ANEXO I REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO NO CADASTRO DE INSTITUIÇÕES

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1 ANEXO I REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO NO CADASTRO DE INSTITUIÇÕES (PROGRAMA DE INCENTIVO À ADJUDICAÇÃO DE BENS NAS EXECUÇÕES FISCAIS EM PROL DE ENTIDADES COM DESTINAÇÃO SOCIAL PROSOCIAL ) O presente requerimento deve ser preenchido com atenção e com exatidão, com letra legível, preferencialmente por mais de um dos responsáveis pela entidade, após análise das necessidades e carências da instituição. I ) DADOS DA ENTIDADE REQUERENTE: NOME: ÓRGÃO AO QUAL SE VINCULA:_ C.G.C.: ENDEREÇO: TELEFONES: (_) / (_)_ DATA DE CRIAÇÃO DA INSTITUIÇÃO: _/_/_ FINALIDADES PRIORITÁRIAS: PRINCIPAIS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA ENTIDADE:

2 NÚMERO APROXIMADO DE PESSOAS ATENDIDAS MENSALMENTE: DIAS DE FUNCIONAMENTO: HORÁRIOS DE ATENDIMENTO: NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS: NÚMERO DE VOLUNTÁRIOS: RECEITA MENSAL APROXIMADA (MÉDIA) : _ DESPESA MENSAL APROXIMADA (MÉDIA): PRINCIPAIS FONTES DE RECEITA :

3 REPRESENTANTES LEGAIS: NOME: C.P.F.: R.G.: RESIDÊNCIA: PROFISSÃO: b)nome: C.P.F.: R.G.: RESIDÊNCIA: PROFISSÃO: c)nome:

4 C.P.F.: R.G.: RESIDÊNCIA: PROFISSÃO: II) NECESSIDADES MATERIAIS: A entidade deverá indicar com precisão e clareza as necessidades materiais prioritárias para o desempenho de suas atividades essenciais, informando sempre: a) a qualidade, tipo ou marca do bem necessitado; b) a quantidade necessitada de cada bem; c) a justificativa de tal necessidade. As alterações nas necessidades informadas neste formulário deverão ser imediatamente comunicadas ao Juízo Gestor do Cadastro, possibilitando sua atualização. Os bens adjudicados serão entregues gratuitamente pela Fazenda Nacional ou pelo INSS, mediante cessão ou doação, correndo por conta da entidade favorecida as despesas com transporte, guarda e manutenção dos mesmos.. MOBILIÁRIO: b)tipo,marca ou

5 _. EQUIPAMENTOS DE INFORMÁTICA: _. EQUIPAMENTOS, UTENSÍLIOS E PRODUTOS MÉDICO-HOSPITALARES:

6 _. MEDICAMENTOS: _. EQUIPAMENTOS TERAPÊUTICOS E DE REABILITAÇÃO:

7 . VEÍCULOS PARA TRANSPORTE (todas as modalidades): _. MATERIAL PEDAGÓGICO E LIVROS:

8 . EQUIPAMENTOS E MATERIAIS DE RECREAÇÃO E LAZER: _. EQUIPAMENTOS E MATERIAIS ESPORTIVOS:

9 _. EQUIPAMENTOS DE PESQUISA CIENTÍFICA: _

10 . UTENSÍLIOS E MATERIAL DE CARPINTARIA, ARTESANATO OU TECELAGEM: _. MATERIAIS E UTENSÍLIOS DE CONSTRUÇÃO, MANUTENÇÃO E REFORMA:

11 _. ALIMENTOS NÃO PERECÍVEIS: _. ALIMENTOS ESPECIAIS NÃO PERECÍVEIS:

12 _. EQUIPAMENTOS E UTENSÍLIOS PARA COZINHA/REFEITÓRIO: _. EQUIPAMENTOS, UTENSÍLIOS E PRODUTOS PARA HORTICULTURA:

13 . EQUIPAMENTOS, UTENSÍLIOS E PRODUTOS PARA CRIAÇÃO DE ANIMAIS: _. VESTUÁRIO:

14 _. PRODUTOS DE LIMPEZA E HIGIENE PESSOAL: _

15 . ELETRODOMÉSTICOS: _. EQUIPAMENTOS E UTENSÍLIOS DE REFRIGERAÇÃO DE AMBIENTES: _

16 . EQUIPAMENTOS E UTENSÍLIOS DE REFRIGERAÇÃO DE PRODUTOS PERECÍVEIS: _. EQUIPAMENTOS DE SOM E IMAGEM:

17 _. EQUIPAMENTOS E UTENSÍLIOS DE RADIOCOMUNICAÇÃO OU TELEFONIA: _. ANTENAS E INSTRUMENTOS DE CAPTAÇÃO DE SINAIS:

18 . EQUIPAMENTOS E UTENSÍLIOS DE ILUMINAÇÃO: _. OUTROS EQUIPAMENTOS, PRODUTOS OU UTENSÍLIOS:

19 INDICAR QUAIS DAS NECESSIDADES ACIMA ASSINALADAS SÃO PRIORITÁRIAS PARA A INSTITUIÇÃO: RECOMENDAÇÕES E ADVERTÊNCIAS: De acordo com as regras do Provimento... D E C L A R A Ç Ã O Solicitamos a inscrição da entidade acima descrita junto ao Cadastro de Instituições (programa de incentivo à adjudicação de bens nas execuções fiscais em prol de entidades com destinação social PROSOCIAL ) da Justiça Federal da 2 a Região, estando cientes que constitui crime, punível com reclusão de 1 a 5 anos, omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, conforme o disposto no art. 299 do Código Penal. Local e data: DE DE _.

20 Assinatura do Responsável Assinatura do Responsável Não Preencher - a ser certificado no recebimento. DATA DE RECEBIMENTO: DOCUMENTOS EM ANEXO: Assinatura do funcionário responsável pelo recebimento: