PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA EM SAÚDE PÚBLICA DAVID SOEIRO BARBOSA

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1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EPIDEMIOLOGIA EM SAÚDE PÚBLICA DAVID SOEIRO BARBOSA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E DEFINIÇÃO DE ÁREAS PRIORITÁRIAS PARA VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL NO MUNICÍPIO DE SÃO LUÍS, MARANHÃO, BRASIL. Rio de Janeiro - RJ

2 DAVID SOEIRO BARBOSA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E DEFINIÇÃO DE ÁREAS PRIORITÁRIAS PARA VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL NO MUNICÍPIO DE SÃO LUÍS, MARANHÃO, BRASIL. Dissertação de Mestrado acadêmico, apresentado ao Programa de Pós-graduação em Epidemiologia em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, como requisito à obtenção do título de Mestre em Ciências (Epidemiologia em Saúde Pública). Orientador: Guilherme Loureiro Werneck Rio de Janeiro - RJ

3 O que mais preocupa não é o grito dos violentos, nem dos corruptos, nem dos desonestos, nem dos sem-caráter, nem dos sem-ética. O que mais preocupa é o silêncio dos bons. Martin Luther King 2

4 À minha família e amigos, pelo apoio em todos os momentos desta caminhada. 3

5 Agradecimentos À minha família, pelo apoio incondicional nesta etapa profissional. Em especial, para minha mãe, Suely Soeiro, meu pai João Barbosa e minhas tias Regina Melo e Lucimar Soeiro; Ao Prof. Guilherme Werneck pela orientação, amizade e confiança depositada em mim na realização deste trabalho; À Profa. Ana Lúcia Abreu Silva pelo incentivo e apoio constante neste desafio; Ao meu tio, José Américo Soeiro, sua esposa Silvia Nery e meus primos Marcela, Nathália e Leonardo pelo apoio e conforto familiar no início desta jornada; À amiga Kelly Marques e sua família (Remédios, Nazáro e Kelton), por terem me recebido como se fosse parte da família no Rio de Janeiro; À ENSP/FIOCRUZ que deu suporte acadêmico e financeiro para a realização deste trabalho; À FAPEMA pela concessão de bolsa de pesquisa no início do curso e à FIOCRUZ pela bolsa de pesquisa concedida durante o período do curso. Aos profissionais do Centro de Controle de Zoonoses de São Luís, em especial Maria do Carmo Magalhães, João Batista Pires (ex-coordenador) e Nordman Wall, pelo apoio sempre que necessário; Ao Prof. Maurício Rangel pela ajuda na confecção da base de dados do município de São Luís; Aos amigos de turma do mestrado em Epidemiologia em Saúde Pública, em especial ao Robson Bruniera, Lidiane Toledo, Juliana Kabad e Carla Barreto pelo apoio e momentos de descontração; 4

6 Aos demais amigos da ENSP que fizeram parte desta jornada, em especial à Patrícia Cantanhêde, Vinícius Belo, Arnaldo Couto, Beatriz Oliveira, Dennis Navarro, Rodolfo Lucena, Carlos Linhares, Amanda Fehn, Max Moura, Marco Horta e Júlio César; Aos amigos do grupo de Leishmanioses, em especial à Eliane Braga e Andréa Sobral pelo apoio durante a realização deste trabalho; Aos amigos que fiz no Rio de Janeiro, como Elaine Sayão, Agnaldo Esquincalha, Tiago Pacheco, Neto Reisinger e ao amigos maranhenses Wanderson Pereira e Leonardo Cunha; Ao Felipe Tavares e Gerson Marinho pelo apoio nas dúvidas antes da aprovação no mestrado e no início do curso; Aos profissionais do Instituto da Cidade - INCID/SEPLAN de São Luís pela concessão das primeiras bases de dados espaciais do município; Aos profissionais do Instituto Maranhense de Estudos Socioeconômicos e Cartográficos IMESC do Maranhão pelo apoio inicial; Às Superintendências de Vigilância Epidemiológica e Sanitária e de Educação em Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de São Luís pelo fornecimento de parte dos dados utilizados e ao Francisco Edilson Júnior da Secretaria de Vigilância em Saúde/MS pelos esclarecimentos oportunos. Aos professores e organizadores dos cursos/disciplinas de Geoprocessamento de dados epidemiológicos/ensp, Análise Espacial e Geoprocessamento em Saúde/ICICT e Análise de dados espaciais em Epidemiologia/UERJ, que permitiram o embasamento teórico/prático para a realização deste trabalho; Aos professores Dr(s) Reinaldo Souza dos Santos, José Ueleres Braga e Gustavo Adolfo Sierra Romero, pelas contribuições durante a qualificação e defesa; A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram nesta etapa da minha vida e na realização deste trabalho. 5

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL CICLO DE TRANSMISSÃO ESTRATÉGIAS DE CONTROLE UTILIZAÇÃO DE FERRAMENTAS DE ANÁLISE ESPACIAL NO ESTUDO DA LEISHMANIOSE VISCERAL PANORAMA ATUAL LEISHMANIOSE VISCERAL NO MARANHÃO E SÃO LUÍS JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Geral Específicos ARTIGO...29 REFERÊNCIAS...73 ANEXOS

8 LISTA DE FIGURAS E TABELAS INTRODUÇÃO Figura 1: Classificação das áreas para vigilância e controle da Leishmaniose Visceral...15 Figura 2: Mapa de estratificação das áreas de transmissão da leishmaniose visceral segundo município de residência e média de casos humanos no Brasil, 2007 a ARTIGO Figuras Figura 1. Unidades de análise e distritos sanitários (em destaque) do município de São Luís, Maranhão, Brasil...63 Figura 2. Incidência humana, letalidade e percentual de positividade canina da leishmaniose visceral no município de São Luís, Maranhão Figura 3. Distribuição espacial da incidência da Leishmaniose visceral humana (acima) e suavizada pelo método bayesiano local (abaixo) por habitantes, por triênios, no município de São Luís, Maranhão, Brasil, Figura 4. Distribuição espacial da média de casos de Leishmaniose Visceral humana (acima) e canina (abaixo), por triênios, no município de São Luís, Maranhão, Brasil...67 Figura 5. Estratificação das áreas de prioritárias para vigilância da LV, considerando a incidência humana, média de casos humanos e média de casos em cães, de acordo com os resultados do espalhamento de Moran (Box Map) no município de São Luís-MA...69 Figura 6. Estratificação das áreas de prioritárias para vigilância da LV, considerando a incidência humana, média de casos humanos e média de casos caninos, de acordo com os resultados do Índice de Moran Local(Moran Map) no município de São Luís-MA

9 Figura 9. Análise associada da leishmaniose visceral humana e canina, por triênios, no município de São Luís MA, Tabelas Tabela 1. Estratificação da incidência da LV humana no município de São Luís MA, Tabela 2. Estratificação das áreas de ocorrência da LV humana e canina, considerando o indicador da média de casos, no município de São Luís MA, Tabela 3. Estratificação das áreas prioritárias para a vigilância e controle da LV humana e canina no município de São Luís. Maranhão, Brasil, Tabela 4. Análise associada da distribuição da leishmaniose visceral humana e canina nas unidades de análise, por triênios, no município de São Luís MA,

10 1 INTRODUÇÃO A leishmaniose visceral é uma doença causada por protozoários do gênero Leishmania (Kinetoplastida: Trypanosomatidae), considerada primariamente como zoonose. Constitue-se como importante problema de saúde pública, encontrando-se atualmente entre as doenças tropicais consideradas prioritárias pela Organização Mundial de Saúde (MOREIRA et al., 2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A doença tem sido caracterizada atualmente como emergente e reemergente, pois vem se expandindo respectivamente, para áreas novas e antigas (FELIPE, 2009). A ocorrência da doença em uma determinada área depende basicamente da presença do vetor competente e de um hospedeiro/reservatório suscetível. A possibilidade de que o homem, principalmente crianças desnutridas, venha em alguns casos a ser fonte de infecção pode conduzir a um aumento na complexidade da transmissão da leishmaniose visceral (GONTIJO & MELO, 2004). Nos últimos anos, a doença passou por um processo de urbanização, relacionado com vários fatores contribuintes, como desmatamento, migração, alterações ambientais, desnutrição, amplos projetos de engenharia e precárias condições de saneamento básico e de vida da população expondo-as a um maior risco de infecção. Este aspecto tem ocasionado o aumento da morbimortalidade infantil e a queda da capacidade produtiva de adultos infectados. Além de apresentar um amplo espectro de morbidade, seu agente etiológico é um parasita caracterizado por possuir um ciclo biológico complexo. Todos estes aspectos fazem com que atualmente a LV seja considerada uma das principais doenças que atingem a população humana e canina (GAMA et al., 1998; DANTAS-TORRES & BRANDÃO FILHO, 2006; ANTONIALLI et al., 2007; FELIPE, 2009). 9

11 1.1 EPIDEMIOLOGIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL A leishmaniose visceral (LV) é uma doença de notificação compulsória, que apresenta taxas elevadas de incidência e letalidade, sendo endêmica em 65 países, com um total estimado de 200 milhões de pessoas sob risco de infecção e novos casos notificados anualmente, 90% destes concentrados na Índia, Nepal, Sudão, Bangladesh e Brasil. Sua distribuição ocorre na Ásia, na Europa, no Oriente Médio, na África e nas Américas. Na América Latina, a doença já foi descrita em pelo menos 12 países, sendo a maioria dos casos provenientes do Brasil. Apresenta evolução crônica e envolvimento sistêmico, que caso não tratada, resulta na morte de 90% dos casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; GONTIJO & MELO, 2004; MAIA- ELKHOLRY et al., 2008). Os níveis epidêmicos da LV nos grandes centros têm como principais determinantes: o convívio muito próximo homem/ reservatório (cão) e o aumento da densidade do vetor, ocasionado pela contínua destruição do seu ambiente natural (matas) nas periferias das cidades brasileiras, com a proximidade das moradias de áreas recém desmatadas, que pode ser observado em algumas capitais do país, como Teresina, São Luís, Fortaleza, Natal, Campo Grande, entre outras, além do constante processo migratório (MONTEIRO et al. 2005). A doença na população humana está associada a condições sócio-econômicas deficientes, pois os casos geralmente ocorrem em pessoas com baixa condição social e reduzido grau de escolaridade (NUNES et al., 2001). Estudos sugerem que a infecção assintomática dificulta o direcionamento de medidas de prevenção e controle, pois a doença se expande de forma pouco ou não perceptível. Nas áreas 10

12 endêmicas de LVA, cerca de 12% a 20% dos infectados por L. (L.) chagasi podem desenvolver a forma clássica da doença, sendo que em crianças, grupo mais acometido pela doença, observa-se associação com a desnutrição infantil (NASCIMENTO et al., 2005; NASCIMENTO et al., 2008; BARÃO et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2008). 1.2 CICLO DE TRANSMISSÃO No Novo Mundo, a LV tem como agente etiológico a espécie Leishmania (Leishmania) chagasi. Os flebotomíneos vetores da doença pertencem ao gênero Lutzomyia. Lutzomyia longipalpis é a principal espécie de importância epidemiológica no Brasil (MENDES et al., 2002). A espécie L. longipalpis está bem adaptada ao ambiente peridomiciliar, alimentando-se de sangue de uma grande variedade de hospedeiros vertebrados, entre aves, homem e outros animais silvestres ou domésticos (MONTEIRO et al., 2005). L. longipalpis é uma das poucas espécies que se adaptou ao ambiente domiciliar e peridomiciliar, tornando-se, devido a seu hábito oportunista de alimentação, o mais importante vetor da leishmaniose visceral, sendo sua presença considerada um elemento essencial na cadeia de transmissão da doença (RÊBELO et al., 1999; GONTIJO & MELO, 2004). A infecção do vetor ocorre quando as fêmeas, ao sugarem o sangue de mamíferos infectados, ingerem macrófagos parasitados por formas amastigotas da Leishmania. No trato digestivo anterior ocorre o rompimento dos macrófagos, liberando essas formas. As amastigotas reproduzem-se por divisão binária e diferenciam-se rapidamente em formas flageladas 11

13 denominadas promastigotas, que também se reproduzem por processos sucessivos de divisão binária. As formas promastigotas transformam-se em paramastigotas, as quais colonizam o esôfago e a faringe do vetor, onde permanecem aderidas ao epitélio pelo flagelo, quando se diferenciam em formas infectantes promastigotas metacíclicas. O ciclo do parasito no inseto se completa em torno de 72 horas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Após este período, as fêmeas infectantes, ao realizarem um novo repasto sangüíneo em um hospedeiro vertebrado, liberam as formas promastigotas metacíclicas juntamente com a saliva. Na epiderme do hospedeiro, estas são fagocitadas por células do sistema mononuclear fagocitário. No interior dos macrófagos, no vacúolo parasitóforo, diferenciam-se em amastigotas e multiplicam-se intensamente até o rompimento dos mesmos, ocorrendo então a liberação destas formas, que serão fagocitadas por novos macrófagos num processo contínuo, ocorrendo então a disseminação hematogênica para outros tecidos ricos em células do sistema mononuclear fagocitário, como linfonodos, fígado, baço e medula óssea (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). O cão (Canis familiaris), na área urbana, é a principal fonte de infecção. A enzootia canina tem precedido a ocorrência de casos humanos e a infecção em cães é mais prevalente que no homem. Porém há discordância entre os pesquisadores de que a LV canina seja uma causa necessária para a infecção humana, apesar de estudos apontarem nesta direção (GONTIJO & MELO, 2004). A participação do cão como reservatório da leishmaniose visceral e como hospedeiro doméstico vem sendo descrita há bastante tempo, sendo considerado o mais importante reservatório natural associado à ocorrência de casos humanos e de grande importância na expansão da doença em áreas endêmicas (SAVANI et al., 2003; SILVA et al., 2005; AMÓRA et al., 2007). Elevadas prevalências nos reservatórios caninos têm sido relatadas em áreas de ocupação recente, com condições sanitárias insatisfatórias e com habitações 12

14 próximas de matas. Nestas áreas observa-se uma elevada quantidade de vetores e reservatórios, o que contribui para a manutenção e disseminação da doença (GUIMARÃES, et al., 2005). Em estudo realizado por Vigilato e colaboradores (2004) foi observada uma correlação positiva entre as infecções canina e humana, tendo sido verificado que, quanto maior o número de cães positivos, maior o número de casos humanos. Em outra pesquisa, foi observada correlação entre ocorrências de casos humanos e focos de leishmaniose canina, sendo que 84,2% dos casos humanos estavam correlacionados com casos caninos (MARGONARI et al., 2006). No ambiente silvestre, os reservatórios habituais são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 13

15 1.3 ESTRATÉGIAS DE CONTROLE No Brasil, o Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (PVCLV) do Ministério da saúde visa reduzir as taxas de letalidade e o grau de morbidade por meio do diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos, bem como da diminuição dos riscos de transmissão mediante controle da população de reservatórios e vetores, utilizando-se de atividades de vigilância e controle da doença (GONTIJO & MELO, 2004; SAVANI et al., 2003; SILVA et al., 2007). O PVCLV orienta que municípios com transmissão de LV devem ser classificados de acordo com os valores calculados para a média de casos humanos, porém municípios de médio e grande porte, utilizando o mesmo indicador, poderão estratificar áreas ou setores dentro do próprio município, permitindo assim que ações de vigilância e controle específicas para cada situação possam ser desenvolvidas (Figura 1). É importante evidenciar que as medidas de controle são distintas para cada situação epidemiológica e adequadas a cada área a ser trabalhada, conforme as diretrizes do Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral, exceto para as áreas classificadas como de transmissão moderada e intensa, onde as medidas de controle previstas são as mesmas, buscando priorizar as áreas com situação epidemiológica mais grave, permitindo com isso que se adeque o planejamento de forma racional e exequível (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 14

16 Fonte: MS, 2006 Figura 1: Classificação das áreas para vigilância e controle da Leishmaniose Visceral As áreas de transmissão, definidas pelo Ministério da Saúde como a área de transmissão, o setor, o conjunto de setores ou o município onde esteja ocorrendo a transmissão de LV, são classificadas com base na média de casos nos últimos 3 anos em áreas sem transmissão (não apresentam casos humanos); com transmissão esporádica (média de casos inferior a 2,4); com transmissão moderada (média de casos entre 2,4 e menor que 4,4) e com transmissão intensa (média de casos está acima de 4,4). Também existe a classificação para áreas em situação de surto, compreendendo municípios com transmissão, independente de sua classificação, que apresentem um número de casos superior ao esperado ou municípios com transmissão recente, que apresentem dois ou mais casos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). O PVCLV recomenda que o município classificado como de transmissão intensa e moderada deve, em primeiro lugar, proceder a estratificação das áreas (bairro, localidade etc) a 15

17 partir da média de casos humanos dos três últimos anos, identificando as áreas de transmissão intensa e moderada onde as ações recomendadas deverão ser implementadas prioritariamente. As ações recomendadas para estas áreas são: Referentes ao homem: notificar e investigar todos os casos, definindo a autoctonia; estruturar a rede de saúde para diagnóstico clínico, laboratorial e tratamento precoce dos casos; alertar e capacitar profissionais de saúde para detecção, diagnóstico e tratamento adequado e precoce dos casos; realizar busca ativa de casos suspeitos e monitorar e investigar possíveis óbitos. Referentes ao vetor: realizar levantamento entomológico no município, caso não tenham sido realizadas pesquisas anteriores; realizar monitoramento entomológico no município para conhecer a sazonalidade e abundância do vetor, caso o mesmo tenha sido selecionado pelo Núcleo de Entomologia da Secretaria Estadual de Saúde para implementar esta ação; programar dois ciclos de tratamento com inseticida de ação residual nos imóveis que estão dentro das áreas de transmissão intensa e moderada. O primeiro deve ser realizado no início do período favorável ao aumento da densidade do vetor e o segundo de três a quatro meses após o início do ciclo anterior. Referentes ao reservatório: Nas áreas do município com casos humanos - realizar inquérito canino censitário anual, para desencadear as ações de controle do reservatório canino; proceder eutanásia de cães sororreagentes; manter vigilância e monitoramento, conforme recomendado. Nas áreas sem casos humanos - realizar inquérito canino amostral, a fim de avaliar a prevalência canina; nas áreas com prevalência canina maior ou igual a 2%, realizar inquérito canino censitário; proceder eutanásia de cães sororreagentes e/ou com sinais clínicos compatíveis com LV; manter vigilância e monitoramento, conforme recomendado. 16

18 Educação em saúde: divulgação à população sobre a ocorrência da LV na região, alertando sobre os sinais clínicos e os serviços para diagnóstico e tratamento; capacitação das equipes, englobando conhecimento técnico, os aspectos psicológicos e a prática profissional em relação à doença e aos doentes; adoção de medidas preventivas considerando o conhecimento da doença, atitudes e práticas da população, relacionada às condições de vida e trabalho das pessoas; estabelecimento de relação dinâmica entre o conhecimento do profissional e a vivência dos diferentes estratos sociais através da compreensão global do processo saúde/doença, no qual intervêm fatores sociais, ambientais, econômicos, políticos e culturais; incorporação das atividades de educação em saúde voltadas à LV dentro de um processo de educação continuada; desenvolvimento de atividades de educação em saúde junto à comunidade; estabelecimento de parcerias buscando a integração interinstitucional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). A tendência crescente dos casos observados no Brasil e a expansão da transmissão para áreas antes não afetadas levantam dúvidas sobre o impacto das medidas de controle realizadas atualmente pelo Ministério da Saúde (ROMERO & BOELAERT, 2010). O fato da aplicação das medidas preconizadas que não vem obtendo resultados satisfatórios é acompanhado por problemas como a escassez de recursos e a atual falta de infra-estrutura dos serviços de saúde, principalmente em relação ao diagnóstico da infecção por L chagasi, no homem e no cão, tem tornado as atuais medidas de controle pouco factíveis em muitos estados brasileiros, onde a LV permanece como mais uma doença negligenciada. (DANTAS-TORRES & BRANDÃO-FILHO, 2006; FELIPE, 2009). 17

19 1.4 UTILIZAÇÃO DE FERRAMENTAS DE ANÁLISE ESPACIAL NO ESTUDO DA LEISHMANIOSE VISCERAL O estudo da distribuição das doenças ou serviços de saúde, levando em conta o referenciamento geográfico do fenômeno em estudo é conhecido como análise espacial em saúde. Este ramo da ciência busca descrever os padrões espaciais de morbidade ou mortalidade e os fatores associados a esses padrões, estabelecendo preferencialmente de forma quantitativa, os relacionamentos entre as diferentes variáveis geográficas. As etapas da análise espacial envolvem: 1) visualização: tem como ferramenta primária o mapeamento de eventos de saúde; 2) análise exploratória de dados: descrição de padrões espaciais e relações entre mapas; 3) modelagem: teste de hipóteses sobre o padrão observado através de modelos estatísticos espaciais (MEDRONHO, 2005; FELIPE, 2009). Da mesma forma que, em várias doenças de importância para a saúde pública no Brasil e no mundo, a utilização de ferramentas de geoprocessamento e análise espacial em saúde no estudo das leishmanioses, vêm sendo bastante empregada nos últimos anos (TAVARES & TAVARES, 1999; OLIVEIRA et al., 2001; CAMARGO-NEVES et al., 2001; WERNECK et al., 2002; VIGILATO, et al., 2004; MARGONARI, et al., 2006; ANTONIALLI et al., 2006; DANTAS-TORRES & BRANDÃO-FILHO, 2006; MESTRE & FONTES, 2007). Em Sergipe, Tavares & Tavares (1999), analisaram a distribuição espacial dos casos de LV e observaram uma grande expansão da doença em todas as regiões sem, contudo, haver deslocamento dos principais focos. Nas áreas onde era registrado o maior número de casos de leishmaniose visceral, o clima era úmido, com índices pluviométricos acima de mm e baixas altitudes. 18

20 Em Belo Horizonte, foi observado que a leishmaniose visceral espalhou-se rapidamente, embora tenha mantido o mesmo padrão durante os anos analisados. Os resultados apontam também para correlação entre casos humanos e caninos (OLIVEIRA et al., 2001). Em 2001, Camargo-Neves e colaboradores demonstraram que o geo-referenciamento dos dados permitiu mostrar correlação entre os setores em que há ocorrência de infecção humana e aqueles com altas taxa de prevalência canina, assim como, com os setores que existiam densidades mais elevadas de L. longipalpis, porém somente como base visual, sem testar associação. Por intermédio dos mapas, esta abordagem permitiu a determinação de regiões potenciais de maior risco de ocorrência da doença, facilitando o estabelecimento de medidas de prevenção e controle. Em Teresina PI, pesquisadores avaliaram a distribuição de casos de LV humana, entre 1993 e 1996, identificando áreas de alto risco por meio de Sistemas de Informação Geográfica (SIG) e estatística espacial, sugerindo a realização de ações de controle nestas áreas prioritariamente, visando uma melhor eficiência e efetividade (WERNECK et al., 2002). Vigilato (2004), estudando a leishmaniose visceral em Birigui SP, constatou que os casos de LVA estavam distribuídos espacialmente em dez setores e os casos de leishmaniose visceral canina em praticamente todos os setores do município e ao associar o número absoluto de cães positivos com os casos humanos foi observada correlação positiva. No entanto ao associar o percentual de positividade canina com o coeficiente de incidência em humanos por ano e por setores observou-se baixa correlação. Trabalhos realizados em Belo Horizonte - Minas Gerais demonstraram que 84,2% dos casos de leishmaniose em humanos estavam relacionados com casos caninos da doença e 19

21 sugerem que sejam implementadas medidas de controle mais eficientes, estabelecendo planos de ações que deem prioridade para regiões com altitudes entre 780 e 880 metros e focos de leishmaniose canina. Esta estratégia deveria envolver todas as regiões de ocorrência de focos da doença sem as barreiras das áreas administrativas. (MARGONARI et al., 2006). Ao analisarem os padrões pontuais e de área da LV, Antonialli e colaboradores (2006) inferiram que a LVA está se espalhando e que medidas de controle deveriam ser propostas e implementadas no Mato Grosso do Sul. Sugerem também que, por meio da análise espacial, a relação da doença com processos ambientais que influenciaram essa disseminação devem ser examinados. Trabalhos realizados em Pernambuco demonstraram, através de ferramentas de análise espacial, uma considerável expansão da LV no Estado, refletindo provavelmente, o baixo impacto das medidas de controle empregadas, podendo estar associadas ainda à melhoria do sistema de notificação, sendo que a maioria dos casos estão associados à pressão antrópica sobre o ambiente e ocupação desordenada do espaço físico (DANTAS-TORRES & BRANDÃO- FILHO, 2006). Mestre & Fontes (2007) identificaram a leishmaniose visceral com ampla extensão geográfica no Mato Grosso, atingindo áreas urbanas e peri-urbanas de vários municípios, observando expansão da doença para o interior do Estado, sendo que sua disseminação acompanha o processo de ocupação urbana desordenada, aliado ao fluxo migratório. 20

22 1.5 PANORAMA ATUAL O número de casos notificados de Leishmaniose Visceral tem aumentado, ao mesmo tempo em que, verifica-se sua disseminação pelo país, sendo que as razões para este fato não são completamente compreendidas. Admite-se que o principal fator envolvido é o aumento do desmatamento, que resulta na invasão do habitat peridoméstico de comunidades humanas em desenvolvimento nas periferias de grandes cidades, por flebotomíneos, como a L. longipalpis. Infestações de alojamentos de animais podem ser intensas e a presença de uma grande população de cães, altamente suscetíveis à infecção por Leishmania (Leishmania) chagasi, fizeram desses animais a maior fonte de infecção humana (LAINSON, 1988; LAINSON & RANGEL, 2005) A proximidade de cães infectados com casos humanos de LV observados sugere o envolvimento do reservatório canino na transmissão e manutenção da doença, sendo que essa correlação já foi demonstrada em diversos estudos (OLIVEIRA et al., 2001; CAMARGO- NEVES et al., 2001; WERNECK et al., 2007; VIGILATO, et al., 2004; MARGONARI, et al., 2006). Porém, existem estudos questionando se a LV canina é realmente um fator importante para a ocorrência LV humana, apesar de a maioria dos estudos até agora realizados apontarem nessa direção, tais hipóteses ainda precisam de maiores estudos para serem totalmente esclarecidas (GONTIJO & MELO, 2004). Em meados dos anos 80, constatou-se uma transformação drástica na distribuição geográfica da LV. A doença, antes restrita às áreas rurais do nordeste brasileiro, avançou para outras regiões indenes alcançando inclusive a periferia de grandes centros urbanos (GONTIJO & MELO, 2004). 21

23 A LV apresenta ampla distribuição territorial, com aspectos geográficos, climáticos e sociais diferenciados. Atualmente vem se expandindo para áreas urbanas de médio e grande porte, mudando seu perfil epidemiológico, antes eminentemente rural. Nos últimos anos a epidemiologia da doença revela a periurbanização e a urbanização, com a ocorrência de surtos e epidemias em várias capitais do país (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A Leishmaniose Visceral se dispersou gradualmente para as regiões Centro-Oeste, Norte e Sudeste, tendo um acréscimo de 15% dos casos em 1998 para 44% em Estudo realizado em 2008, evidenciou que 20 Estados brasileiros (74%) têm notificado casos autóctones. (MAIA- ELKHOURY et al., 2008) No mapa a seguir (Figura 2), podemos observar as áreas de transmissão da doença no país, evidenciando as áreas críticas que merecem ter maior prioridade nas ações de vigilância e controle da leishmaniose visceral. 22

24 Figura 2: Mapa de estratificação das áreas de transmissão da leishmaniose visceral segundo município de residência e média de casos humanos no Brasil, 2007 a As transformações ambientais, causadas pelo intenso processo migratório, por pressões econômicas ou sociais, a má distribuição de renda, o processo de urbanização crescente, o esvaziamento rural e as secas periódicas acarretam a expansão das áreas endêmicas e o aparecimento de novos focos, levando a uma redução do espaço ecológico da doença, facilitando a ocorrência de epidemias. A ocorrência da LV está relacionada com ambiente de baixo nível socioeconômico, encontrado no meio rural e na periferia das grandes cidades. Entretanto, estas características vêm se modificando, principalmente, nos estados das regiões Sudeste e Centro- Oeste, onde se encontra urbanizada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 23

25 A urbanização da LV no Brasil nas últimas décadas tem criado condições epidemiológicas favoráveis para a manutenção da doença, com densa população de reservatórios, vetores e humanos, distribuídos no mesmo ambiente tropical que é extremamente favorável à transmissão. Os bairros com animais positivos, em geral, estão localizados próximos de pequenas áreas de mata característica da região, o que viabilizaria a presença do vetor junto às residências (MARZOCHI & MARZOCHI, 1994; MOURA et al., 1999; DINIZ et al., 2008) LEISHMANIOSE VISCERAL NO MARANHÃO E SÃO LUÍS A leishmaniose visceral representa atualmente um grave problema de saúde pública, e as ações de vigilância e controle se veem às voltas com inúmeros entraves, como a falta de padronização dos métodos de diagnóstico da infecção humana e canina, a discordância entre os estudos que avaliam o impacto da eliminação de cães soropositivos sobre a prevalência da infecção humana, a demonstração de que outros reservatórios podem ser fonte de infecção da L. chagasi, como os canídeos silvestres e os marsupiais, e a escassez de estudos sobre o impacto das ações de controle dirigidas contra os vetores (GONTIJO & MELO, 2004). A Leishmania spp. encontra-se amplamente distribuída no Brasil, sendo que no Estado do Maranhão observa-se a expansão da doença predominantemente nas áreas periurbanas dos municípios localizados na Ilha de São Luís, como São Luis, Paço do Lumiar, São José de Ribamar e Raposa (COSTA et al., 1995; MENDES et al., 2002). O estabelecimento da LV como epidemia no Maranhão ocorreu a partir de 1982, na cidade de São Luís, em uma extensão do Bairro do Tirirical, com registro de 1089 casos em 15 24

26 anos, período em que recebeu grande fluxo migratório oriundo do deslocamento de lavradores de estados vizinhos e de famílias que viviam na zona rural do Maranhão. Posteriormente, houve expansão para outras áreas da Ilha de São Luís, como São José de Ribamar e Paço do Lumiar. A partir de 1988, a doença passa por uma segunda fase da epidemia, com franca expansão para áreas suburbanas da Ilha de São Luís, período em que o Maranhão transformou-se em um dos Estados com áreas de maior problema em relação à Leishmaniose Visceral no país (COSTA et al., 1995; MENDES et al., 2002). Em estudo realizado na Ilha de São Luís, foram analisados 299 casos humanos autóctones de LV no período de , observando 83,6% destes em menores de 9 anos e 54,1% em indivíduo do sexo masculino. O agravo ocorreu em todos os meses do ano com pico em junho. Foi observada uma redução do coeficiente de incidência em O tratamento teve percentual de cura de 96,1%. A letalidade média foi de 3,7% (SILVA et al., 2008). Em relação à leishmaniose visceral canina (LVC), estudos realizados por pesquisadores da Universidade Estadual do Maranhão (UEMA) demonstraram que a prevalência da leishmaniose visceral canina em duas localidades do município de São José de Ribamar foi de 21% (Quinta) e 25% (Vila Sérgio Tamer), na Ilha de São Luís (GUIMARÃES et al., 2005). No município de São Luís, pesquisas mostram que em determinadas localidades, como por exemplo, o Distrito do Tirirical a soroprevalência pode atingir índices superiores a 70% (OLIVEIRA et al., 2006). Barbosa et al. (2007) relatam 65% de prevalência de LVC em estudo realizado em áreas endêmicas neste mesmo distrito. Dados obtidos pelo Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), no período de 2001 a 2008, demonstram que o Estado do Maranhão possui o maior número de notificações de 25

27 leishmaniose visceral no país, com 3696 registros, seguido pelos Estados de Minas Gerais (3368), Ceará (3279), Piauí (3026) e Bahia (2812). Ao consultar notificações por município no mesmo período, foi observado que São Luís é o 7 município que mais possui casos humanos notificados no país. Neste, segundo dados do Centro de Controle de Zoonoses, foram notificados no período de 1998 a 2007, 597 casos humanos e casos caninos de leishmaniose visceral (dados não publicados). Tal situação demonstra a importância epidemiológica da doença no município e a necessidade de novas abordagens que busquem ações mais efetivas no controle da doença. 26

28 2 JUSTIFICATIVA A Organização Mundial de Saúde em publicação recente Control of the Leishmaniasis (2010) destaca que os sistemas de informação geográfica têm se tornado importantes ferramentas no entendimento da epidemiologia das leishmanioses, podendo ser adaptados de acordo com as necessidades dos países endêmicos e regiões geográficas. Quando usados corretamente podem facilitar a tomada de decisões e garantir um planejamento estratégico para a alocação de recursos e implantação de medidas de controle da doença. Combinados com dados de qualidade oriundos de atividades de vigilância, estes sistemas podem ser usados rotineiramente para gerar mapas, delinear a distribuição de vetores, reservatórios e da doença em humanos, permitindo uma comparação com panoramas anteriores e as mudanças que vêm ocorrendo (WHO, 2010). Em virtude da importância epidemiológica da doença no Estado do Maranhão, é essencial o desenvolvimento de novas alternativas para o controle da leishmaniose, visando à redução do número de casos, assim com impedir a expansão e/ou ressurgimento da doença. A utilização de ferramentas de análise espacial no estudo das leishmanioses é uma prática recente no Maranhão, sendo a utilização nos serviços de saúde limitada, devendo-se buscar a conscientização e capacitação dos profissionais envolvidos para a inclusão efetiva dessa ferramenta nos programas de vigilância e controle da doença. 27

29 3 OBJETIVOS 3.1 Geral Analisar a distribuição espacial e definir áreas prioritárias para vigilância da leishmaniose visceral no município de São Luís, Maranhão, Brasil, Específicos Luís-MA Descrever a expansão geográfica e a evolução temporal da leishmaniose visceral em São Investigar a associação entre presença de cão infectado e a ocorrência da LV humana; Discutir possíveis aspectos associados às mudanças espaciais nos indicadores da doença. Propor medidas de vigilância e contribuir com dados sobre a epidemiologia da doença. 28

30 ARTIGO 29

31 Título resumido: DEFINIÇÃO DE ÁREAS PRIORITÁRIAS PARA VIGILÂNCIA DA LV Título: DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E DEFINIÇÃO DE ÁREAS PRIORITÁRIAS PARA VIGILÂNCIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL NO MUNICÍPIO DE SÃO LUÍS, MARANHÃO, BRASIL, Title: SPATIAL DISTRIBUTION AND DEFINITION OF PRIORITY AREAS FOR SURVEILLANCE OF VISCERAL LEISHMANIASIS IN SÃO LUÍS, MARANHÃO, BRAZIL, David Soeiro Barbosa +, Guilherme Loureiro Werneck. Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Programa de Pós-graduação Epidemiologia em Saúde Pública Rua Leopoldo Bulhões 1480, sala 603 CEP Rio de Janeiro RJ Brasil + Autor para correspondência: Telefone davidsoeiro@ensp.fiocruz.br (D. S. Barbosa) 30

32 Resumo Técnicas de análise espacial podem facilitar a tomada de decisões e garantir um planejamento estratégico para a alocação de recursos e implantação de medidas de controle da leishmaniose visceral. Este trabalho teve por objetivo analisar a distribuição espacial e identificar áreas prioritárias para a vigilância da leishmaniose visceral no município de São Luís MA. Realizouse um estudo ecológico, onde estrutura espacial das taxas de incidência de LV humana e a média de casos humanos e caninos foi avaliada considerando-se três períodos, , e Para análise do padrão espacial, foram utilizados os mapas de espalhamento de Moran (Box Map) e o índice de Moran local (Moran Map), obtidos por meio do software TerraView A LV apresentou os seguintes valores máximos de incidência, letalidade humana e percentual de positividade canina, respectivamente: 15,8 casos por 100 mil habitantes (1999), 7,6% (2002) e 7,77 (2006). A distribuição espacial da incidência e média de casos humanos demonstra uma concentração de focos nos distritos da Vila Esperança, Tirirical e Itaqui-bacanga, com redução perceptível ao longo do período. Nestes distritos observa-se uma maior predominância de localidades com características intermediárias entre os ambientes urbano e rural. O mesmo ocorre na distribuição espacial da média de casos caninos, porém possui uma distribuição mais homogênea nos distritos sanitários do município. Os distritos sanitários do Centro, Bequimão e Coroadinho, que são áreas de maior urbanização, apresentam valores menores em relação à doença na área de estudo. Ao observarmos o percentual de casos humanos e caninos ocorrendo na mesma unidade de análise, constatamos que esta ocorrência conjunta da doença atinge valores de até 25%. Acreditamos que a utilização de ferramentas de análise espacial na definição de áreas prioritárias para vigilância da leishmaniose visceral é uma estratégia factível e pode obter resultados efetivos no controle da doença no município. Palavras-chave: Análise espacial, Epidemiologia, Leishmaniose Visceral, São Luís 31

33 Abstract Spatial analysis techniques can facilitate decision-making and ensure a strategic planning for resource allocation and implementation of control measures for visceral leishmaniasis. This study aimed to analyze the spatial distribution of VL and identify priority areas for disease surveillance in São Luis - MA. We developed an ecological study, where the spatial structure of the incidence rates of human VL and the average of human and dog cases was evaluated considering three periods, , and The LV showed the following maximum values of incidence, human mortality and canine positivity index, respectively: 15.8 cases per inhabitants (1999), 7.6% (2002) and 7.77 (2006). For spatial pattern analysis, we used the maps of scattering of Moran (Box Map) and the Local Moran's Index (Moran Map), obtained by the TerraView The spatial distribution of the incidence and the average of human cases shows a concentration of foci of high priority in the districts of Vila Esperança, Tirirical and Itaqui-Bacanga, with a noticeable reduction during the period. In these districts there is a predominance of places with intermediate characteristics between urban and rural areas. The same occurs in the spatial distribution of the average canine cases, but has a more homogeneous distribution in the health districts of the municipality. The health districts of the Centro, Bequimão and Coroadinho, more urbanized areas, have lower values for the disease in the study area. When we observe the percentage of human and canine cases occurring in the same analysis unit, we found that in the last two periods, the occurrence of the disease is greater than 25%. As matter of fact, we believe that the use of spatial analysis tools for define priority areas for surveillance of visceral leishmaniasis is a feasible action and can achieve effective results in controlling the disease in the municipality. Keywords: Spatial analysis, Epidemiology, Visceral Leishmaniasis, São Luís 32

34 Introdução A leishmaniose visceral é uma zoonose de notificação compulsória amplamente distribuída no Brasil, considerada um importante problema de saúde pública devido à sua contínua expansão nas capitais e regiões metropolitanas do país 1,2,3. A doença apresenta índices elevados no Maranhão, sendo o município de São Luís um dos principais mantenedores desta situação. No início da década de 80, a doença atingiu níveis epidêmicos na cidade de São Luís, em uma extensão do Bairro do Tirirical, período em que recebeu grande fluxo migratório oriundo do deslocamento de lavradores de Estados vizinhos e de famílias que viviam na zona rural do Maranhão 4. Posteriormente ocorreu uma expansão para outras áreas da Ilha de São Luís, como São José de Ribamar e Paço do Lumiar. A partir de 1988, a doença passa por uma segunda fase da epidemia, com franca expansão para áreas periurbanas da Ilha de São Luís, período que levou o Maranhão a ser um dos Estados com áreas de maior ocorrência da Leishmaniose Visceral no país 5. Diversos estudos analisando aspectos da doença na população humana e canina têm sido realizados na Ilha de São Luís - MA. Pesquisas demonstram associação da infecção assintomática da LV humana com a pobreza 6,7. Em um estudo analisando 299 casos humanos autóctones de LV, no período de 2004 a 2006, observou-se que 83,6% dos casos ocorriam em menores de 9 anos e que 54,1% dos indivíduos eram do sexo masculino. O agravo ocorreu em todos os meses do ano com pico em junho. O coeficiente de incidência foi reduzido de 46,1 em 2004 para 35,2 casos por habitantes em O tratamento teve percentual de cura de 96,1% e a letalidade média foi de 3,7% 8. Na análise dos indicadores para a doença em cães, estudos demonstraram que no município de São Luís em determinadas localidades no Distrito do Tirirical a soroprevalência pode atingir valores superiores a 70% 9. Em duas localidades do 33

