TÉCNICAS R ADIOGRÁFICAS EXTR A- BUCAIS CONVENCIONAIS UTILIZADAS EM TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

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1 REVISÃO TÉCNICAS R ADIOGRÁFICAS EXTR A- BUCAIS CONVENCIONAIS UTILIZADAS EM TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL Paulo Ricardo Saquete Martins Filho 1 Thiago de Santana Santos 2 Daniele Machado Reinheimer 3 Paulo Almeida Júnior 4 1 Estagiário do Hospital Governador João Alves Filho e Estudante do 8º período de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). 2 Estagiário do Hospital Governador João Alves Filho e Estudante do 9º período de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). 3 Estagiária do Hospital Governador João Alves Filho e Estudante do 8º período de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). 4 Cirurgião Buço-maxilo-facial e Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP. CONVENTIONAL EXTRA-ORAL RADIOGRAPHY TECHNIQUES USED IN ORAL AND MAXILLOFACIAL TRAUMATOLOGY RESUMO: o presente trabalho tem por objetivo descrever, através de revisão da literatura, as principais técnicas radiográficas extra-bucais convencionais utilizadas em traumatologia buco-maxilo-facial, assim como abordar as suas principais indicações e as estruturas anatômicas que podem ser avaliadas em cada tomada. Palavras-chave: radiografia extra-bucal; traumatologia buco-maxilo-facial; técnica radiográfica. ABSTRACT: this study aimed at carrying out a literature review concerning the major conventional extra-oral radiography techniques used in oral and maxillofacial trauma, their main indications and the anatomical structures that can be evaluated in each radiograph. Key words: extra-oral radiography; oral and maxillofacial trauma; radiography techniques. 180

2 INTRODUÇÃO Mais de 100 anos após a descoberta do raio-x pelo físico alemão William Conrad Roentgen, o exame radiográfico ainda representa um dos exames complementares mais importantes na traumatologia buco-maxilo-facial. A radiologia foi aprimorada nos últimos anos, desenvolvendo equipamentos que utilizam tecnologia digital para a melhora da qualidade das imagens, dando apoio inestimável ao diagnóstico anatômico, funcional, prognóstico e decisão terapêutica. Entretanto, este fato tornou a medicina e a odontologia ciências extremamente onerosas e é um fator que contribui sobremaneira para o uso demasiado e muitas vezes indevido de exames caros e sofisticados (GALVÃO, 2000). Dessa forma, as técnicas radiográficas extra-orais convencionais ainda são utilizadas rotineiramente em serviços públicos de saúde, e são aliadas inseparáveis do cirurgião bucomaxilo-facial na abordagem de pacientes politraumatizados (FREITAS, 2000). O objetivo desse trabalho é descrever as principais técnicas radiográficas extra-bucais convencionais utilizadas em traumatologia buco-maxilo-facial, assim como abordar as suas principais indicações e as estruturas anatômicas que podem ser avaliadas em cada tomada. REVISÃO DA LITERATURA Segundo Furtado (1995) e Peterson et al. (2000), no paciente traumatizado de face, os exames radiográficos devem ser solicitados quando se deseja confirmar as suspeitas levantadas durante o exame clínico e para determinação, com maior grau de precisão, da extensão das injúrias. O exame radiográfico também permite avaliar a direção dos desvios dos fragmentos fraturados, a presença e localização de corpos estranhos e a relação das unidades dentárias com o traço de fratura (GRAZIANI, 1984). É de fundamental importância o estudo radiográfico pré-operatório de pacientes com fraturas faciais, pois, dessa forma, o cirurgião consegue definir com maior precisão se a operação é indicada ou contra-indicada, e ainda consegue elucidar todos os passos a serem dados e as dificuldades que serão encontradas (GRAZIANI, 1953). Em certos casos, entretanto, a interpretação das radiografias convencionais da cabeça e pescoço é dificultada pela grande sobreposição de estruturas, e por isso, o conhecimento anatômico destas regiões, pelo radiologista e pelo traumatologista, deve ser continuamente aprimorado (MOREIRA, 2000). Por essas e outras razões, é que às vezes se torna importante a solicitação de tomografias para elucidação de certas condições clínicas (GRAZIANI, 