SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO E CULTURA DE GOIÁS FACULDADE PADRÃO CURSO DE ENFERMAGEM

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1 SOCIEDADE DE EDUCAÇÃO E CULTURA DE GOIÁS FACULDADE PADRÃO CURSO DE ENFERMAGEM Daniela Vaz da Silva Carrijo Edilvânia Santos da Silva Reivane Souza dos Santos Sirlene Coelho da Costa CÂNCER DE MAMA: Atenção primária e a atuação do enfermeiro na prevenção Goiânia 2014

2 1 Daniela Vaz da Silva Edilvania Santos da Silva Reivane Souza dos Santos Sirlene Coelho da Costa CÂNCER DE MAMA: Atenção primária e a atuação do enfermeiro na prevenção Trabalho de conclusão de curso apresentado ao departamento do Curso de Enfermagem, da Sociedade de Educação e Cultura de Goiás - Faculdade Padrão como parte dos requisitos para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem. Profª. Msc. Rosilmar Gomes P. Barbosa (Orientadora) Goiânia 2014

3 2 AGRADECIMENTO Sonhos parecem verdades quando nos esquecemos de acordar. Hoje vivemos uma realidade que parece um sonho, mas foi preciso muito esforço, determinação, paciência, perseverança, ousadia e maleabilidade para chegarmos até aqui, e nada disso conseguiríamos sozinhas. É difícil agradecer a todas as pessoas que de algum modo, nos momentos serenos e ou apreensivos, fizeram ou fazem parte de nossas vidas, a vocês que estiveram ao nosso lado nas horas que choramos e nas horas que sorrimos, nas horas que lamentamos e nas horas que de uma forma ou de outra demonstramos total alegria. Por isto agradecemos a todos de coração. Somos gratas a Deus pelo dom da vida, pelo seu amor infinito, sem ele nada somos. Agradecemos aos nossos pais, esposos, filhos, família e amigos por cada incentivo e orientação, pelas orações em nosso favor, pela preocupação para que estivéssemos sempre andando pelos caminhos corretos. Agradecemos a professora e orientadora Rosilmar Gomes P. Barbosa pela dedicação e carinho a nós durante todo o caminho.

4 3 RESUMO O presente estudo tem como objetivo de reduzir a prevalência do câncer de mama. Que ainda é um grande problema de saúde pública. O presente estudo tem como objetivo identificar o papel do enfermeiro na atenção primária e secundária frente à doença. O risco de ter a doença tem aumentado muito, devido às mudanças graduais de fatores de risco já estabelecidos. Muitas mulheres não sabem a importância do auto exame da mama, e que diagnosticado precocemente a chance de cura também pode ser imediata. Porém as taxas de mortalidades continuam ainda muito elevadas, pois a doença quando sendo diagnosticada, já se encontram em estágios avançados. Sendo assim a atenção primária tem como finalidade entrar com ações preventivas e educativas, bem como planejamento de ações estratégicas. Acredita-se que ao receber um atendimento integral e humanizado, tendo suas dúvidas sanadas e aprendendo a se cuidar melhor, a mulher contribuirá para a promoção da saúde e prevenção das doenças e agravos. A metodologia utilizada foi realizada através de uma revisão integrativa e para seleção dos artigos utilizou-se artigos indexados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS): BIREME LILACS e SciELO. O levantamento foi realizado entre os meses de janeiro a julho de O enfermeiro nunca deve perder de vista as oportunidades de prevenção como nas consultas de exames preventivo de câncer de colo do útero, comuns em postos de saúde e em unidades de saúde da mulher. O carcinoma é o termo usado para o câncer nas mulheres, que se espalha pelo corpo, muitas vezes de forma agressiva, causa desequilíbrio físico e psicológico, de difícil aceitação do tratamento e desencadeando sentimentos negativos, revolta e sofrimento, sendo despertado incertezas, medo e ansiedade, acompanhados de traumas devido ao procedimento cirúrgico que é agressivo. PALAVRAS-CHAVE: Câncer de Mama. Prevenção. Atenção Primaria. Atuação do Enfermeiro.

5 4 ABSTRACT The present study aims to reduce the prevalence of breast cancer. That's still a big public health problem. The present study aims to identify the role of nurses in primary and secondary attention to the disease. The risk of having the disease has increased greatly due to gradual changes of risk factors already established. Many women do not realize the importance of self breast examination, and diagnosed the chance of cure can also be ready early. But mortality rates are still very high, because the disease was diagnosed when, already in advanced stages. Therefore the primary aims to use preventive and educational activities as well as planning of strategic actions. It is believed that upon receiving a comprehensive and humane care, having resolved his doubts and learning to take better care, women contribute to the promotion of health and prevention of diseases and disorders. The methodology was carried out through an integrative review and selection of articles are indexed used in the Virtual Health Library (VHL) articles: BIREME - LILACS and SciELO. The survey was conducted between the months of January to July Nurses should never lose sight of the opportunities as prevention in clinical preventive screening for cervical cancer, common in health posts and health units Woman. Carcinoma is the term used for cancer in women, which spreads through the body, often aggressively, cause physical and psychological, difficult to accept treatment and triggering negative feelings, anger and grief imbalance, being aroused uncertainty, fear and anxiety, accompanied by trauma due to surgical procedure that is aggressive. KEYWORDS: Breast Cancer. Prevention. Primary attention. Role of the Nurse.

6 5 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo geral Objetivo específico REFÊRENCIAL TEÓRICO Estrutura anatomofisiológica da mama Fatores de risco associado ao câncer de mama Fatores protetores Tipos de fatores de risco Prevenção primária e secundária Detecção precoce do câncer de mama O exame clínico na prevenção do câncer de mama A importância do papel da enfermagem na prevenção do câncer de mama METODOLOGIA Tipo de Estudo Sujeito do Estudo RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 27

7 6 1. INTRODUÇÄO O câncer de mama é um importante problema de saúde pública nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo o responsável por mais de seis milhões de óbitos anuais, representando 12% de todas as causas de morte no mundo (BORGES, 2010). O crescimento da incidência do câncer tem sido relacionado a alterações nos hábitos de vida adquiridos pós-industrialização, como sedentarismo, por exemplo. Com isto a ênfase e o interesse direcionado ao conhecimento das doenças mamárias têm sido crescente e diretamente relacionados à alta incidência com que estes problemas atingem a população feminina (REBELLO, 2007). O risco para o câncer de mama tem aumentado devido, em grande parte, às mudanças graduais de fatores de risco já estabelecidos. Podem ser citados como exemplos: o aumento do intervalo entre a menarca (primeira menstruação) e o primeiro filho, mudanças nos fatores, e os fatores psicológicos, estes ainda menos confirmados. Sabe-se que, antigamente, a mulher tinha, em média, 50 ciclos ovulatórios durante sua vida, pois passava a maior parte do tempo de sua vida reprodutiva grávida ou amamentando. Ela menstruava tarde e, com anos, parava de menstruar naturalmente. Hoje em dia, o perfil de vida reprodutiva de uma menina de país desenvolvido é menstruar com11-12 anos, ter o primeiro filho com anos, um ou dois filhos, sendo possível estimar que ela terá, aproximadamente, 300 ciclos ovulatórios durante a menarca (OLIVEIRA ; LEMGRUBER, 2001). No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes (BRASIL, 2011). Sabe se que a prevenção e diagnóstico precoce, que são considerados como medidas de controle possibilitam uma melhoria da qualidade de vida da paciente, bem como aumenta as chances de cura e de sobrevida, quando o diagnóstico é feito precocemente. Em razão disso, o câncer de mama é hoje uma

8 7 doença de extrema importância para saúde pública em nível mundial, motivando ampla discussão em torno de medidas que promovam o seu diagnóstico precoce e, consequentemente, a redução em sua morbimortalidade (COSTA, 2009). Diante da OMS, encontra-se como atividade da prevenção primária a educação populacional e profissional, bem como a divulgação de informações relacionadas ao câncer. A prevenção secundária é realizada com a intenção de promover o diagnóstico precoce do câncer. Entretanto, nos deparamos com a dificuldade de adesão dos indivíduos aos comportamentos preventivos preconizados pelo modelo biomédico, principalmente aqueles em condições socioeconômicas mais baixas (CESTARI, 2005). Assim, a atenção primária deve buscar focalizar as ações de controle, apresentando informações que possibilitem a construção de políticas que minimizem o aparecimento dessa doença, bem como o planejamento de ações estratégicas que objetivem reduzir a prevalência de câncer de mama (BRASIL, 2006). Sabe-se que, com a detecção precoce e tratamento realizado no início do desenvolvimento do câncer de mama, há um aumento na sobrevida consequentemente, logo, a possibilidade de óbito diminui. Acredita-se que, ao receber um atendimento integral e humanizado, tendo suas dúvidas esclarecidas e aprendendo a se cuidar melhor, a mulher contribuirá para promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos, em especial, a forma mais grave deste tipo de câncer (MACHADO, 2009). A OMS ressalta que para um efetivo controle de câncer são necessárias ações para garantir uma atenção integral ao paciente em todos os níveis, desde a prevenção, diagnóstico, tratamento e até os cuidados paliativos. Em relação ao câncer da mama, o tratamento é mais efetivo quando a doença é diagnosticada em fases iniciais, antes do aparecimento dos sintomas clínicos, justificando a importância das ações para a detecção precoce (BRASIL, 2006). A enfermeira nunca deve perder de vista durante consultas de preventivo de câncer de colo de útero, comuns em postos de saúde e em unidades de saúde da mulher a oportunidade de oferecer instruções de como realizar o auto-exame das mamas, a importância de todos os meses está repetindo o exame numa data semelhante, enfatizando as alterações comuns que ocorrem durante o ciclo menstrual, e a importância de relatar qualquer alteração percebida que represente

9 8 algo incomum ou nunca sentido antes a um profissional de saúde, esclarecendo a significância de um diagnóstico precoce (BARBOSA et al,2004). O profissional enfermeiro pode estar atuando em todas as fases do processo, desde o diagnóstico até o retorno para casa depois da cirurgia. É um período difícil em que a paciente necessita de um apoio emocional e de aprendizagem sobre medidas de enfrentamento da doença e tratamento, bem como de auto cuidado e reconstrução de seu cotidiano da melhor forma possível. O enfermeiro por se dedicar ao cuidado do paciente, destaca-se em seu papel fundamental frente à adaptação da mulher à mastectomia, visando uma melhoria na qualidade de vida, oferecendo compreensão e respeito (BARBOSA et al, 2004). Para Smeltzer ; Bare (2005), a maioria dos tumores de mama são benignos, isto é são crescimentos celulares que não se espalham pelo organismo e não ameaçam a vida da mulher com os seguintes tipos: Carcinoma in situ: é o termo usado para o câncer em estágio inicial, que está restrito ao local onde teve início - lóbulo ou ducto - e não atingiu nem os tecidos gordurosos próximos, nem outros órgãos. Carcinoma ductal in situ: é o tipo mais comum de câncer de mama não invasivo; está confinado aos ductos, não se espalhou através das paredes dos ductos e não atingiu o tecido gorduroso. Praticamente todas as mulheres com tumores neste estágio podem ser curadas. Carcinoma lobular in situ: é o câncer que começa nas glândulas produtoras de leite (lóbulos) e permanece restrito a elas, sem atravessar a parede dos lóbulos. Carcinoma ductal infiltrante ou invasivo: é o tipo mais comum de câncer de mama e é responsável por 80% dos casos da doença. Ele começa nos ductos, atravessa sua parede e invade o tecido adiposo (gorduroso) da mama, de onde pode se espalhar para outras partes do corpo. Carcinoma lobular infiltrante ou invasivo: ele começa nas glândulas que produzem leite ou lóbulos e pode se espalhar para outras partes do corpo. Ele é responsável por 10% dos cânceres de mama invasivos. Carcinoma de Paget é uma lesão especial que, freqüentemente, se manifesta como dermatite eczematóide unilateral da papila mamária, por isso ela deve sempre merecer certo grau de suspeição e requer biópsia.

