Fabrício Martins Valois GUIA EMERGÊNCIAS. Clínicas. Um guia completo para atualizar seus estudos sobre Emergências Clínicas.

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1 Fabrício Martins Valois GUIA DE EMERGÊNCIAS Clínicas Um guia completo para atualizar seus estudos sobre Emergências Clínicas. 4ª Edição

2 AUTORIA Organizador Fabrício Martins Valois Autores Diogo Souza Domiciano Médico reumatologista doutorando e assistente da disciplina de Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Edgard Torres dos Reis Neto Médico reumatologista doutor em Ciências da Saúde Aplicadas à Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Eduardo Melges Cruz de Lucas Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Fabrício Martins Valois Médico pneumologista doutor em Ciências da Saúde Aplicadas à Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Coordenador do Ambulatório de Circulação Pulmonar (UFMA) e professor da disciplina de Semiologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Giselle Amado Boumann Médica infectologista especialista em Controle de Antimicrobianos pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Gustavo Wruck Kuster Médico neurologista graduado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e atuante no Hospital Israelita Albert Einstein. José Lauletta Neto Médico neurologista especialista em Epilepsia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e professor auxiliar do Centro de Ensino Uniceuma e da Universidade Estadual do Maranhão (UEMA). Marcelo de Medeiros Pinheiro Assistente doutor e coordenador dos setores de Osteoporose e Espondiloartrites da disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Roberta Pulcheri Ramos Médica pneumologista doutora em Ciências da Saúde Aplicadas à Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e membro do Grupo de Circulação Pulmonar da mesma instituição. Médica da Unidade de Terapia Intensiva Respiratória do Hospital São Paulo.

3 APRESENTAÇÃO Este guia, em que prevalece a necessidade de procedimentos rápidos e precisos, como a admissão de um paciente, foi estruturado a fim de orientar o profissional médico na sua rotina diária de situações diversas e que exigem diferentes abordagens na emergência clínica. Aqui, ao longo de 26 capítulos, serão encontradas ocasiões que provavelmente lhe são familiares, mas com o diferencial de instruções e orientações distintas e variadas.

4 ÍNDICE 1. Parada cardiorrespiratória/acls Conceitos Abordagem ACLS Relação massagem ventilação Via aérea definitiva/capnografia Drogas Algoritmos das manobras de RCP Cuidados pós-pcr Choque Conceitos e fisiopatogenia Etiologia Manifestações clínicas Diagnóstico e exames complementares Tratamento Choque séptico Conceitos Manejo da sepse grave e do choque séptico Controle do foco infeccioso Outras medidas terapêuticas Anafilaxia Conceito Etiologia Fisiopatologia Manifestações clínicas e diagnóstico Tratamento Síndrome coronariana aguda Conceitos Apresentação clínica Investigação diagnóstica SCA sem supradesnivelamento do segmento ST Tratamento IAMCSSST Insuficiência cardíaca descompensada Introdução Achados clínicos Diagnóstico Tratamento Arritmias cardíacas Conceitos Mecanismos Identificação Síncope Conceito Abordagem Diagnóstico Definição da causa Causas mais comuns Exames complementares Estratificação de risco de eventos cardiovasculares na síncope Tratamento Crise hipertensiva Conceito Abordagem diagnóstica Tratamento Insuficiência respiratória aguda Conceitos Etiologia e fisiopatologia Tipos de insuficiência respiratória Abordagem terapêutica...64

5 11. Asma aguda Conceito Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento da crise de asma Avaliação de resposta ao tratamento e orientações para alta Exacerbação da DPOC Conceito Etiologia Avaliação diagnóstica Abordagem terapêutica Considerações para a alta hospitalar Tromboembolismo pulmonar Conceito Etiologia e fatores de risco Diagnóstico Estratificação de risco Tratamento Pneumonia adquirida na comunidade Conceitos Etiologia Achados clínicos Diagnóstico Complicações Gravidade Tratamento Acidente vascular cerebral isquêmico Conceitos Etiologias Quadro clínico Exames complementares Tratamento Tratamento trombolítico Complicações Acidente vascular cerebral hemorrágico Conceitos Fatores de risco Etiologia Neuroimagem Tratamento Crises convulsivas Conceitos Classificação das crises convulsivas Etiologia das crises epilépticas Meningites Conceitos Meningite bacteriana Meningite viral Encefalites Diarreias agudas Conceito Achados clínicos Diagnóstico Tratamento Ascite Conceitos Etiologia e classificação Quadro clínico Exames complementares Diagnóstico diferencial Tratamento Peritonite bacteriana espontânea Conceito Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Profilaxia Crise tireotóxica Conceitos Fisiopatogenia Apresentação clínica Laboratório Tratamento...121

