DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA: PRINCIPAIS MEIOS DIAGNÓSTICOS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS ESCOLA DE VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL Disciplina: SEMINÁRIOS APLICADOS DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA: PRINCIPAIS MEIOS DIAGNÓSTICOS Luiz Henrique da Silva Orientadora: Naida Cristina Borges GOIÂNIA 2012

2 ii LUIZ HENRIQUE DA SILVA DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA: PRINCIPAIS MEIOS DIAGNÓSTICOS Seminário apresentado junto à Disciplina Seminários Aplicados do Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal da Escola de Veterinária da Universidade Federal de Goiás. Nível: Doutorado Linha de pesquisa: Alterações clínicas, metabólicas e toxêmicas dos animais e meios auxiliares de diagnóstico. Área de Concentração: Patologia, Clínica e Cirurgia Animal Orientadora: Profª. Drª. Naida Cristina Borges Comitê de Orientação: Profª. Drª Maria Clorinda Soares Fioravanti - EVZ/UFG Profª. Drª. Cleuza Maria de Faria Rezende EV/UFMG GOIÂNIA 2012

3 iii SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Articulações sinoviais Cápsula articular Líquido sinovial Cartilagem Articular... 9 A) Matriz e tecido cartilaginoso... 9 B) Histologia C) Nutrição D) Defeitos da cartilagem e processo de reparação Doença articular degenerativa (DAD) Etiologia Patogenia Manifestação clínica Principais meios diagnósticos A) Exame clínico B) Anestesia diagnóstica C) Radiografia D) Ultrassonografia E) Análise do líquido sinovial F) Tomografia computadorizada (TC) G) Ressonância magnética (RM) H) Cintilografia I) Artroscopia... 25

4 iv J) Estudos biomecânicos K) Histopatologia L) Marcadores bioquímicos CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 32

5 5 1 INTRODUÇÃO As articulações sinoviais são submetidas a variáveis graus de estresse físico, de acordo com o tipo de movimento executado. Trabalho e treinamentos intensos e aumento da carga imposta nos tecidos podem provocar sinovites mecanicamente induzidas, com produção e liberação de citocinas e estimulação de metaloproteinases e de outros mediadores inflamatórios. Esses eventos podem acarretar em desequilíbrio entre os processos de síntese e degradação de proteoglicanos da matriz cartilagínea causando a doença articular degenerativa (DAD). Doença articular degenerativa, osteoartrose, osteoartrite, são sinônimos usados para classificar a alteração não infecciosa e progressiva que acontece na cartilagem das articulações sinoviais ou diartroses (CALDEIRA et al., 2002). Esta alteração é caracterizada por inflamação e espessamento da cápsula fibrosa e membrana sinovial, degeneração da cartilagem articular e produção de osteófitos periarticulares (BORGES, 2006). Sabe-se, também, que a DAD é uma alteração frequente da cartilagem de crescimento em humanos e animais domésticos. Nestes, sua ocorrência já foi relatada em suínos, cães, gatos, bovinos, aves e equinos (VIEIRA, 2010). A etiologia da DAD já foi bastante pesquisada, contudo, esses esforços têm sido dificultados pela confusão quanto à definição da doença e pela falta de compreensão da sua patogenia, particularmente no que se refere à formação das lesões primárias. Essas limitações podem estar relacionadas ao fato da grande maioria das pesquisas focarem seus estudos em lesões que causam sinais clínicos mais tardios. Portanto, apesar da importância de se estudar casos crônicos, essas lesões possuem uma aparência histológica que dificulta a determinação da sequência inicial de eventos, pois refletem processos degenerativos e regenerativos secundários e não o processo primário (YTHEHUS et al., 2010). Estudos têm sido realizados sobre o assunto (VIEIRA, 2010), mas poucos realmente se preocuparam com a fisiopatogenia do processo, situação que dificulta o entendimento de todos os mecanismos envolvidos na gênese dessa alteração. O conhecimento sólido sobre aspectos anatômicos e