1984). Para Laine (1993), a região maxilofacial é uma das mais complexas áreas do corpo humano, e as imagens radiográficas desta região tornam-se dificultadas ainda mais pela condição clínica dos pacientes traumatizados e pela sua inabilidade de cooperação na realização do exame. As técnicas extra-bucais oferecem registros radiográficos em três planos ou normas diferentes, devendo o profissional conhecê-los, para que solicite adequadamente as tomadas referentes a cada caso. A norma lateral proporciona o registro radiográfico em um plano paralelo ao plano sagital mediano. Nesta norma estão incluídas a projeção lateral ou perfil de crânio, a projeção lateral oblíqua da mandíbula e a projeção lateral dos ossos nasais. Na norma frontal, o plano sagital mediano encontra-se perpendicular ao plano do chassi, estando incluídas as projeções póstero-anteriores (PA fronto-naso e PA mento-naso) e a projeção ânteroposterior das apófises condilares. A terceira norma é a axial, onde o registro cranial é perpendicular ao plano sagital mediano, semelhante às radiografias oclusais intra-bucais. Esta norma é representada pela projeção submentoniana-vertical dos arcos zigomáticos, também conhecida como axial de Hirtz (FREITAS, 2000). O trauma, principalmente aquele que afeta a cabeça, é uma das maiores causas de morbidade e 181

3 Figura 1 Projeção póstero-anterior (fronto-naso) Figura 2 Projeção lateral do crânio mortalidade em todo o mundo (FARAGE et al., 2002). Na cinemática do trauma, um paciente traumatizado de face é potencialmente um traumatizado de crânio, devido ao grande risco que esses pacientes têm de produzir traumatismos crânioencefálicos (TCEs). O TCE é definido como todo tipo de agravo que acarrete lesão anatômica, comprometimento funcional, ou ambos, envolvendo estruturas ósseas cranianas e encefálicas. Ele se divide em leve, moderado e grave, de acordo com a escala de coma de Glasgow (FARAGE et al., 2002). Do total de 1970 internações por TCE, no Município de São Paulo, 27,7% foram em decorrência de acidentes de transporte, havendo predomínio do traumatismo intracraniano em relação à fratura de crânio e face. Em relação às agressões (tentativas de homicídio), terceira em freqüência de internação, o diagnóstico principal recaiu na fratura de crânio e face (KOIZUMI et al., 2000). É importante lembrar que o traumatismo craniano fechado caracteriza-se geralmente por ausência de ferimentos no crânio ou quando muito, há fratura linear. Quando não há lesão estrutural macroscópica do encéfalo, o traumatismo craniano fechado é chamado de concussão, muitas vezes causado pelos movimentos bruscos de aceleração e desaceleração de automóveis nos acidentes de trânsito. Segundo Andade et al. (2001), o Raio-x simples de crânio, associado à análise da história clínica, exame físico e avaliação neurológica, fornece informações básicas para estratificação do risco de um paciente ter ou desenvolver lesão neurocirúrgica. Dessa forma, é importante que o cirurgião buco-maxilo-facial solicite sempre as radiografias PA fronto-naso e perfil de crânio para pacientes traumatizados de face, de forma que essas projeções façam parte da avaliação craniana desses pacientes. Na PA fronto-naso, o paciente é colocado em decúbito ventral com a região frontal e o ápice nasal apoiados no chassi. O feixe central de raios-x incide na nuca do paciente, formando ângulo reto com a mesa radiográfica (FREITAS, 2000). Neste tipo de projeção, é possível avaliar as corticais externa e interna do crânio, os rebordos orbitários superior e inferior, o ramo ascendente e parte do corpo da mandíbula e, em alguns casos, a lâmina perpendicular do etmóide e cartilagem do septo nasal. A sobreposição de coluna cervical dificulta a avaliação da região mental da mandíbula, enquanto que a porção média da face fica sobreposta pela porção petrosa do temporal, que pode ser visualizada, em alguns casos, no interior da região orbitária. Os espaços intervertebrais sobrepostos na região sinfisária da mandíbula e região maxilar podem simular fraturas do processo alveolar e sínfise da mandíbula, ou uma fratura Le Fort I da maxila (STAFNE; GIBILISCO, 1982). Nos casos de pacientes em estado grave, onde não é possível colocá-los em decúbito ventral, esta radiografia pode ser obtida na projeção ântero-posterior, com o paciente repousando a cabeça sobre o chassi (GRAZIANI, 1984). 182

