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1 SÍNDROMES ASPIRATIVAS PULMONARES Muito além da pneumonia! Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP Hospital Samaritano/SP SÍNDROMES ASPIRATIVAS PULMONARES Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP Hospital Samaritano / SP SÍNDROMES ASPIRATIVAS PULMONARES Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP Hospital Samaritano / SP 1

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5 Brasil: crescimento populacional Faixa Etária (anos) < TOTAL ( ) % 2,0 0,8 6,3 24,0 20,1 30,8 45,5 39,5 34,6 50,2 73,8 21,2 IBGE Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/DATASUS 5

6 Brasil: crescimento populacional Simulações feitas a partir de censos demográficos e projeções do IBGE Brasil: envelhecimento da população Fonte: Censo de 1940 a PNAD 2008 Brasil: envelhecimento da população Entre 2035 e 2040, população idosa será 18% superior a de crianças. Em 2050, essa relação poderá ser 72% maior. Fonte: IBGE, ano

7 Brasil: crescimento populacional ( ) A população brasileira está mais longeva. Em números absolutos, temos habitantes com mais de 60 anos (4,5 milhões a mais que em 1990). Nesta faixa etária predominam DPOC e PAC, há maior número de doenças associadas e registra- se maior taxa de internações e óbitos por essas duas enfermidades no Brasil. Brasil: causas de mortalidade em idosos Nesta faixa etária predominam DPOC e PAC, há maior número de doenças associadas e registra-se se maior taxa de internações Brasil: curva de crescimento populacional Crescimento em valores absolutos (>60a): % < >80 Faixa etária IBGE Censos Demográficos e Contagem Populacionaal e MS/SE/DATASUS 7

8 Causas de internações no Brasil (n) Pneumonia Câncer Asma DPOC Diabetes AVC IAM Fonte: Ministério da Saúde Sistema de Informações Hospitalares do SUS Coeficiente de internações no Brasil n/ <1 1a4 5a9 10a14 15a19 20a29 30a39 40a49 50a59 60a69 70a79 >80 Fonte: IBGE Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus Principais causas de óbitos no Brasil n Coração Câncer AVC Pneumonia Externas Fonte: IBGE Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus

9 Brasil: coeficiente de óbitos por pneumonia <1 1a4 5a9 10a14 15a19 20a29 30a39 40a49 50a59 60a69 70a79 >80 n/ Fonte: IBGE Censos Demográficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus Síndromes Aspirativas Pulmonares Sumário Idosos e disfagia Lesões pulmonares por aspiração Colonização e aspiração Aspiração e doentes críticos Tratamento e prevenção Idosos mecanismosde defesa alterados Atividademucociliar atrofia epiteliale glandular Broncoaspiração Refluxogastresofágico Imunossenescência Menor resposta inflamatória Tosse 9

10 Deglutição Estruturas anatômicas e fisiologia O envelhecimento retarda a fase oral da deglutição, reduz o clearancefaríngeo e o peristaltismo secundário do esôfago. Smith Hammond, C. A. et al. Chest 2006;129:154S-168S168S Aspiração em indivíduos 99m na orofaringe normais Infusão de 2 ml de Tc 99m 10 voluntários sadios = 50% aspirou Secreções de VAS: 10 6 aeróbios/ml 10 8 anaeróbios/ml No estudo 10 4 a 10 5 bactérias aspiradas Gleeson K et al Chest 1997;111: limiar da tosse Idosos tosse e latência dadeglutição Estudo da deglutição e o reflexo da tosse em idosos sadios, com demência e com pneumonia aspirativa. Deglutição determinada pelo tempo de latência após a injeção de 1,0 ml de água destilada na faringe por cateter nasal. Limiar da tosse determinado por concentrações progressivas de ácido cítrico inalatório. NakasawaH. Chest 1993;103:

11 limiar da tosse Idosos tosse e latência dadeglutição Variável Idosos sadios Idosos com demência Pneumonia aspirativa Latência para a deglutição 1,2 s 5,2 s 12,5 s Limiar da tosse 2,6 mg/ml 37 mg/ml >360 mg/ml Doenças neurológicas degenerativas ou vasculares freqüentemente estão associadas a disfagia e redução do reflexo da tosse. NakasawaH. Chest 1993;103:1636 Idosos e avaliação da deglutição Devem ser encaminhados para a avaliação da deglutição: Pacientes com tosse e disfagia (B) Pacientes com tosse e diagnóstico de condições associadas com aspiração como pneumonia e ou bronquite (B) Pacientes com tosse e risco de aspiração devem ser observados tomando pequena quantidade de água (100ml). Em caso de ocorrer tosse ou sinais de aspiração devem ser encaminhados (B) Hammond CAS; Goldstein LB. Chest 2006;129: 154S-168S Síndromes Aspirativas Pulmonares Sumário Idosos e disfagia Lesões pulmonares por aspiração Colonização e aspiração Aspiração e doentes críticos Tratamento e prevenção 11

