REDE NACIONAL DE ESPECIALIDADE HOSPITALAR E DE REFERENCIAÇÃO DE OFTALMOLOGIA (VERSÃO FINAL)

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1 REDE NACIONAL DE ESPECIALIDADE HOSPITALAR E DE REFERENCIAÇÃO DE OFTALMOLOGIA (VERSÃO FINAL) Fevereiro

2 I - Índice I - Índice 2 II Equipa 3 III - Enquadramento legislativo e histórico 3 IV Epidemiologia 8 A- Erros Refrativos 8 B - Estrabismo e Ambliopia 11 C - Catarata 13 D- Glaucoma 15 E- Degenerescência Macular Relacionada com a Idade (DMRI) 17 F- Retinopatia Diabética 18 G- Doenças Vítreo-Retinianas 20 H- Transplantação 22 I-Inflamação Ocular 23 V - Necessidades previsíveis até A- A Situação da Especialidade em Portugal 25 B- Previsão para C- A Situação da Especialidade na União Europeia 27 VI - Caracterização e definição dos diferentes níveis e modelos organizativos de Serviços 29 A Zona Norte 30 B- Zona Centro 35 D- Zona Sul 36 VII- Indicadores a utilizar no desenvolvimento e monitorização da Rede 40 VIII- Definição da Rede 41 IX Referenciação Eletiva e de Urgência. Referenciação Primária, Secundária e Terciária 41 X - Modelo Formativo 42 XI - Políticas de qualidade 44 XII- Auditorias 44 XIII Recomendações 45 XIV Bibliografia 45 XV Abreviaturas, Siglas e Acrónimos 49 2

3 II- EQUIPA - Prof Doutor Fernando Falcão Reis Centro Hospitalar São João (Porto) - Dra Helena Lopes Administração Central Sistema de Saúde (Lisboa) - Dr João de Deus Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (Lisboa) - Dr. Luís Agrelos Hospital Gaia (Vila Nova de Gaia) - Dr. José Joaquim Coelho Arede Centro Hospitalar Tondela Viseu (Viseu) - Prof Joaquim Neto Murta Centro Hospitalar Universitário Coimbra (Coimbra) - Prof Manuel Monteiro Grillo Centro Hospitalar Lisboa Norte (Lisboa) - Prof Maria João Quadrado - Centro Hospitalar Universitário Coimbra (Coimbra) - Dr. Miguel Trigo Centro Hospitalar Lisboa Central (Lisboa) III- ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios desencadeados, sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença, inovação tecnológica e mobilidade geográfica. Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os cidadãos, importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a prestação de forma coordenada e articulada entre si, e com os restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as redes de referenciação hospitalar, atualmente designadas de Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação (RNEHR), assumem um papel orientador e regulador das relações de complementaridade interinstitucionais, perspectivando-se a implementação de um modelo de prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão. Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprova as Grandes Opções do Plano para , bem como o Programa do XIX Governo 3

4 Constitucional, preconizam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados. Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de agosto, publicado no Diário da República, II Série, n.º 162, de 24 de agosto - cujo relatório final intitulado Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais no Centro da Mudança definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um conjunto de medidas, cuja implementação e monitorização, promoverão o cumprimento de um programa de mudança, com a extensão, profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector hospitalar português. No seu relatório, o GTRH defende que na reorganização da rede hospitalar devem ser considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii) proximidade geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios complementares de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade sócio-demográfica de cada região. O GTRH elenca, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RNEHR existentes, designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria foi elaborada até 2006 e nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii) inexistência de aprovação ministerial para algumas das RNEHR publicadas; (iv) ausência de integração entre RNEHR de diferentes especialidades que se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados (nos casos em que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RNEHR. 4

5 No primeiro Eixo Estratégico Uma Rede Hospitalar mais Coerente, o GTRH propõe a elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada de elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, é proposta a revisão das RNEHR atuais, bem como a elaboração das redes ainda inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de prestação, desde os cuidados de primeira linha aos mais diferenciados), assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis físico, humano e tecnológico. De igual forma, o Plano Nacional de Saúde apresenta um conjunto de orientações, nos eixos estratégicos Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde e Qualidade em Saúde, propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários, hospitalares e continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros, consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e eficiente, consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados. Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, veio estabelecer os critérios que permitem categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a natureza das suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua classificação. Trata-se de um normativo legal que define, predominantemente, orientações estratégicas para a construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as necessidades da população. Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar é operacionalizada através do contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante um quadro de reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere à disponibilização e coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos e de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os cuidados hospitalares e 5

