UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA UFU Í

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA UFU Í RECIDIVA CÂNCER DE MAMA EM PLASTRÃO EM MULHERES MASTECTOMIZADAS NA CIDADE DE UBERLÂNDIA ENTRE OS ANOS DE 1999 A 2003 Florença Neves Copati 1, Calil Carvalho Neto 2. RESUMO: Analisa a incidência da recidiva de câncer de mama em plastrão ou em mama residual em pacientes do sexo feminino submetidas à mastectomia parcial ou radical, com diagnóstico anátomo-patológico de adenocarcinoma de mama com margens comprometidas ou não, atendidas no Hospital do Câncer de Uberlândia no período de 1º de Janeiro de 1999 a 31 de Dezembro de Foram analisadas, conforme as exigências do estudo, 102 pacientes segundo o tipo de mastectomia, faixa etária, procedência, diagnóstico histopatológico, tamanho do tumor, margens comprometidas na ressecção, linfonodos ressecados/comprometidos e a situação da paciente no momento da pesquisa. De acordo com este estudo 53,9 % das pacientes tiveram recidiva, 52,0% apresentavam margens comprometidas, havendo significância estatística na comparação desses dados. PALAVRA CHAVE: câncer de mama, adenocarcinoma, recidiva, margem cirúrgica comprometida, mastectomia, plastrão. ABSTRACT: It analyses the incidence of recurrence of breast cancer in the local of the surgery, or in residual breast in female subjected to partial or total mastectomy, with diagnosis of adenocarcinoma, with surgical edge with cancer or not, when they were attended in Hospital do Câncer de Uberlândia, in the period from 1st one of January of 1999 to 31 of December of patients were analyzed, according to the study demands, about kind of surgery, age group, origin, histological diagnosis, tumor size, surgical edge with cancer in the resection, number of linfonodos removed and with cancer and the situation of the patient in the moment of the inquiry. In accordance with this study, 53,9% of patients had recurrence, 52% had surgical edge with cancer, when statistical signification is in the comparison of them. KEY WORDS: breast cancer, adenocarcinoma, recurrence, surgical edge with cancer, mastectomy, plastrão.

2 2 1- Rua Silviano Brandão 101 apto 502 centro, Uberlândia- MG, CEP: , 2- Departamento de Clínica Medica, Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Av. Pará 1720, Bloco 2H, Uberlândia MG, CEP I INTRODUÇÃO O câncer de mama é provavelmente o mais temido dentre as mulheres, devido à sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal (BRASIL, 2006). No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. De acordo com as estimativas de incidência de câncer no Brasil para 2006, o câncer de mama seria o segundo mais incidente, com casos. Tais estatísticas apontam que aproximadamente uma em cada oito mulheres irá desenvolver câncer de mama ao longo da vida (BRASIL, 2006). No Brasil, desde 1980, o câncer de mama representa a principal causa de morte por câncer nas mulheres, apresentando uma curva ascendente com tendência de estabilização nos últimos anos. Os dados estimados pelo Ministério da Saúde mostraram que em 2003 o câncer de mama foi o primeiro em incidência, antecedendo o de pele, com uma taxa de 36,47 por 100 mil mulheres, ou casos novos neste mesmo ano (GEBRIM, et al., 2005). Estudos epidemiológicos têm providenciado muitas informações importantes sobre fatores de riscos para o câncer de mama. A menarca precoce, a menopausa tardia, a ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos e a nuliparidade constituem fatores de risco para o câncer de mama. Ainda é controvertida a associação do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o câncer de mama (BRASIL, 2006). Com relação aos hábitos alimentares, não foram encontradas evidências de associação entre consumo de gordura de origem animal na dieta e o risco de câncer. Quanto ao consumo de álcool, foi observado que o risco crescia com o aumento do consumo, além disso, o sedentarismo parece ser um importante fator adicional que acentua as etapas da carcinogênese. Outro fator seria a terapia de reposição hormonal por período superior a 5 anos, a qual utiliza forma combinada de estrogênio e progestagênio, induzindo aumento do risco relativo em 3 vezes (GEBRIM, et al., 2005). Existem outros fatores de riscos referenciados na literatura como idade, história familiar ou pessoal pregressa de câncer de mama, exposição à carcinógenos específicos (radiações 2

