PARTICIPAÇÃO SOCIAL NA AMÉRICA LATINA - ESTUDO COMPARATIVO ENTRE QUATRO PAÍSES: BOLÍVIA, BRASIL, EL SALVADOR E MÉXICO

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1 PARTICIPAÇÃO SOCIAL NA AMÉRICA LATINA - ESTUDO COMPARATIVO ENTRE QUATRO PAÍSES: BOLÍVIA, BRASIL, EL SALVADOR E MÉXICO FLAVIO GOULART (consultor contratado ad-hoc pela OPAS Brasil) Brasília, 12 de dezembro de 2013

2 PARTICULARIDADES E ASPECTOS COMPARATIVOS Brasil, México, El Salvador e Bolívia: aceleração de processos de participação social a partir da década de 80 Movimento não apenas latinoamericano, mas internacional Sem impedimento de que particularidades locais possam diferenciá-los. Influências externas, nos diversos países a menção mais freqüente é à Conferência de Alma Ata, patrocinada pela OMS e UNICEF, ocorrida em 1978, porém com repercussões locais vigentes a partir dos anos 80.

3 PROCESSOS POLÍTICOS Brasil: fim do regime militar / redemocratização / reforma sanitária / implementação do Sistema Único de Saúde El Salvador: fenômeno parecido desde os últimos anos da década passada / chegada ao poder FMLN / acordos de paz da década de 90 / redemocratização e reforma sanitária Bolívia: correspondência com o período de redemocratização do país, nos anos 80 / incorporação mais acelerada da participação social nas políticas públicas em anos mais recentes (Presidência de Evo Morales) / foco em grupos selecionados da população, entre eles, indígenas e seus descendentes, grupo materno infantil, populações marginalizadas em geral / redemocratização e reforma sanitária México: caso de transição sem maiores abalos políticos / propostas de participação nas políticas sociais desde os anos 80, mas presentes no arcabouço legal muito antes disso / um modo mais incremental do que nos outros países, alternância de poder mais discreta, em que o PRI presente a maior parte do tempo

4 INCREMENTALISMO México: paradigmático, com a forte estabilidade política e baixa alternância partidária no poder Brasil e El Salvador movimentos mais acelerados ( big bang ), com políticas intensivas e extensivas de inclusão social Bolívia: incrementalismo contraposto por mudanças mais aceleradas após Evo Morales, nos último seis ou sete anos e, como no Brasil, uso das expressões Sistema Único de Saúde e controle social.

5 ESTRUTURAS E ATORES DE PARTICIPAÇÃO Brasil: Reforma Sanitária - entidades sindicais e profissionais, gestores municipais e estaduais de saúde, acadêmicos e intelectuais / composição atual bem mais complexa, além de regulada mediante legislação específica. El Salvador: alianças diversas - feministas; ecologistas; entidades de jovens; indígenas; instituições governamentais e não governamentais, além da Aliança Cidadã contra a Privatização da Saúde (ACCPSAL) desde anos 90. México: ênfase no voluntariado civil, comitês locais de saúde, portadores de patologias e necessidades especiais, populações marginalizadas e minorías étnicas, além das Organizações da Sociedade Civil (OSC)

6 MARCO LEGAL (I) Todos os países têm inscrita a participação social em suas constituições políticas. Brasil: Constituição inclui a saúde pela primeira vez na história / Leis orgânicas da saúde / responsabilização definida como deliberação, por parte dos organismos colegiados de participação / conselhos participativos nos três níveis de governo, com relevância do Conselho Nacional de Saúde, criado há quase 80 anos, papel bastante atuante na definição das políticas de saúde em nível nacional. México: Constituição já registra a participação política e outros direitos sociais importantes, desde os anos 20 ( Revolução Institucional ) / proceso participativo inclui acesso a informação, petição de contas e participação social no processo de planejamento para o desenvolvimento / participação consultiva, com foco enfático em políticas específicas (extensão de cobertura, atenção a áreas de exclusão social, portadores de patologias e necessidades especiais, autocuidado, atenção rural, minorias étnicas / apoio de voluntários e de organizações civis (OSC) / comitês locais de saúde.

7 MARCO LEGAL: (II) Todos os países têm inscrita a participação social em suas constituições políticas. Bolívia: corresponsabilidade entre Governo e Sociedade (lei de 2008) / Modelo Saúde Familiar Comunitario Intercultural / legislação variada / conselhos participativos nos três níveis de governo, inclusive no nível local (bairro) El Salvador: participação como elemento diferenciador do Governo / lei específica para o Sistema Nacional de Saúde, Código de Saúde, Política Nacional de Participação Social (elaborada de forma participativa ampla) / Conselho Superior de Saúde Pública / a estrutura participativa se completa com os comitês e conselhos locais de saúde, bem como um Fórum Nacional de Saúde, como organismo definidor dos princípios e diretrizes do sistema participativo

8 CASO BRASIL: PARTICULARIDADES Definição formal e legal de duas estruturas de participação social na saúde, os conselhos e as conferências, nos três níveis de governo Caráter deliberativo e paritário Protagonismo do conselho nacional de saúde, bem como de muitos conselhos estaduais e municipais Conquista recente, o exercício da presidência do conselho e das conferências aberta a membros da sociedade civil, o que já acontece em muitos deles, inclusive no CNS.