12 Aspiração: causas Disfagias orofaríngea e esofágica Esvaziamento gástrico retardado gastroparesia, íleo paralítico Aumento da pressão intrabdominal obesidade, ascite, neoplasia, obstrução Perda do tônus do esfíncter esofagiano inferior DRGE, SNEe SNG TiejtenPA. Chest Med, 1994 Aspiração: lesões Aspiração: inalação de conteúdo orofaríngeo ou gástrico para laringe e trato respiratório inferior Lesões Agudas: Pneumonite aspirativa Síndrome de Mendelson lesão química causada pela inalação de conteúdo gástrico estéril Pneumonia aspirativa Infecção causada pela inalação de inóculos orofaríngeos colonizados por bactérias patogênicas Fleming CM et al. N EnglJ Med 2003;348: Aspiração: lesões Lesões Agudas: Pneumonite aspirativa Síndrome de Mendelson lesão química causada pela inalação de conteúdo gástrico estéril Pneumonia aspirativa Infecção causada pela inalação de inóculos orofaríngeos colonizados por bactérias patogênicas Fleming CM et al. N EnglJ Med 2003;348:

13 Aspiração: lesões Lesões Subagudas: bronquiolite aspirativa difusa bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP) granulomatose miliar associada à aspiração de partículas vegetais Lesões Crônicas abscessos bronquiectasias fibrose pulmonar Fleming CM et al. N EnglJ Med, 2003;348: Aspiração Pneumonite aspirativa Síndromede de Mendelson Homem, 60 anos, tosse e dispneia há 1 dia com hemoptise. Episódio de refluxo com sufocamento noturno. 13

14 Pneumonia Homem, 34 anos, tosse e febre há 2 dias Pneumonia Mulher, 74 anos, tosse e febre há 1 dia Pneumonia Divertículo de Zenker Homem, 81 anos, síndrome consumptiva e disfagia 14

15 Aspiração pneumonite x pneumonia Doença Bronquiolocêntrica Homem, 79 anos, Parkinson, disfagia, gastrectomia parcial, síndrome consumptiva. Bronquioliteaspirativa por DRGE e MNTB Mulher, 74 anos, tosse, chiado e dispneia. Mulher, 74 anos, tosse, chiado e dispneia. Antecedente de DRGE 15

16 Bronquiolite erosiva Mauro Mulher, 38 anos, tosse produtiva há 1 ano Abscesso Pulmonar Bronquiectasias 16

17 Doenças Pulmonares Fibrosantese Aspiração RGE em FPI % para RGE distal 30-71% para RGE proximal Sintomas de refluxo são pobres Fibrose assimétrica de acordo com o decúbito Associação com esclerose sistêmica PINE Fibrose bronquiolocêntrica 1 Lee JSetal. Am J Med. 2010;123(4): Fibrose Pulmonar Fibrose Pulmonar Homem, 64 anos, dispneia limitante DRGE com hérnia hiatal 17

18 Fibrose Pulmonar e Esclerose Sistêmica Homem, 22 anos, dor torácica e febre há 1 semana. Tosse há 1 dia. Pneumonia Lipoídica 18

19 Corpo estranho Homem, insuficiência respiratória, internado na UTI Aspiração e DPOC Prejuízo da coordenação entre respiração e deglutição Disfunção faríngea: elevação laríngea reduzida Alterações do reflexo de deglutição Engolem durante a inspiração mais frequentemente Apresentam taxa mais elevada de aspiração Refluxo gastresofágico Gross RDetal. AmJ RespirCritCareMed 2009; 179: Chaves RD et al. J Bras Pneumol 2011;37(2): Síndromes Aspirativas Pulmonares Sumário Idosos e disfagia Lesões pulmonares por aspiração Colonização e aspiração Aspiração e doentes críticos Tratamento e prevenção 19