6 6 morfológicos das articulações permitem avançar no estudo da alteração, especialmente quando associado a métodos de diagnóstico. Os métodos de diagnóstico são de grande importância, em uma perspectiva de detecção precoce da DAD. A avaliação do processo degenerativo é geralmente realizada, em veterinária, por meio dos exames clínico e radiográfico. Contudo, exames ultrassonográficos, tomográficos, ressonância magnética, artroscópicos, cintilográficos, análise de líquido sinovial, estudos biomecânicos, histopatológicos e biomarcadores são importantes na diferenciação das estruturas envolvidas e na determinação da progressão da doença articular. Neste contexto, objetivou-se com esse seminário revisar os principais fatores envolvidos na etiologia e fisiopatologia da DAD, bem como os principais meios diagnósticos desta doença.

7 7 2 REVISÃO DE LITERATURA A doença articular degenerativa (DAD) é uma alteração que atinge exclusivamente as articulações sinoviais e caracteriza-se por fibrilação, fissuração na cartilagem, microfraturas, cistos e esclerose no osso subcondral com formação de osteófitos nas bordas articulares. Além disso, a DAD está associada a dor, rigidez da articulação, deformidade e progressiva perda da função articular (BORGES, 2006). A melhor compreensão do metabolismo articular, bem como da função e estruturas das articulações sinoviais proporcionam uma maior habilidade em se prevenir e diagnosticar casos de DAD (VEIGA, 2006). 2.1 Articulações sinoviais As articulações acometidas pela DAD são classificadas como diartroses ou sinoviais, pois, há movimento entre as superfícies articulares, as quais possuem tecido conjuntivo cartilaginoso hialino. Esse tecido recobre as extremidades ósseas com separação completa entre as superfícies articulares e é delimitado por uma cápsula fibrosa, formando uma cavidade revestida pela membrana sinovial, que é responsável pela produção de líquido (MIKAIL & PEDRO, 2006) Cápsula articular A cápsula articular é composta por duas partes, a camada fibrosa, localizada externamente, contínua ao periósteo, e a membrana sinovial, que circunda a cavidade sinovial onde não há cartilagem articular. A estabilidade da articulação é conferida pela presença de ligamentos, tendões e da própria cápsula articular que são estruturas compostas predominantemente por colágeno tipo I (MIKAIL & PEDRO, 2006; RENNER, 2010). A membrana sinovial ou sinóvia é de coloração branca a branca amarelada, lisa e brilhante em algumas regiões da articulação e em outras é formada por numerosos vilos. As células presentes na membrana sinovial, são

8 8 denominadas sinoviócitos, tendo como função a fagocitose e a produção de macromoléculas, incluindo o colágeno, cuja concentração e grau de polimerização influenciam diretamente na viscosidade do líquido sinovial, fundamental para a lubrificação das superfícies articulares (MICHELON, 2008) Líquido sinovial O líquido sinovial é um dialisado do plasma ao qual são adicionadas glicoproteínas oriundas das células da membrana sinovial. Na presença de afecção na membrana sinovial e na cartilagem articular suas propriedades são modificadas, tornando útil seu exame na suspeita de doença articular (PIERMATTEI & FLO, 2006; RENNER, 2010). Aspecto importante a ser analisado é a pressão coloidosmótica existente entre o plasma e o líquido sinovial. Pois, a diferença de pressão permite que moléculas pequenas atravessem livremente a barreira permeável entre os sinoviócitos e a matriz e que moléculas grandes atravessem a membrana por difusão simples (MACWILLIANS & FRIEDRICHS, 2003; TATARUNAS, 2004). O valor de referência para a contagem celular do líquido sinovial normal é de até 3000 células/mm 3. As células nucleadas frequentemente encontradas no líquido sinovial são os neutrófilos, linfócitos, monócitos e macrófagos. Os neutrófilos não excedem 10% da contagem total de células, tanto em articulações hígidas como aquelas com artropatia de origem não inflamatória. Os tipos celulares predominantes são mononucleares, consistindo de pequenos linfócitos, monócitos e macrófagos (MACWILLIANS & FRIEDRICHS, 2003; TATARUMAS, 2004). A avaliação laboratorial do líquido sinovial inclui provas físicas, químicas, cultura microbiana e contagem de células nucleadas (BOON, 1997, RENNER, 2010). A viscosidade normal do líquido sinovial resulta da quantidade de polimerização do ácido hialurônico, que é uma glicoproteína. O ácido hialurônico promove uma coloração rósea homogênea a levemente granular no fundo da lâmina do esfregaço, e a intensidade é diretamente proporcional à quantidade de ácido hialurônico presente (MACWILLIANS & FRIEDRICHS, 2003; ANDRADE et al., 2009).

9 Cartilagem Articular A cartilagem articular recobre a placa óssea subcondral, estando fortemente aderida a ela. Sua espessura varia entre as articulações e sua composição é basicamente de água (65% a 80%), colágeno (10% a 30%), proteoglicanos (5% a 10%) e condrócitos (< 2 %). A coloração normal da cartilagem articular apresenta-se leitosa e opaca nas regiões mais espessas e translúcidas com uma cor azulada suave nas regiões mais finas. No entanto, a superfície não é lisa. Estudos usando microscopia eletrônica de varredura demonstraram a presença de ondulações e depressões irregulares (MICHELON, 2008). A) Matriz e tecido cartilaginoso A matriz da cartilagem hialina é constituída por vários tipos de colágeno. Aquele que apresenta maior relevo por ser o responsável pelo volume das fibrilas e que se encontra em maior quantidade é o colágeno tipo II. Além desse, existe três outros tipos de colágeno que contribuem para a formação das fibrilas: o colágeno tipo XI, que regula a dimensão das fibras, o colágeno tipo IX, que facilita a interação dessas com as moléculas de proteoglicanos, e o colágeno tipo X que organiza as fibrilas de colágeno em uma estrutura tridimensional hexagonal entrelaçada. O colágeno tipo VI pode ser encontrado pericelularmente na matriz, fortalecendo a ligação dos condrócitos à estrutura dessa mesma matriz (ROSS et al., 2003, RENNER, 2010). Associados ao colágeno estão presentes os glicosaminoglicanos, condroitinsulfato e queratossulfato. Ambos, por sua vez, se encontram ligados por covalência, em elevado número, a um núcleo protéico formando um monômero proteoglicanos (Figura 1) (ROSS et al., 2003; JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008). Um terceiro tipo de glicosaminoglicano, o ácido hialurônico, estabelece ligações não covalentes com aproximadamente 80 a 200 proteoglicanos para formar uma grande molécula de agrecana. Essas moléculas de agrecana interagem com as fibrilas de colágeno por meio de

10 10 interações eletrostáticas e ligações cruzadas com glicoproteínas (ROSS et al., 2003; JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008). Figura 1- Representaçao esquemática dos componentes da cartilagem articular e suas estruturas. Fonte: RENNER (2010) Além dos componentes matriciais referidos, estão ainda presentes moléculas responsáveis pela interação entre os condrócitos e a matriz. Estas se localizam numa fina camada pericelular que circunda cada condrócito. Entre essas moléculas encontram-se a condronectina, a ancorina CII, a tenascina e a fibronectina (ROSS et al., 2003). Na região mais profunda da cartilagem articular e na zona hipertrófica do disco epifisário, a matriz encontra-se mineralizada por fosfato de cálcio sob a forma de cristais de hidroxiapatita (RENNER, 2010). B) Histologia Na histologia a cartilagem articular divide-se em três zonas. A zona superficial, que contém células fusiformes com estrutura citoplasmática