6 como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados com a garantia de uma melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir complementarmente no reajuste da capacidade hospitalar. Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados, coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii) investigação e (iv) colaboração interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes especialidades e subespecialidades hospitalares. Assim, as RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de especialidade em questão; (ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências e permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade. Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os critérios de criação e revisão das RNEHR, bem como as áreas que estas devem abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram determinados os princípios aos quais as RNEHR devem obedecer, nomeadamente: a) permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de meios humanos e técnicos, permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do trânsito dos utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para a melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento de experiência e competências; e) contribuírem para a diminuição dos tempos de espera, evitando a concentração indevida de doentes em localizações menos adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à resposta esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a nível nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência. 6

7 No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º 10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão das RNEHR. Com efeito, o processo inicia-se com a elaboração das seguintes RNEHR: Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Posteriormente, o Despacho n.º 6769-A/2015, de 15 de junho, veio designar os responsáveis pela elaboração ou revisão das RNEHR de Anatomia Patológica, Anestesiologia, Cirurgia, Cirurgia Geral, Gastrenterologia, Hepatologia, Medicina Física e de Reabilitação, Medicina Intensiva, Medicina Nuclear, Nefrologia, Oftalmologia, Ortopedia, Patologia Clínica, Neurorradiologia, Radiologia, Reumatologia e Urologia. Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da Saúde SAÚDE XXI, na sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde , constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido programa ( Rede de Referenciação Hospitalar ) objetivava implementar RNEHR pelas áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a articulação funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o direito à proteção e acesso na saúde. Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS. Das 47 especialidades médicas definidas pela Ordem dos Médicos, 41 são especialidades predominantemente hospitalares. Década e meia volvida após a elaboração das primeiras RRH apenas 23 especialidades se encontram integradas em RNEHR (vide Figura 1), sendo que as alterações ocorridas no SNS nos últimos anos não estão refletidas nas RRH mais antigas. 7

8 Embora apenas algumas das RNEHR publicadas tenham merecido aprovação ministerial, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, considera em vigor as RNEHR criadas e implementadas. Figura 1. Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas. Em 2006, foi elaborada a Rede de Referenciação de Oftalmologia, sob a responsabilidade da Direção-Geral da Saúde, constituindo o presente documento a sua revisão. IV EPIDEMIOLOGIA A- ERROS REFRATIVOS O olho é composto por um sistema ótico que faz chegar a luz à retina. A imagem produzida na retina será uma imagem real, invertida e de menor tamanho. A refração é a alteração da trajetória e velocidade que um raio luminoso experimenta ao passar de um meio a outro. O poder refrativo do olho é resultante da interação geométrica do poder refrativo da córnea, poder refrativo do cristalino, profundidade da câmara anterior e comprimento axial do olho. O olho emetrope é aquele que, estando em repouso, sem acomodar, ao receber os raios luminosos paralelos provenientes do infinito, forma a sua imagem no plano 8

9 retiniano. Olho ametrope é aquele que recebendo a luz nas mesmas circunstâncias não consegue formar a sua imagem na retina. A.1 Prevalência A elevada prevalência de perturbação da função visual devido a erros refrativos não corrigidos ou corrigidos de forma inadequada foi mencionada por múltiplos estudos no passado nomeadamente o Baltimore Eye Survey, o Blue Mountains Eye Study, Victoria Visual Impairment Project e o Andhra Pradesh Eye Disease Study. A existência de um erro refrativo mal corrigido era responsável pela hipovisão (AV< 20/40) de 2,5% da população com mais de 40 anos no Estado de Vitória, Austrália. A elevada prevalência destes erros refrativos e a melhoria da qualidade de vida conseguida com a simples correção ótica tem feito do rastreio e correção dos erros refrativos uma importante meta de saúde pública em todo o mundo. Um estudo realizado em 2008 nos Estados Unidos constatou um aumento da prevalência de miopia de 25 para 33,1 %. A.2 - Tipos de Erros Refrativos Distinguimos dois tipos de ametropias: as esféricas (a miopia e a hipermetropia) e as não esféricas (astigmatismo). a- Miopia Existem vários tipos de miopia, mediante a sua forma de evolução e gravidade. A miopia simples, de uma forma geral não ultrapassa as 6 dioptrias. Apresentam dificuldade na visão para longe e de forma geral obtém uma excelente visão apenas com correção ótica adequada. A miopia degenerativa ou maligna, mais frequente em mulheres, é uma verdadeira doença ocular com maior gravidade, associando-se a importantes alterações sobretudo na retina e coroideia que podem comprometer seriamente o futuro visual. O principal sintoma é a dificuldade de visão para longe e nem sempre corrige totalmente com a correção ótica adequada. As principais alterações degenerativas são o adelgaçamento coróideu, degenerescências retinianas maculares e periféricas, do vítreo e o descolamento de retina. Para o aparecimento e progressão de miopia parecem contribuir fatores genéticos e ambientais. Os fatores de risco epidemiologicamente associados são QI elevado, 9