6 23. Cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicêmico Introdução Cetoacidose diabética Estado hiperosmolar hiperglicêmico Artrites Conceitos Artrites agudas Artrites metabólicas agudas Artrites crônicas Insuficiência renal aguda Conceito Etiologia Quadro clínico Tratamento Distúrbios hidroeletrolíticos I - Distúrbios do sódio Conceitos e fisiopatogenia Hiponatremia Hipernatremia II - Distúrbios do potássio Conceitos e fisiopatogenia Causas Manifestações clínicas e exames complementares Tratamento III - Distúrbios do cálcio Conceitos Sinais e sintomas Tratamento IV - Distúrbios do magnésio Conceitos e fisiopatogenia Causas Manifestações clínicas e exames complementares Tratamento V - Distúrbios do fosfato Conceitos e fisiopatogenia Causas Manifestações clínicas e exames complementares Tratamento...151

7 1 Parada cardiorrespiratória/acls Roberta Pulcheri Ramos 1. Conceitos Parada cardiorrespiratória (PCR) é a interrupção súbita da atividade cardíaca e, consequentemente, da circulação sistêmica. Os mecanismos do colapso circulatóri o são vastos, mas a maioria dos episódios é precedida por taquicardia ou fibrilação ventricular. No Brasil, 35% das mortes são decorrentes de doenças cardiovasculares, sendo a doença coronariana a principal causa de PCR. A sobrevida e o prognóstico após esse evento estão intimamente relacionados à rapidez e à qualidade das manobras executadas pelos profissionais. 2. Abordagem ACLS 2010 Enquanto o objetivo do suporte básico de vida é estabelecer condições mínimas para a recuperação da circulação e oxigenação sistêmica (Tabela 1), o suporte avançado de vida (Advanced Cardiovascular Life Support ACLS ) exige a presença de um médico, pois envolve a prescrição de drogas, a abordagem invasiva de via aérea e a monitorização cardíaca. Para o adequado manejo da PCR, recomendam-se as orientações do International Consensus on Cardiopulmonary Ressuscitation, o qual foi atualizado em 2010, com importantes modificações. Tabela 1 - Principais aspectos do suporte básico de vida - Ausência de responsividade: sem movimento respiratório ou com gasping; Reconhecimento - Se profissional de saúde: ausência de pulso palpável em 10 segundos. É fundamental por não ser Chamado por ajuda possível determinar a necessidade de suporte avançado. Deve-se posicionar a vítima em superfície horizontal e rígida, mantendo a coluna cervical alinhada com o corpo; o Posicionamento socorrista posiciona-se à linha dos ombros do paciente, independente do lado. Abertura de vias aéreas/ avaliação da respiração Sequência da reanimação Compressões Deve-se fazer avaliação rápida e objetiva da presença de movimentos respiratórios ( gasping não denota respiração presente). Para profissionais de saúde, a pesquisa de pulso central é recomendada por até 10 segundos. Realiza-se a sequência C A- B ( circulação, vias aéreas, respiração ). - No mínimo 100/min, com profundidade de 5cm (mínimo); retorno total da parede torácica entre as compressões. Limitar interrupções ao máximo de 10 segundos; - Alternar indivíduo que executa as compressões a cada 2 minutos.