3 3 ionizantes), mutações autossômicas em genes susceptíveis como BRCA1 e BRCA2, lesões pré-neoplásicas, doença bilateral, associação com outros cânceres, por exemplo, câncer de ovário (WOOSF et al., 2005). Estudos epidemiológicos têm mostrado grande evidência de que o ganho excessivo de peso, um estilo de vida sedentário e um moderado a alto nível de uso de álcool estão associados com um maior risco de desenvolvimento do câncer de mama (TIERMAN, 2003). Apesar da incidência crescente que vem sendo documentada nas últimas duas décadas, a mortalidade por câncer de mama tem diminuído de forma clara e evidente no mesmo período. Embora entusiástica, lamentavelmente esta afirmação somente é verdadeira quando nos referimos a países desenvolvidos (BRASIL, 2006; FERLEY et al., 2004). Isto se deve à detecção precoce da doença e ao uso de modalidades agressivas de tratamento para melhorar os resultados clínicos. A extensão do câncer para o linfonodo auxiliar é o indicador prognóstico para uma doença sistêmica posterior (HENDERSON & PATEK, 1998). O tamanho do tumor é o segundo fator que prediz o resultado da doença (FISHER et al., 1987). O grau histológico é um terceiro fator prognóstico (LUNDIN et al., 2001). E a idade do paciente é um fator prognóstico independente. Mulheres mais jovens com câncer de mama têm um pior prognóstico que as de idade mais avançada (BERNSTURI et al., 2002). O prognóstico seguido ao diagnóstico para mulheres jovens é pior, elas têm pouca chance de não terem recidiva e uma sobrevida menor que as mulheres mais velhas pré-menopausadas (WINCHESTER et al., 1996) e do que as pós-menopausadas (CHUNG et al., 1996). O estadiamento clínico inclui exame físico sempre acompanhado de inspeção cuidadosa e palpação da pele, glândula mamária, e linfonodos (auxiliares, supraclaviculares e cervicais); técnicas de imagem,e um exame patológico da mama e outros tecidos é apropriado para estabelecer o diagnóstico de carcinoma de mama. O estadiamento patológico inclui os dados do estadiamento clínico acrescentandose dados sobre exploração cirúrgica e ressecção assim como o exame patológico do carcinoma primário, dos linfonodos regionais e de sítios metastáticos (se houver). Após o tratamento conservador do Câncer de Mama, a recidiva local é o desenvolvimento de um tumor na mama ipsilateral (tratada) que ocorre após o tratamento de um câncer de mama inicial. Recidiva local pode ocorrer como primeira e única evidência da recorrência da doença ou, pode ocorrer simultaneamente com ou após uma 3

4 4 recidiva regional, ou metástases à distância. Tanto o exame físico quanto a mamografia são importantes para detectar recidivas locais Exames físicos detectam recidivas locais no período de 1 a 2 anos após o término de tratamento de radioterapia, com base nestes dados é necessário que após este período sejam realizados exames específicos para afastar a possibilidade de recidiva local. A ultra-sonografia é um proveitoso suplemento da mamografia em muitos pacientes para caracterizar uma massa clinicamente palpável ou uma massa radiológica. Mamogramas obtidos após o tratamento conservador da mama freqüentemente mostram uma massa fibrosa ou uma distorção arquitetural no lado do tumor primário que pode dificultar a distinção de uma recidiva local. MRI pode ser proveitoso para caracterizar a lesão que é suspeitosa baseada em achados clínicos e radiológicos. Alguns fatores têm sido relatados como prognósticos para conseqüente recidiva local. Pacientes com um pequeno intervalo para a recidiva local (geralmente 2 anos ou menos, ou 5 anos ou menos) têm uma sobrevida reduzida quando comparada a pacientes com um longo intervalo para recorrência local. Um grupo da Universidade da Pensilvânia, relatou que a taxa de sobrevida após 5 anos era de 65% para pacientes com um intervalo de recidiva local de 2 anos ou menos, 84% para aqueles com intervalo de 2.1 a 5 anos, e 89% para aqueles com um intervalo maior que 5 anos (P =.03) (379). Após a mastectomia, a recidiva local mais comumente ocorre como um ou mais nódulos assintomáticos na pele da parede torácica, tipicamente dentro ou ao redor da cicatriz da mastectomia ou na pele ao redor dela. Outra apresentação menos comum inclui envolvimento difuso da pele, ulceração na pele, recidiva inflamatória ou carcinoma em cuirasse. Biópsia para recidiva local é requerida para confirmar um diagnóstico de malignidade, para obter tecido para análises de ER e PR. Metástases primárias à distância ocorrem em 20% a 30% dos pacientes, e 20% a 30% dos pacientes têm simultaneamente metástases à distância no momento da recidiva. A grande maioria das recidivas locais (aproximadamente 90%) ocorre dentro de 5 anos após a mastectomia. A habilidade para concluir com êxito o controle local está fortemente relacionada ao volume e ressecabilidade no início da recorrência do tumor, menor volume de doença (e.g. menos que 3 a 4 cm), e recidiva local isolada estão associadas com melhor controle local. Em pacientes com recidiva inflamatória ou carcinoma em cuirasse 4

5 5 o controle local é difícil de ser alcançado. O tratamento de radioterapia deve ser aplicado em campos que abranjam o mínimo da parede torácica (mais comumente usando campos tangentes) e a fossa supraclavicular, seguido de um reforço para a área da recidiva local. Resultados relatados de tratamento de radioterapia após recidiva local isolada mostram taxas de sobrevida após 5 anos de 35% a 82% e taxas de sobrevida após 10 anos, de 25% a 62%. A taxa de 5 anos livre de metástases à distância é de 25% a 75%, e de 10 anos livre de metástases à distância é de 7% a 49% (WOOSF et al., 2005). A grande variação nos resultados relatados provavelmente reflete as diferenças nos fatores prognósticos nas populações de pacientes estudados. O tratamento de radioterapia pósmastectomia tem se tornado uma conduta padrão no manejo definitivo de pacientes com câncer de mama. Somente um número pequeno de pacientes com recidiva na parede torácica após mastectomia, seguido de radioterapia pós-mastectomia têm sido relatados, e estes pacientes são tipicamente tratados com excisão (se praticável), seguido de radiação em campo pequeno. Estudos randomizados têm comparado os tratamentos de radioterapia com radioterapia com hipertermia adicional, para recidiva de parede torácica. Embora o tratamneto à bade de hipertermia adicional aumente as taxas de resposta completa, o valor da hipertermia a longo prazo ainda não está estabelecido (WOOSF et al., 2005).. O uso de terapia sistêmica (quimioterapia, hormonioterapia ou ambos) é necessário porque uma grande fração de pacientes desenvolve metástases à distância. Entretanto, a eficácia da terapia sistêmica ainda não tem confiança estabelecida. Estudos randomizados de terapia com Tamoxifeno após recidiva local não encontraram melhorias na sobrevida global. Os estudos difundiram-se pelo mundo e técnicas conservadoras foram adotadas e avalizadas. Hoje o tratamento conservador da mama é feito por setorectomia ou quadrantectomia, sempre levando em consideração a relação entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama, sendo exigidas margens microscópicas livres de células tumorais na peça removida que contém o tumor (CRIPPA, 2004). A recidiva local depende do grau de agressividade do tumor, do diâmetro tumoral e do comprometimento microscópico das margens cirúrgicas. A avaliação das margens pode ser feita no intraoperatório, pois modifica a extensão da cirurgia e contribui para reduzir a incidência de recidiva local 5