10 realização frequente de trabalho a pequenas distâncias, prematuridade, baixo peso ao nascimento e história familiar. Alguns estudos realizados na Austrália, Singapura, Hong Kong e Taiwan sugerem um aumento da prevalência de miopia nas últimas décadas. Este aumento parece estar associado ao maior nível de educação e consequentemente ao maior volume de trabalho realizado a curta distância apesar de não existir ainda um mecanismo de explicação concreto. A miopia parece ser mais frequente em mulheres. b - Hipermetropia A hipermetropia caracteriza-se por um defeito de convergência dos raios luminosos em relação ao comprimento axial do olho. Caracteristicamente têm dificuldade em obter uma imagem nítida sobretudo para objetos a pequenas distâncias onde o poder de convergência requisitado é maior. A hipermetropia associa-se a um eixo ânteroposterior do olho demasiado pequeno. Com o crescimento do olho durante a infância a hipermetropia geralmente diminui. A visão será normal à custa do esforço acomodativo ou será enevoada se a capacidade acomodativa não ultrapassar o erro refrativo. A hipermetropia ligeira não apresenta sintomas até cerca dos trinta anos quando o doente inicia um quadro de astenopia em função do esforço acomodativo a que é obrigado. Na infância pode aparecer um estrabismo convergente associado a esta ametropia, estrabismo acomodativo. Um estudo realizado pelo National Eye Institute em 2010 revelou uma incidência de 4,5% na população norte-americana. c- Astigmatismo O astigmatismo caracteriza-se pelo fato do raio de curvatura de alguma das superfícies do globo ocular (córnea ou cristalino) não ser uniforme e como tal a convergência não é igual em todos os meridianos. O paciente com astigmatismo não vê com nitidez a nenhuma distância. O astigmatismo ligeiro é muito frequente na população em geral. d- Acomodação e Presbiopia Acomodação é o fenómeno pelo qual o cristalino pode aumentar a sua potência como lente. O poder acomodativo é máximo na infância e vai diminuído com a idade. A presbiopia é um defeito fisiológico da acomodação que se manifesta, no olho 10

11 emetrope, pelos quarenta e cinco anos e que dificulta a visão para perto. A presbiopia corrige-se com lentes convexas de valor progressivo com a idade até perto dos 60 anos quando o poder acomodativo é quase nulo. A avaliação do erro refrativo é pois parte fundamental do exame oftalmológico sendo, frequentemente, consequência de variada patologia que não sendo diagnosticada e tratada oportunamente poderá comprometer a saúde ocular do doente. A necessidade de correção ótica é a razão principal de procura do oftalmologista para 85% dos pacientes. B - ESTRABISMO e AMBLIOPIA A Oftalmologia Pediátrica é a subespecialidade da Oftalmologia que se dedica à prevenção, rastreio, diagnóstico e tratamento de doenças oculares em crianças e adolescentes, tendo em conta as especificidades próprias deste grupo etário. Entre as patologias oftalmológicas mais comuns na criança contam-se os erros refractivos, o estrabismo e a ambliopia. a- Estrabismo Denomina-se como estrabismo qualquer desalinhamento ocular. O estrabismo está presente em cerca de 4% das crianças. Nas crianças, as formas mais comuns de estrabismo são a endotropia e a exotropia. Existem algumas situações que simulam a existência de estrabismo na ausência de desvio ocular. Entre essas situações contam-se a existência de uma base do nariz mais larga do que o habitual, ou a existência de uma prega pronunciada da pálpebra superior no canto nasal do olho. O tratamento e seguimento de crianças com estrabismo devem ter em conta vários fatores nomeadamente a hipermetropia, a ambliopia e outras causas de baixa visão. Caso o estrabismo se mantenha após a correção desses fatores que o potenciam, o recurso à cirurgia é muitas vezes necessário. b-ambliopia A ambliopia, usualmente conhecida como olho preguiçoso, corresponde a uma anomalia do desenvolvimento visual, que leva à diminuição da acuidade visual (com e 11

