FORMULÁRIO DE PETIÇÃO PARA REGISTRO DE EQUIPAMENTOS Classe I e II

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1 FORMULÁRIO DE PETIÇÃO PARA REGISTRO DE EQUIPAMENTOS Classe I e II ESTE FORMULÁRIO CORRESPONDE À FICHA TÉCNICA MENCIONADA NO ANEXO I DA IN Nº 13/2009. VERSÃO 02 09/12/2010 ORIENTAÇÕES GERAIS PARA PREENCHIMENTO E ENVIO: Em caso de dúvida no preenchimento dos campos, coloque o cursor sobre o campo e pressione F1. Deve ser encaminhada para Anvisa cópia impressa deste formulário e cópia eletrônica gravada em CD (limite de 14 Mb), em formato doc ou pdf. Caso haja necessidade de encaminhar alguma outra informação que não esteja contemplada nesta ficha técnica, a informação deve ser encaminhada por um documento (PDF) acompanhante a esta ficha técnica. O arquivo encaminhado em formato eletrônico será disponibilizado no site da Anvisa para consulta da população. 1. Identificação do Processo 1.1 Identificação do Processo nº Código do Assunto da Petição Número do Registro do Produto Descrição do Assunto da Petição Alteração de Software do Equipamento 2. Dados do Fabricante ou Importador 2.1 Razão Social: GE HEALTHCARE DO BRASIL COMÉRCIO E SERVIÇOS PARA EQUIPAMENTOS MÉDICO-HOSPITALARES LTDA 2.2 Nome Fantasia: 2.3 Endereço: AV. DAS NAÇÕES UNIDAS, 8.501, 3º E 4º ANDAR PARTE PINHEIROS 2.4 Cidade: SÃO PAULO 2.7 DDD: 2.8 Telefone: gestorseguranca@ge.com 2.12 Autorização de Funcionamento na ANVISA (AFE): Sítio Eletrônico (URL): 2.5 UF: 2.6 CEP: SP DDD: 2.10 FAX: CNPJ: Responsável Técnico: REINALDO PEREIRA DA SILVA 2.17 Responsável Legal: Marcos Del Corona Marcos 2.16 Nº do Conselho de Classe: CREA/SP:

2 3. Dados do Produto 3.1.Identificação do Produto e Petição Nome Técnico: EQUIPAMENTO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Regra de classificação: Código de Identificação do Nome Técnico: Classe de Risco: 10 Classe I Classe II Tipo de petição: Registro de equipamento único Registro de família de equipamentos Registro de sistema de equipamentos Nome Comercial: Ressonância Magnética Modelos Comerciais /Componentes do Sistema (incluindo códigos de identificação Part Number): Signa HDxt 1.5T Signa HDxt 3.0T Acessórios e Partes que acompanham/integram o equipamento: (informar o nº de registro/cadastro das partes e acessórios não incluídos no registro do equipamento) Ver Anexo Formas de apresentação comercial do produto: (descrever quantitativamente os itens que acompanham o equipamento) 01 SISTEMA DE IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA, ACESSÓRIOS E MANUAL DE INSTRUÇÕES Nome comercial internacional do produto: (indicar o nome para cada modelo apresentado e o país) SISTEMA DE IMAGEM POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Signa HDxt 1.5T Signa HDxt 3.0T O equipamento será comercializado no Brasil com a mesma denominação do país de origem Endereço na internet para Download do Manual do Usuário: (se existir manual disponível em internet) 2

3 3.2. Informações sobre o Produto Indicação de Uso/Finalidade: Princípio de Funcionamento/Mecanismo de Ação: Especificações técnicas: (descrever os requisitos técnicos do produto) Público destinado a operar o equipamento: Leigo Profissional de saúde Outros, especificar: Leigo com prescrição de profissional de saúde Profissional de saúde com treinamento do fabricante/fornecedor Tipo de ambiente destinado ao equipamento: Doméstico Laboratório Clínico Consultório/Ambulatório Outros, especificar: Hospital/Clínica Serviço de Hemoterapia Ambulância Compatibilidade como outros Produtos Médicos ou Produtos para Diagnóstico de uso in vitro: (estes produtos não integram o registro do equipamento, possuindo registro próprio na Anvisa) se aplica Tipo de usuário (paciente): Adulto Pediátrico Neonatal Informações sobre medicamentos incorporados/associados/administrados: se aplica, não há medicamentos incorporados, associados ou administrados pelo equipamento Informações sobre alarmes: se aplica, o equipamento não possui alarmes. 3