11 11 semelhante ao fibroblasto. Tanto os condrócitos quanto as fibras de colágeno estão organizados paralelamente à superfície articular. A zona intermediária é onde os condrócitos são arredondados, apresentando prolongamentos citoplasmáticos e se dispõem em filas alongadas e irregulares. As fibras colágenas se organizam de modo perpendicular à superfície articular. E, a zona mais profunda, a qual os condrócitos tendem a hipertrofiar e degenerar. Nesta zona observa-se acúmulo de glicogênio e material lipídico no citoplasma dos condrócitos e presença de cristais de hidroxiapatita, levando a calcificação da matriz cartilaginosa. As fibras de colágeno, na zona mais profunda, estão firmemente inseridas no osso subcondral, dando estabilidade a cartilagem articular (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008, RENNER, 2010). C) Nutrição Os condrócitos encontram-se dependentes da difusão de nutrientes através da matriz extracelular, pois, as cartilagens não possuem vasos sanguíneos. Os nutrientes provêm de capilares presentes no exterior da bainha conjuntiva envolvente, que recebe o nome de pericôndrio, ou então do líquido sinovial contido nas cavidades articulares (YTREHUS et al., 2007, RENNER, 2010). Em indivíduos imaturos as cartilagens epifiseais subarticulares, excedem três milímetros de espessura, e neste caso, há vasos sanguíneos que penetram a matriz a partir do plexo do pericôndrio envolvente (MICHELON, 2008). Esses vasos incluem arteríolas, vênulas e capilares e estão envolvidos pelo tecido conjuntivo permitindo a nutrição dos condrócitos. Os condrócitos, ao proliferarem e produzirem matriz conduzem à obliteração dos canais préexistentes, condicionando o seu desaparecimento (YTREHUS et al., 2007). D) Defeitos da cartilagem e processo de reparação Os defeitos das cartilagens são classificados de acordo com a profundidade da lesão (Figura 2). Determina-se como grau 0, a cartilagem

12 12 normal; grau I, uma lesão articular branda; grau II, lesões caracterizadas por fibrilação, fissuras menores que 1,5cm de diâmetro; grau III, lesões com fissuras que atingem até o osso subcondral e grau IV, lesões profundas com exposição do osso subcondral (BITTENCOURT, 2008). FIGURA 2- Representação esquemática da classificação dos defeitos da cartilagem Fonte: VEIGA (2006) O processo de reparação de lesões restritas a cartilagem hialina articular não obedece inteiramente as três fases, que são necrose, inflamação e reparação, justamente por causa da sua condição avascular, limitando a capacidade de cicatrização. Quando há lesão profunda, atingindo o osso subcondral com maior vascularização, todas as três fases ocorrem naturalmente (RIBEIRO et al., 2004; SHAH et al., 2007). Com a dificuldade de cicatrização do tecido cartilaginoso e a presença de mediadores inflamatórios, em resposta a lesão da cartilagem, desencadeia-se uma cascata de eventos observada, principalmente, pela destruição da matriz extracelular e diminuição da síntese de glicoproteínas pelos condrócitos. Isso leva a um ciclo perpétuo de catabolismo, dando início a doença articular degenerativa (VIERA et al., 2010).