6 6 após as cirurgias conservadoras (BARROS et al., 2000; PINOTTI et al., 2000). Quando for feita posteriormente a cirurgia e for identificado comprometimento das mesmas, recomenda-se a re-intervenção cirúrgica. II - MATERIAIS E MÉTODOS Pacientes Os pacientes serão selecionados a partir da análise de prontuários do setor de Nosologia do Hospital de Clínicas de Uberlândia (HCU). Fazem parte da amostra os pacientes com diagnóstico de câncer de mama atendidos no Hospital do Câncer de Uberlândia no período de 1º de Janeiro de 1999 a 31 de Dezembro de Os participantes não receberão nenhum honorário ou terão qualquer ônus por sua participação. Fica estabelecido que a identidade de cada participante seja preservada. Métodos Este trabalho é um estudo retrospectivo, observacional e descritivo. O setor de Nosologia do Hospital de Clínicas de Uberlândia (HCU) será o encarregado de fazer o levantamento dos prontuários dos pacientes nas condições acima estabelecidas. Posteriormente estes prontuários serão coletados no serviço de arquivo médico do Hospital do Câncer para posterior análise. Serão incluídos no estudo pacientes do sexo feminino submetidas a mastectomia parcial ou radical, cujo anátomo-patológico da peça cirúrgica revele adenocarcinoma de mama com margens comprometidas, além de todos os pacientes que apresentem recidiva no plastrão, na mama residual ou na mama contralateral. O instrumento de pesquisa para análise dos prontuários será o protocolo (vide Anexo I) elaborado pelos próprios autores do estudo. O projeto de pesquisa será encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia para a sua aprovação. Em seguida, os dados serão coletados pelos autores e, posteriormente, tabulados e discutidos. III- RESULTADOS Foram analisados 2331 prontuários. Destes revisados 809 prontuários com diagnóstico de câncer de mama. Foram incluídas somente pacientes do sexo feminino, submetidas à mastectomia radical ou parcial, em que o anátomo-patológico da peça cirúrgica revelou adenocarcinoma de mama com margens comprometidas e 6

7 7 todas as pacientes que apresentaram recidiva no plastrão ou na mama residual. Conforme as exigências do estudo foram incluídas 102 pacientes no projeto. Os dados encontrados foram tabulados em uma planilha do Excel. Para avaliar se os dados foram significativos, eles foram submetidos a testes estatísticos. A procedência das pacientes foi variada, conforme mostra o gráfico 1. Havia 74 (72,7%) pacientes procedentes de Uberlândia, 6 (5,9%) de Araguari, 4 (4,0%) de Patos de Minas, 2 (1,9%) de Monte Carmelo, 2 (1,9%) de Uberaba, 2 (1,9%) de Ituiutaba, 2 (1,9%) de Coromandel, 2 (1,9%) de Patrocínio, 1 de Morrinhos (1%), 2 (1,9%) de Tupaciguara, 1 (1,0%) de Pirapora, 1 (1,0%) de Goiandira, 1 (1,0%) de Catalão, 1 (1,0%) de Cumari e não havia informações sobre a procedência de 1 (1,0%) paciente no prontuário. Gráfico 1. Procedência do paciente 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 72,7% Procedência 5,9% 4,9% 1,9% 1,9% 1,9% 1,9% 1,9% 1,9% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% Uberlandia A rag uari Patos de Minas Monte Carm elo Uberab a Ituiuta ba Coromandel Patrocín io Tupaciguara Morrinhos Pirapora Goiandira Cata lã o Cumari S em informaçõe % A idade das pacientes variou de 29 a 88 anos, com média de 54,24, mediana de 52. Quanto à mama acometida 54 (52,9%) apresentaram câncer na mama direita e 48 (47,1%) na mama esquerda. Das 102 pacientes estudadas, 55 (53,9%) apresentaram recidiva, sendo que 12 (21,8%) tiveram recidiva na mama residual e 42 (76,4%) no plastrão e 1 (1,8%) apresentou recidiva sem ser especificado se foi no plastrão ou na mama residual. Das pacientes restantes 47 (46,1%) não apresentaram recidiva Gráfico 2. Presença de Recidiva e Local 13% 11% Presença de Recidiva e Local 48% 28% Sem Recidiva Recidiva no Plastrão Recidiva na Mama Residual Recidiva sem Dados Das 102 pacientes estudadas, foram encontradas 53 (52,0%) pacientes com margens comprometidas, 38 (37,2%) com margens livres, 6 (5,9%) sem margens descritas no anátomo- 7