8 12 EMERGÊNCIAS CLÍNICAS Vias aéreas Desfibrilação - Relação compressão ventilação 30:2; caso o socorrista não seja treinado, priorizar as compressões; - Com via aérea avançada, prover 8 a 10 ventilações/ minuto; sem necessidade de sincronia com compressões. Deve-se usar o aparelho precocemente; se indicado o choque, evitar interrupções prolongadas nas compressões. Iniciar imediatamente as compressões após o choque. Se o ritmo indicado não for FV ou TV, o aparelho não indicará o choque, devendo- -se manter as manobras de ressuscitação até disponibilidade do suporte avançado. 3. Relação massagem ventilação O número de compressões torácicas por minuto durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é um determinante importante para o retorno da circulação espontânea, que influenciará a sobrevida e o prognóstico neurológico do paciente. Assim, recomenda-se a aplicação de compressões numa frequência de 100 por minuto, visto que alguns estudos demonstraram que a aplicação de um maior número de compressões está associada a maior sobrevida, por permitir o retorno mais rápido e eficaz da circulação e oxigenação sistêmica. Salienta-se que, além da frequência, a qualidade das compressões torácicas também é importante, recomendando-se que o esterno seja comprimido, no mínimo, 5cm, aguardando o retorno para a posição basal antes da próxima compressão. Adicionalmente, enfatiza-se que as interrupções entre as compressões devem ser minimizadas, visto que isso pode reduzir o número de compressões por minuto e comprometer a PCR. Deste modo, é importante não interromper a massagem cardíaca por mais que 10 segundos em cada minuto de RCP. Quando não houver via aérea avançada, a relação compressão ventilação deve ser de 30:2. 4. Via aérea definitiva/capnog r a fi a A intubação orotraqueal (IOT) deve ser realizada sem interrupção das compressões torácicas. Em casos de dificuldades, estas devem ser interrompidas pelo menor tempo possível. Após a IOT, é necessário confirmar a posição do tubo por meio da ausculta epigástrica e, em seguida, da ausculta pulmonar. Poderia ser salientado o 1º lugar de ausculta pulmonar à direita, devido à anatomia da região. A utilização da capnografia quantitativa é, atualmente, indicada não apenas para confirmar o correto posicionamento da cânula traqueal, mas, também, para avaliar a RCP. Quando valores abaixo de 10mmHg são encontrados, deve-se melhorar a qualidade da massagem cardíaca, pois isso indica que não está ocorrendo fluxo pulmonar satisfatório. 5. Drogas Dois acessos venosos calibrosos devem ser obtidos para infusão de drogas. Caso o acesso venoso não esteja disponível, devem-se administrar as medicações por via intraóssea ou pela cânula traqueal. Cumpre ressaltar que essas medicações por outra via devem ser empregadas em doses diferentes, devido à absorção em outras proporções. A atropina foi retirada do algoritmo do ACLS, por ser considerada uma droga com poucos benefícios no aumento da sobrevida. 6. Algoritmos das manobras de RCP A - PCR em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso São as formas mais frequentes de PCR extra-hospitalar e, também, as que possuem

9 19 Diarreias agudas Giselle Amado Boumann 1. Conceito Diarreia é definida como a alteração do hábito intestinal com aumento do conteúdo de água nas fezes, frequência e volume das evacuações. A diarreia aguda tem, consensualmente, duração máxima de 14 dias. A diarreia pode ser classificada como inflamatória e não inflamató ria. A inflamatória geralmente é de pequeno volume, podendo ser sanguinolenta, associada a dor abdominal inferior, urgência fecal e febre. A não inflamatória apresenta-se com grande volume, geralmente sem sangue e sem leucócitos. As dores, quando presentes, são localizadas no abdome superior. Podem estar associadas a náuseas e vômitos. Outra forma de classificar a diarreia é como infecciosa e não infecciosa. A infecciosa geralmente está associada à ingestão de água e alimentos contaminados com micro-organismos patogênicos. Principais etiologias da diarreia aguda infecciosa: Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Aeromonas sp., Escherichia coli (enterotoxigênica, enteropatogênica, enteroinvasiva e êntero-hemorrágica), Giardia sp., rotavírus, Cryptosporidium sp., Shigella, Salmonella, Yersinia, entre outras. Exemplos de causas não infecciosas: uso de laxativos, retocolite ulcerativa, doença de Crohn, síndrome do intestino irritável, intolerância a lactose e doença celíaca. 2. Achados clínicos Os dados mais importantes da história da doença atual são relacionados ao aspecto das fezes, à presença de sangue ou pus, à frequência e associação a outros sintomas como febre e cólica. As características da diarreia aguda não inflamatória são as mais comuns. Outros aspectos importantes são história recente de viagem, consumo de alimentos em locais diferentes do habitual, presença de doenças sistêmicas (como AIDS), uso de medicamentos laxativos ou antibióticos e outras pessoas acometidas, o que pode indicar um surto com fonte única. No exame físico do paciente, é de extrema importância avaliar o grau de desidratação e quantificar os sinais vitais. Deve-se fazer um exame abdominal cauteloso, sempre procurando sinais de peritonite. Em paciente com quadros mais graves, podem-se encontrar toxemia, alteração do nível de consciência e desconforto respiratório. 3. Diagnóstico Geralmente, devido ao curso rápido e benigno da maioria dos casos, não há necessidade de exames laboratoriais para os

