TÍTULO: AUTORES: INSTITUIÇÃO ÁREA TEMÁTICA: INTRODUÇÃO OBJETIVOS: Objetivo geral Objetivos específicos

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1 TÍTULO:AVALIAÇÃO DA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV NO HULW EM JOÃO PESSSOA - PB AUTORES: Karina Carla de Paula Medeiros, Ana Cecília Bezerra Carvalho, Márcia Regina Piuvezam, Margareth de Fátima F. M. Diniz, Otávio Soares de Pinho Neto INSTITUIÇÃO:UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA ÁREA TEMÁTICA: Saúde INTRODUÇÃO: A AIDS Síndrome da Imuno Deficiência Adquirida, inicialmente detectada em 98 nos Estados Unidos, é uma infecção caracterizada por uma falência clínica prolongada, uma imunidade ineficiente, mutação viral constante e neuropatologia com susceptibilidade a infecções oportunistas. (SAMPAIO, ). A AIDS pode ser transmitida por via sexual, sanguínea ou perinatal, sendo a perinatal a menos comum, freqüentemente ocorrendo no período intrauterino ou durante o parto, sendo também detectada a transmissão pelo leite materno. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 999) A transmissão vertical (da mãe para o filho) é a principal via de infecção pelo HIV na população infantil. Em nosso país, essa forma de transmissão tem sido responsável por cerca de 9% dos casos notificados de AIDS em menores de treze anos. Estima-se que a % das crianças nascidas de mães soropositivas adquirem o vírus HIV na gestação, durante o trabalho de parto ou por meio da amamentação. Existem, atualmente, várias alternativas para tentar minimizar esta forma de transmissão, sendo implantadas no sistema de saúde. No Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), o Sistema de Prevenção da Transmissão Vertical foi implantado em 99, e é composto por uma equipe multidisciplinar que atua orientando as gestantes e fornecendo-lhe as condições apropriadas para gestação. OBJETIVOS: Objetivo geral: avaliar o processo de prevenção da transmissão vertical do HIV entre os anos de 97 a no HULW Hospital Universitário Lauro Wanderley. Objetivos específicos: realizar um levantamento bibliográfico de modo a reunir dados disponíveis na literatura quanto à transmissão vertical do HIV e sua prevenção; avaliar a epidemiologia da AIDS em gestantes de João Pessoa a partir dos prontuários preenchidos no HULW; estabelecer comparações entre as condutas estabelecidas na literatura e as realizadas no

2 HULW e elaborar uma cartilha de orientação sobre AIDS e as condutas de uma gestante portadora de HIV. METODOLOGIA: A avaliação do processo de prevenção da transmissão vertical do HIV foi feita através de uma análise retrospectiva de prontuários armazenados no SAME do HULW das gestantes acompanhadas entre os anos de 997 a. Esses prontuários foram avaliados dando ênfase ao perfil epidemiológico das gestantes portadoras; aos testes sorológicos das mães no decorrer da gestação nos últimos dois anos da pesquisa e aos medicamentos utilizados no tratamento. Por fim, analisou-se o número de casos dos recém nascido soro positivo do grupo de gestantes analisadas. Foi ainda feito um levantamento bibliográfico, em literatura especializada, sobre aspectos epidemiológicos e o processo de prevenção da transmissão vertical do HIV no decorrer da gestação. RESULTADOS: Em 99, os resultados do protocolo 7 do AIDS Clinical Trial Group (ACTG) comprovaram que o uso do AZT pela mulher durante a gestação, trabalho de parto e parto, e pelo recém nascido, pode reduzir a transmissão vertical do HIV cerca de 7%.Em 998, em estudo realizado na Tailândia demonstrou que o uso de um regime de tratamento de curta duração de AZT oral, iniciado na semana de gestação e mantido durante o trabalho de parto sem a administração do AZT para o recém nascido, e com a substituição do aleitamento materno, foi capaz de reduzir, aproximadamente, % a taxa de transmissão. Esse estudo demonstrou que o uso do AZT, mesmo durante um curto período de tempo, leva a diminuição do risco da mãe transmitir o HIV para o seu filho. Baseados nestes estudos, são recomendações do Ministério da Saúde:.Oferecer o teste anti-hiv a toda gestante, com aconselhamento pré e pós-teste, independentemente da situação de risco da mulher para a infecção pelo HIV.O teste deve ser voluntário e confidencial.. Oferecer o AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV, independentemente do nível de CD, carga viral ou estado clínico da gestante, devendo o tratamento ser iniciado em qualquer momento, a partir da semana de gestação até o parto.. Oferecer o AZT injetável a parturiedade desde o início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical, que deve ser realizado o, mas rápido possível, após a expulsão da criança. Mesmo as mulheres que não recebam AZT oral durante a gestação, devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e o parto.. O AZT deve fazer parte dos esquemas terapêuticos antiretrovirais combinados. A inclusão do AZT no esquema terapêutico adotado para a gestante