13 Doença articular degenerativa (DAD) A doença articular degenerativa (DAD) acomete diversas espécies animais (MAY, 1996) inclusive o homem (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Pode ser definida como uma desordem não inflamatória de articulações móveis, sendo considerada como um grupo de distúrbios caracterizado pela deterioração progressiva da cartilagem articular acompanhada de alterações ósseas e de tecidos moles (CARON, 2003; SCHMITZ et al., 2010). Acrescentese que a DAD é uma condição crônica que leva a degeneração do menisco e ao espessamento da cápsula articular (LOESER, 2005) Etiologia Nos animais e no ser humano diferentes fatores são identificados como causa da doença, sendo estes, trauma, fratura intra-articular, subluxação ou luxação articular, defeitos de conformação e deformidade angular (VEIGA, 2006). A DAD é classificada em primária quando sua origem é desconhecida e secundária quando há fatores predisponentes a ocorrência de defeitos de conformação e infecção articular (SCHMITZ et al., 2010). Considerando as estruturas envolvidas, a patogênese e o diagnóstico VEIGA (2006) propõe três classificação. DAD tipo I, associada à sinovites e capsulites DAD tipo II, secundária a fraturas, injúrias no osso subcondral, artrite infecciosa e lesões ligamentares e, DAD tipo III onde se observa erosão não progressiva da cartilagem articular. De acordo com CARON (2003) a etiopatogenia da DAD não está totalmente esclarecida. Acredita-se que propriedades biomecânicas anormais da cartilagem articular (SANTOS, 2009), alterações físicas no osso subcondral associadas a deficiente absorção de impactos decorrente ao adelgaçamento da cartilagem articular (CARON, 2003) e injúrias celulares com alterações metabólicas dos condrócitos sejam os principais mecanismos desencadeadores da doença (VEIGA, 2006).

14 14 Em cães, observa-se que a articulação do joelho (DURANA, 2009), a articulação do ombro (MATERA & TATARUNAS, 2007) e a articulação coxofemoral (ROCHA, 2012) são as mais acometidas e, invariavelmente desencadeiam processos degenerativos compatíveis com a DAD (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Nessas articulações o processo degenerativo é decorrente do uso excessivo da articulação ou de conformações inadequadas que predispõem às forças indesejadas sobre a cartilagem. O processo inflamatório ocorre inicialmente na sinóvia, cápsula articular ou osso subcondral, dando inicio a cascata dos mediadores inflamatórios. Isto causa um efeito dominó do processo inflamatório em outros tecidos articulares que por sua vez também liberam mediadores inflamatórios (GOODRICH & NIXON, 2006; VEIGA, 2006) Patogenia A instauração e progressão da DAD são atribuídas à degradação enzimática da cartilagem articular (BORGES, 2006). As propriedades da cartilagem relacionadas ao seu papel fisiológico dependem da integridade da estrutura da sua matriz e, alteração nos proteoglicanos e no colágeno diminui a resistência da cartilagem (VIEIRA et al., 2010). Na articulação saudável, os condrócitos são os responsáveis por manter o balanço entre a degradação da matriz cartilagínea e sua reparação. Este equilíbrio é mantido pela interação complexa entre condrócitos, citocinas e estímulos mecânicos. Na DAD ocorre a quebra desta condição de homeostase, desencadeando, predominantemente, um processo catabólico (RIGGS, 2006; VEIGA, 2006, VIEIRA et al., 2010). A primeira alteração é observada na cápsula articular, que se torna responsiva a inflamação, diminui a espessura e aumenta a vascularização (VEIGA, 2006). À medida que os sinoviócitos liberam citocinas e mediadores inflamatórios, acentua-se a inflamação na articulação. O trauma e a inflamação crônica causam hipertrofia na membrana sinovial e aumento da vilos sinoviais. A cápsula articular e as estruturas de tecidos moles que envolvem a articulação danificam-se e o reparo é realizado pela granulação do tecido e

15 15 frequentemente pela fibrose (WALTER & RENBERG, 2005; BORGES, 2006). Este processo resulta em dor e prejuízos na movimentação dessas articulações (BRIEF et al., 2001,). Em resposta a inflamação são liberados mediadores inflamatórios ou citocinas. Essas citocinas exercem um papel biológico de três maneiras. Primeira, por liberação na circulação, por afetar células de um local distante de maneira endócrina. Segunda, por efeitos parácrinos em células adjacentes e terceira por agir de forma autócrina na própria célula de origem. Em todos os casos essas citocinas são liberadas pela célula de origem e influenciam amplamente a resposta e função de suas células alvo, seja de forma positiva ou negativa na expressão de genes (VEIGA, 2006). Essas citocinas interagem com as células alvo pela ligação em receptores específicos localizados na membrana celular (VIEIRA et al., 2010). As citocinas mais importantes na DAD são as pró-inflamatórias, como a interleucina 1 (IL-1) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) (CARON, 2003; RIGGS, 2006). A IL-1 induz a liberação de metaloproteinases da matriz cartilagínea, às quais destroem a cartilagem articular e estimulam fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e III que, por sua vez, contribuem para a fibrose da cápsula articular na inflamação crônica. Além disso, contribui para diminuição da síntese de proteoglicanas e de colágeno tipo II, dando origem a um tecido de reparação funcionalmente inadequado (VEIGA, 2006). O TNF-α é outra importante citocina pró-inflamatória mediadora do processo inflamatório agudo e nos presente nos estágios inciais de desenvolvimento da doença articular degenerativa (CARON, 2003, SCHMITZ et al., 2010). Além da IL-1 e TNF-α, a PGE 2 é um mediador inflamatório de marcante atuação na DAD, e provavelmente a enzima COX-2 é a principal responsável pelo seu aumento local durante o processo inflamatório de tecidos sinoviais devido a produção e atuação no controle de síntese dos ecosanóides. A prostaglandina (PGE 2 ) encontra-se em elevadas concentrações nas articulações inflamadas e podem contribuir para a depleção de matriz extracelular causando erosão na cartilagem e no osso subcondral (VEIGA, 2006). As ações da PGE 2 nas articulações incluem vasodilatação, aumento da percepção de dor, depleção de proteoglicanas da cartilagem, tanto pela degradação quanto pela inibição da síntese, desmineralização óssea e

16 16 promoção da secreção de ativadores de plaminogênio (CARON, 2003; WALTER & RENBERG, 2005; BORGES 2006). A membrana sinovial e a cápsula articular fibrosa inflamadas são fontes de enzimas lisossomais degerativas. Além das enzimas lisossomais e das prostaglandinas, o radical peróxido pode ser outro mecanismo envolvido na degeneração da cartilagem articular. Esse radical peróxido tem a capacidade de degradar as proteoglicanas, o colágeno da cartilagem articular e o ácido hialurônico (WALTER & RENBERG, 2005;, VIEIRA et al., 2010). As metaloproteínases (MMPs) são as principais enzimas responsáveis pela degradação da matriz cartilagínea. AS MMPs são capazes de degradar todos os principais componentes da matriz extracelular e são sintetizadas pelos sinoviócitos e condrócitos e estão presentes em altas concentrações em doenças da cartilagem, sendo sua distribuição topográfica e concentrações correlacionadas com a severidade das lesões histopatológicas (CARON, 2003). Todas as MMPS são secretadas como proenzimas latentes e ativadas na matriz extracelular. A colagenase é ativada pela estromelisina, porém assim como as outras MMPs pode ser ativada pela plamina, calicreína e catepsina B. A estromelisina é ativada tanto pela plasmina como por outras proteinases que ativam a colagenase (HARST et al., 2005; SCHMITZ et al., 2010). A MMP-1 (colagenase) e MMP-3 (estromelisina ou proteoglicanase neutra) tem importância na degradação da matriz devido sua elevada atividade na cartilagem, nas membranas sinoviais de pacientes com osteoartrites, e na membrana sinovial de pessoas com artrite reumatoide (MCILWRAITH, 2005; SCHMITZ et al., 2010). As MMPs são inibidas por duas metaloproteinases teciduais a TIMP- 1 e a TIMP-2. Acredita-se que o balanço entre MMPs e TIMP seja importante para a progressão da degradação da cartilagem articular (VEIGA, 2006). Também, a degradação do ácido hialurônico no líquido articular resulta da quimiotaxia e subprodutos da inflamação, enzimas lisossomais e não lisossomais elaboradas por sinoviócitos agredidos e radicais livres derivados do oxigênio dos neutrófilos e macrófagos (GOODRICH & NIXON, 2006). A deterioração da cartilagem articular é caracterizada por divisões e fragmentação local e apresentam uma manifestação clínica, sendo que na