10 112 EMERGÊNCIAS CLÍNICAS pacientes com diarreia aguda. No entanto, a investigação complementar se faz necessária nos seguintes casos: - Quadro grave com desidratação; - Presença de toxemia; - Dor abdominal importante; - Presença de sangue, pus ou muco nas fezes; - Febre; - Pacientes imunossuprimidos ou idosos. Os exames solicitados devem ser hemograma, função renal, eletrólitos, coprocultura, exame parasitológico de fezes (suspeita de diarreia parasitária), pesquisa de leucócitos e sangue nas fezes, pesquisa de toxina de C. difficile (em pacientes com histórico recente de internação hospitalar e uso de antibióticos) e pesquisa de rotavírus. A realização da retossigmoidoscopia ou da colonoscopia deve ser reservada para pacientes com sangramento volumoso ou persistente, sem definição etiológica. 4. Tratamento O tratamento da diarreia aguda visa corrigir as principais alterações induzidas pela doença, como reposição de volume, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos e eventual desnutrição. As soluções de reidratação oral caseiras ou industrializadas são indicadas em casos de diarreia intensa e apresentam altas taxas de sucesso na reposição hídrica e de eletrólitos. Para o preparo, deve-se utilizar 1 litro de água filtrada, 4 colheres (sopa) de açúcar e 1 colher (chá) de sal. O volume oferecido deve ser semelhante às perdas. A hidratação parenteral é indicada para hipotensos ou taquicárdicos, com vômitos intensos, com desidratação grave ou incapazes de fazer a reposição por via oral. Recomendam-se expansões rápidas com soro fisiológico até a melhora do quadro. Os agentes antidiarreicos não devem ser prescritos de rotina. Seu uso visa apenas ao alívio dos sintomas e à diminuição da frequência das evacuações. São contraindicados a pacientes com diarreias com sangue, muco ou pus, pelo risco de megacólon tóxico. Alguns medicamentos podem ser usados com essa finalidade. Exemplos: loperamida e codeína. Geralmente, são recomendados quando o paciente tem mais de 5 evacuações por dia. Os agentes probióticos visam ajudar a recolonização da flora intestinal. Seu uso é controverso e não indicado de rotina por ausência de comprovação científica de seus benefícios. Agentes antimicrobianos geralmente não são necessários. Alguns pacientes, no entanto, têm indicação precoce de seu uso. Os pacientes com febre, fezes sanguinolentas com muco ou pus, os com diarreia persistente ou os com risco de vida devem receber antibióticos. Imunossuprimidos, idosos ou diabéticos geralmente também terão indicação desse tratamento. O tratamento empírico pode ser feito com sulfametoxazol-trimetoprima ou quinolonas, como ciprofloxacino (500mg VO, de 12/12h) ou norfloxacino (400mg VO, de 12/12h), por 3 a 5 dias. Em pacientes com alergia ou contraindicação de quinolonas, pode ser prescrito cefuroxima (250 a 500mg VO, de 12/12h). Tabela 1 - Tratamento antimicrobiano específico conforme as principais etiologias Etiologias Antimicrobianos Sulfametoxazol-trimetoprima ou quinolonas, por 3 Escherichia coli dias Salmonella não typhi Clostridium difficile Vibrio cholerae Shigella Giardia Campylobacter jejuni Entamoeba histolytica Sulfametoxazol-trimetoprima ou quinolonas, por 7 dias (em pacientes com sinais de gravidade) Metronidazol ou vancomicina via oral, por 10 dias Tetraciclina ou doxiciclina, em dose única Sulfametoxazol-trimetoprima ou quinolonas por, 3 dias Metronidazol, por 7 dias Eritromicina, por 5 dias Metronidazol, por 10 dias