8 8 patológico, 5 (4,9%) sem o anátomopatológico (vide gráfico 3). Gráfico 3. Caracterização da Margem Cirúrgica fizeram pré-operatória, 3 (3,7%) pacientes fizeram tanto pré quanto pósoperatória Gráfico 4. Tratamento Radioterápico Caracterização da Margem Cirúrgica 80,00% 78,40% 37,2% 5,9% 4,9% 52,00% Margem Comprometida Margens Livres Sem Margens descritas no AP Sem AP 60,00% 40,00% 20,00% 18,6% 0,00% Radioterapia Sem radioterapia 3,0% Sem dados Quanto ao tipo de cirurgia, 74 (72,5%) pacientes foram submetidas à mastectomia radical, 27 (26,5%) à mastectomia conservadora e 1 (1,0%) paciente não tinha dados sobre o tipo de mastectomia no seu prontuário. Sobre o local das cirurgias, 45 (44,1%) dos pacientes a cirurgia foi realizada na UFU, 55 (53,9%) fora da UFU e 2 (2,0%) pacientes não tinham dados sobre o local da cirurgia em seus prontuários. Em relação ao tratamento além da cirurgia, 80 (78,4%) pacientes fizeram radioterapia, 19 (18,6%) não fizeram e 3 (3,0%) pacientes não tinham informações quanto a este dado no prontuário. Especificamente, 75 (93,8%) pacientes fizeram radioterapia pós-operatória, 2 (2,5%) Quanto à quimioterapia, 86 (84,3%) das pacientes fizeram quimioterapia, 13 (12,7%) não fizeram e 3 (3,0%) das pacientes não tinham dados no prontuário em relação a este tipo de tratamento. Especificamente, 72 (83,7%) das pacientes fizeram quimioterapia pós operatória, 1 (1,2%) fez pré-operatória e 13 (15,1%) fizeram tanto pré quanto pós operatória. 8

9 9 Gráfico 5. Tratamento Quimioterápico 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 84,3% 12,7% 3,0% Qiomio Sem Qimio Sem informação Quanto houve a recidiva, o tratamento de resgate foi cirurgia, radioterapia e quimioterapia em 5 (9,3%) pacientes, cirurgia e radioterapia em 3 (5,4%) pacientes, 6 (10,9%) pacientes fizeram cirurgia e quimioterapia, cirurgia em 3 (5,4%) pacientes, quimioterapia em 16 (29%) pacientes, radioterapia em 2 (3,7%), 16 (29%) pacientes fizeram radioterapia e quimioterapia, 1 (1,8%) paciente se tratou em outro serviço, 1 (1,8%) prontuário não havia descrição e 2 (3,7%) não fizeram tratamento de resgate. Quanto ao tipo histológico dos tumores foram encontrados 59 (57,8%) resultados de anátomo-patológicos com carcinoma ductal infiltrante, 15 (14,7%) com carcinoma ductal in situ, 8 (7,8%) com carcinoma ductal infiltrante e in situ, 4 (3,9%) com carcinoma lobular, 2 (2,0%) com carcinoma medular, 1 (1,0%) com carcinoma lobular e ductal in situ, 1 (1,0%) com carcinoma papilar, 1 (1,0%) com carcinoma adenocístico, 1 (1,0%) com carcinoma ductal infiltrante, in situ e lobular in situ, 1 (1,0%) com carcinoma mucinoso, 1 (1,0%) com adenocarcinoma, 2 (2,0%) sem evidência de tumor e 6 (5,8%) pacientes não tinham anátomopatológicos no prontuário. O tamanho dos tumores ressecados, de acordo com dados dos anátomo-patológicos, variou de 0 cm a 17,0 cm em seus maiores diâmetros, sendo que 23 (22,5%) prontuários não continham esses dados no resultado do anátomo-patológico, com média de 4,2 cm de maior diâmetro. O número de linfonodos ressecados durante o ato cirúrgico em cada paciente variou de 0 a 29. Dentre os quais o número de linfonodos comprometidos variou de nenhum a 27. Do total de pacientes, 22 (21,5%) pacientes não tinham dados sobre linfonodos em seus prontuários. Até a data da última revisão de prontuários nos meses de janeiro a março de 2008, havia 39 (38,2%) pacientes que foram a óbito pelo câncer de mama, 35 (34,3%) que estavam vivas sem doença, 5 (4,9%) que estavam vivas com doença e 23 (22,6%) que estavam perdidas sem follow-up. 9