3 portadora do HIV é recomendada porque, até o presente momento, não existem dados na literatura científica sobre a eficácia e a segurança de outro anti-retroviral que não o AZT.. No momento do diagnóstico da gravidez, todas as mulheres que se encontrarem em uso de terapia anti-retroviral combinada, deverão, a princípio, ter seus esquemas de tratamento mantidos. Todavia, essas pacientes deverão ser informadas sobre os potenciais riscos e benefícios da manutenção, modificação ou suspensão do tratamento, no tocante a evolução da sua própria doença; e os potencias efeitos adversos sobre a criança. Optando-se pela interrupção do tratamento, todas as drogas deverão ser, simultaneamente, suspensas, e reiniciadas após a semana de gestação, para evitar o desenvolvimento da resistência.. Administrar AZT solução oral no recém-nascido o mais cedo possível, preferencialmente nas primeiras horas após o nascimento, devendo ser mantido durante as primeiras semanas de vida ( dias). 7. Os filhos de gestante infectados pelo HIV devem receber o AZT solução oral, mesmo que as suas mães não tenham recebido AZT durante a gestação e parto. 7. As mulheres infectadas pelo HIV devem ser aconselhadas sobre o risco de transmissão do vírus da AIDS durante a amamentação, e devem ser orientadas quanto à supressão da lactação e ao uso de substitutos do leite materno. Recomenda-se o leite de bancos de leite credenciados pelo Ministério da Saúde (quando disponível) e o leite artificial. 8. Todos os procedimentos invasivos durante a gestação (amniocentese, cordocentese) são contra-indicados. 9. No parto vaginal, deve-se evitar a episiotomia.. O trabalho de parto deve ser acompanhado cuidadosamente, evitando-se os toques vaginais repetidos.. As gestantes portadoras do HIV não devem permanecer com bolsa rota por mais de horas, ou em trabalho de parto prolongado.. O clampeamento do cordão umbilical deve ser feito imediatamente após a expulsão do bebê. Os dados epidemiológicos obtidos para as gestantes do HULW: FIGURA - Grau de Escolaridade das Gestantes portadoras de HIV positivo, acompanhadas no HULW. Nº de Gestantes Nº de Gestantes Grau de Escolaridade das Gestantes Grau de Escolaridade das Gestantes Anos de Estudo Anos de Estudo FONTE: HULW/SAME Nenhum Nenhum a a a 7 a 7 8 a 8 a acima acima A maioria das gestantes (), teve um grau de escolaridade de a anos, duas gestantes de a 7 anos, duas de 8 a anos, duas foram ignoradas por ausência do dado e nenhuma era analfabeta (FIG.). O nível de escolaridade dos casos, para ambos os sexos, vem diminuindo progressivamente sendo que, para as mulheres, estas já apresentava menor grau de escolaridade desde o início da epidemia (COSTA, et. al, 99).