35 município de São José de Ribamar, na Ilha de São Luís, a prevalência da leishmaniose visceral canina foi de 21% (Quinta) e 25% (Vila Sérgio Tamer) 10. Em 2007, em estudo conduzido em áreas endêmicas no município de São Luís constatou-se uma prevalência de 67% e foi demonstrado que localidades próximas de matas, tinham mais chances de apresentar cães positivos para Leishmania spp. 11. Os sistemas de informação geográfica têm se tornado importantes ferramentas no entendimento da epidemiologia das leishmanioses e podem facilitar a tomada de decisões e garantir um planejamento estratégico para a alocação de recursos e implantação de medidas de controle da doença. Estes quando combinados com dados de qualidade oriundos de atividades de vigilância, podem ser usados rotineiramente para gerar mapas, delinear a distribuição de vetores, reservatórios e da doença em humanos, permitindo uma comparação com panoramas anteriores e as mudanças que vêm ocorrendo 12. Diversas pesquisas na área vêm sendo realizadas no Brasil utilizando ferramentas de análise espacial, tanto no nível municipal 13,14,15,16,17,18, quanto estadual 19,20, 21,22, porém observa-se que ainda há necessidade de explorar seu potencial para utilização nos serviços de saúde. Desta forma, este trabalho tem como objetivos analisar a distribuição espacial e identificar áreas prioritárias e para vigilância da leishmaniose visceral no município de São Luís Maranhão no período de 1999 a 2007, assim como descrever a expansão geográfica e evolução temporal da doença no município e investigar a associação da presença de cães infectados com a ocorrência da LV humana. 34

36 Metodologia Área de estudo O município de São Luís está localizado na região norte do Estado do Maranhão, entre as baías de São Marcos e São José de Ribamar, na Ilha do Maranhão, também conhecida com Ilha de São Luís, onde também estão localizados os municípios de Paço do Lumiar, Raposa e São José de Ribamar, constituindo a região metropolitana de São Luís. Possui área territorial de 827 km 2 e está a 24 metros de altitude, tendo sua posição determinada pelas coordenadas geográficas: 2º31 S e 44º18 O. O clima é do tipo Tropical, quente e semi-úmido da Zona Equatorial. Possui média pluviométrica anual de 1953 mm. A população atual, segundo o IBGE (2010), é de habitantes. De acordo com critérios administrativos e de planejamento da Secretaria Municipal de Saúde, o município está dividido em 7 distritos sanitários (Centro, Itaqui-bacanga, Coroadinho, Cohab, Bequimão, Tirirical e Vila Esperança) e 355 localidades (em anexo) incluindo bairros, vilas, povoados, fazendas, sítios, usinas e portos. (Figura 1). A base geográfica georeferenciada utilizada no estudo foi construída considerando material fornecido pelo Instituto da Cidade de São Luís (INCID/SEPLAN) com a malha urbana de bairros e as obtidas no site do IBGE (setores censitários urbanos e rurais). Além de mapas utilizados em trabalho de campo (croquis) pelos técnicos da Secretaria Municipal de Saúde de São Luís. Para a definição das unidades de análise, consideramos alguns limites já estabelecidos nas bases adquiridas e definimos novas unidades considerando sua proximidade e limites definidos anteriormente nas fontes primárias das bases de dados. 35

37 Desenho do estudo Trata-se de um estudo ecológico utilizando os registros de casos notificados confirmados de LV humana e canina no município de São Luís. A estrutura espacial das taxas de incidência de LV humana e média de casos humanos e caninos foi avaliada considerando-se três períodos, , e , a fim de agregar períodos com baixo número de casos. As localidades do município foram agregadas em 203 unidades de análise neste estudo. Variáveis e indicadores utilizados Os registros de leishmaniose visceral humana e canina ocorridos em São Luís, no período de 1999 a 2007, foram obtidos junto ao Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) e Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Sanitária da SEMUS/São Luís MA. Como critérios de inclusão para as análises espaciais, consideramos casos de leishmaniose visceral humana todos aqueles indivíduos sintomáticos residentes no município de São Luís notificados no período de 1999 a 2007, considerando a área de residência, sugerindo autoctonia da doença nas localidades. Como critério de exclusão, consideramos casos humanos e caninos em que não foi possível o georreferenciamento nas unidades de análise do estudo, por não dispormos da informação da localidade do evento. Taxa de incidência Os cálculos das taxas de incidência da doença em humanos foram realizados considerando os casos humanos de LV notificados no município de São Luís, georreferenciados 36

38 segundo a localidade pelo CCZ e agrupados em unidades de análise, tendo como denominador as estimativas populacionais de cada unidade, multiplicadas por habitantes. Como intervalos, utilizamos: 0 (sem casos), 0,1 a 50 (baixo), 50 a 500 (médio), 500 a 5000 (elevado), considerando os quantis definidos nas análises espaciais como que melhor representaram a distribuição dos dados. Após a obtenção das taxas de incidência por triênios não padronizadas por unidade de análise, estas foram suavizadas pelo método bayesiano empírico local, para a posterior realização das análises espaciais, com o objetivo de reduzir a flutuação aleatória, pois áreas com pequenas populações e com poucos casos, implicam em grandes variações em suas taxas 23,24. Foi utilizado um critério de vizinhança de primeira ordem para realização destes cálculos. Este critério indica que são considerados vizinhos as localidade que tem fronteira em comum 23,24. O cálculo das estimativas bayesianas empíricas foi realizado utilizando o software TerraView Para o cálculo da incidência anual no período do estudo consideramos as estimativas populacionais do IBGE. Para a análise espacial, consideramos a população residente de São Luís por unidades de análise de acordo com dados das localidades utilizados pelo Centro de Controle de Zoonoses. Para os períodos em que os dados não estavam disponíveis foi realizado o cálculo das estimativas da população, utilizando o modelo geométrico, considerando o valor médio populacional de cada triênio. Para visualização geográfica da incidência da doença em humanos, realizamos o mapeamento das taxas e dividimos em classes de acordo com as classes estabelecidas. Desta forma, pudemos observar a mudança de categoria para cada localidade ao longo dos períodos. 37

39 Média de casos humanos Foi realizado o cálculo do indicador utilizado pelo Ministério da Saúde para definição das áreas de transmissão da LV. Este considera a média de casos humanos em três anos, com os seguintes intervalos: 0 (sem transmissão); < 2,4 (transmissão esporádica); 2,4 a 4,4 (transmissão moderada) e > 4,4 (transmissão intensa). Proporção de casos positivos e média de casos caninos Calculamos o proporção anual de positividade canina no período, considerando os casos diagnosticados (sororreagentes) pelo CCZ, tendo como denominador o número de amostras analisadas, multiplicado por 100. Para a elaboração dos mapas da distribuição da doença nos cães, utilizamos como indicador a média de casos caninos, uma vez que não foi possível calcular o proporção de positividade canina por unidade de análise. Para tal, consideramos os seguintes intervalos: 0 (sem transmissão); < 4,4 (transmissão esporádica); 4,4 a 8,8 (transmissão moderada) e > 8,8 (transmissão intensa). Este indicador foi escolhido considerando os quantis definidos nas análises espaciais como que melhor representaram a distribuição dos dados. Os dados dos casos da doença em cães são referentes a inquéritos sorológicos, realizados pelo CCZ, programados nos sete distritos sanitários do município de São Luís, além da demanda espontânea da comunidade pelo exame do animal. Foram considerados positivos os animais que apresentaram titulação acima de 1:40 na Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI), realizada pelo CCZ, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde

40 Distribuição espacial e indicadores globais e locais de associação espacial A visualização da variação espacial do atributo foi realizada por meio de mapas coropléticos. Esses mapas foram divididos em unidades de análise e receberam as cores (escala de cinza) correspondentes às categorias estabelecidas para cada indicador da doença. Inicialmente realizamos uma análise exploratória dos dados de área, de acordo com as unidades de análise estabelecidas para identificação de padrões espaciais. Para estimar a variabilidade espacial dos dados de área foi construída uma matriz de vizinhança por contiguidade. A análise do padrão espacial dos indicadores da doença, em triênios, foi realizada considerando os índices de Moran global e local, conforme metodologia descrita em estudos para determinação de áreas de risco para malária 26,27. Calculamos o Índice de Moran global, como medida de autocorrelação espacial, que testa se as áreas conectadas apresentam maior semelhança quanto ao indicador estudado do que o esperado num padrão aleatório, variando de - 1 a +1. O índice de Moran testa a hipótese nula de independência espacial, ou seja, valores iguais a zero, sendo que valores entre 1 e 0 indicam correlação inversa, enquanto valores positivos, 0 a 1, correlação direta. Para a identificação de diferentes padrões dentro dessas unidades de análise e que apareçam locais em que a dependência espacial seja mais pronunciada, torna-se necessário o emprego de indicadores locais. O índice de Moran local produziu um valor normalizado (valores dos atributos subtraídos de sua média e divididos pelo desvio-padrão), específico para cada área, permitindo a identificação de aglomerados de áreas com padrões significativos de associação espacial. Os valores produzidos correspondem aos verificados para os quatro quadrantes do diagrama de espalhamento de Moran, onde: 39

41 O quadrante 1 (+/+) indica que há presença de unidades com valor positivo normalizado e possui a média dos valores normalizados das unidades vizinhas também positiva, isto é, ambos os valores são positivos; o quadrante 2 (-/-) localiza as unidades com valor negativo normalizado e possui a média dos valores normalizados das unidades vizinhas também negativos, isto é, ambos os valores são negativos. Desta forma, os quadrantes 1 e 2 (Q1 e Q2) indicam áreas de associação espacial positivas, levando-se em conta que as unidades possuem vizinhos com valores semelhantes. O quadrante 3 (+/-) indica unidade com valor positivo normalizado e possui a média dos valores normalizados das unidades vizinhas negativos e; quadrante 4 (-/+) distribui as unidades com valor negativo normalizado e possui a média dos valores normalizados das unidades vizinhas com valor positivo 26,27. Para determinação das áreas prioritárias para vigilância e controle da LV foram elaborados mapas representativos do índice de Moran Local para os indicadores da doença, denominados Box Maps, adotando-se o seguinte critério: área de maior prioridade com unidades agregados no quadrante Q1 (+/+); área de menor prioridade com unidades agregadas no quadrante Q2 (-/-); áreas de prioridade intermediária de transmissão com unidades agregadas nos quadrantes Q3 (+/-) e Q4(-/+). Para visualização das áreas com autocorrelação espacial estatisticamente significantes (p < 0,01) foram utilizados mapas representativos para os indicadores da doença do Moran Map 26,27. A incidência da doença em humanos, antes do cálculo dos indicadores locais de dependência espacial, foi suavizada pelo método bayesiano global. A análise dos dados nos mapas foi realizada através dos programas TerraView