10 10 IV - DISCUSSÃO Para estudar a incidência da recidiva de câncer de mama em mulheres mastectomizadas na cidade de Uberlândia no período de 01 de janeiro de 1999 a 31 de dezembro de 2003 foram avaliados 2331 prontuários. De tais prontuários 809 receberam diagnóstico de câncer de mama. Dentre estes, 102 corresponderam às exigências já descritas nos objetivos deste trabalho. Todas as informações utilizadas foram coletadas dos prontuários médicos das pacientes a partir da análise dos dados ali descritos pelos cirurgiões (tipo de mastectomia realizada e presença de linfonodos), pelos patologistas nos anátomopatológicos (tamanho e tipo histológico do tumor, margem livre ou comprometida) e, pelos oncologistas (procedência, idade, mama acometida, tratamento pré e/ou pósoperatório, recidiva na mama residual ou no plastrão, tratamento resgate e situação atual das pacientes viva em follow-up ou óbito). A recidiva local depende do grau de agressividade do tumor, do diâmetro tumoral e do comprometimento microscópico das margens cirúrgicas. (BARROS et al., 2000; PINOTTI et al., 2000). Em nosso estudo foram consideradas as pacientes que tiveram recidivas e/ou margens comprometidas no anátomopatológico. Sendo assim, das 102 pacientes estudadas, 55 (53,9%) apresentaram recidivas, sendo que 12 (21,8%) tiveram recidiva na mama residual, 42 (76,4%) no plastrão e 1 (1,8%) apresentou recidiva sem ser especificado se foi no plastrão ou na mama residual. Das demais: 47 pacientes (46,1%) não apresentaram recidiva. Deve-se considerar margem comprometida a presença de neoplasia na área pintada com tinta nanquim, logo quando o tumor toca as margens de ressecção cirúrgica. No caso de margens livres, recomenda-se designar em milímetros a distância da neoplasia à menor margem (ALLRED et al., 1998; FITZGIBBONS et al., 2000). A avaliação das margens pode ser feita no intra-operatório, pois modifica a extensão da cirurgia e contribui para reduzir a incidência de recidiva local após as cirurgias conservadoras (BARROS et al., 2000; PINOTTI et al., 2000). Neste estudo foram consideradas margens comprometidas quando as mesmas eram descritas nos resultados dos anátomo-patológicos como comprometidas ou quando descrito que o tumor tocava as margens de ressecção cirúrgica. Tal fato dificultou sobremaneira a análise dos autores, visto que nos prontuários 10

11 11 analisados não houve uma padronização pelos patologistas em relação ao diagnóstico de margem comprometida ou livre. Em relação ao comprometimento das margens cirúrgicas, das 102 pacientes estudadas, foram encontradas 53 (52,0%) pacientes com margens comprometidas, 38 (37,2%) com margens livres, 6 (5,9%) sem margens descritas no anátomo-patológico, 5 (4,9%) sem o anátomo-patológico. Ao analisarmos a margem cirúrgica em relação à recidiva, encontramos 13 (24,5%) pacientes que apresentaram margem comprometida e evoluíram com recidiva e 40 (75,5%) pacientes com margens comprometidas e que não tiveram recidiva local. Este resultado não foi o esperado pelos autores visto que, segundo Barros et al (2000), o comprometimento das margens cirúrgicas está diretamente relacionado a uma maior chance de recidiva tumoral. Em relação às pacientes que tinham margem livre em seus anátomopatológicos, 31 (81,5%) tiveram recidiva e 7 (18,4%) não tiveram recidiva. Este resultado também vai de encontro com os dados da literatura, como no trabalho de Gorge et al. (1998), segundo os quais era esperada uma menor ocorrência de recidiva nas pacientes com margem livre. Estes resultados, apesar de confrontarem a literatura foram significativos ao serem submetidos ao teste Qui-quadrado. Tal achado pode decorrer do fato de não haver padronização por parte dos patologistas no tocante à definição de margens cirúrgicas. Em muitos prontuários analisados a margem era apenas quantificada e não descrita se comprometida ou livre de tumor. Outro obstáculo encontrado foi a falta de consenso entre os próprios patologistas visto que, a mesma distância entre o tumor e a margem de ressecção foi considerada por alguns como sendo livre enquanto por outros foi considerada comprometida. Acreditamos que tal fato é de suma importância e deve ser discutido e avaliado, já que o comprometimento da margem cirúrgica é determinante para o tratamento e o prognóstico da neoplasia. Significativo (p<0,01) pelo teste de quiquadrado via simulação de Monte Carlo com reamostragens. p-valor = 0,000 O grau de agressividade do tumor é analisado pelo diagnóstico histopatológico, sendo os tumores invasivos, infiltrantes, os mais comuns entre todos os tumores de mama (75 a 85%) e os de pior prognóstico, pois apresentam maior probabilidade de desenvolver doença metastática. Este trabalho confirma os dados da literatura com 59 pacientes (58,41%) apresentando carcinoma ductal infiltrante, sendo este o tipo histológico mais comum correspondendo a 85% das 11