9 EFETIVIDADE DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL: DILEMA DE SOLUÇÃO COMPLEXA... Uma política de participação social só poderia ser considerada efetiva quando produzisse impactos nas leis e nas normas de um país ou de uma instituição? Variáveis: momento histórico, cultura, contexto imediato, seguimento no tempo etc. Valorizar o despertar e o aprimoramento da consciência sanitária coletiva (impacto político x conscientização coletiva: determinantes da análise das práticas participativas). Contexto latinoamericano: participação social ampla, em nível nacional representa uma idéia nova (duas ou três últimas décadas), não havendo tempo suficiente para ser avaliada e para o desenvolvimento de instrumentos adequados para tanto. Entre a informalidade e a fragmentação das experiências x completa institucionalização: riscos e desafios (ineficácia, clientelismo e cooptação). E mais: fórmulas de representatividade e de escolha de representações; legitimidade das instituições e dos indivíduos; captura do processo participativo por grupos mais organizados; profissionalização e baixo rodízio dos representantes; valorização de votações em detrimento do consenso; ideologização partidarizada etc.

10 VERTENTES DE PARTICIPAÇÃO Brasil, El Salvador e Bolívia: institucionalização dos mecanismos de participação, com atuação mais difusa em relação ao conjunto das políticas públicas, Estado com presença marcante em termos de mobilização da participação. México: mais pontual em termos institucionais, parte ativa de apenas algumas políticas, institucionalização no nível local, sociedade civil pró ativa, embora com ação mais restrita, além de voluntária.

11 DESAFIOS Brasil Sucessos: conselhos e de conferências de saúde em quase totalidade dos 5,5 mil municípios / só nos conselhos, cerca de 100 mil pessoas e nas conferências talvez o triplo disso / alto grau de visibilidade social da saúde com provável correspondência no incremento da consciência social Dificuldades e desafios: representatividade e legitimidade dos participantes; expectativas de à autonomização dos conselhos e das conferências em relação ao Poder Executivo; tendência de se colocarem os organismos de participação como meros fóruns de debates permanentes entre os diversos segmentos sociais, marcados pela ideologia e não como instrumento efetivo de formulação e controle das políticas públicas; a parlamentarização, com formação de blocos partidários, com tendências à tomada de decisão mediante votação e não por consenso; a profissionalização dos conselheiros, dadas as fortes exigências da participação social, abrindo caminho ocupação de espaços por grupos restritos formados geralmente por funcionários públicos e aposentados, além da auto-regulação.

12 Brasil (continuação): Estudo recente (2013) do IPEA (Instituto de Pesquisa Econômica do Ministério do Planejamento e Gestão) aponta, ainda: o favorecimento da inserção de representantes com mais conhecimento e recursos financeiros; a atuação preponderante de pessoas mais especializadas na atuação em espaços participativos; as dificuldades ainda presentes ao acesso de mulheres, de pessoas de diferentes origens étnicoraciais e de pessoas com baixa renda e escolaridade; a demanda por mais envolvimento do poder público nas reuniões do conselho; a dominância de assuntos burocráticos que tomam muito tempo nas discussões dos conselhos e impedem decisões de melhor qualidade nos mesmos, entre outros aspectos.

13 DESAFIOS Bolívia Instância de deliberação intersetorial, (Mesa Municipal de Saúde), em muitos municípios revela conflitos físicos e de temáticas com os Conselhos de Saúde, com dificuldades na definição de prioridades para a atuação dos dois organismos. Conselhos municipais: regulamentação ainda pendente em muitos aspectos, mesmo com Lei de Controle Social em nível nacional. Comitês Locais de Saúde: apoio insuficiente das municipalidades, bem como do pessoal envolvido com sua atuação, com pouco conhecimento a respeito das funções dos mesmos. El Salvador (não apresentou estudo a respeito)... México Atenção à saúde oportuna e de qualidade ainda não garantida, também na saúde ambiental e na atenção materna. Presentemente se buscam formas inovadoras de participação com foco na consolidação de um modelo assistencial racional e responsável Desenvolvimento da competitividade interna do sistema e aumento das possibilidade de escolha em relação às instancias prestadoras e seguradoras.

14 Uma coisa é por idéias arranjadas, outra é lidar com país de pessoas, de carne e sangue, de mil e tantas misérias... Tanta gente dá susto de saber e nenhum se sossega: todos nascendo, crescendo, se casando, querendo colocação de emprego; querendo chuva e negócios bons. De sorte que carece de se escolher... (Guimarães Rosa - Grande Sertão: Veredas) OBRIGADO/GRACIAS/HASTA LA VISTA!