4 Esterilidade do Produto: a) Produto fornecido estéril? b) Necessita ser esterilizado antes do uso? Método de esterilização: Se fornecido estéril ou necessitar ser esterilizando antes do uso, informar métodos de esterilização utilizados/indicados: Prazo de Validade: INDETERMINADO Tempo de uso recomendável: INDETERMINADO Os itens a dizem respeito aos requisitos estabelecidos na RDC nº 156/ Equipamento de Informar quantidade máxima de reprocessamentos indicados reprocessamento proibido? pelo fabricante: vezes O fabricante recomenda uso único Ilimitados Em quais situações o reprocessamento é recomendado? Quem é responsável pelo reprocessamento? Do que consiste o reprocessamento? Método de limpeza recomendado (informar inclusive os tipos de saneantes que podem ser utilizados e com que periodicidade deve ser realizada a limpeza) Requisitos de manutenção (informar a periodicidade da manutenção e o responsável pela execução) Condições para Armazenamento: Condições para Transporte: Condições para Operação: Requisitos de infra-estrutura: (caso o equipamento necessite de condições especiais de infra-estrutura física e ambiental para sua operação correta e segura) 4

5 Advertências/Precauções: Contra Indicações: se aplica, não há contra indicações para utilização do equipamento Efeitos Adversos: se aplica, o equipamento não causa efeitos adversos. Os equipamentos comuns dos hospitais podem sofrer efeitos adversos quando colocados nas proximidades do campo magnético ou a qualidade da imagem pode ser afetada pela presença destes equipamentos Normas Técnicas utilizadas no desenvolvimento do produto: (indicar as normas técnicas mesmo nos casos do equipamento não ser certificado pelo INMETRO) IEC ; IEC ; ; ; ; ; ; ; Dimensões do equipamento: Comprimento (mm): Signa HDxt 1.5T - 600mm / Signa HDxt 3.0T mm Largura (mm): Signa HDxt 1.5T - 700mm / Signa HDxt 3.0T - 600mm Altura (mm): 600mm para ambos os modelos Características elétricas: se aplica Tensão de alimentação (V): 480/415/400/380/208/200 Vrms Corrente (A): até 90 A pico Potência (W): 27 kw pico, 14 kw típico, 5kW standby, 2,7kW overnight sleep mode Requisitos de rede elétrica para instalação: sim, conforme projeto elétrico emitido por engenheiro para cada instalação. Recomendada configuração WYE aterrada de 5 cabos (neutro e terra) ou delta trifásico com aterramento Outros requisitos elétricos: aterramento conforme especificações de instalação Possui fonte da alimentação interna? Responder os itens abaixo apenas em caso de possuir fonte de alimentação interna. Tipo: Autonomia: Prazo em que deve ser trocada: Tempo necessário para carga máxima: 5

6 Para os casos de modelos ou componentes de sistema com características elétricas, dimensionais e de fonte de alimentação interna diferentes, apresentar os itens , e sob forma de tabela em anexo a este formulário Versões associadas ao equipamento: Manual: PT-PT TPH Projeto: Rev2 (01/2011) Software: Versão 16.0 O equipamento não possui software embarcado ou associado Informações sobre assistência técnica: GE Healthcare do Brasil Comércio e Serviços para Equipamentos Médico-Hospitalares LTDA. AV. DAS NAÇÕES UNIDAS, 8.501, 3º e 4º ANDAR PARTE Pinheiros São Paulo - SP Fone: CNPJ: / Composição dos materiais que integram o produto e entram em contato com o paciente/operador: Outras informações pertinentes: se aplica, não há informações adicionais que precisem sem informadas que não constem em outros campos deste formulário. O produto deve ser utlizado em conformidade com o manual de operação Caso este campo não seja suficiente para apresentar todas as informações sobre o produto, estes devem ser apresentadas sob forma de tabela, arquivo PDF, a qual deve ser anexada, eletronicamente e em meio impresso, a este formulário. 3.3.Imagens Gráficas do Produto As imagens gráficas (fotos ou desenhos) do equipamento, seus acessórios e partes, com seus respectivos códigos de identificação, devem ser encaminhados em anexo (modo impresso e eletrônico). O modo eletrônico deve ter formato jpg, em arquivos doc ou pdf. Deve ser encaminhada cópia impressa e cópia eletrônica (limite de 14 Mb), gravada em cd, para disponibilização no sítio eletrônico da Anvisa. As figuras apresentadas devem possuir legendas para identificação Origem do Produto Brasil Externa Se houver mais de um fabricante, estes têm que ser do mesmo grupo fabril e deve ser apresentada comprovação da constituição do grupo Fabricante(s): (informar razão social e endereço) 6

