem desenvolver-se na região petroclival. Meningiomas são os mais comuns, contudo schwanomas do trigêmeo, cistos epidermóides e granulomas de colesterol também podem ser encontrados [4]. Durante vários anos, a remoção radical dos meningiomas petroclivais foi considerada de alto risco e associada à alta morbimortalidade [5]. Recentes avanços nos acessos à base do crânio, uma maior compreensão da anatomia cirúrgica e técnicas microcirúrgicas meticulosas permitem a possibilidade de remoção radical com baixa morbidade e nenhuma mortalidade. Vários acessos à base do crânio foram desenvolvidos para se atingir a região petroclival, especialmente objetivando-se a remoção de meningiomas. O planejamento cirúrgico adequado é crucial para obter-se resultados satisfatórios. Avaliação Pré-operatória A remoção cirúrgica de um tumor petroclival deve ser cuidadosamente planejada e várias observações devem ser feitas: A imagem por Ressonância Nuclear Magnética (RM) em T1 com e sem Gadolínio e em T2 fornece dados importantes referentes à extensão tumoral e sua relação com estruturas neurovasculares. A Angiografia Digital demonstra a relação tumoral com as principais artérias e seus ramos. Deve-se observar em especial o suprimento vascular da lesão, a patência dos seios venosos durais e veias ponte e a localização e calibre da veia de Labbé. Figura 1: Estudo da anatomia venosa da face lateral do lobo temporal e da confluência dos seios transversos é essencial no planejamento cirúrgico dos tumores petroclivais. A ausência de comunicação entre eles pode levar à necessidade de mudança na abordagem cirúrgica. Acessos Cirúrgicos Vários acessos cirúrgicos foram desenvolvidos para se atingir a região petroclival: nós reservamos os acessos à base do crânio para a remoção de meningiomas petroclivais. Os acesso mais utilizados são o crânio-órbito-zigomático (COZ) e o petroso. Tumores localizados no clivus inferior são abordados por um acesso extremo lateral e não vão ser estudados neste artigo. O acesso COZ é uma extensão dos acessos pterional e pré-temporal. Ele é reservado às lesões localizadas no clivus superior, com ou sem extensão para os seios cavernosos, e muitas variações deste acesso foram descritas. A secção do arco zigomático deve ser realizada em casos de extensão lateral da massa tumoral para a fossa média; a remoção do rebordo orbitário, por sua vez, deve ser feita para melhorar o ângulo de visão para as lesões superiores ao processo clinóide superior. A visão inferior em direção ao clivus médio pode ser obtida com a remoção do processo clinóide posterior[6]; [7].

3 337 O paciente é colocado em posição supina com a cabeça rodada 30 graus contralateralmente, deslocada 10 graus posteriormente e fixada no arco de MayfieldR. A incisão é delineada atrás da linha de implante capilar, estendendo-se anteriormente ao tragus, na altura do arco zigomático no lado da lesão até a linha temporal superior contralateral. O retalho miocutâneo é deslocado anteriormente, preservando-se a artéria temporal superficial. As camadas superficial e profunda da fáscia do músculo temporal são seccionadas paralelamente ao arco zigomático e dissecadas das fibras musculares subjacentes. O ramo frontal do nervo facial é preservado. O pericrânio é incisado tão posteriormente quanto possível, para obter-se um grande retalho vascularizado. Este é rebatido anteriormente, junto com tecido miocutâneo. As estruturas neurovasculares supraorbitais são preservadas junto à sua saída no rebordo orbitário. O próximo passo da dissecção é a exposição subperiostal do arco zigomático. O arco é seccionado nas suas porções anterior e posterior. Os cortes são realizados oblíquos para que o arco possa ser ancorado durante o reposicionamento. O arco não é removido, mas apenas deslocado superior e lateralmente, preservando-se assim a inserção do músculo masseter. A craniotomia pode ser feita com dois ou mais orifícios de trepanação, em diferentes posições. O keyhole é localizado atrás do processo zigomático do osso frontal, na junção frontoesfenoidal e comunica-se com a órbita e fossa anterior. O teto da órbita separa os dois compartimentos. O craniótomo é utilizado para comunicar os orifícios de trepanação. O rebordo orbitário lateral é seccionado na sua junção com o osso zigomático; a osteotomia prossegue inferior e anteriormente até atingir o keyhole. O teto da órbita é seccionado com formão. A porção lateral da asa do esfenóide é brocada, liberando eventuais aderências remanescentes. Após a remoção óssea, obtêm-se uma exposição fronto-temporal. A remoção extradural do processo clinóide anterior, do ápice petroso e o peeling da camada externa da parede lateral do seio cavernoso podem ainda ser adicionadas à abordagem. A dura-máter é aberta e a fissura sylviana amplamente dissecada. A clinóide posterior é removida e a borda do tentório é seccionada posteriormente até a entrada do quarto nervo craniano. Obtêm-se assim uma grande exposição do terço superior da região petroclival. Extensão tumoral inferior ao nível do meato acústico interno não pode ser abordada por este acesso. Figura 2: A remoção dos processos clinoideos anterior e posterior associado ao descolamento da camada externa da parede lateral do seio cavernoso pode ser feita em conjunto com a abordagem COZ, com o intuito de ampliar o acesso ao clivus superior e porção posterior do seio cavernoso. Figura 3. As camadas superficial e profunda da fascia superficial do músculo temporal são seccionadas paralelamente ao arco zigomatico e dissecadas desde as fibras musculares. O arco zigomatico é exposto, cortado e deslocado inferiormente. A craniotomia Cranio-Orbito-Zigomatica é feita em um bloco único, expondo os lobos frontal e temporal. Figura 4. A RM demonstra um meningioma originado no clivus superior, com extensão anterior para o segmento posterior do seio. O tumor foi removido através da abordagem COZ, com preservação da motilidade ocular. A RM posoperatória não demonstra tumor residual.