42 Análise associada dos casos humanos e caninos Realizou-se uma análise conjunta dos dados de LV humana e canina, para observar as o perfil epidemiológico das localidades nos períodos estudados. Para tal realizamos uma sobreposição de informações das localidades referentes à LV, seguindo uma classificação baseada pela cor, utilizada por Margonari et al 17, que propôs as seguintes classes: classe 0 ausência de casos humanos e caninos na mesma localidade; classe 1 - presença de casos de leishmaniose canina e ausência de casos humanos na mesma localidade; classe 2 ausência de leishmaniose canina e presença de leishmaniose humana na mesma localidade; e classe 3 presença de leishmaniose humana e canina na mesma localidade. Após isso analisamos o percentual de casos humanos com casos caninos ocorrendo na mesma unidade em cada período do estudo. Não foi possível realizar a análise de correlação da leishmaniose visceral humana e canina, pois somente tínhamos a informação da incidência humana, faltando a informação do percentual de positividade canina por unidades de análise. Não consideramos adequado realizar tal análise, correlacionando a incidência humana com o número de casos ou média de casos caninos. Considerações éticas As análises realizadas não constituem risco para os envolvidos no estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP-FIOCRUZ (Protocolo 208/10). 41

43 Resultados A análise do perfil epidemiológico da doença em humanos, considerou 517 casos, revelando que 64,1% desses possuíam idade inferior ou igual a 4 anos e 53% dos indivíduos eram do sexo masculino. O período chuvoso no município (janeiro a julho) teve maior percentual de notificações, apresentando 57,4%. Ao observarmos o comportamento epidemiológico da doença no período de 1999 a 2007, constatou-se que a LVA apresentou incidência decrescente até o ano de 2002, após o ano epidêmico em 1999, no qual atingiu o seu valor máximo no período (15,8 casos por habitantes). Posteriormente houve um aumento nas incidências anos de 2003 (5,43) e 2004 (6,68), este foi seguido por um decréscimo da doença nos anos posteriores. A letalidade da doença apresentou uma tendência crescente entre os anos de 1999 e 2001, estabilizando-se até 2002, atingindo nos anos de seu ápice no período (7,6%), ocorrendo um decréscimo neste indicador em 2003 (4,48%). Após este período, observa-se um aumento entre os anos de 2004 (4,6%) e 2005 (6,7%), seguido de flutuações no indicador nos anos de 2006 (4,5%) e 2007 (7,3%), apresentando um decréscimo e um aumento na letalidade, respectivamente. O percentual de positividade canina apresentou valores pouco discrepantes entre o período de 1999 e 2004, até sofrer um aumento entre os anos de 2005 a 2007, atingindo seu valor máximo (7,77%) em 2006 (Figura 2). Das 517 notificações de casos humanos confirmados no período, por distrito sanitário, 480 puderam ser georreferenciadas e 75% destas eram provenientes dos distritos do Tirirical e Vila Esperança. Os resultados dos cálculos das taxas de incidência anual nos distritos sanitários revelaram que o distrito da Vila Esperança apresenta valores superiores em todo o período, com 42

44 valores de até cinco vezes maiores que os demais distritos, como observamos no ano de 2006, apresentando o valor de 30,06 para a incidência humana (casos por habitantes). O distrito da Vila Esperança alcança valores de até 96,6, referente ao ano epidêmico de 1999, seguido de 40,9 em 2005, que foi um ano não epidêmico. Esta distribuição é seguida pelos distritos do Itaqui-bacanga, Tirirical e Cohab, que apresentam valores de até 20,3 e 10,1 (2000); 17 e 9,9 (2003) e 16,5 e 3,6 (2000) no período, respectivamente em ano epidêmico (1999) e não epidêmico, logo devemos considerar a influência proporcionada pelo ano epidêmico de Os distritos do Centro, Coroadinho e Bequimão são os que apresentam as menores incidências da doença no período. Nestes, o distrito Centro não apresentou nenhuma notificação no período de estudo, sendo que o Bequimão e o Coroadinho apresentaram incidência humana de até 1,7 e 1,5, respectivamente. Dentre as vinte unidades de análise, utilizadas nesta pesquisa, com maior ocorrência da doença no período, 13 (65%) fazem parte do distrito da Vila Esperança. Nos distritos do Tirirical e Itaqui-Bacanga observam-se 4 (20%) e 3 (15%) unidades de análise, respectivamente. As localidades que tiveram maior número de casos humanos notificados no período foram Itapera (26), Maracanã (23), Residencial 2000 (17), Vila Nova República (17), Vila Samara (17), Quebra-pote (15) situadas no distrito da Vila Esperança. No distrito do Tirirical destacam-se a Vila Vitória (18), Vila Magril (14) e Vila Cidade Olímpica (14). A Vila Maranhão do distrito do Itaqui-Bacanga teve 19 casos humanos notificados no período. Destas localidades 80% são consideradas áreas com características rurais (povoados), somente a Vila Vitória e a Vila cidade Olímpica são caracterizadas como bairros no ambiente urbano. Considerando a distribuição espacial da incidência da doença nos triênios, demonstramos uma concentração de áreas de elevada incidência nos distritos da Vila Esperança, Tirirical e 43

45 Itaqui-bacanga. Os mapas também evidenciam algumas áreas com baixos valores populacionais que apresentam elevada incidência da doença (Figura 3). Na estratificação da incidência da doença em humanos, observamos que em todos os triênios, mais de 70% das unidades de análise não apresentaram casos da doença. O maior número de unidades de análise com incidência elevada (10 unidades) foi constatado no triênio de Neste identificou-se a incidência mais elevada em uma unidade de análise do período (41,6 casos por 1000 habitantes), com incidência média do período de 12,8 (por habitantes) e média populacional de 552,8 habitantes. Para a incidência moderada, os valores máximos e mínimos oscilaram entre 0,51 e 4,98 (por habitantes), respectivamente no triênio de A variação média populacional neste triênio foi de habitantes. A estratificação das unidades com baixa incidência revelou como valores máximos e mínimos, 0,26 e 4,61 (por habitantes) e variação populacional média de 13590,7, ambos no segundo triênio (Tabela 1). O padrão espacial, observado na análise da média de casos humanos por triênios, revelou uma redução da ocorrência da doença no decorrer do período. No período inicial a doença apresentou uma distribuição com elevados índices, principalmente concentrados nos distritos da Vila Esperança, Tirirical e Itaqui-bacanga. Esse padrão se repetiu nos triênios posteriores, porém com uma perceptível redução. Na análise da distribuição espacial da média de casos caninos por triênios, também observamos uma expressiva redução dos casos no decorrer do período, distribuídos em todos os distritos sanitários do município. Os distritos sanitários do Centro, Bequimão e Coroadinho apresentaram valores menores em relação à doença na área de estudo. Podemos observar que as unidades localizadas na periferia do município e na região central, correspondente às localidades próximas da BR-135 (principal via de acesso terrestre do 44

46 município) que alternam entre aspectos urbanos e rurais, apresentam valores elevados em relação à doença canina, sendo que esse padrão se repete na casuística humana. (Figura 4). Ao estratificarmos a distribuição da média de casos humanos por áreas de transmissão, constatamos que o número de unidades de análise consideradas áreas sem transmissão, comparados com as de ocorrência esporádica da doença é três vezes superior. O processo inverso ocorre para a média de casos em cães, em que as áreas de transmissão esporádica são duas vezes superiores às sem transmissão. Na média de casos humanos, o valor máximo (6,33) pode ser observado no período de Para a média de casos caninos este valor chega a 109,6, no mesmo período. A média de casos humanos revelou que as áreas de transmissão moderada diminuiram no segundo triênio, porém voltam a se intensificar no período final. Para as áreas de transmissão intensa, o número de unidades de análise que se enquadram nesta classe, caiu de 4 para 1 no segundo triênio, desaparecendo no último período. Foi possível constatar, na estratificação da média de casos nos cães, uma proximidade entre o número de unidades consideradas áreas de transmissão moderada e intensa em todo o período (Tabela 2). Na estratificação das áreas prioritárias pelo Box Map, considerando os indicadores da incidência humana e média de casos humanos, observa-se que as áreas mais críticas estão concentradas nos distritos da Vila Esperança, Tirirical e Itaqui-Bacanga. Esta distribuição se modifica de forma mais intensa, quando utilizamos o indicador da média de casos em cães, onde os distritos da Cohab e Coroadinho também passam a apresentar valores elevados (Figura 5). No Moran Map, podemos observar estas distribuições de maneira mais suavizada, evidenciando somente as áreas com significância estatística. Um aspecto interessante, considerando os indicadores da incidência e média de casos humanos é o aparecimento dos 45

47 distritos do Centro e Bequimão como de menor prioridade no primeiro triênio, porém isso desaparece no decorrer do período. Considerando a média de casos caninos, podemos observar poucas unidades com significância estatística, com destaque para a região sudoeste do distrito da Vila Esperança, com uma área isolada considerada de menor prioridade e para o distrito do Tirirical que apresenta uma concentração de unidades com elevados índices em todo o período (Figura 6). Na análise do índice de Moran Global para a incidência de LVA, contatamos baixa correlação espacial, sendo o último triênio o que apresentou valor mais elevado (0,138). O mesmo ocorreu para a média de casos humanos e caninos, tendo o triênio de , apresentado os maiores índices (0,175 e 0,268, respectivamente). Na tabela 4, podemos observar que o maior número de unidades de análise está distribuído no estrato com as áreas de menor prioridade (Q2), variando entre 41,8 e 68,4% do total de unidades. As áreas de prioridade intermediária (Q3/Q4) concentram o segundo maior número de unidades de análise. Para as áreas de maior prioridade, temos uma pequena variação entre o número de unidades de acordo com o indicador utilizado, variando de 23, considerando a incidência e média de casos humanos, a 34 considerando a média de casos caninos. Dentre as áreas consideradas de maior prioridade evidenciadas pelo Box Map, constatamos que para a incidência humana entre 41,6% ( ) a 64% ( ) destas continuavam como prioritárias após análise de significância no Moran Map. Para os indicadores da média de casos humanos e caninos esta distribuição ficava entre 23% ( ) e 37,9 % ( ) e 26,4% ( ) e 42,4%( ), respectivamente (Tabela 3). Ao analisarmos o mapeamento dos casos humanos e caninos da doença utilizando uma metodologia adaptada de Margonari, observamos que nos três períodos, os distritos do Tirirical e 46