7 GE Medical Systems LLC 3200 N. Grandview Blvd. Waukesha, WI Estados Unidos da América GE Healthcare 3000 N. Grandview Blvd. Waukesha,WI Estados Unidos da América GE Magnets 3001 West Radio Dr. Florence, SC Estados Unidos da América GE Healthcare do Brasil Comércio e Serviços para Equipamentos Médico-Hospitalares Ltda. Av.Vereador Joaquim Costa, galpão 07 Campina Verde (Chico Grande)- Contagem, MG CEP: C.N.P.J: / País(es) de Fabricação do Produto: ESTADOS UNIDOS / BRASIL Existe terceirização de Produção? Os itens de e devem ser respondidos apenas se a resposta anterior for SIM (item 3.4.3) Tipo de Terceirização: Contratação de 100% da produção. Contratação parcial de produção Fabricante(s) contratado(s): (informar razão social, endereço e etapa produtiva contratada) Distribuidor(es): GE Healthcare 3000 N. Grandview Blvd. Waukesha,WI Estados Unidos da América Estados Unidos da América GE Healthcare do Brasil Av. Das Nações Unidas, º e 4º andar parte Pinheiros São Paulo SP CEP: C.N.P.J.: / Telefone: (0XX11) Fax: (0XX11) GE Healthcare do Brasil Comércio e Serviços para Equipamentos Médico-Hospitalares Ltda. Av.Vereador Joaquim Costa, galpão 07 Campina Verde (Chico Grande)- Contagem, MG 7

8 CEP: C.N.P.J: / País(es) de Procedência do Produto: Estados Unidos / Brasil 3.5. Certificado INMETRO Possui Certificação INMETRO? Nº do certificado: (incluir a validade de cada certificado) Nome do Organismo de Certificação de Produto (OCP): Normas Técnicas utilizadas na certificação: Versão do Manual do Usuário Avaliado na certificação: Versão do projeto do equipamento avaliado na certificação: Acessórios e Partes ensaiados em conjunto com o equipamento: Possui Relatório Consolidado? (art. 4º da RDC nº 32/2007) Nº do(s) Relatório(s): (incluir data de emissão de cada relatório) Nome do Organismo de Certificação de Produto (OCP): Normas Técnicas utilizadas nos ensaios: Versão do Manual do Usuário avaliado: 8

9 Versão do projeto do equipamento avaliado: Acessórios e Partes ensaiados em conjunto com o equipamento: 4. Responsabilidade Legal e Técnica Nome do Responsável Legal: Marcos Del Corona Marcos Cargo: DIRETOR Nome do Responsável Técnico: REINALDO PEREIRA DA SILVA Conselho de Classe Profissional: CREA UF: SP Número de Inscrição: Declaração do Responsável Legal e Técnico Declaro que as informações prestadas neste formulário são verdadeiras, podendo ser comprovadas por documentos disponíveis na Empresa. Declaro ainda que: a. O(s) produto(s) será(ão) comercializado(s) com todas as informações previstas na legislação sanitária vigente; b. As instruções de uso, rótulo e etiqueta indelével do(s) produto(s) atendem aos requisitos estabelecidos, respectivamente, no Anexo III.B e art. 4º da Resolução Anvisa RDC nº 185/2001; e c. O(s) produto(s) foi(ram) projetado(s) e fabricado(s) atendendo as disposições da Resolução Anvisa RDC nº 56/2001 (Requisitos essenciais de segurança e eficácia) e 9

10 Resolução Anvisa RDC nº 59/2000 (Requisitos de Boas Práticas de Fabricação e Controle). A empresa encontra-se ciente que o não atendimento às determinações previstas na legislação sanitária caracteriza infração à legislação sanitária federal, estando a empresa infratora sujeita, no âmbito administrativo, às penalidades previstas na Lei nº 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo das sanções de natureza civil ou penal cabíveis. Na esfera jurídica, respondem pelos atos de infração praticados pela empresa os seus Responsáveis Legal e Técnico, conforme infrações e sanções previstas no art. 273 do Decreto Lei n.º 2.848, de 07 de dezembro de 1940 (Código Penal Cap. III: Dos Crimes contra a Saúde Pública). São Paulo, 30 de Novembro de 2011 Local e data Marcos Del Corona Marcos - DIRETOR, Nome do Responsável Legal, Cargo e assinatura Reinaldo Pereira da Silva - Gerente de Qualidade, Nome do Responsável técnico, Cargo e assinatura. 10