4 FIGURA - Faixa Etária das Gestantes portadoras de HIV positivo, acompanhadas no HULW. Nº de Gestantes Nº de Gestantes 8 8 Idade das Gestantes Idade das Gestantes 8 8 Faixa Etária Faixa Etária FIGURA Percentagem da ocupação das Gestantes portadoras de HIV positivo, acompanhadas no HULW. 9% 9% 8% 8% Ocupação da Gestante Ocupação da Gestante 8% 8% a 9 a 9 a 9 a 9 a 9 a 9 a 9 a 9 % % Do lar Do lar Aposentada Aposentada Trabalhadora Trabalhadora Ignorada Ignorada A maioria das gestantes HIV + encontra-se entre a 9 anos, seguido do grupo entre a 9 anos,havendo duas gestantes ignoradas (FIG.). Sabe-se que, desde o começo da epidemia, o grupo etário mais atingido, em ambos os sexos, tem sido de a 9 anos, representando mais de % dos casos de AIDS, perfazendo cerca de 7% do total de casos notificados até junho de (BRITO, et. al ). Observa-se, no gráfico, a prevalência da ocupação das gestantes como do lar, com %; 8% eram aposentadas; 9% eram trabalhadoras e 8% gestantes ignoradas por ausência desses dados (FIG.). Isso confirma os dados epidemiológicos, em que, dentre as mulheres HIV +, 7% são donas de casa, sendo isso conseqüência da tendência crescente da interiorização e feminização ocorrida no Brasil (BRITO, et. al ). FIGURA Estado Civil das Gestantes portadoras de HIV positivo, acompanhadas no HULW Nº de gestantes Nº de gestantes Estado Civil das Gestantes Estado Civil das Gestantes Solteira Solteira Viúva Viúva Casada Casada União Consensual União Consensual Separada Separada A maior parte das gestantes encontra-se solteiras(); apenas eram casadas; era viúva; e duas foram ignoradas pela ausência desse dado (FIG.). De acordo com os dados epidemiológicos no Brasil, a maior parte das mulheres gestantes HIV + (7%) encontra-se em união, isto é, casada legalmente (,9%) ou vivendo em união

5 consensual(,%). Para os não unidos,,% são solteiros,,7% divorciados ou separados e,9% viúvo (BRITO, et. al ). FIGURA Peso dos recém-nascidos das Gestantes portadoras de HIV positivo, acompanhadas no HULW Nº de gestantes Peso do recém- nascido Peso (Kg) < q, a,, a,, a,, a, > q, Quatro gestantes tiveram seus filhos com peso acima de, Kg; gestantes com filhos entre, e,kg; gestantes com filhos entre, e,kg; gestante com filho abaixo de kg; gestante com filho entre, e, Kg e gestante foi ignorada por ausência desse dado (FIG.8). Segundo os dados do SINASC, recém-nascidos de risco, são aqueles que dentre outros fatores possuem baixo peso ao nascer (abaixo de, Kg). Mães debilitadas com AIDS podem gerar riscos de vida para o recém nascido, causando desnutrição e diminuição de peso. FIGURA Número de Consultas de Pré-Natal das Gestantes portadoras de HIV positivo, acompanhadas no HULW. N de gestantes Nº de Consultas de pré-natal Nº de Consultas Nenhum a a 7 ou mais A maior parte das gestantes (), fizeram um total de a consultas de pré-natal no HULW; apenas gestantes tiveram seu acompanhamento de pré-natal bem completo, com 7 ou mais consultas; gestante fez seu pré-natal com a consultas; e gestante foi ignorada por ausência desse dado (FIG.). Na pesquisa, observou-se que muitas gestantes HIV + iniciaram suas consultas no segundo ou último trimestre de gestação, outras começaram e abandonaram, tornando o número total de pré-natal baixo e conseqüentemente, aumentando o risco de vida para o recém nascido, po r um acompanhamento incompleto, além de que, segundo o SINASC, mães com baixo número de consultas de pré-natal aumentam os riscos de contaminação do recém-nascido.

6 FIGURA 7 Percentagem dos Tipos de Partos das Gestantes portadoras de HIV positivo, acompanhadas no HULW 7% 7% Tipo de Parto % Vaginal Cesário % das gestantes tiveram parto normal; 7% parto cesário; enquanto o restante, 7%, tiveram seus dados ignorados pela ausência da informação citada (FIG.). Estudos recentes demonstraram que o parto cesário contribui para a redução da transmissão vertical somente quando realizado de forma eletiva (estando as membranas íntegras, e antes que o trabalho de parto tenha iniciado). Entretanto, não há dados suficientes sobre morbi- materna associada ao parto cesário em mulheres portadoras do HIV, que permitam, mortalidade neste momento, recomendar esse procedimento de rotina (COSTA, et al,999). Tabela - Sorologia das gestantes acompanhadas na pesquisa Gestante Ano do ª Carga Carga Viral º CD+ CD+ º parto Viral Perinatal (cel./mm ) Perinatal CD8+ CD8+ Perinatal PARTO (cópias/ml) NR (cópias/ml) NR 8 (cel /mm ) NR (cel /mm ) 8 (cel /mm ) NR NR FNR 8 NR NR NR NR FNR F NR NR NR NR 9 NR 87 NR <8 <8 NR 8 NR 7 7 NR NR 8 NR 8 NR NR NR NR NR NR NR = Dado ou valo r não encontrado no prontuário. Valores < 8 significa dizer que são valores indetectáveis Sabe-se que os valores quantitativos de LT CD e LTCD 8 são de suma importância no decorrer do tratamento da AIDS, uma vez que esses resultados darão os parâmetros necessários para saber em que estado se encontra a resposta imunológia da gestante HIV positiva. Os