12 12 lesões invasivas e 14 (12,72%) com carcinoma ductal in situ (MUSS, 2005). A dimensão do tumor tem relação inversa com o prognóstico da paciente com carcinoma mamário, sendo que tumores menores apresentam maior sobrevida e menor índice de recidiva (YEATMAN et al., 1991). O tamanho do tumor é um importante fator prognóstico (ROSEN et al., 1989; CHEN et al., 1998). Pacientes com melhor prognóstico são os que apresentam carcinomas de até 1 cm, com 86% de sobrevida sem evidência de neoplasia, após vinte anos de seguimento, e 96% de sobrevida, sem recidiva da doença, aos cinco anos de seguimento. Já pacientes com tumores maiores que 2 cm apresentam risco maior de recidiva (FILHO et al., 2002). O diâmetro tumoral é muito variável e em nosso estudo variou de 0 cm a 17 cm em seu maior diâmetro, com média de 4,2 cm em seu maior diâmetro. Os resultados citados não divergem da literatura, como no trabalho Clagnan et al. (2008). Nele, as médias foram respectivamente de 5,1 cm (variando entre 0,6 e 15 cm) para o Grupo Casos, 4,7 cm no Grupo Controles I (entre 1 e 19 cm). Não foi possível estabelecer uma relação entre o diâmetro tumoral e a recidiva da neoplasia, pois 23 (22,5%) dos prontuários não continham esses dados no anátomopatológico. O câncer de mama acomete mulheres de todas as faixas etárias e sua incidência aumenta dramaticamente com o aumento da idade. A ocorrência de câncer de mama em mulheres jovens é um evento infreqüente. Cerca de 6,5% dos casos desta neoplasia ocorrem em mulheres com menos de 40 anos e 0,6%, em mulheres com menos de 30 anos (ARRIAGADA et al., 2002). Segundo Filho et al. (2002), pacientes com 40 anos ou menos apresentam pior prognóstico, com sobrevida inferior àquelas mais idosas (78% versus 93% em 5 anos). No trabalho em questão, a faixa etária variou de 29 a 88 anos, com média de 54,24; mediana de 52, o que vai ao encontro da literatura. Ainda que a busca incessante por novos fatores prognósticos no margem cirúrgica Total comprometida Recidiva não sim livre não descrita sem Anátomopatológico Total carcinoma invasivo de mama seja uma constante, o comprometimento dos linfonodos axilares permanece como principal fator preditivo de recidivas e metástases (QUADROS & GEBRIM, 2007). Apesar da evolução do tratamento cirúrgico desta neoplasia, principalmente com o advento da 12

13 13 pesquisa do linfonodo sentinela, a linfadenectomia axilar ainda é uma realidade para muitas pacientes, devido ao comprometimento metastático (LIU & MCFADDEN, 1997). É recomendada a ressecção de no mínimo 10 linfonodos, sendo orientado conter no relatório do patologista o número de linfonodos dissecados, número de linfonodos comprometidos, tamanho do maior foco metastático, invasão capsular e extensão a tecidos extranodais coalescentes (CARTER et al., 1989; FITZGIBBONS et al., 2000). No presente estudo, o número de linfonodos ressecados durante o ato cirúrgico em cada paciente variou de 0 a 29. Dentre os quais o número de linfonodos comprometidos variou de 0 a 27. Do total de pacientes, 22 (21,5%) não tinham dados sobre linfonodos em seus prontuários. Apesar das recomendações dos guidelines não houve padronização no número de linfonodos ressecados. Desta forma, não foi possível correlacionar a presença de metástase linfonodal e recidiva tumoral. Mais uma vez ressaltamos a importância de estudos e discussões sobre o tema para a padronização de tais procedimentos devido à importância para o tratamento e o prognóstico dos pacientes envolvidos. O tratamento cirúrgico conservador da mama é feito por segmentectomia ou quadrantectomia, sempre levando em consideração a relação entre o tamanho do tumor e o tamanho da mama, sendo exigidas margens microscópicas livres de células tumorais na peça removida que contém o tumor (CRIPPA, 2004). Há variação substancial na modalidade de tratamento de acordo com a região geográfica. Enquanto em Utah 50,5% das pacientes foram mastectomizadas, em Connecticut, no mesmo período, apenas 23,1% foram submetidas a essa forma de tratamento. A escolha do tipo de tratamento é influenciada pela extensão da doença, preferência do paciente e, principalmente, pelo médico assistente (JOSLYN, 2006). No presente trabalho, 74 (72,5%) pacientes foram submetidas a mastectomia radical, 27 (26,5%) à mastectomia conservadora e 1 (1,0%) paciente não tinha dados sobre o tipo de mastectomia no seu prontuário. Quando comparamos o tipo de mastectomia realizada e a margem cirúrgica encontramos dados sugestivos de que as pacientes submetidas à mastectomia radical (74 pacientes) tiveram uma porcentagem menor de margem comprometida (49,3 %) e maior de margem livre (39,7%). Quando comparado as pacientes submetidas à mastectomia conservadora (27 pacientes), 59,2 % apresentaram margem comprometida e 29,6 % margem livre, como mostra o gráfico 13