10 9 O carcinoma inflamatório é uma forma especial de tumor caracterizada pelo comprometimento difuso da mama, que adquire características de inflamação. Ao microscópio, observa-se a presença de êmbolos subdérmicos maciços. Clinicamente, a pele apresenta calor, rubor e edema, lembrando a casca de uma laranja. Trata-se de um tumor agressivo, fundamentalmente tratado pela quimioterapia. A mastectomia e a quimioterapia são as formas de tratamento mais temidas pela mulher, desencadeando sentimentos negativos, difícil aceitação do tratamento, rejeição devido aos efeitos colaterais, desequilíbrio físico e psicológico demonstrado através da repulsa, revolta, descontentamento e sofrimento (BARBOSA et al, 2004 apud SILVA; MAMEDE,1998). De acordo com Barreto et al, (2008), a mastectomia é um procedimento cirúrgico agressivo acompanhado de consequências traumatizantes nas experiências de vida e saúde da mulher. Desde o diagnóstico de câncer e a possibilidade de mastectomia são geradas incertezas, medos e ansiedades. Ocorrem sequelas psicológicas que podem ser mais graves que a própria deformidade deixada pela mastectomia. Portanto, sistematizar o conhecimento produzido acerca dos cuidados destas mulheres pode contribuir para a instrumentalização de profissionais que atuam nessa área. Dessa forma a assistência de enfermagem no período perioperatório se torna fundamental.

11 10 2.OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Identificar o papel do enfermeiro na atuação quanto á atenção primária tendo em vista como o objetivo a prevenção do câncer e a promoção da saúde do indivíduo quanto as medidas preventivas em relação ao câncer de mama. 2.2 Objetivos específicos Descrever as ações de enfermagem frente à prevenção do câncer de mama; Identificar o papel do enfermeiro na prevenção do câncer de mama.

12 11 3. REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 Estrutura anatomofisiológica da mama Para um bom entendimento dos processos patológicos de um órgão, é muito importante que se conheça alguns aspectos de sua estrutura e função. Embora a mama seja considerada uma glândula sudorípara modificada com estrutura aparentemente simples, o conhecimento de alguns componentes estruturais auxilia bastante o estudo e a classificação das diversas doenças que a acometem (FILHO, 2000). As duas glândulas mamárias situam-se sobre o músculo peitoral maior serrátil anterior e estão fixadas e eles por meio de uma camada de fáscia profunda, composta por tecido conjuntivo irregular denso (TORTORA; GRABOWSKI, 2002). É composto de alvéolos mamários, aréola mamária, mamilo, ampolas galactóforas, canais galactóforas e canalículos. O desenvolvimento da mama tem início na puberdade, estimulado pelo estrogênio dos ciclos sexuais mensais, que induzem o crescimento do estroma e do sistema canalicular, além do aumento da gordura que lhe aumenta o volume, tornando-a importante na função estética e na sexualidade, porém durante a gestação tem início um acentuado crescimento, sendo que somente desta forma acontece um total desenvolvimento, preparando-a para a produção de leite, (CHARANEK, 2004). As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pós-menopausa (HARRIS et al., 1996). Segundo Harris et al, (1996), a plenitude funcional das mamas ocorre na amamentação, com a produção e saída do leite. A ejeção do leite, no momento das mamadas, é reflexo basicamente da contração das células mioepiteliais, que circundam os ácinos, estimuladas pela liberação de um outro hormônio, a ocitocina, que é produzido na hipófise posterior ou neuro-hipófise. A mulher que não amamenta, jamais atinge a maturidade funcional da mama.

13 12 Para Tortora; Grabowski (2002), cada mama tem uma projeção pigmentada, a papila mamária, com uma série de aberturas de ductos pouco espaçados, chamados de ductos lactíferos, de onde emerge o leite. A área de pele circular pigmentada, circundando a papila mamária é chamada de aréola mamária; parece enrugada porque contém glândulas sebáceas (oleosas) modificadas. Filamentos de tecido conjuntivo, chamados de ligamentos suspensores da mama, correm entre a fáscia profunda e sustentam a mama e ao redor dos grandes ductos, o tecido conjuntivo é mais especializado, mais celular e com grande riqueza de fibras elásticas. A mama é dividida em 15 a 20 lobos mamários independentes, separados por tecido fibroso, de forma que cada um tem a sua via de drenagem, que converge para a papila, através do sistema ductal, sendo composta por: a) ácino - porção terminal da árvore mamária, onde estão as células secretoras que produzem o leite; b) lóbulo mamário - que é o conjunto de ácinos; c) lobo mamário - unidade de funcionamento formada por um conjunto de lóbulos (15-20) que se liga à papila por meio de um ducto lactífero; d) ducto lactífero - sistema de canais (15-20) que conduz o leite até a papila, o qual se exterioriza através do orifício ductal; e) papila - protuberância composta de fibras musculares elásticas onde desembocam os ductos lactíferos; f) auréola - estrutura central da mama onde se projeta a papila; g) tecido adiposo - todo o restante da mama é preenchido por tecido adiposo ou gorduroso, cuja quantidade varia com as características físicas, estado nutricional e idade da mulher; h) ligamentos de Cooper - responsáveis pela retração cutânea nos casos de câncer de mama, são expansões fibrosas que se projetam na glândula mamária (BRASIL, 2002). 3.2 Fatores de risco associado ao câncer de mama O câncer de mama é uma doença que se torna cada vez mais comum. O número de mulheres vítimas desse tipo de enfermidade aumenta significativamente com o passar do tempo. A elevação na incidência do tumor mamário é, entre outros fatores, decorrente do acompanhamento clínico adequado, cuja importância está associada ao