7 resultados da sorologia nos prontuários foram dados bastante incompletos, dificultando sua interpretação no perfil das gestantes do HULW. A exigência dessa sorologia iniciou-se a partir do ano. TESTES ELABORADOS NO HULW: TIPO DE TESTE ÉPOCA DO TESTE Teste r ápido º Consulta pré-natal Teste anti-hiv (ELISA) Teste Sorológico CV( Carga Viral) CD+ º Consulta pré-natal º trimestre e º de gestação ANTIRETROVIRAIS UTILIZADOS PELAS GESTANTES: - AZT (Zivdovudina) mg/dia - TC mg/dia - NVP (Nevirepam) mg/dia TIPO DE PARTO FEITO NA GESTANTE PORTADORA DE HIV+: Normal Carga Viral periparto > cópias/ml Cesár io Carga Viral periparto < cópias/ml (O risco de transmissão vertical nesses casos é menor que %) * = Número de gestantes, cujos prontuários não constavam o dado em pesquisa. CONCLUSÕES: A partir do exposto, pôde-se concluir que há uma grande deficiência na obtenção dos dados, a partir dos prontuários consultados no SAME/HULW. A maioria das informações buscadas não se encontrava disponível por falta de preenchimento dos mesmos, obtendo-se gráficos e tabelas com baixa significância, dificultando a realização deste trabalho. Conclui-se, a partir dos dados obtidos, que o perfil das gestantes soro-positivas tratadas no HULW em João Pessoa assemelha-se ao quadro epidemiológico da AIDS no Brasil. Quanto ao tratamento disponibilizado pela equipe de Transmissão Vertical do HULW às gestantes, está em concordância com o proposto pelo Ministério da Saúde. Em relação aos resultados do tratamento, pode-se confirmar o bom desempenho do processo de prevenção da transmissão vertical, uma vez que, de todas as gestantes inclusas na pesquisa, entre 997 e, que fizeram o acompanhamento terapêutico adequado dos seus filhos, obtiveram reversão do quadro sorológico do HIV.

8 Pode-se sugerir: A padronização dos prontuários e a conscientização dos funcionários quanto ao seu completo e correto preenchimento, visando uma melhor disponibilidade de dados para pesquisas futuras; Uma maior divulgação do processo de prevenção da transmissão vertical, visto ser este programa comprovadamente satisfatório quanto à proteção da saúde dos recém-nascidos e a sua implantação nos demais hospitais, em especial os públicos, devido a haver um grande aumento da AIDS dentre as populações menos assistidas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. BRITO, A.M. et al. AIDS e infecção pelo HIV no Brasil: uma epidemia multifacetada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicima tropical. (): 7, março/abril,.. COSTA, A. J. L. et al. Epidemiologia da transmissão Vertical do HIV no Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE Infecção pelo HIV em adultos e adolescentes: recomendações para a terapia anti-retroviral Coordenação Nacional de DST/Aids. Brasília, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria Técnica Ministerial Nº 79/99 de de junho de 999, publicada no D.O.U. de //99.. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria Técnica Ministerial Nº 87/97 de de julho de 997, publicada no D.O.U. de /7/97.. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Guia de Tratamento: Recomendações para profilaxia da transmissão materno-infantil do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes. Brasília,. 7. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Guia de Tratamento Clínico da infecção pelo HIV em crianças. Brasília,. 8. SAMPAIO, J. H. A. Imunologia da AIDS. João Pessoa PB,.

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