17 17 maioria das vezes, há sinovites e efusão articular associada, apresentando-se clinicamente por dor e disfunção da articulação afetada (MCILWRAITH, 2002; VEIGA, 2006) Manifestação clínica A DAD manifesta-se com leve claudicação progressiva que pode ser unilateral ou bilateral (KIDD et al., 2001), em alguns casos pode-se observar claudicação de grau moderado a severo (BAXTER, 2004). Em articulações de grande movimentação, as alterações articulares iniciais são caracterizadas por sinovites e capsulite aguda (RIGGS, 2006) ou atrofias musculares (MAY, 1996). Também, foi observada distensão de cápsula articular com consequente aumento de volume de tecidos moles adjacentes (KIDD et al., 2001). A sensibilidade dolorosa é o sintoma predominante no processo degenerativo articular, podendo ser originária de diferentes estruturas intraarticulares ou extra articulares, como cápsula, sinóvia, periósteo, ossos, tendões, bursas, ligamentos ou meniscos (NAREDO et al., 2005). Logo, os sinais clínicos variam com o grau da doença e consequentemente da inflamação (VEIGA, 2006). Em articulações de grande movimentação com inflamação aguda, há claudicação, aumento da temperatura, aumento do volume articular e dor à flexão. Nos casos crônicos, o aumento articular está associado à deposição de tecido fibroso podendo haver espessamento ósseo com limitada movimentação, sendo que os sinais podem persistir em grau variável (MCILWRAITH, 2002; WALTER & RENBERG, 2005). Contudo, o acompanhamento dos sinais clínicos e a evolução do processo degenerativo é um desafio constante (VEIGA, 2006). Portanto, o diagnóstico empregado na detecção da DAD pode ser realizado com avaliação clínica (SMITH et al., 2005), anestesia diagnóstica (CARTER, 2005), análise do líquido sinovial (CARON, 2003), radiografia (TOMLINSON et al., 2007), ultrassonografia (KONEBERG & EDINGER, 2007), tomografia computadorizada (TC) (SAMII et al., 2009), ressonância magnética (RM) (SOLER et al., 2007), cintilografia (SMITH et al., 2005), artroscopia (VIEIRA et

18 18 al., 2010), estudos biomecânicos (ROMANO, 2006; ROCHA, 2012), histopatologia (BORGES, 2006) e por marcadores biológicos (MCILWRAITH, 2005) Principais meios diagnósticos Dentre os exames auxiliares atualmente utilizados para avaliar as articulações estão os não invasivos, tais como radiografia, ultrassonografia, ressonância magnética, tomografia computadorizada e estudos biomecânicos. Dentre os métodos invasivos estão a artroscopia, análise do liquido sinovial, anestesia diagnóstica, histopatologia e marcadores bioquímicos (CARRIG, 1997; CARTER, 2005; WEIGEL et al., 2005; BORGES, 2006; ROMANO, 2006; SAMII et al., 2009; VIEIRA et al., 2010; ROCHA, 2012). Não menos importante, o exame clínico, não deve ser negligenciado pelo médico veterinário, pois fornece informações que direcionam e auxiliam o diagnóstico (SMITH et al., 2005; WALTER & RENBERG, 2005). A) Exame clínico A anamnese acurada e o exame de forma ordenada devem ser realizados para minimizar os riscos de um diagnóstico errôneo ou impreciso (ALVES, 2004). Durante a anamnese deve-se informar sobre o início da claudicação, relato de trauma, duração dos sinais clínicos, evolução da doença, aumento de volume de alguma articulação, alteração de postura em estação e durante a marcha e dificuldades para levantar após repouso (DYSON, 2002). O exame clínico inicia-se com a inspeção do animal em estação, avaliando o estado geral, alterações anatômicas ou funcionais (VEIGA, 2006). Na sequencia observa-se o animal em movimento com intuito de identificar uma possível claudicação e o grau. Em seguida, realiza-se a palpação das articulações suspeitas, onde se observa aumento de volume, sensibilidade dolorosa em graus variáveis, depressões nas superfícies articulares,