48 Vila Esperança apresentaram casos humanos e caninos ocorrendo nas mesmas localidades com padrão similar ao observado na análise dos demais indicadores utilizados (Figura 9). Ao analisarmos o percentual de casos humanos e caninos ocorrendo na mesma unidade de análise, constatamos 25,6% no primeiro triênio e nos dois últimos esta ocorrência conjunta da doença apresenta valores superiores a 20% (Tabela 4). Discussão A leishmaniose visceral é um reconhecido problema de saúde pública no Estado do Maranhão, onde nos últimos ano observa-se à expansão da doença predominantemente para as áreas periurbanas dos municípios localizados na Ilha de São Luís (São Luis, Paço do Lumiar, São José de Ribamar e Raposa). Desde 1982, o município de São Luís tem relatado a ocorrência da doença, momento em que se estabeleceu uma epidemia em uma extensão do Bairro do Tirirical. Neste período, o município recebeu grande fluxo migratório oriundo do deslocamento de lavradores de Estados vizinhos e de famílias que viviam na zona rural do Maranhão. Posteriormente houve expansão da doença para outras áreas da Ilha de São Luís, como São José de Ribamar e Paço do Lumiar. A partir de 1988, a doença passa por uma segunda fase da epidemia, com franca expansão para áreas suburbanas da Ilha de São Luís, período em que o Maranhão transformou-se em um dos Estados de maior ocorrência da Leishmaniose Visceral no país 2,4. Estudo realizado na Ilha de São Luís, foram analisados 299 casos humanos autóctones de LV, observando-se 83,6% em menores de 9 anos e 54,1% em indivíduos do sexo masculino. A doença ocorreu em todos os meses do ano com pico em junho. Foi observada uma redução do 47

49 coeficiente de incidência em O tratamento teve percentual de cura de 96,1% 8. Este perfil segue os mesmos observados para o país e no nosso estudo, em que observamos 64,1% dos casos com idade inferior ou igual a 4 anos e 53% do gênero masculino. A estação chuvosa (janeiro a julho) teve maior percentual de notificações, apresentando 57,4%. No presente estudo, a LV teve como valores máximos na incidência humana e letalidade de 15,8 (1999) e 7,6% (2002), respectivamente. Em Campo Grande MS foi observada a incidência máxima de 20,98 casos por hab, com a maioria destes provenientes de área urbana. Neste município a taxa de letalidade chegou a 11% em Nossas análises revelaram que as áreas de transição urbana e rural foram as que mais tiveram a notificação da doença. Em Belo Horizonte-MG, observou-se em 2004, incidência de até 5,64 (por hab), sendo que neste mesmo ano a taxa de letalidade chegou a 18,66% 30. Este fato pode estar relacionado com o diagnóstico tardio da doença, ocasionado pela falta de conhecimento dos profissionais de saúde. A utilização de ferramentas de geoprocessamento e análise espacial em saúde vêm sendo empregadas no estudo de várias doenças transmissíveis no Brasil, dentre estas as leishmanioses que têm sido objeto de estudo de vários pesquisadores 13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. A distribuição espacial da incidência e da média de casos humanos demonstra uma concentração de focos de elevada incidência nos distritos da Vila Esperança, Tirirical e Itaquibacanga, com redução perceptível ao longo do período. O mesmo ocorre na distribuição espacial da média de casos caninos, porém esta possui uma distribuição mais homogênea nos distritos sanitários do município. Ressalta-se que os distritos da Cohab e Coroadinho também passam a 48

50 apresentar valores elevados Os distritos sanitários do Centro, Bequimão e Coroadinho apresentam valores menos preocupantes em relação à doença na área de estudo. Dentre os casos georreferenciados por distrito sanitário, observamos que 75% destes eram provenientes dos distritos do Tirirical e Vila Esperança. Estes distritos possuem características como grande número de ocupações recentes no ambiente peri-urbano, com áreas próximas de florestas. Uma grande parcela da população destes distritos possuem baixa renda e escolaridade. Nestes distritos podem ser encontrado 65% das vinte unidades de análise com maiores índices da doença e 60% das dez localidades com maior número de casos humanos notificados no período. Estudo realizado no município também destacou que áreas com características rurais, como podemos observar em localidades nos distritos da Vila Esperança e Tirirical, apresentavam maior incidência humana no município, apontando, no entanto que em áreas urbanas do município o número de casos de LVC é elevado e representa um risco para a ocorrência da doença em humanos 31. O processo de expansão da doença já foi relatado em vários estudos 14,19,20,21. Neste estudo constatamos uma expansão para novas áreas, ao mesmo tempo em que observamos a manutenção de áreas com valores elevados ao longo do período. Alguns autores acreditam a expansão esteja relacionada com o baixo impacto das medidas de controle empregadas, podendo estar associadas ainda à melhoria do sistema de notificação 20. Estudo de Mestre & Fontes 22, identificou a leishmaniose visceral com ampla extensão geográfica no Mato Grosso, atingindo áreas urbanas e peri-urbanas de vários municípios, observando-se expansão da doença para o interior do Estado, sendo que sua disseminação acompanha o processo de ocupação urbana desordenada, aliado ao fluxo migratório. 49

51 As localidades com população com condições socioeconômicas precárias e presença de vegetação abundante apresentaram uma ocorrência mais elevada da doença. Tal fato corrobora com outro estudo nestes aspectos, sendo que o aumento da prevalência canina também foi preditivo para a alta incidência humana da doença, tendo este efeito amplificado pela situação socioeconômica baixa 18. A fácil disseminação, a variabilidade de vetores associado com a presença de parasita e hospedeiros, e a população sem informação são todas variáveis favoráveis para a expansão da doença 17. A participação do cão como reservatório da leishmaniose visceral e como hospedeiro doméstico vem sendo descrita há bastante tempo, sendo considerado o mais importante reservatório relacionado à ocorrência de casos humanos, tendo sido, inclusive afirmado seu papel na expansão da doença em áreas endêmicas 32. Elevadas prevalências nos reservatórios caninos têm sido relatadas em áreas de ocupação recente, com condições sanitárias insatisfatórias e com habitações com proximidade de matas, nestas existe uma tendência para abundância de vetores e reservatórios, o que pode contribuir para a manutenção e disseminação da doença 9,10, 11, 33. Verificamos neste estudo um percentual de positividade canina de até 7,77% para todo o município, porém devemos considerar que em algumas áreas este indicador apresentou valores muito elevados. Estudo realizado em 2006 encontrou 37,8% de positividade das amostras analisadas 32. Pesquisadores em outras localidades encontraram positividade em 25% dos animais analisados 10,34. Os resultados do presente estudo são inferiores aos descritos por outros pesquisadores, em localidades situadas em área endêmica da doença, com características semelhantes, onde foram observadas prevalências mais alarmantes, de 67% 11 e 70% 9, porém com reduzido número de amostras analisadas. 50

52 A Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) foi utilizada neste estudo devido ao fato de a mesma ser recomendada pelo Ministério da Saúde para utilização em inquéritos caninos 25. Considerando a América Latina, a estimativa de sensibilidade apresenta intervalo de % e especificidade de 52 a 100% 36. Ainda admite-se que podem ocorrer indivíduos falso positivos, principalmente pela possibilidade de haver reação cruzada com outras importantes zoonoses: LTA e doença de Chagas 35. A necessidade de um diagnóstico canino precoce se faz necessária, considerando seu potencial como reservatório para a transmissão humana, sendo importante a adoção de medidas de controle específicas para o reservatório doméstico 35. Atualmente existe uma discussão entre os pesquisadores sobre a importância da LV canina para a ocorrência da doença em humanos, ainda que na maior parte dos estudos sobre epidemias urbanas tenha sido relatado o encontro de cães infectados e em algumas áreas tenha sido possível observar que a LV canina precedeu o aparecimento da doença humana. Apesar de a maioria dos estudos até agora realizados apontarem nessa direção, tais hipóteses ainda precisam de maiores estudos para serem totalmente esclarecidas 37. Não foi possível realizar a análise de correlação da leishmaniose visceral humana e canina neste estudo, devido à ausência de dados suficientes para o cálculo do percentual de positividade canina nas unidades de análise, porém outros estudos demonstram essa correlação. Em pesquisa realizada em 2004, ao associar o número absoluto de cães positivos com os casos humanos observou correlação positiva e ao associar a positividade canina com o coeficiente de incidência em humanos por ano e por setores observou-se baixa correlação 16. Trabalho realizado em Belo Horizonte, Minas Gerais, demonstraram que 84,2% dos casos de leishmaniose em humanos estava relacionados com casos caninos da doença 17, o que também foi demonstrada em 51

53 outros estudos 13,14. Além disso, estudo realizado no Espírito Santo demonstrou que a eliminação de cães infectados não resultou em uma diferença estatisticamente significativa entre a incidência da conversão sorológica em humanos na intervenção e controle realizada nos locais da pesquisa 38. A estratégia de eliminação canina é a intervenção menos aceitável no nível comunitário pela sua elevada taxa de substituição de cães eliminados por animais jovem, colocando uma nova população de suscetíveis 36. Este fato, somado às discordâncias entre os pesquisadores sobre a real participação do cão na cadeia de transmissão da LV, gera dificuldades na realização das estratégias de controle propostas pelo Ministério da Saúde. Em Teresina PI, pesquisadores avaliaram a distribuição de casos de LV humana, entre 1993 e 1996, identificando áreas de alto risco por meio de SIG e estatística espacial, sugerindo a realização de ações de controle nestas áreas prioritariamente, visando uma melhor eficiência e efetividade 15. Outro estudo, permitiu por intermédio dos mapas, a determinação de regiões potenciais de maior risco de ocorrência da doença, facilitando o estabelecimento de medidas de prevenção e controle 13. Pesquisadores sugerem que esta estratégia deve envolver todas as regiões de ocorrência de focos da doença sem as barreiras das áreas administrativas na realização das ações 17. Em alguns trabalhos pode-se observar que os principais focos da doença permanecem ao longo do tempo, mantendo o mesmo padrão 14,19. No presente estudo, o padrão espacial pouco se alterou nos períodos analisados, sugerindo a manutenção dos focos principais da doença no município. Tal constatação permite sugerir que essas áreas devem ser identificadas e priorizadas 52