14 14 abaixo. No entanto, p não foi significativo (p>0,01). TIPO DE CIRURGIA mastectomia conservadora mastectomia radical comprometid a MARGENS L/C livre não descrit a no A.P. sem AP não tem dados no prontuário Total Total * A.P.: Anátomo-patológico Não Significativo (p>0,01) pelo teste de quiquadrado via simulação de Monte Carlo com reamostragens. p-valor = 0,764 Ao analisarmos o tipo de mastectomia e a porcentagem de recidiva encontramos uma menor taxa de recidiva quando foi realizada a mastectomia conservadora (27 pacientes), onde 40,7% das pacientes apresentaram recidiva local e 59,2% não tiveram recidivas. Em comparação com a mastectomia radical (74 pacientes), 57,5% pacientes apresentaram recidiva local contra 42,4% que não apresentaram recidiva. Esses dados ao serem avaliados pelo teste qui-quadrado apresentaram resultado significativo. Assim como na relação entre margem de segurança e recidiva, o resultado da comparação entre o tipo de cirurgia e a recorrência da doença também não foi o esperado. Na prática clínica admite-se que a cirurgia radical representa uma menor possibilidade de recidiva, no entanto o nosso estudo encontrou um maior número de margens comprometidas entre as pacientes submetidas à mastectomia radical. O que poderia explicar a maior recorrência da neoplasia neste grupo de pacientes. TIPO DE CIRURGIA não Sim* RECIDIVA LOCAL sim/ mama residual sim/ plastrão Total Mastectomia 16 conservadora mastectomia radical não tem dados no prontuário Total * Não há dados quanto ao local da recidiva (plastrão ou mama residual) no prontuário. Significativo (p<0,01) pelo teste de quiquadrado via simulação de Monte Carlo com reamostragens. p-valor = 0,000 No câncer da mama o risco de metástases hematogênicas particularmente nas pacientes com linfonodos axilares positivos, mas também num subgrupo de pacientes com linfonodos negativos, exige a 14

15 15 indicação de tratamento sistêmico adjuvante com quimioterapia (MANSOUR et al., 1989; FISHER et al., 1997). Das pacientes analisadas 86 (85,1%) fizeram quimioterapia e 13 (12,87%) não fizeram. Das 47 (47%) pacientes que não tiveram recidiva local a maioria foi submetida à quimioterapia (87,2%). Dentre as 53 (53%) que tiveram recidiva local a maioria também foi submetida à quimioterapia (83,01%). Neste estudo a realização ou não de tratamento quimioterápico não foi fator determinante para a incidência de recidiva. RECIDIVA LOCAL QUIMIOTERAPIA PRÉ/PÓS não fez não infor ma pósoperat ória pré e pósoperat ória préoperat ória não Sim* sim/ mama residual sim/ plastrão Total Total * Não há dados quanto ao local da recidiva (plastrão ou mama residual) no prontuário Não Significativo (p>0,01) pelo teste de quiquadrado via simulação de Monte Carlo com reamostragens. p-valor = 0,882 Das pacientes analisadas 80 (78,4%) fizeram radioterapia e 19 (18,6%) não fizeram. Dentre as que não tiveram recidiva local 43 (91,4 %) foram submetidas à radioterapia e as pacientes que tiveram recidiva local (42%) também foram submetidas à radioterapia. Neste estudo a realização ou não de tratamento radioterápico não foi fator determinante para a incidência de recidiva. RECIDIVA LOCAL RXT PRÉ/PÓS não prénão pós- pré e pósoperatória operatóri fez informa operatória a Total não Sim* sim/ mama residual sim/ plastrão Total * Não há dados quanto ao local da recidiva (plastrão ou mama residual) no prontuário Não Significativo (p>0,01) pelo teste de qui-quadrado via simulação de Monte Carlo com reamostragens. p-valor = 0,125 Veronesi et al. (1995), comparou 4 ensaios clínicos randomizados do grudo de Milão. Após observar recidiva local e sobrevida demonstrou que a sobrevida é semelhante em todos os seguimentos do tratamento cirúrgico, entretanto existia grande variação nas taxas de recidiva local e sobrevida conforme o tipo de cirurgia e a redução das margens cirúrgicas. A ausência de radioterapia e o tipo de cirurgia tiveram influência significativa na taxa de recidiva local. A radioterapia não pode resgatar uma cirurgia inadequada (RENTON et al., 1996). 15

16 16 O recrudescimento do tumor após a cirurgia conservadora pode representar tanto tumor residual como um novo tumor primário. O prognóstico é dependente das características biológicas do tumor original e do tumor recidivado. No momento, o melhor fator preditivo do desfecho da paciente que apresenta recidiva local é a extensão da doença no momento do tratamento primário (BIAZÚS et al., 2001). V- CONCLUSÃO Neste estudo a recidiva esteve mais relacionada com a margem cirúrgica e com o tipo de mastectomia. Sendo que a margem cirúrgica comprometida e a mastectomia radical representaram menor incidência de recidiva tumoral, o que contraria os dados da literatura. Tal fato tornou clara a necessidade de uma padronização dos critérios de margem cirúrgica e ressecção linfonodal, os quais devem ser definidos em protocolo rígido e histologicamente confirmado para se atingir o objetivo de reduzir a recidiva local. VI - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALLRED, D.C. et al. - Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis. Mod Pathol v. 11, p , ARRIAGADA, R. et al. - Predictive factors for local recurrence in 2006 patients with surgically resected small breast cancer. Ann Oncol v. 13, n. 9, p , BARROS, A.C.S.D. et al. Experiência com a Avaliação Intraoperatória das Margens Cirúrgicas no Tratamento do Carcinoma Invasor Inicial de Mama: Influência na Conduta Imediata. Revista de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 11, n. 4, p , BERNSTURI V. et al. - How young is too young? The impact of age ion premenopausal breast câncer prognosis. Breast Cancer Res Treat v.76, p. 137, BIAZÚS, J.V. et al. Significado da recidiva local no tratamento conservador do câncer de mama. Revista HCPA v. 21, n. 2, p , BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. 16