4 338 O acesso petroso é utilizado para atingir lesões localizadas no clivus médio com ou sem extensão para o clivus superior ou inferior. Este acesso é centrado no ápice petroso, análogo ao acesso pterional [4, 8-10]. Técnica Cirúrgica O paciente é posicionado em decúbito lateral, com o lado tumoral em direção superior, o ombro homolateral deslocado anteriormente e a cabeça discretamente rodada homolateralmente, para manter-se a visão lateral paralela. A incisão é delineada ao nível do zigoma, anterior ao pavilhão auditivo, subindo 4 cm ao redor do mesmo e descendo em direção à ponta da mastóide. O retalho cutâneo é rebatido anteriormente. A porção posterior da fáscia temporal é dissecada do músculo temporal posterior e inferiormente. A fáscia permanece conectada à inserção do músculo esternocleidomastoideo (SCM), o qual é destacado do processo mastóide e rodado inferior e posteriormente. Procede-se a mastoidectomia, identificando-se o seio sigmóide, o seio petroso superior, o bloco labiríntico, o assoalho da fossa média e o espaço dural pré-sigmóide. Um orifício de trepanação único é posicionado sobre o segmento medial do seio transverso. Um retalho ósseo único abrangendo as regiões temporal e occipital é retirado. Os segmentos transverso e proximal do seio sigmóide são expostos. A fina camada óssea remanescente sobre o seio sigmóide e o espaço pré-sigmóide é ressecada. A dura máter é aberta ao longo do assoalho da fossa temporal com extensão posterior e inferior, até o seio petroso superior. Uma incisão vertical paralela à borda anterior do seio sigmóide é feita, estendendo-se também superiormente até o seio petroso superior. Como se pode perceber, o ponto de confluência das duas incisões é o seio petroso superior, que é ligado ou coagulado. Em seguida, a incisão continua no tentório, paralela à pirâmide em direção à incisura. À altura da borda do tentório deve-se identificar o quarto nervo craniano, para evitarmos sua lesão. Os folhetos do tentório são identificados, coagulados e deslocados. Cuidado especial deve ser dado ao preservar-se as veias do complexo de Labbé. Figura 5. Na abordagem petrosa, a posição lateral é utilizada com o lado a ser abordado superior e com leve deslocamento anterior do ombro homolateral. A cabeça é levemente rotada posteriormente mantendo-se paralela ao solo. A incisão é em forma de C com o segmento posterior mais longo e caudal, sendo centrada no pavilhão auricular. Figura 6. O segmento posterior da fascia do músculo temporal é dissecado do músculo e deslocado posterior e inferiormente, mantendo-se em continuidade com a inserção do músculo ECM, o qual é deslocado posterior e inferiormente. A mastoidectomia é feita, seguida pela craniotomia temporo-occipital. Apesar da aparente complexidade do acesso petroso, a exposição cirúrgica obtida pelo mesmo, o torna um procedimento vantajoso. A complicação mais comumente relatada neste acesso está relacionada ao sistema venoso. A veia de Labbé é uma das estruturas mais críticas da abordagem. A anatomia venosa do lobo temporal possui muitas variações: um complexo de duas ou mais veias compõe a sua drenagem. Em casos de anatomia venosa complexa ou na presença de um grande seio venoso ao longo do tentório, um diferente acesso cirúrgico deve ser considerado.