14 13 diagnóstico precoce do câncer. Essa tradição não existia antigamente, quando a cultura das pessoas ignorava a importância da visita rotineira ao profissional da saúde especializado. Outra razão para o aumento do número de mulheres acometidas pelo câncer de mama consiste na mudança brutal do estilo de vida, cujo resultado reflete a mudança do comportamento do ciclo menstrual e hormonal das mesmas, assim como na vida reprodutiva das mulheres com episódios de maternidade até com cinquenta anos de idade. Dessa forma, a etiologia do câncer de mama não é restrita apenas a um fator, é um conjunto de fatores que atuam de maneira pertinente até o aparecimento do tumor na mulher. Assim, devido à ocorrência de inúmeros fatores, cada um fornecendo uma contribuição diferente, é difícil isolar apenas uma causa para a doença em questão. A própria definição de risco estabelecida pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) esclarece que o risco se refere apenas à possibilidade de ocorrência de algo indesejado com o indivíduo (BRASIL, 2009). Segundo Gonçalves et al (2007), existe vários fatores de risco associado ao câncer de mama e têm sido investigado, com o aumento dessa doença que cada vez mais vem se tornando uma preocupação constante na vida das mulheres brasileira. Apesar da descoberta dos principais fatores de risco, é preciso ressaltar que a existência de um ou mais fator de predisposição não indica que a pessoa desenvolverá um tumor. Contudo, é necessário o alerta dessas pacientes, para que o acompanhamento médico seja próximo e esclarecedor, com a finalidade de obter um rastreamento para favorecer o diagnóstico precoce. Algumas mulheres, no entanto, não apresentam os fatores de risco, todavia, são portadoras do câncer de mama. Portanto, os fatores de riscos servem apenas como alertas e nunca como uma indicação de certeza para a presença da neoplasia no organismo. 3.3 Fatores protetores Atividades Física Hábitos Alimentares Saudáveis Consultas e Exames Preventivos Tipos de fatores de risco Sexo Feminino

15 14 Menarca Precoce (antes de 11 anos) Menopausa tardia (depois de 50 anos) Primeira gestação após 30 anos Mãe ou irmã com histórico de câncer de mama Dieta Rica em gordura Dieta pobre em fibra Obesidade Radiações ionizantes Fatores químicos Reposição hormonal Fatores sócio- demográfico Anticoncepcional Enfatiza, Carvalho et al (2009) que a melhor maneira tanto para prevenir como para combater essa doença é concentrar-se na busca do diagnóstico precoce, com isso adquire chances para evitá-la e consequentemente promover sua cura, as chances de cura são grande, no entanto, o câncer de mama tem aumentado o número de óbito entre as mulheres brasileira. 3.4 Prevenção primária e secundária As ações de prevenção ao câncer de mama são divididas em duas categorias: a prevenção primária e a secundária, são os primeiros passos para o diagnóstico precoce do câncer de mama. A prevenção primária é aquela que visa evitar a exposição dos pacientes aos fatores de risco principalmente os modificáveis, para assim, reduzir o índice de ocorrência do carcinoma mamário nas mulheres. Dessa forma, o resultado é visualizado tanto a nível individual visto que a mulher não exposta aos fatores de risco possui menor probabilidade de desenvolver a doença, quanto no âmbito da Saúde Pública, já que diminui de forma considerável o número de novos casos de mulheres acometidas pela moléstia. Com isso, a meta fundamental para essas ações é realmente diminuir a incidência de câncer de mama, interrompendo os efeitos e respostas dos organismos quando expostos aos fatores prejudiciais. Entre as atividades direcionadas à prevenção primária estão ações de prevenção, como o combate ao tabagismo através de meios de

16 15 comunicação em massa, e também o combate ao consumo exacerbado de bebidas alcoólicas e à obesidade, dentre outras atividades programadas com o intuito de afastar os fatores de risco dos indivíduos em geral. São intervenções importantes para a saúde da mulher, através da mudança do estilo de vida e adoção de hábitos saudáveis (AMORIM et al., 2008). Enfatiza ainda Amorim et al (2008) um dos fatores que pode atuar contrariando essas ações é a baixa condição socioeconômica e cultural da maioria da população brasileira, o conhecimento e informação não são fornecidos para todos igualmente como o benefício da alimentação saudável, dos exercícios físicos, entre outros. Dessa forma, as medidas adotadas para a prevenção primária são simples e de baixo custo, acessível à grande parte da população, apesar da necessidade em aumentar o estímulo por parte das autoridades de saúde, expondo a importância de combater os fatores de risco na vida das pessoas, apenas em ocasiões de alto risco para o desenvolvimento do tumor há necessidade de usos de medicamentos preventivos, porém, não de forma rotineira. No caso de prevenção secundária as ações abordam a detecção precoce do câncer de mama, portanto, técnicas de rastreamento são adotadas com frequência para evitar a evolução do câncer para um mau prognóstico, já que quanto mais desenvolvido o tumor, mais difícil é o tratamento, maiores as chances de metástase e menores as possibilidades de cura. Dessa forma, as ações iniciam em mulheres assintomáticas que fazem exames periódicos com profissionais especializados com o principal objetivo de identificar a doença em estágio inicial, fase pré-clínica, e estabelecer o tratamento antecipadamente. Os testes de rastreamento são aqueles que visam detectar precocemente o problema, e o mais importante é a mamografia de alta resolução. A partir do rastreamento, o paciente é encaminhado para exames mais específicos que fornecem com precisão o diagnóstico definitivo, se for o caso. Para Thuler (2003), é essencial educar a população e os profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas precoces do câncer, contribuindo para sua detecção em estágios menos avançados e aumentando as chances de sucesso do tratamento preconizado. Isto pode ser obtido por meio de campanhas educativas e capacitação de agentes de saúde, o profissional enfermeiro deve fazer uma análise técnica real, proporcionando assim, uma melhor qualidade de vida ás pessoas acometidas por esta doença.