20 Idoso: colonização da orofaringe e clearence bacteriano Em sadios, mais de 90% do clearancede BGNda orofaringe se deve ao fluxo salivar e a deglutição. Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição são comuns em pacientes idosos e debilitados, comprometendo o clearancedestes germes e favorecendo a colonização da orofaringe por germes patogênicos. Drogas que reduzem o fluxo salivar: antidepressivos, diuréticos, antiparkinsonianos, anti-histamínicos, anticolinérgicos. Palmer LB et al. AJRCCM 2001;164:464 Idoso: colonização da orofaringe e clearence bacteriano Em sadios, mais de 90% do clearancede BGNda orofaringe se deve ao fluxo salivar e a deglutição. Redução na produção de saliva e dificuldades na deglutição são comuns em pacientes idosos e debilitados, comprometendo o clearancedestes germes e favorecendo a colonização da orofaringe por germes patogênicos. Drogas que reduzem o fluxo salivar: antidepressivos, diuréticos, antiparkinsonianos, anti-histamínicos, anticolinérgicos. Palmer LB et al. AJRCCM 2001;164:464 Aspiração e microbiologia Quando há PAC aspirativapredominam predominam S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus e Enterobacteriaceae. Quando a síndrome aspirativa é hospitalar, o predomínio é de bacilos gram-negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa). Quando há doença periodontalgrave, escarro pútrido, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar,o predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer. MierL etal Intensive Care Med 1993; 19: Marik, PE. New EnglJ Med2001;344(9): (9): Kikawada M. et al. Drugs and Aging 2005;22:115 20

21 Aspiração e microbiologia Quando há PAC aspirativapredominam predominam S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus e Enterobacteriaceae. Quando a síndrome aspirativa é hospitalar, o predomínio é de bacilos gram-negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa). Quando há doença periodontalgrave, escarro pútrido, pneumonia necrotizante ou abscesso pulmonar,o predomínio de germes anaeróbios tende a ocorrer. MierL etal Intensive Care Med 1993; 19: Marik, PE. New EnglJ Med2001;344(9): (9): Kikawada M. et al. Drugs and Aging 2005;22:115 Higieneoral reduz a incidênciade de pneumonia em idosos institucionalizados n= 417 Estudo prospectivo, randomizado Duração: 2 anos Pneumonia RR 1.74 (IC95% 0.89 a 3.41) Yoneyama T etal alj. Am Geriatr Soc2002; 50: Síndromes Aspirativas Pulmonares Sumário Idosos e disfagia Lesões pulmonares por aspiração Colonização e aspiração Aspiração e doentes críticos Tratamento e prevenção 21

22 Pneumonia de Aspiração Comunitária vs Hospitalar/instituição de saúde Gravidade da Pneumonia de Aspiração n= 1499 Aspiração PAC não p-valor comunitária aspirativa n=155 n= 1344 UTI 47 (30,3%) 106 (7,9%) <0,001 VM 46 (29,7%) 105 (7,5%) <0,001 n=447 Aspiração PNM não p-valor institucional aspirativa n=134 n= 313 UTI 22 (16,4%) 16 (5,1%) <0,001 VM 22 (16,4%) 13 (4,2%) <0,001 T. Hospital 16,3 11,5 0,004 (dias) Mortalidade 30 (19,4%) 98 (7,3%) <0,001 T. Hospital 19,4 13 0,03 (dias) Mortalidade 38 (28,4%) 46 (14,7%) <0,001 ShariatzadehMR etal alj Am Geriatr Soc2006; 54: Aspiração e doentes críticos Os pacientes internados em UTI têm maior risco de aspiração e pneumonia aspirativa posição supina dismotilidade digestiva moderado retardo de esvaziamento a evidente gastroparesia presença de SNG utilização de narcóticos e bloqueadores neuromusculares Refluxogastresofágico ocorre em pacientes críticos mesmo na ausência de sondas nasogástricasou ou alimentação enteral Estima-se se que 30% dos pacientes que são mantidos deitados apresentem refluxo Marik, PE. New EnglJ Med2001;344(9): (9): DrakulovicMB et al. Lancet 1999;354: ToufenJunior C etal. RevHosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003;58: Aspiração e doentes críticos O risco de aspiração é alto após a extubação: efeito residual de drogas sedativas presença de sonda nasogástrica disfunção da deglutição alterações da sensibilidade da via aérea superior, lesão glótica e disfunção muscular laríngea Aspiração após a extubaçãoem em pacientes que permaneceram sob VM>48h: 10 a 50% 20% dessas aspirações são silenciosas (assintomáticas) Risco maior de aspiração pós-extubação escala de coma de Glasgow <14 idade >55 anos TolepK et al. Chest 1996;109: Barquist E et al.crit Care Med, 2001;29: Leder SB etal. Dysphagia 1998;13: Ajemian MS et al. Arch Surg 2001;136:

23 Aspiração e AVC As alterações de deglutição são complicações comuns após AVC em estágios agudos da doença: >50% dos pacientes Sintomas disfágicos Na maioria se resolvem entre uma semana a um mês, mas podem persistir até após 6 meses Freqüência de pneumonia aspirativa 30 a 50% dos pacientes disfágicos 13% em pacientes com disfagia que utilizam sonda para alimentação (menor frequência) risco de pneumonia 5,6 vezes maior, mais freqüente nos pacientes com paralisia facial grave. DziewasR etal. J Smithard DG et al. Stroke 1996;27: Mann G et al. Stroke 1999;30: al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: Nakajoh K et al. J Intern Med 2000;247: HolasMA et al. Arch Neurol 1994;51: Aspiração e AVC Síndromes Aspirativas Pulmonares Sumário Idosos e disfagia Lesões pulmonares por aspiração Colonização e aspiração Aspiração e doentes críticos Tratamento e prevenção 23

24 Disfagia: tratamemto A identificação precoce da disfagia orofaríngea e o tratamento do distúrbio devem ser iniciados ainda na UTI. A equipe multidisciplinar é a forma mais indicada para o desmame da Terapia de Nutrição Enteral. HeleniceMC, Mara ORL. Rev Bras Nutr Clin Disfagia e SNE Nutrição enteral de média duração entre 7 dias e 6 semanas Vantagens Permite alimentação precoce Baixo risco de aspiração Acesso fácil, baixo custo e pouco invasivo Desvantagens Necessita confirmação com RX Manutenção difícil (deslocamento) Não suporta osmolaridade elevada (BIC BIC) Desconfortável Trauma em VAS e faringe SNGe prevenção de pneumonia aspirativa 122 pacientes com disfagia - 2 meses de observação (AVC/91,Demência/28, Parkinson/3) receberam recomendação dietética SNG (64) Oral (32) Recusou SNG (26) Idade 85,5 85,5 86,4 Pneumonia Aspirativa Possível Pneumonia Aspirativa SNGnão reduziu a ocorrência de pneumonia aspirativa Mamum K,LinJ. Sing Med J 2005;46:627 24

25 Demência e alimentação por sonda Alimentação por sonda: não previne aspiração de secreções da orofaringe; não reduz o risco de regurgitação gástrica; não previne a desnutrição e não reduz a mortalidade: 63% de pacientes do Medicaresubmetidos a gastrostomia em 1991 faleceram no primeiro ano. complicações locais, perda do prazer do sabor e necessidade de contenção/sedação para evitar retirada do tubo promovem desconforto ao paciente. FinucaneTE. JAMA 1999;282:1365 Gillick MRN EnglJ Med 2000;342:206 Disfagia e gastrostomia Nutrição enteral de longa duração >4-6 semanas Pacientes com baixo risco de aspiração Reflexo de tosse mantido / vigil/ sem DRGE Motilidade gastroduodenal adequada Vantagens Sondas mais calibrosas(menos obstrução) Manutenção mais fácil, mais confortável Visualização direta Duração até 1 ano Disfagia e gastrostomia Desvantagens Risco de aspiração Invasivo e maior custo Complicações Vazamento, fístulas, migração, hemorragias Contra-indicações Coagulopatia Carcinoma peritoneal, peritonite e aderências Hipertensão portal Íleo paralítico 25

26 SNGe prevenção de pneumonia aspirativa Colonização gástrica por germes patogênicos: alimentação enteral, obstrução intestinal, ph elevado (antiácidos, bloq-h 2 ou IBP). Doentes críticos têm risco elevado de aspiração e pneumonia aspirativa: posição supina, gastroparesia, SNG, RGE ocorre mesmo na ausência de alimentação por sondas. MarikPE. N EnglJ Med2001;344:665 Demência e alimentação por sonda O uso de gastro ou jejunostomiadeve ser cuidadosamente reconsiderado e, em pacientes com demência avançada, deve ser desencorajada. FinucaneTE. JAMA 1999;282:1365 Gillick MRN EnglJ Med 2000;342:206 CONCLUSÕES 26

27 Conclusões A Síndrome Aspirativa depende da natureza e volume do material aspirado e da resposta do hospedeiro. Pneumonia de Aspiração ocorre quando há sinais de infecção associado à presença de consolidação em segmento dependente e indivíduo com fator predisponente. A etiologia microbiológica é diferente se a aspiração ocorreu na comunidade ou no hospital, assim como se há ou não sepse oral (escarro pútrido/necrose). Conclusões Tratar a disfagia e a DRGE são medidas preventivas para a broncoaspiração. A prevenção ainda deve incluir a higiene oral e a avaliação da xerostomia. Lembrar que a alimentação por sonda não previne aspiração de secreções da orofaringe, não reduz o risco de regurgitação gástrica e não reduz a mortalidade. 27

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