4 Na projeção lateral de crânio, o paciente toma a posição em decúbito lateral, com a cabeça em contato com a mesa. O feixe central de raios-x, orientado perpedicularmente ao filme, incide na região de trágus. Esta incidência é útil para a avaliação das corticais externa e interna do crânio, seio frontal e sela túrcica, além de poder revelar corpos estranhos localizados na orofaringe (DINGMAN; NATVIG, 1983). Segundo Stafne e Gibilisco (1982), as fraturas oblíquas da mandíbula merecem atenção especial quando visualizadas neste tipo de projeção lateral. Este tipo de fratura pode produzir duas linhas radiolúcidas, que podem ser interpretadas erroneamente como duas fraturas distintas. Segundo Graziani (1984), esta projeção é o mais importante recurso radiológico para o diagnóstico de fraturas da mandíbula, pois oferece uma visão muito nítida do corpo da mandíbula, do ângulo, ramo ascendente e até mesmo do côndilo e da coronóide, além de ser facilmente realizada. Para a realização desta tomada radiográfica, o paciente pode ser colocado em decúbito lateral, com a parte média do zigoma sobre o filme e o plano oclusal em ângulo reto com o chassi. O raio central é dirigido num ângulo de 20 graus com o plano oclusal (DINGMAN; NATVIG, 1983). O cirurgião deverá sempre solicitar tomadas dos lados direito e esquerdo da mandíbula. O paciente é colocado em decúbito lateral. O raio central incide pela base do nariz em ângulo reto com o plano do filme (DINGMAN; NATVIG, 1983). Esta perspectiva mostra fraturas dos ossos nasais, da espinha nasal anterior e da apófise frontal da maxila, devendo sempre ser solicitada juntamente com a PA mento-naso. Devem ser solicitadas radiografias tanto do lado esquerdo quanto do lado direito do paciente. Apesar da mandíbula ser um dos locais mais atingidos por traumas na região facial, as fraturas do processo condilar muitas vezes não são diagnosticadas, em especial quando são atingidos o colo e a cabeça mandibular (ANDRADE FILHO et al., 2003). As fraturas nesta região geralmente ocorrem na base do colo do côndilo, com freqüente deslocamento ântero-medial, devido à ação do músculo pterigóideo lateral (BARRON et al., 2002; MANGANELLO; SILVA, 2002). Segundo Stafne e Gibilisco (1982) e Banks (1994), a avaliação do processo condilar, colo e ramo da mandíbula de- Figura 3 Projeção lateral oblíqua de mandíbula. Figura 5 Projeção AP das apófises condilares. Figura 4 Projeção lateral dos ossos nasais. 183

5 vem ser realizadas através da projeção ântero-posterior das apófises condilares, também conhecida como projeção de Towne modificada. Em projeções póstero-anteriores, a cabeça da mandíbula fica obscurecida pela superposição do processo mastóide e do zigoma. Para a realização desta tomada, o paciente é colocado em decúbito dorsal, com a linha basal de Reid (canto-meatal) perpendicular à mesa. O raio central é dirigido a 30 graus em direção caudal, passando pelo frontal e forame magno, no meio das ATMs (DINGMAN; NATVIG, 1983). Figura 6 Projeção de Waters. Para a realização desta projeção, também denominada de projeção póstero-anterior oblíqua da face, PA mento-naso ou projeção de Waters, o paciente é colocado em decúbito ventral apoiando o mento na mesa radiográfica e afastando o ápice nasal aproximadamente 4 cm da mesma. O raio central incide na protuberância occipital externa, devendo emergir ao nível do rebordo orbitário inferior (FREITAS, 2000), para desviar a porção petrosa do osso temporal para baixo (STAFNE; GIBILISCO, 1982). A projeção de Waters é solicitada para análise do andar médio da face e demonstra os rebordos orbitários superior e inferior, os limites do seio frontal, a apófise frontal da maxila, o forame infraorbitário, limites posterior e lateral do seio maxilar, o septo nasal, os zigomas e as suturas zigomático-frontal, zigomático-temporal e zigomático-maxilar. Dessa forma, devido à quantidade de informações disponíveis fornecidas por esta incidência e a quantidade de estruturas anatômicas nela vista, uma ênfase deve ser dada sistematicamente ao exame das margens ósseas. É importante salientar que o sombreamento causado pela sutura zigomático-frontal não deve