17 Detecção precoce do câncer de mama Para Moreno, (2010) a fisiologia da mama feminina é diferenciada de uma mulher para outra, seja pela composição genética ou por fatores extrínsecos, por exemplo, a idade da paciente, a fase do ciclo menstrual, utilização de pílulas anticoncepcionais que alteram os níveis hormonais do organismo e interferem nas células constituintes da mama, a menopausa e a gravidez. Geralmente as mamas apresentam aparência desigual de tecido quando palpada, deparando com aspecto granuloso em situações normais, sendo que antes do período menstrual, na fase pré-menstrual, as mamas encontram-se inchadas e com as terminações nervosas mais sensíveis, gerando leve sensação de dor. Essas informações são necessárias para a detecção precoce do câncer de mama, uma vez que a mulher deve conhecer como é sua mama para verificar possíveis alterações. A detecção precoce do câncer de mama é a principal arma no controle e não disseminação da doença. Com isso, entende-se que o diagnóstico precoce do tumor mamário serve, principalmente, para reduzir as taxas de mortalidade de mulheres acometidas pela doença e, assim, melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida. Dessa forma, existem três metodologias de detecção precoce do câncer de mama, o auto exame realizado pela própria mulher, o exame clínico realizado por um profissional da saúde especializado e a mamografia de alta resolução, um exame radiológico das mamas. O auto exame apresenta baixo custo, já que é realizado pela própria paciente mensalmente após os 20 anos de idade, com auxílio de livros, programas e folhetos explicativos lançados pelo governo e distribuídos pelos profissionais nas diversas situações de saúde, mas principalmente na equipe de saúde da família, instruindo a maneira correta de apalpação e detecção de deformações ou qualquer tipo de alteração. O auto exame não deve ser usado como única forma de prevenção, mas sim como uma maneira de educação em saúde que visa proteção do próprio corpo da paciente. Deve-se optar pelo exame clínico do médico, e também pela mamografia regularmente, são exames mais precisos e, portanto, mais seguros. Este exame consiste em apalpar de forma circunscrita e sistemática, em frente ao espelho, os próprios seios no período após a menstruação, com a finalidade de localizar qualquer tipo de nódulos ou corpos estranhos presentes no local de forma precoce, estimulando assim, o costume e o conhecimento detalhado da mulher com seu próprio organismo. Porcentagens importantes de mulheres

18 17 descobrem tumores acidentalmente, durante o auto exame das mamas (SILVA et al., 2008). Segundo informações obtidas do INCA, a recomendação é que o auto exame das mamas seja feito mensalmente, entre o sétimo e o décimo dia após o início da menstruação, período em que as mamas não apresentam edema. Essa recomendação se deve ao fato de que a mama, como outras estruturas da mulher, modifica-se durante o ciclo menstrual pela ação do estrogênio e da progesterona, os hormônios sexuais femininos. A ação da progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma retenção de líquidos no organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Durante esse período de sintomatologia exacerbada pelo edema, torna-se mais difícil o exame das mamas, quer seja pelo médico ou enfermeiro, quer pela mulher. A realização do exame entre o sétimo e o décimo dia após o início da menstruação, se dá, portanto, no período em que as mamas encontram-se menores, menos consistentes e indolores (BRASIL, 2006) 3.6 O exame clínico na prevenção do câncer de mama Para Fernandes et al (2007), o exame clínico é um tipo de exame realizado por profissionais da saúde, como médicos ginecologistas e enfermeiros, competentes e treinados para a detecção de tumores e devem obrigatoriamente seguir as recomendações técnicas do Consenso para Controle do Câncer de Mama. É um exame com baixo a moderado custo, porém nem sempre é acessível, já que, muitas vezes, as mulheres de baixa renda não possuem acesso ao atendimento e acompanhamento ginecológico. Sua recomendação varia de uma vez a cada seis meses a um ano, durante as visitas periódicas ao ginecologista da mulher. O mastologista é o médico especialista para a realização do exame. Quando existir dúvida, o médico ginecologista deve encaminhar a paciente para o mastologista. A mamografia, apesar de ser um dos principais meios de diagnóstico do câncer de mama, não exclui o exame clínico. Enfatiza Fernandes et al (2007) que através da mamografia é possível controlar o aparecimento de anormalidades nas mamas da mulher. Dessa forma, o rastreamento mamográfico é recomendado como rotina para pessoas do sexo feminino com as mamas aparentemente ausentes de nódulos, ou corpos estranhos

19 18 ou ainda qualquer tipo de sintomas, visando obter o diagnóstico do câncer de mama de forma precoce. É indicada também para diferenciar tumores malignos e benignos a partir dos resultados obtidos, para o estabelecimento do tratamento. A eficácia dessa metodologia é muito grande e reflete na diminuição da taxa de mortalidade de mulheres afetadas por essa enfermidade. O exame consiste em uma radiografia da mama utilizando o mamógrafo, capaz de mostrar lesões em fase ainda inicial, com diâmetros extremamente reduzidos. É um exame que provoca certo desconforto, já que as mamas são comprimidas no equipamento, por duas placas de acrílico paralelas, para prover imagens claras e precisas que servem de suporte ao diagnóstico fornecido pelo médico. Por essa razão, deve ser realizado após o período menstrual, quando as mamas não estão doloridas devido aos efeitos hormonais. Contudo não é seguido por todas as pacientes devido ao relativo alto custo e a não disponibilização para a população em geral, já que a saúde pública apresenta deficiências evidentes no quesito de recursos financeiros e equipamentos modernos. Porém, a sensibilidade desse tipo de exame depende de alguns fatores, como o tamanho e a localização do nódulo, a interpretação das imagens obtidas pelo médico radiologista, a capacidade técnica de detecção do equipamento e a densidade dos tecidos constituintes da mama (MORENO, 2010). 3.7 A importância do papel da enfermagem na prevenção do câncer de mama A atuação do enfermeiro para lidar com o câncer de mama ocorre na atenção primária, secundária e no âmbito hospitalar, já que nos postos de saúde pública e nas visitas domiciliares é imprescindível o contato das pessoas com tais profissionais, para a avaliação de parâmetros superficiais da qualidade de vida das pessoas que visitam ou são visitadas. A atuação do enfermeiro na atenção básica à saúde em relação ao câncer de mama, deve ser feita de forma interdisciplinar, e incluir informações sobre formas de detecção da doença precocemente, importância da atividade física, malefícios causados por consumo excessivo de bebida alcoólica e fumo, principais tratamentos das mesmas, entre outras com o objetivo de promover a saúde das pessoas e prevenir o câncer e outras doenças. Também, o enfermeiro pode ajudar as mulheres com câncer de sua área de abrangência na orientação de horários e formas de administração dos medicamentos e até mesmo o

20 19 controle dos exames periódicos recomendados durante o tratamento. Com isso, a responsabilidade do profissional em questão abrange a promoção, prevenção e recuperação da saúde da população, individual, coletiva ou comunitária, sendo necessária sua preparação para atividades na área assistencial da saúde, administrativa e gerencial (MORENO, 2010). Segundo Camargo et al (2007) é importante enfatizar que o enfermeiro, dentro da equipe multiprofissional, é um dos agentes de educação para a saúde, objetivando integração em favor da promoção da saúde do paciente, da família, grupos sociais e da comunidade, a sua ação deve ser integral e participativa, na sua rotina de trabalho, deve estar voltado para o desenvolvimento de ações de saúde e práticas educativas no sentido de prevenir o câncer. Dessa forma, o enfermeiro precisa estar capacitado em teoria e prática para orientar também sobre as opções de tratamento e sintomas, assim como as dificuldades emocionais, e para cuidar, como realizar curativos, auxiliar com drenos, entre outros. Deve-se lembrar que o enfermeiro também precisa ser cuidado. Sabendose que as chances de cura para pacientes já em estado avançado do câncer são pequenas, o profissional de enfermagem deve obter preparação emocional suficiente para suportar e assistir ao sofrimento do paciente e dos familiares, como a dificuldade das mulheres em lidar com a mastectomia, que afeta sua feminilidade, sensualidade e maternidade, tão importantes para toda mulher (MORENO, 2010). Segundo o INCA, o plano de cuidados da enfermagem deve considerar o acolhimento como uma postura ética, que integre o paciente como protagonista em seu processo terapêutico, considerando sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos. Tomando em perspectiva o cenário oncológico, a equipe de enfermagem é fundamental enquanto equipe de referência na atenção diária, responsável e gestora desse processo. Assim, há que se considerar que a humanização da assistência nesse contexto pressupõe o cuidado com a realização pessoal e profissional dos trabalhadores de enfermagem (BRASIL, 2006). Deve existir um projeto coletivo, em que toda organização se reconheça e se valorize, resgatando as relações entre profissional de saúde e usuários, entre os próprios profissionais, entre esses profissionais e a instituição e entre a instituição e a comunidade. Segundo Melo (2007), tratamento, e a atuação do enfermeiro pode ocorrer no pré-operatório e também no pós-operatório, acompanhando o processo do

21 20 paciente desde o início quando se obtém o diagnóstico, até o final do tratamento quando recomendada a remoção da mama. Então, no pré-operatório, o enfermeiro pode ajudar a mulher e à família a enfrentar a doença, quais os possíveis tratamentos, como cuidar de seu próprio corpo, quais os hábitos que devem ser mudados para melhorar a qualidade de vida, são algumas ações sugeridas, os tratamentos que consistem na remoção da ou das mamas, a radioterapia e a quimioterapia são os mais complexos. O papel do profissional de enfermagem deve ser o de um acompanhamento próximo com o objetivo de dar as informações que a paciente precisa, estimulá-la a fazer suas atividades normais e enfrentar o problema e continuar o pós- tratamento a fim de evitar a reincidência. Todas estas ações do enfermeiro podem ser realizadas a partir da consulta de enfermagem, que consiste em uma prática assistencial moderna e integral. Esta atividade é defendida por legislação brasileira, encontrada como atividade privativa do enfermeiro, na lei do exercício profissional n.º 7.498/86, no seu art.11, inciso I, alínea i, e vem sendo efetivada na prática por enfermeiros que nela acreditam (BARBOSA; TEIXEIRA; PEREIRA, 2007). Para Camargo; Souza (2003), outra vertente do trabalho do enfermeiro é o envolvimento dos familiares, cuidadores, ou outras pessoas que estão em volta dessas pacientes, para orientação dos cuidados e apoio, muitas das vezes, as relações entre a paciente e os filhos, pais, cônjuges e/ou cuidadores se modificam. A manutenção de um bom relacionamento entre eles contribui de forma positiva para o tratamento, a recuperação e o bem-estar da paciente, o profissional enfermeiro faz parte dessa contribuição.

22 21 4. METODOLOGIA O presente estudo trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica da literatura que foi desenvolvida baseada na temática que busca compreender o câncer de mama, a prevenção, atenção primaria, atuação do enfermeiro. Mendes et al (2008), afirma que a revisão integrativa da literatura tem o objetivo de reunir e resumir resultados de pesquisas sobre um tema ou questão de forma delimitada de maneira ordenada e sistemática e também analisar pesquisa relevantes que dão subsidio para a tomada de decisão e melhoria da prática clínica. A revisão possibilita a síntese do conhecimento de um determinado assunto, apontando lacunas que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos. (MENDES et al., 2008). Para realização desta revisão inicialmente foi definido os critérios de inclusão, como seriam extraídas e organizadas as informações dos estudos selecionados, analise dos dados e sua apresentação. O levantamento bibliográfico iniciou-se a partir de Fevereiro de 2014 a Julho de 2014 e para tanto foi consultada a Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) online, onde se encontram inseridas as diversas bases de dados; Scielo, LILACS-Literatura Latino-Americana. Para a busca dos artigos utilizaram-se como descritores verbais; câncer mama, prevenção, atenção primária, atuação da enfermagem. Como critérios de inclusão foram considerados artigos publicados no período entre 2000 a 2014, na língua portuguesa, com abordagem a temática apresentada, que disponibilizassem resumos e o manuscrito publicado na integra. Portanto foram eliminados artigos publicados fora do período de inclusão, publicados em língua estrangeira e os que versavam temáticas fora do contexto abordado neste estudo. Para avaliação dos artigos, estes foram submetidos à leitura analítica efetuada pelos componentes do grupo de pesquisa. 4.1 Tipo de estudo Estudo de revisão bibliográfica, foi realizada através de busca de artigos cruzando as seguintes palavras chave: câncer mama, prevenção, atenção primaria através de artigos publicados na íntegra no banco de dados da Sciello.

23 Sujeito do Estudo Com o objetivo de obter informações sobre atuação do enfermeiro na prevenção primária do câncer de mama, será efetiva a busca pelos artigos publicados no banco de dados da Sciello, relacionados ao tema proposto, a partir das palavras chaves descritas anteriormente. Serão incluídos no estudo, artigos publicados entre ( ), utilizando os descritores Câncer mama, Prevenção, Atenção primária, Assistência de enfermagem, Atuação do enfermeiro, serão incluídos artigos em português e que estejam disponíveis na integra. Em função do desenho do estudo, não será necessário a submissão do estudo ao comitê de ética em pesquisa humana e animal, tendo em vista que não apresentou risco a integridade humana não interferindo na resolução do CNS 196/96.