17 17 Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2006: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; CARTER, C.L.; ALLEN, C.; HENSON, D.E. - Relation of tumor size, lymph-node status and survival in breast cancer cases. Cancer n. 63, p , CHEN, S.C. et al. - Prognostic factors in node-negative breast cancer patients: the experience in Taiwan. Chang-Keng-I- Hsueh-Tsa-Chih v. 49, n.1, p.35-39, CHUNG M. et al. Younger women with breast carcinoma have a poorer prognosis than older women. Cancer v. 77, p , CLAGNAN, W.S. et al. Idade como fator independente de prognóstico no câncer de mama. Rio de Janeiro: Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 30, n. 2, Disponível em: Acesso em: 24 de agosto de CRIPPA, C. A. Cirurgia do Carcinoma Invasor da Mama, Prática Hospitalar, ano VI, n. 34, p , FERLEY, J. et al. - Globocan 2002: cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base n. 5, version 2.0. IARC Press: Lyon, FILHO, A.O.A. et al. Fatores preditivos de recidiva do carcinoma mamário axilanegativo Revista Brasileira de Cancerologia v. 48, n.4, p , FISHER, B. et al. - The worth of chemotherapy and Tamoxifen (TAM) over TAM alone in nodenegative patients with estrogenreceptor (ER) positive invasive breast cancer (BC): fisrt results from NSABP B20 Proc Am Soc Clin Oncol n. 16, p.1a, FISHER, E.R. et al. - Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (Protocol n 4). Am J Clin Pathol v. 65, p. 1554, FITZGIBBONS, P.L. et al. - Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement Arch Pathol Lab Med, n. 124, p , GEBRIM, L.H. et al. Câncer de Mama. In: FORENES, N.M. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Oncologia. São Paulo: Escola Paulista de Medicina, p GORGE, I. et al. - Skin recurrence after breast conserving therapy for early stage breast câncer. J. Clin Oncol n. 16, p ,

18 18 HENDERSON, I.C.; PATEK, A.J. - The relationship between prognostic and predictive factors in the management of breast cancer. Breast Cancer Res Treat, v. 52, p. 261, JOSLYN, S.A. - Ductal carcinoma in situ: trends in geographic, temporal, and demographic patterns of care and survival. Breast J.v. 12, n. 1, p , LIU, C.D.; MCFADDEN, D.W.M. - Overnight closed suction age after axillary lymphadenectomy for breast cancer. Am Surg. v. 63, n. 10, p , LUNDIN, J. et al. - Omission of histologic grading from clinical decision making many result on overuse of adjuvant therapies in breast cancer: results from a nationwide study. J Clin Oncol, v.19, p.28, MANSOUR, E.G. et al. - Eficacy of adjuvant chemotherapy in high risk node negative breast cancer: an intergroup study. NEngl J Med n. 320, p , MUSS, H.B. Câncer de mama e Diagnóstico Diferencial das Lesões Benignas. In: CECIL, Tratado de Medicina Interna. Elsevier, 22 a ed., v. II, p PINOTTI, J.A., et al. Carcinoma invasor inicial de mama: efeito do tratamento orientado pela avaliação intraoperatória das margens cirúrgicas sobre o prognóstico oncológico. Revista Sociedade Brasileira de Mastolologia, v. 10, p , QUADROS, L.G.A.; GEBRIM, L.H. A pesquisa do linfonodo sentinela para o câncer de mama na prática clínica do ginecologista brasileiro. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v.29, n.3, RENTON, S.C. et al. - The importance of the resection margin in conservative surgery for breast cancer. Eur J Surg Oncol v.22, n.1, p , ROSEN, P.R. et al. A long-term follow-up study of survival and stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0) breast carcinoma. J Clin Oncol v. 7, n.3, p , TIERMAN, A.M. - Behavioral risk factors in breast Cancer: can risk be modified? The Oncologist v. 8, n. 4, p , VERONESI, U. et al. - Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer v. 31A, n. 10, p , WINCHESTER, D.P.; OSTEEN, R.T.; MENCK, H.R. - The National Cancer Data Base report on breast 18

19 19 carcinoma characteristics and outcome in relation to age. Cancer. v. 78, p , WOOSF, W.C. et al. Malignant tumors of the breast. In: DE VITA, V.T.J.; HELLMAN, S.; ROSENBERG, S.A., editors. Cancer: principles & practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; p YEATMAN, T.J.; BLAND, K.I. Staging of breast cancer. In: Bland KI, Copeland EM, editors. The breast. Philadelphia: WB Saunders; p

20 20 ANEXO I Situação atual : Perdida sem follow-up Data da Ficha cadastral última consulta: Identificação: Vivo sem doença Vivo com doença Nome: Óbito pela doença Data do óbito: Prontuário: Procedência: Data de nascimento: Óbito pôr outras causas Pesquisador: Dados relacionados à doença: Data da coleta: Dada de admissão: Mama: Direita Esquerda Cirurgia: Data: Tipo: Mastectomia radical Mastectomia conservadora Local: UFU Fora da UFU Radioterapia: Não Sim Préoperatória Pós-operatória Quimioterapia: Não Sim Esquema: Pré-operatória Pósoperatória Estadiamento inicial: T N M Anatomopatológico: Data: Local: Histologia Tamanho do tumor: Linfonodos: / (comprometidos / ressecados) Margens: Livres Comprometidas Não descritas no Anátomo-patológico Recidiva local: mama residual plastrão Data: Tratamento de resgate: cirurgia radioterapia sistêmico 20

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