5 339 Figura. 7. A RM demonstra volumoso processo tumoral localizado na região petroclival. Apesar do tamanho do tumor, a principal adesão dural é localizada na região tentorial mesial. A TC ( janela óssea) e com contraste endovenoso demonstra a extensão da remoção óssea, a craniotomia com apenas um orifício de trepanação sobre o seio transverso e a ausência de tumor residual. Técnica Cirúrgica Figura 8. A RM demonstra verdadeiro meningioma petroclival com adesão dural ampla no clivus superior e médio. O tumor foi totalmente removido através da abordagem petrosa, conforme RM pós-operatória. Apesar de grandes avanços nas técnicas microcirúrgicas e de uma melhor compreensão da anatomia cirúrgica da região petroclival, o papel da cirurgia radical na ressecção de meningiomas desta localização tem sido motivo de discussão. Alguns autores advogam uma remoção parcial através de acessos limitados, seguida ou não de radioterapia adjuvante; seguimento a longo prazo destes meningiomas, contudo, evidenciou altas taxas de recorrência. Mathiesen e col [11] revisaram 315 casos de meningiomas de base de crânio operados no Hospital Karolinska. A taxa de recorrência em cinco anos foi de 4% em pacientes submetidos à ressecção radical (Graus I e II de Simpson), contra 25 a 45% em pacientes submetidos à ressecção parcial da lesão (Graus III e IV de Simpson). Um maior seguimento revelou que 16% dos pacientes Simpson I e 20 % dos pacientes Simpson II apresentavam recorrência sintomática; a maioria dos pacientes Simpson III a V apresentavam progressão sintomática. O meningioma de asa medial do esfenóide, com ou sem invasão do seio cavernoso, foi associado a pior prognóstico. Recentemente Bambakidis e col [1] relataram sua experiência com meningiomas petroclivais num artigo denominado Evolução dos acessos cirúrgicos no tratamento dos meningiomas petroclivais. Os autores concluíram que o uso do acesso petroso estava associado a um aumento da morbidade cirúrgica. Nós discordamos veementemente desta afirmação, tendo em vista que o decréscimo na morbidade cirúrgica foi relacionado a uma mudança no planejamento cirúrgico. No início de sua série, os autores defendem a remoção radical através do acesso petroso, porém recentemente os mesmos mudaram sua estratégia para ressecção parcial seguida de radioterapia. Em conclusão, o manejo cirúrgico dos tumores petroclivais deve ser individualizado, considerando-se a histologia provável, o ponto principal de adesão tumoral e sua extensão. Acessos à base do crânio são os mais apropriados na tentativa de uma ressecção radical de meningiomas petroclivais. Tumores amolecidos como schwanomas trigeminais ou cistos epidermóides ou até mesmo meningiomas com extensão para a região petroclival, porém sem aderências à ela, podem ser ressecados através do acesso retrosigmóide. Recentemente, o acesso retrosigmóide tem sido revitalizado para atingir a região petroclival [10]. Nós acreditamos que os verdadeiros meningiomas petroclivais, com sua larga aderência na região petroclival medialmente ao quinto nervo craniano, são de difícil remoção pelo acesso retrosigmóide puro. Os tumores com extensão para a região petroclival, porém, com sua adesão principal no osso petroso anterior ou no tentório, podem ser removidos por um acesso retrosigmóide. Tumores moles, como o schwanoma do trigemeo ou cisto epidermóide, podem também ser ressecados por esta via.

6 340 Referências [1] BAMBAKIDIS NC, KAKARLA UK, KIM LJ, NAKAJI P, PORTER RW, DASPIT CP, et al. Evolution of surgical approaches in the treatment of petroclival meningiomas: a retrospective review. Neurosurgery ; 62(6) ( Suppl ): [2] ERKMEN K, PRAVDENKOVA S, AL-MEFTY O. Surgical management of petroclival meningiomas: factors determining the choice of approach. Neurosurg Focus Aug 15;19(2):E7. [3] VAN HAVENBERGH T, CARVALHO G, TATAGIBA M, PLETS C, SAMII M. Natural history of petroclival meningiomas. Neurosurgery ;52(1):55-62; discussion - 4. [4] AL-MEFTY O, AYOUBI S, SMITH RR. The petrosal approach: indications, technique, and results. Acta Neurochir ( Wien ) 1991;53: [5] BIGGS MT, FAGAN PA, SHEEHY JP, BENTIVOGLIO PJ, DOUST BD, TONKIN J. Meningioma of the posterior skull base. Skull Base Surg 1991;1(1): [6] AL-MEFTY O. Supraorbital-pterional approach to skull base lesions. Neurosurgery. 1987;21(4): [7] YASUDA A, CAMPERO A, MARTINS C, RHOTON AL, JR., DE OLIVEIRA E, RIBAS GC. Microsurgical anatomy and approaches to the cavernous sinus. Neurosurgery Jun; 62 (6) Suppl): [8] AL-MEFTY O, FOX JL, SMITH RR. Petrosal approach for petroclival meningiomas. Neurosurgery Mar;22(3): [9] SAMII M, AMMIRATI M. The combined supra-infratentorial pre-sigmoid sinus avenue to the petro-clival region. Surgical technique and clinical applications. Acta Neurochir ( Wien ) 1988;95(1-2):6-12. [10] SAMII M, TATAGIBA M, CARVALHO GA. Resection of large petroclival meningiomas by the simple retrosigmoid route. J Clin Neurosci. 1999; 6(1): [11] MATHIESEN T, LINDQUIST C, KIHLSTROM L, KARLS- SON B. Recurrence of cranial base meningiomas. Neurosurgery ;39(1):2-7; discussion 8-9. Autor Correspondente Luis A. Borba Rua Julia da Costa, 1471 Curitiba, PR, Brasil CEP: Luisabborba@terra.com.br