54 para o desenvolvimento de ações contínuas na vigilância e controle da LV, buscando assim uma maior efetividade destas ações. Constatamos que a análise espacial da doença nas unidades de análise estabelecidas no estudo, utilizando o indicador da média de casos humanos, demonstrou valores baixos que podem mascarar a real situação da doença no município. Dificultando a identificação de áreas críticas, considerando que este indicador foi criado para classificar as áreas de transmissão nos municípios, logo a população fragmentada diminui a possibilidade da ocorrência do caso humano nas unidades de análise. A distribuição espacial da doença pode ser melhor compreendida quando utilizamos a incidência humana da doença nas unidades, oferecendo um panorama mais realista da situação destas. Para a definição das áreas prioritárias, a utilização do Moran Map seria de início a técnica de análise espacial sugerida, pois evidencia áreas críticas estatisticamente significativas da doença. Posteriormente, seriam priorizadas as áreas não significativas no Moran Map, mas que foram consideradas prioritárias no Box Map. Áreas com elevado percentual de positividade canina e ocorrência de casos humanos são as próximas áreas a serem priorizadas, pois devem receber atenção especial na vigilância e controle da doença. Tal decisão dependerá da disponibilidade de recursos para serem investidos nas ações. Estudo realizado em São Luís - MA, destaca como fragilidades do programa de vigilância e controle da LV no município, a inexistência de um plano de trabalho que permitisse atuações sustentáveis, além da falta de financiamento, de veículos, de pessoal e de insumos. Relata-se ainda que as ações do Centro de Controle de Zoonoses como recolhimento e a eliminação de cães positivos são feitos de maneira descontínua, ocorrendo o mesmo em relação ao controle de vetores. Esta situação evidencia a necessidade de um planejamento e definição de áreas prioritárias visando a efetividade dessas ações 8. 53

55 Como limitações, podemos considerar o uso de dados secundários de serviços de saúde, não coletados exclusivamente para o estudo. O baixo número de casos ocorrido no período, principalmente humanos, para as análises, que resultou na sua agregação por triênios. A indisponibilidade de dados por localidade do número de amostras de cães examinados para a LVC no período, impossibilitando o cálculo do percentual de positividade canina por unidades de análise, além da utilização da RIFI como teste padrão para diagnóstico da LVC, onde existe a possibilidade de resultados falsos positivos. A agregação das localidades em unidades de análise também pode ser considerada uma limitação, pois deixamos de ter em vários momentos a real localização de ocorrência da doença, agregando com outras localidades na unidade proposta no estudo. De uma forma geral, técnicas exploratórias como os indicadores de Moran e os mapas de espalhamento de Moran são muito úteis para mostrar as agregações espaciais e indicar áreas prioritárias em termos de política pública 28, neste caso na vigilância e controle da LV. Técnicas de geoprocessamento e análise espacial podem ser úteis como ferramentas adicionais à atual metodologia utilizada pelo Centro de Controle de Zoonoses para a determinação de áreas prioritárias e para o repasse financeiro para vigilância e controle da LV no município. 54

56 Conclusões A LV continua como um problema de saúde pública em expansão em várias cidades do país, ainda com diversas questões não resolvidas, agrava-se o fato de que a efetividade das medidas de controle têm sido questionadas, além dos elevados custos que implicam a realização das estratégias de vigilância e controle. Entendemos que a estratégia utilizada para definição de áreas prioritárias neste estudo, pode contribuir e embasar os processos de tomada de decisão em municípios que tenham a LV como problema de saúde pública, visando controlar sua expansão e reduzir a incidência da doença. Agradecimentos: Agradecemos os comentários dos professores Reinaldo Souza dos Santos (ENSP/FIOCRUZ), Gustavo Adolfo Sierra Romero (UNB) e José Ueleres Braga (IMS/UERJ). O apoio da FAPEMA pela concessão de bolsa de pesquisa no início do curso e à FIOCRUZ pela bolsa de pesquisa concedida durante o período do curso. Da mesma forma, agradecemos os profissionais do Centro de Controle de Zoonoses de São Luís, da Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Sanitária/SEMUS e do Instituto da Cidade/SEPLAN pelo apoio na realização deste trabalho. Conflitos de interesse: Este trabalho não apresenta conflitos de interesse 55

57 Referências: 1. Oliveira CDL, Morais MHF, Machado-Coelho GLL. Visceral leishmaniasis in large Brazilian cities: challenges for control. Cadernos de Saúde Pública 2008; 24: Costa CHN. Characterization and speculations on the urbanization of visceral leishmaniasis in Brazil. Cadernos de Saúde Pública 2008; 24: Werneck GL. Forum: geographic spread and urbanization of visceral leishmaniasis in Brazil. Introduction. Cadernos de Saúde Pública. 2008; 24(12): Mendes WS, Silva AAM, Trovão JR, Silva AR, Costa JML. Expansão espacial da Leishmaniose visceral Americana em São Luis do Maranhão, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002; 35: Costa JML, Viana GMC, Saldanha ACR, Nascimento MDSB, Alvim AC, Burattini MN, Silva AR. Leishmaniose visceral no Estado do Maranhão: a evolução de uma epidemia. Cadernos de Saúde Pública 1995, 11: Caldas, A.J.M., Silva, D.R.C.; Pereira, C.C.R., Nunes, P.M.S., Silva, B. P., Silva. A.A. M., Barral, A., Costa, J.M.L. Infecção por Leishmania (Leishmania) chagasi em crianças de uma área endêmica de leishamniose visceral americana na ilha de São Luís-MA, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2001; 34: Caldas AJM, Costa JM, Silva AA, Vinhas V, Barral A. Risk factors associated with asymptomatic infection by Leishmania chagasi in north-east Brazil. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2002; 96:

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63 ANEXOS 62

64 Figura 1. Unidades de análise e distritos sanitários (em destaque) do município de São Luís, Maranhão, Brasil. Fonte: Adaptado de bases geográficas obtidas no INCID, IBGE, SEMUS/São Luís 63

65 Figura 2. Incidência humana, letalidade e percentual de positividade canina da leishmaniose visceral no município de São Luís, Maranhão Incidência em humanos (casos notificados/pela população no ano por habitantes. Letalidade (óbitos/casos notificados por 100). Percentual de positividade canina (casos em cães/total de amostras no ano por 100) 64

66 Figura 3. Distribuição espacial da incidência da Leishmaniose visceral humana por habitantes, por triênios, no município de São Luís, Maranhão, Brasil,

67 Tabela 1. Estratificação da incidência da LV humana no município de São Luís MA, Incidência em humanos, obtido pelo número de casos notificados, dividido pela população na unidade de análise por habitantes. *Número de unidades de análise na categoria. 66

68 Figura 4. Distribuição espacial da média de casos de Leishmaniose Visceral humana (acima) e canina (abaixo), por triênios, no município de São Luís, Maranhão, Brasil,

69 Tabela 2. Estratificação das áreas de ocorrência da LV humana e canina, considerando o indicador da média de casos, no município de São Luís MA, Média de casos humanos, obtido pela média em 3 anos dos casos notificados na unidade de análise em cada período. Média de casos caninos, obtido pela média em 3 anos dos casos caninos diagnosticados na unidade de análise em cada período. *Número de unidades de análise na categoria 68

70 Figura 5. Estratificação das áreas de prioritárias para vigilância da LV, considerando a incidência humana, média de casos humanos e média de casos em cães, de acordo com os resultados do espalhamento de Moran (Box Map) no município de São Luís-MA

71 Figura 6. Estratificação das áreas de prioritárias para vigilância da LV, considerando a incidência humana, média de casos humanos e média de casos caninos, de acordo com os resultados do Índice de Moran Local(Moran Map) no município de São Luís-MA

72 Tabela 3 Estratificação das áreas prioritárias para a vigilância e controle da LV humana e canina no município de São Luís. Maranhão, Brasil, Incidência em humanos, obtido pelo número de casos notificados, dividido pela população na unidade de análise por habitantes. Média de casos humanos, obtido pela média em 3 anos dos casos notificados na unidade de análise em cada período. Média de casos caninos, obtido pela média em 3 anos dos casos caninos diagnosticados na unidade de análise em cada período. Q1 (+/+) alta prioridade; Q2 (-/-) baixa prioridade; Q3 (+/-) e Q4 (-/+) prioridade intermediária. * número de unidades de análise. 71

73 Figura 7. Análise associada da leishmaniose visceral humana e canina, por triênios, no município de São Luís MA, Classes: 0 - ausência de casos humanos e caninos; 1 presença de casos humanos e ausência de casos caninos; 2 ausência de casos humanos e presença de casos caninos e 3 presença de casos humanos e caninos. Tabela 4. Análise associada da distribuição da leishmaniose visceral humana e canina nas unidades de análise, por triênios, no município de São Luís MA, Classes: 0 - ausência de casos humanos e caninos; 1 presença de casos humanos e ausência de casos caninos; 2 ausência de casos humanos e presença de casos caninos e 3 presença de casos humanos e caninos. Classes (20,2%) 34 (16,7%) 35 (17,2%) 1 4 (2%) 3 (1,5%) 2 (1%) (52,2%) 123 (60,6%) 125 (61,6%) 3 52 (25,6%) 43 (21,2%) 41 (20,2%) 72

74 REFERÊNCIAS Alves WA, Bevilacqua PD. Reflexões sobre a qualidade do diagnóstico da leishmaniose visceral canina em inquéritos epidemiológicos: o caso da epidemia de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, 2004, 20(1): Amóra SSA, Santos MJP, Alves ND, Costa SCG, Calabrese KS, Monteiro, A. J.; ROCHA, M. F. G. Fatores relacionados com a positividade de cães para leishmaniose visceral em área endêmica do estado do Rio Grande do Norte, Brasil. Ciência Rural, Santa Maria 2006, 36(6): Antonialli SAC, Torres TG, Filho ACP, Tolezano JE. Spatial analysis of american visceral leishmaniasis in Mato Grosso do Sul, central Brazil. Journal of infection, 2007, 54: Araújo-Júnior GM. Vigilância epidemiológica da Leishmaniose visceral humana e canina no município de São Luís MA, no período de 2005 a Monografia. UEMA Atanaka-Santos M, Souza-Santos R, Czeresnia D. Spatial analysis for stratification of priority malaria control areas, Mato Grosso State, Brazil. Cadernos de Saúde Pública 23: , Barão SC, Camargo-Neves, VLF, Resende MR, Silva LJ. Human asymptomatic infection in visceral leishmaniasis: a seroprevalence study in an urban area of low endemicity. preliminary results. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2007, 77(6):

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85 ANEXOS 84

86 ANEXO 1 FICHA SINAN - FRENTE 85