19 19 crepitações, exostoses e espessamento de ligamentos (DYSON, 2002; SCHMITZ et al., 2010). Os movimentos de flexão e extensão das articulações são empregados para induzir ou exacerbar uma claudicação durante o exame clínico. Estes movimentos são realizados porque provocam dor, devido a compressão e extensão dos tecidos, aumento das pressões intra-articulares e intra-ósseas subcondral, compressão e distensão da cápsula articular, constrição vascular e ativação de receptores da dor na articulação e tecidos moles adjacentes (ALVES, 2004). B) Anestesia diagnóstica A anestesia diagnóstica é específica apenas para identificação e confirmação da origem da claudicação. Em alguns casos fornece informações consistentes sobre a origem da claudicação quando comparada a outra modalidades diagnósticas, como os exames radiográficos e ultrassonográficos (CARTER, 2005; NEVES, 2010). C) Radiografia O exame radiográfico é considerado excelente para visualizar ossos e articulações, mas inadequado para observar estruturas específicas dos tecidos moles (CARRIG, 1997; VIEIRA, 2010). A qualidade do exame pode ser influenciada pelo posicionamento do paciente, ajustes da exposição radiográfica, combinação filme-écran, tamanho do chassi, uso inapropriado de grade, qualidade do filme e processo de revelação (MORGAN, 1999; WALTER & RENBERG, 2005; BORGES, 2006). O método é um dos mais utilizados para estudar articulações, por ser menos invasivo, de fácil realização e baixo custo (WALTER & RENBERG, 2005). Conforme CARRIG (1997), entre as áreas ósseas associadas com articulações que podem ser avaliadas pelo exame radiográfico estão: a placa óssea subcondral, o osso subcondral trabecular (epífise), as margens articulares e as áreas onde ligamentos, tendões e cápsula articular se unem. O

20 20 espaço articular aparece como uma área radioluscente entre as superfícies da placa óssea subcondral. Na doença articular degenerativa observa-se radiograficamente estreitamento do espaço articular, osteofitose, entesopatia, mudanças no osso subcondral e aumento do fluido sinovial (WIDMER & BLEVINS, 1994; CARRIG, 1997). Como a radiografia convencional possui resolução espacial maior que a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada, há um melhor delineamento das irregularidades corticais ou calcificações finas dos tecidos moles (CARRIG, 1997). Entretanto, o diagnóstico de doença articular degenerativa pode ser desafiador nos estágios iniciais da doença (WALTER & RENBERG, 2005). Adicionalmente, os exames radiográficos têm como desvantagens a exposição à radiação ionizante e o fato de mostrar as superfícies com muita dificuldade em três dimensões (FREEMAN & PINSKEROVA, 2003; BORGES 2006; VIEIRA, 2010). D) Ultrassonografia Além do baixo custo, o exame ultrassonográfico apresenta as vantagens de não usar a radiação ionizante e permitir a avaliação direta da cartilagem articular e da membrana sinovial, e como principal desvantagem a impermeabilidade do osso às ondas sonoras, que limita o acesso a determinadas regiões das articulações (NEVES, 2010). Na avaliação ultrassonográfica da articulação do joelho de cães hígidos, realizada por REED et al. (1995), o ligamento patelar foi identificado como uma estrutura homogênea de baixa a moderada ecogenicidade, que no plano transversal apresentava formato oval e no plano sagital tinha formato cônico ou de fita, com espessura de 1,3 a 2,3 mm. Os ligamentos cruzados foram visualizados em plano mediosagital, com o membro em total flexão. O ligamento cruzado cranial mostrou-se mais hipoecogênico que o ligamento patelar. Os meniscos lateral e medial foram observados em imagens sagitais como estruturas homogêneas, ecogênicas e triangulares, com o ápice do triângulo apontado axialmente.