11 20 Ascite Giselle Amado Boumann 1. Conceitos Ascite é o acúmulo de líquido na cavidade peritoneal. Inúmeras etiologias podem causar ascite, mas a mais comum, responsável por até 80% dos casos, é a cirrose. É, também, um marcador prognóstico do paciente com cirrose, pois sua sobrevida após o 1º episódio de ascite é de cerca de 50% em 3 anos. Em ascite recorrente, a mortalidade é de 50% em 1 ano. 2. Etiologia e classificação Tabela 1 - Etiologia e classificação da ascite - Cirrose; - Hepatite alcoólica; - Insuficiência hepática aguda; Hipertensão portal - Insuficiência cardíaca congestiva; - Pericardite construtiva; - Doença hepática veno-oclusiva; - Esquistossomose. - Tuberculose; - Peritonite fúngica; - Neoplasias; - Gastrenterite eosinofílica; - Diálise peritoneal. Doença peritoneal Hipoalbuminemia Outras - Síndrome nefrótica; - Gastroenteropatia perdedora de proteínas; - Desnutrição grave. - Ascite quilosa; - Mixedema; - Ascite pancreática; - Hemoperitônio. A classificação da ascite consiste na observação do volume abdominal: - Ascite grau I (leve): não é observada ao exame físico, é um achado ultrassonográfico; - Ascite grau II (moderada): há aumento discreto do volume abdominal, com distensão simétrica de todo o abdome; - Ascite grau III: distensão abdominal muito importante, um abdome globoso. 3. Quadro clínico No 1º contato com o paciente, alguns dados da história são fundamentais para a investigação diagnóstica, assim como para encontrar a provável etiologia da ascite. Na investigação, deve-se questionar uso de drogas ilícitas, transfusões, hábitos sexuais, tatuagens (fatores de risco para hepatite C), consumo de álcool (cirrose alcoólica), história familiar de doenças hepáticas, história

12 114 EMERGÊNCIAS CLÍNICAS sugestiva de tuberculose, insuficiência cardíaca congestiva, entre outros. As principais alterações no exame físico do paciente com ascite são macicez móvel, semicírculo de Skoda e sinal do piparote. No entanto, o exame físico pode ser inocente no paciente com acúmulo de líquido <1.500mL. Outros achados que podem estar presentes são circulação colateral, esplenomegalia e alterações na hepatimetria. É essencial pesquisar sinais de insuficiência cardíaca direita (estase jugular, refluxo hepatojugular) e hepatopatia crônica (eritema palmar, telangiectasias, flapping, ginecomastia, icterícia, entre outros). 4. Exames complementares A paracentese é um procedimento de extrema importância e deve ser feito rotineiramente no 1º episódio de ascite do paciente. Nos episódios subsequentes, as indicações são: - Alívio dos sintomas nos pacientes com ascite grau III e desconforto respiratório; - Ascite associada a febre, dor à palpação abdominal, insuficiência renal ou alteração do nível de consciência. Complicações da paracentese são raras, mesmo em pacientes trombocitopênicos. Quando presentes, as principais complicações são sangramentos, hematomas e saída de líquido ascítico pelo local da punção. A perfuração de alças seguida de peritonite secundária é a complicação mais grave. A análise do líquido ascítico deve incluir citologia total e diferencial, dosagem de albumina, proteínas totais, desidrogenase láctica (DHL), glicose e ph. O líquido deve ser mandado para cultura sempre que houver suspeita de infecção (bactérias, fungos e micobactérias). Outros exames que podem ser solicitados, de acordo com a suspeição clínica, são: citologia oncótica, amilase, adenosina deaminase (ADA) e triglicérides. O número de células é importante para o diagnóstico diferencial de peritonite bacteriana espontânea ou outras peritonites secundárias. Sempre que necessário, deve-se calcular o gradiente soro ascite da albumina (GASA), que é o resultado da subtração da albumina sérica pela albumina do líquido ascítico. Resultados maiores ou iguais a 1,1g/dL indicam ascite por hipertensão portal. Exames de imagem como ultrassonografia e tomografia computadorizada podem ajudar na elucidação do diagnóstico etiológico, assim como no acompanhamento de complicações pós-punção. 5. Diagnóstico diferencial Tabela 2 - Análise do líquido ascítico e sua etiologia Líquido ascítico Etiologias Outros exames GASA Contagem de leucócitos Aspectos Ascite por cirrose 1,1g/dL <250/mm 3 Amarelo-citrino Proteínas <2,5g/dL Ascite por insuficiência 1,1g/dL <250/mm 3 Amarelo-citrino Proteínas >2,5g/dL cardíaca Ascite nefrótica <1,1g/dL <250/mm 3 Amarelo-citrino Proteínas <2,5g/dL Ascite por peritonite bacteriana espontânea 1,1g/dL 250/mm 3 PMN Turvo - Cultura positiva para apenas 1 micro-organismo; - Proteínas <1g/dL.

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