24 23 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO Inicialmente agrupa- se os fatores protetores, em seguida os fatores de risco para o câncer de mama. Quadro 1. Fatores protetores câncer de mama Fatores TITULOS Autores Conteúdo O PAPEL DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM DO CÂNCER MORENO DE MAMA NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA Atividades Física Hábitos Alimentares Saudáveis O PAPEL DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM DO CÂNCER DE MAMA NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA MORENO Diminui de forma considerável a quantidade de hormônio feminino circulante no sangue, e portanto, diminui as chances do desenvolvimento da doença, principalmente aquelas mulheres que já praticavam exercício desde a fase da adolescência. Devem ser cultivados para reduzir as possibilidades desse tipo de câncer, é fortemente aconselhável o consumo de frutas e vegetais em grandes quantidades. Consultas e Exames Preventivos O PAPEL DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM DO CÂNCER DE MAMA NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA MORENO É necessário o alerta dessas pacientes, para que o acompanhamento médico seja próximo e esclarecedor, com exames preventivos, com a finalidade de obter um rastreamento para favorecer o diagnóstico precoce. Alguns fatores podem contribuir para a proteção da doença. Esses fatores estão relacionados ao modo de vida do paciente e suas condições. A QUADRO 1 mostra os fatores protetores atividade física, hábitos alimentares saudáveis, consultas e exames preventivos (MORENO, 2010).

25 24 Quadro 2. Fatores de risco para câncer de mama Fatores TÍTULO Autores Conteúdo Sexo Feminino Menarca Precoce (antes de11 anos) Menopausa tardia (depois de 50 anos) Primeira gestação após 30 anos O PAPEL DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM DO CÂNCER DE MAMA NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA O PAPEL DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM DO CÂNCER DE MAMA NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA O papel do enfermeiro na prevenção do câncer de mama CÂNCER DE MAMA MORENO MORENO Charanek; Tocci Zelmanowicz As mulheres são muito mais afetadas que os homens. Quanto mais cedo ocorre a primeira menstruação da mulher, maiores são as chances do desenvolvimento da doença. O risco de obter um futuro diagnóstico de câncer de mama é duplicado. A justificativa para esses números está na exposição prolongada dessas mulheres aos hormônios São fatos relacionados ao aumento da probabilidade de ocorrência da doença em questão. Mãe ou irmã com histórico de câncer de mama Obesidade O papel do enfermeiro na prevenção do câncer de mama O papel do enfermeiro na prevenção do câncer de mama Charanek; Tocci Charanek; Tocci Quanto mais próximo o grau de parentesco com um indivíduo, maior será a possibilidade de ter a doença em tempos posteriores, independente de ser do lado materno ou paterno. Esteve relacionada a um aumento de 50% no risco de desenvolver câncer de mama. Radiações ionizantes CÂNCER DE MAMA Zelmanowicz Exposição diárias e sem EPIs de proteção a radiações Reposição hormonal Anticoncepcional CÂNCER DE MAMA O PAPEL DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM DO CÂNCER DE MAMA NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA Zelmanowicz MORENO Usada em situações após o período de menopausa, atuam como um fator estimulante para a desordenação da proliferação celular. Utilizada por período bastante longo atua como um fator de risco para o desenvolvimento do tumor de mama. Alguns fatores podem contribuir para o surgimento da doença. Esses fatores estão relacionados às condições do paciente e às características do câncer de mama. A

26 25 Quadro 2 mostra, dentre as condições do paciente, que os fatores de risco mais citados foram sexo feminino, menarca precoce (antes de11 anos), menopausa tardia (depois de 50 anos), primeira gestação após 30 anos, mãe ou irmã com histórico de câncer de mama, obesidade, radiações ionizantes, reposição hormonal, anticoncepcional. (MORENO,2010 ;ZELMANOWICZ, 2001; CHARANEK; TOCCI, 2004) Quadro 3. Atuação do enfermeiro frente ao câncer de mama, prevenção primária, prevenção secundária Fatores TITULOS Autores Conteúdo Atuação do A atuação do enfermeiro na saúde em relação ao câncer de mama, deve ser feita enfermeiro MORENO de forma interdisciplinar, e incluir O PAPEL DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM DO CÂNCER DE MAMA NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE informações sobre formas de detecção da doença precocemente. A responsabilidade do profissional em questão abrange a promoção, prevenção e recuperação da saúde da população, individual, coletiva ou DA FAMÍLIA comunitária, sendo necessária sua preparação para atividades na área assistencial da saúde, administrativa e gerencial. Prevenção primária O PAPEL DO ENFERMEIRO NA Consultas de enfermagem, palestras educativas, orientações sobre o auto- exame ABORDAGEM DO AMORIM das mamas CÂNCER DE MAMA NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA et al., Prevenção O PAPEL DO Orientações quanto aos exames, orientações secundária ENFERMEIRO NA medicamentosa, orientações quanto ao ABORDAGEM DO CÂNCER DE MAMA NA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA MORENO tratamento quimioterápico. Quadro 3. A atuação do enfermeiro para lidar com o câncer de mama na atenção primária e secundária. Deve ser feita de forma interdisciplinar, e incluir informações sobre formas de detecção da doença precocemente, habilidades técnicas, bem como promoção e recuperação da saúde (MORENO,2010 ; AMORIM,2008).