ser confundido com traço de fratura na região. A análise radiográfica das fraturas maxilares e de terço médio da face é muito mais difícil do que a da mandíbula. Esta dificuldade é atribuída às limitações inerentes em revelar-se radiograficamente as estruturas ósseas e seus desvios do normal nesta região (STAFNE; GIBILISCO, 1982). Por esse motivo, é de fundamental importância que o exame clínico desta região seja realizado de forma mais precisa possível (LUZ; PROCÓPIO; CRIVELLO JUNIOR, 1984). Segundo Dingman e Natvig (1983), a opacificação ou turvação do seio maxilar são vistas em quase todas as fraturas zigomaticomaxilares. Tal achado é conseqüência de fratura das paredes do seio, com hemorragia subseqüente na cavidade sinusal (hematossinus) (LUZ; PROCÓPIO; CRIVELLO JUNIOR, 1984; TOPAZIAN; GOLBERG, 1997). Nesta situação, geralmente há uma deformidade em degrau no rebordo infraorbitário ipsilateral ao seio afetado. Em alguns casos, pode haver fratura do assoalho da órbita, com ou sem herniação do conteúdo orbitário para dentro do seio maxilar. Este tipo de lesão também pode ser observado na projeção de Waters (ROTHMAN et al., 1998; LIEDTKE et al., 2003). Entretanto, Moreira (2000) acredita que o assoalho da órbita não é visível nesta incidência, devendo-se solicitar a tomografia computadorizada, com cortes axiais e coronais da órbita, em casos de suspeita de fratura na região. Em pacientes com fratura de clavícula ou gravemente ferido, impossibilitado de ficar em decúbito ventral, pode-se realizar a projeção de Waters reversa (DINGMAN; NATVIG, 1983). 184

6 Nesta incidência, também conhecida como axial de Hirtz, o paciente é colocado em decúbito dorsal e com o pescoço hiperextendido. O raio central é dirigido entre os ângulos da mandíbula e perpendicular à linha basal do crânio (linha de Reid). Perspectiva excelente para demonstrar os arcos zigomáticos e deslocamentos mediais ou laterais dos segmentos fraturados (DINGMAN; NATVIG, 1983). Esta tomada sempre deve ser solicitada acompanhada da PA mento-naso. A radiografia panorâmica é um método radiográfico extra-bucal muito útil no estudo das patologias dos dentes e ossos (CARVALHO, 2000). Em uma só tomada registra-se a imagem total da mandíbula, maxila e todos os dentes. Porém, segundo Moreira (2000), ela apresenta vantagens e desvantagens. Vantagens: útil no diagnóstico e planejamento de tratamento ortodôntico e fraturas mandibulares; permite a comparação entre os lados direito e esquerdo; pode ser realizada em pacientes com trismo; necessita de pouco tempo para sua execução; possui ampla cobertura da área examinada; apenas uma película e uma baixa dose de radiação comparada à técnica periapical onde é necessária uma quantidade maior de radiação e de películas. Desvantagens: perda de detalhes de certas estruturas; ligeira distorção e ampliação; alto custo do aparelho que requer, também, maior espaço físico para sua instalação. Segundo Magalhães et al. (1995), devido às vantagens superarem, em muito, as desvantagens, esta técnica é recomendada a todo serviço de atendimento a pacientes traumatizados de face. É utilizada como um dos exames complementares da Articulação Temporomandibular (ATM), uma vez que possibilita excelente visão da mandíbula. Mas, ela é limitada para verificação de maiores detalhes da articulação. Sendo assim, deve ser solicitada para avaliação inicial das condições dentárias e ósseas da mandíbula e fossa temporal, pois, comparadas às outras técnicas de exames complementares da ATM, a radiografia panorâmica tem um menor custo. São muito usadas em patologias envolvendo côndilo, anquiloses e nos casos de suspeitas de fraturas de côndilo e corpo da mandíbula (MOREIRA, 2000). A radiografia panorâmica, muitas vezes, é a única responsável pela detecção de fraturas de mandíbula, levando a uma diminuição dos custos e da exposição aos raios X (MAGALHÃES et al., 1995). E, segundo Dingman e Natvig (1983), este método é indispensável na detecção de fraturas não perceptíveis ao exame clínico. Segundo Freitas (2000), a radiografia panorâmica ou ortopantomografia, é uma técnica que envolve movimentos sincrônicos do tubo do aparelho de raios X e do filme, em sentidos opostos, e de forma que o fulcro desse movimento incida sobre a estrutura que se deseja visualizar. Logo, somente aquelas estruturas contidas no fulcro serão projetadas no filme, com grau de detalhe necessário para uma correta interpretação, enquanto aquelas localizadas aquém ou além da faixa correspondente ao fulcro sofrerão distorção, devido ao movimento, e não aparecerão no filme. Os acidentes anatômicos observados em uma radiografia panorâmica são: na maxila, cavidades nasais, cornetos inferiores, seios maxilares e túber da maxila; na mandíbula, ângulo, ramo, incisura sigmóide, côndilo, processo estilóide, linha oblíqua interna, externa e canal dentário inferior (STAFNE; GIBILISCO, 1982). Porém, alguns reparos anatômicos aparecem com perda de qualidade. São eles: arco zigomático e forame mental (FREITAS, 2000). CONCLUSÃO A imagem radiográfica é vista bidimensionalmente, porém, as estruturas anatômicas são tridimensionais, fato este, que exige a solicitação de mais de uma tomada 185

7 radiográfica para obter um diagnóstico radiográfico mais preciso. Em alguns casos, as radiografias convencionais não permitem a visualização correta da posição da fratura. Nestes casos, recomenda-se o uso de técnicas mais sofisticadas, como a tomografia computadorizada, pois permite a visualização das estruturas anatômicas sem superposição, oferecendo visão tridimensional. Apesar do avanço tecnológico, as radiografias extra-bucais convencionais ainda se constituem em um dos exames complementares mais solicitados e viáveis no atendimento ao traumatizado de face. REFERÊNCIAS ANDRADE, A. F.; MARINO JUNIOR, R.; MIURA, F. K.; CARVALHAES, C. C.; TARICO, M. A.; LÁZARO, R. S.; RODRIGUES JUNIOR, J. C. Diagnóstico e conduta no paciente com traumatismo craniencefálico leve Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. 31 de Agosto de Disponível em: < >, acessado em 20 de junho de ANDRADE FILHO, E. F.; MARTINS, D. M. F. S.; SABINO NETO, M.; et al. Fraturas do côndilo mandibular: análise clínica retrospectiva das indicações e do tratamento. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 49, n. 1, p , jan BANKS, P. Killey s fraturas da mandíbula. 4. ed. São Paulo: Editora Santos, BARRON, R. P.; KAINULAINEN, V. T.; GUSENBAUER, A. W.; HOLLENBERG, R.; SÀNDOR, G. K. B. Management of traumatic dislocation of the mandibular condyle into the middle cranial fossa. J Can Dent Assoc., v. 68, n. 11, p , CARVALHO, A. A. F. Avaliação da simetria da imagem do ramo da mandíbula em radiografias panorâmicas. Pesq Odontol Bras., v. 14, n. 3, p , DINGMAN, R. O.; NATVIG, P. Cirurgia das fraturas faciais. São Paulo: Editora Santos, FARAGE L. et al. As medidas de segurança no trânsito e a morbimortalidade intra-hospitalar por traumatismo craniencefálico no distrito federal. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 48, n. 2, p , jun FREITAS, L. Radiologia bucal: técnicas e interpretações. 2. ed. São Paulo: Pancast, FURTADO, J. H. de C. Fraturas bucomaxilofaciais. São Paulo: Pancast, GALVÃO, P. B. A. Tecnologia e medicina: imagens médicas e a relação médico-paciente. Bioética, v. 8, n. 1, p , GRAZIANI, M. Cirurgia buco-maxilar. 3. ed. Rio de Janeiro: Científica, Traumatologia maxilo-facial. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KOIZUMI, M. S. et al. Morbidity and mortality due to traumatic brain injury in São Paulo City, Brazil, Arq. Neuro-Psiquiatr., v. 58, n. 1, p , mar LAINE, F. J.; CONWAY, W. F.; LASKIN, D. M.. Radiology of maxillofacial trauma. Curr Probl Diagn Radiol., v. 22, n. 4, p , July/Aug LIEDTKE, F. S.; RICHINHO, K. P.; PISANELLI, C. H.; ARAF, D. Fraturas do soalho da órbita do tipo blow-out: revisão da literatura. Revicience, n. 5, p. 8-11, LUZ, J. G. C.; PROCÓPIO, A. S. F.; CRIVELLO JUNIOR, O. Fratura de Le Fort I: breve revisão de literatura e apresentação de caso clínico. Atualização Odontológica Brasileira, v. 8, p. 3-7, MAGALHÃES, J.C.A.; PEREIRA, M.F.; FREITAS, C.; VAROLI, O.J. A radiografia panorâmica e sua importância nos diagnósticos das fraturas mandibulares. RPG, v. 2, n. 2, p , abr./maio/jun MANGANELLO, L. C.; SILVA, A. A. F. Fraturas do côndilo mandibular: classificação e tratamento. Rev Bras Otorrinolaringol., v. 68, n. 5, p , set./out MOREIRA, C. M. Diagnóstico por imagem em odontologia. São Paulo: Robe,

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