27 26 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS O diagnóstico de câncer de mama traz consigo a sentença de morte e mutilação que desencadeia na paciente uma nova expectativa de vida que envolve sentimentos negativos. A partir desse momento a vida da mulher passa a ter um novo significado, ocorrem transformações em suas atividades diárias e em sua atitude diante da vida. Situação de conflito em que a necessidade de ser compreendida e de sentir-se cercada de apoio é fundamental. Mesmo nos dias atuais, e com tanta tecnologia o câncer de mama ainda é um grande responsável pelas causas de mortes em mulheres. Sabe-se que as demoras ocorridas por esperas de atendimentos especializados, exames precisos, diagnóstico e tratamento ainda é grande, chegando a esperar de seis a oito meses para se iniciar o tratamento correto. O papel da enfermagem é de suma importância na saúde pública, levando a prevenção, promoção e recuperação da saúde. Deve ser feita de forma interdisciplinar e incluir informações sobre formas de detecção precoce da doença e habilidades técnicas e científicas. A mulher acometida pelo câncer de mama passa por várias fases, sendo a primeira a suspeita seguida pelo diagnóstico realizado com responsabilidade e conhecimento científico. Nessa etapa a paciente apresenta confusão de sentimentos: revolta, tristeza, dor, raiva, rancor e ódio. A etapa do tratamento exige orientações constantes e devem ser fornecidas pelo profissional de enfermagem quanto por todos os membros da equipe que se considerarem aptos. Com principal objetivo de identificar a doença no seu estágio inicial, dando início ao tratamento o mais rápido possível, assim aumentando as chances de cura. O diagnóstico e os tratamentos são temidos pelas mulheres e desencadeiam sentimentos negativos, difícil aceitação ao tratamento, desequilíbrio físico e psicológico demonstrando repulsa, revolta, descontentamento e sofrimento. A conscientização da população sobre o câncer e o estímulo às mudanças de comportamento é de fundamental importância para sua prevenção. É essencial e fundamental educar a população e os profissionais de saúde para reconhecer os sinais e sintomas da doença, através de campanhas educativas e capacitação dos profissionais de saúde.

28 27 7. REFERÊNCIAS AMORIM, V. M. S.L.; BARROS, M. B. A.; CÉSAR, C. L. G.; CARANDINA, L.; GOLDBALUM.; M. Fatores associados a não realização da mamografia e do exame clínico das mamas: um estudo de base populacional em Campinas. São Paulo: Cadernos de Saúde Pública. v. 24, n.11, p , BARBOSA,R.C.M.; XIMENES,L.B.; PINHEIRO,A.K.B. Mulher mastectomizada: desempenho de papéis e redes sociais de apoio. Acta Paul enfermagem. São Paulo,v17,n1,p.18-24,2004.Disponível em: em: BARBOSA, M. A. R. S.; TEIXEIRA, N. Z. F.; PEREIRA, W. R. Consulta de enfermagem - um diálogo entre os saberes técnicos e populares em saúde. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 20, n. 2, abr./jun Disponível em: < =en&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 17 set BORGES, R. Qualidade de vida de mulheres com câncer de mama e ginecológico. Município de rio do oeste segundo o olhar do WHOQOL-BREF da OMS.lecturas:Educación Física y Deportes, RevistaDigital. Buenos Aires: Ano 15,n 149,Nov.2013.http/ BRASIL. Ministério da Saúde. Política nacional de promoção da saúde. Brasília, p. Disponível em: _prom_saude.pdf>. Acesso em: 16 set BRASIL. Instituto Nacional de Câncer. Ministério da Saúde [homepage na Internet]. Rio de Janeiro: INCA; c [citado em 4 jun 2005]. BRASIL. Ministério da saúde. Instituto Nacional do Câncer. Falando sobre o câncer de mama. Disponível em: em: BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer - INCA. Ações de prevenção primária e secundária para o controle do câncer. Cap. 5. Brasília, 2006b. Disponível em: < Acesso em: 14 set BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Instituto Nacional do Câncer - INCA. Câncer de mama Disponível em: < Acesso em: 14 set CAMARGO, Tereza Caldas; SOUZA, Ivis Emília de Oliveira. Atenção à mulher mastectomizada: discutindo os aspectos e a dimensão ontológica da atuação da enfermeira no Hospital do Câncer III. Revista Latino Americana de

29 28 Enfermagem, Ribeirão Preto, v11, n5, Disponível em:< br/scielo.php. Acesso em CARVALHO, C. M. R.G.; BRITO, C. M. S.; NERY, I. S.; FIGUEREDO, M. L. F. Prevenção de câncer de mama em mulheres idosas. Revistas Brasileira de Enfermagem, v. 62, n. 4, p , CESTARI,M.;ZAGOLI,M.M.F. A prevenção do câncer e a promoção da saúde: um desafio para o século vinte e um. Revista Brasileira de Enfermagem,v.58,n.2 Brasília Mar./Apr.,2005. Charanek VM, Tocci HA. O papel do enfermeiro na prevenção do câncer de mama. Universidade Federal de Santo Amaro, Rev Enferm UNISA COSTA,F.M.L. Ações de detecção precoce do câncer de mama realizadas por profissionais da estratégia saúde da família f.dissertação Mestrado. FERNANDES, A. F. C.; VIANA, C. D. M.R.; MELO, E. M.; SILVA, A. P. S. Ações para detectação precoce do câncer de mama: um estudo sobre o comportamento de acadêmicas de enfermagem. Ciência Cuidados e Saúde. v. 6, n. 2, p , FERREIRA, Maria de Lourdes da Silva Marques; MAMEDE, Marli Villela. Representação do corpo na relação consigo mesma após mastectomia. Revista Latino Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v11, n3, Disponível em:< Php. Acesso em: FILHO, Geraldo Brasileiro. Bogliolo Patologia. 6 ed. Rio de Janeiro Guanabara Koogan, GOLDBALUM.; M. Fatores associados a não realização da mamografia e do exame clínico das mamas: um estudo de base populacional em Campinas, São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública. v. 24, n.11, p , GONÇALVES, A. T. C; JOBIM, P. C; VANACOR, R.; NUNES, L. N.; ALBUQUERQUE, I. M.; BOZZETTI, M. C.; Câncer de mama: mortalidade crescente na Região Sul do Brasil entre 1980 e Cadernos de Saúde Pública. v.23, n.8, HARRIS, JR, Lippman, ME, Morrow, M, Helman, S. Diseases of the Breast. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers MACHADO, F. S.; PINHO, I. G. de; V. A Prevenção do câncer de mama pela atenção primaria sob a ótica de mulheres com esta patologia. Revista Enfermagem Integrada-Ipatinga:Unileste-MG.v.2,Novembro-Dezembro,2009.