12 sem óculos). A prevalência da ambliopia, definida como visão inferior a 0.63, na população alemã entre os 35 e 44 anos é de 5.6%. No mesmo estudo, realizado em 2014, verificou-se que entre os ambliopes, 73,1 % tinham visão superior a 0.3, 22% tinham visão entre 0.05 e 0.3 e 4.4% inferior a Existem 3 grandes grupos de patologias que podem provocar ambliopia: b.1- Estrabismo - A supressão continuada da imagem recebida por um dos olhos (normalmente o olho que está desviado mais frequentemente), permite eliminar a diplopia, mas leva a uma diminuição permanente da visão por atrofia de colunas celulares no corpo geniculado lateral e no córtex visual. O estrabismo é responsável por cerca de metade de todas as ambliopias. b.2 Anisometropia - Situação em que o erro refrativo de um dos olhos é significativamente superior ao do outro olho, determinando uma desfocagem da imagem na retina, supressão e redução da estimulação visual. A anisometropia é responsável por pouco menos de 50% de todas as ambliopias. b.3 - Privação de estímulos luminosos A estimulação visual durante os primeiros anos de vida é essencial para o desenvolvimento da visão. Algumas doenças oculares, entre as quais se contam a catarata congénita, a ptose congénita ou alterações da transparência da córnea, provocam uma acentuada diminuição da qualidade da imagem que chega à retina, na região posterior do olho. É a terceira causa de ambliopia. O único sintoma da ambliopia é a diminuição da visão. O seu diagnóstico da ambliopia é determinado pela avaliação da acuidade visual, possível através de diversas metodologias nos diversos grupos etários. Normalmente a ambliopia atinge apenas um dos olhos podendo, em casos mais raros, pode atingir ambos os olhos. Como, usualmente, apenas um dos olhos é afetado as crianças raramente se queixam de má visão. Mesmo na presença de baixa visão nos dois olhos, muitas crianças não apresentam qualquer limitação, pois para além das necessidades visuais de uma criança em idade pré-escolar serem bastante inferiores às de um adulto, a falta a experiência sensorial normal é determinante para estabelecer um padrão comparativo. 12

13 O tratamento da ambliopia consiste na estimulação do olho amblíope. Quanto mais precocemente for iniciado o tratamento da ambliopia maior é a taxa de sucesso. Após os 8 anos de idade a reversão da ambliopia é muito difícil e, numa percentagem significativa dos casos, impossível. Segundo as recomendações da Academia Americana de Oftalmologia, da Academia Americana de Pediatria e da Associação Americana para a Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo, todas as crianças deveriam fazer uma avaliação da acuidade visual com o seu médico de família, pediatra ou oftalmologista entre o nascimento e os 2 anos e entre os 5 e 6 anos. A directiva European Union Horizon 2020 initiative on screening tem uma posição mais conservadora recomendando apenas um exame oftalmológico aos 4-5 anos. C - CATARATA A catarata é uma doença crónica, irreversível, que pode ser definida como a diminuição da acuidade visual provocada pela opacificação do cristalino. Sendo uma doença multifactorial associada a idade, predisposição genética, sexo feminino, diabetes mellitus, fármacos, tabaco e exposição ambiental aos UV, e uma das principais causas de diminuição da visão e, mesmo, cegueira em todo o mundo. Embora seja a doença ocular relacionada com a idade mais frequente, a sua incidência e prevalência são mal conhecidas, principalmente devido à variabilidade dos critérios diagnósticos que impossibilitam a análise comparativa de estudos e meta-análises. No entanto, é certo que o progressivo envelhecimento da população tem sido acompanhado pelo aumento da incidência e prevalência da catarata. Na revisão da literatura publicada em 2013 sobre este tema, é apontada uma prevalência na Europa que varia com a idade, entre 5% no grupo dos anos até 64% em idades superiores a 70 anos. Os estudos americanos apresentam valores semelhantes com uma prevalência global de 8,6% e 53,4 % acima dos 75 anos. A extração cirúrgica da catarata e implante de lente intra-ocular é o tratamento aceite para esta doença, e constitui um dos melhores exemplos de custo-eficácia em Medicina. 13

14 Apesar disso, a alta incidência, a evolução das indicações e o envelhecimento da população criam uma procura que constitui uma pressão crescente sobre os serviços de saúde que torna imperiosa a definição de uma estratégia de atuação. Parece ainda longe o desenvolvimento de terapêuticas farmacológicas preventivas da catarata, uma das prioridades da investigação nesta patologia. Para uma avaliação mais completa dos problemas de saúde pública que a catarata condiciona é pertinente avaliar a taxa de cirurgias de catarata e a sua evolução de modo integrado com as variações demográficas, para possibilitar a previsão das necessidades atuais e futuras nesta área. O desenvolvimento das técnicas e tecnologias cirúrgicas da catarata nas últimas 2 décadas conduziu a um incremento importante da segurança dos doentes e dos resultados funcionais obtidos, o que tem feito alterar muito significativamente a frequência destas cirurgias (no Beaver Dam Study a incidência da cirurgia de catarata aumentou 6,5 vezes entre 1988/90 e 2008/2010). Em Portugal este incremento foi ainda mais marcado e usando os dados publicados pela OCDE.STAT observa-se um crescimento do número de cirurgias de em 1993 para em último ano em que há dados disponíveis. Usando outro tipo de fontes (indústria) constata-se a manutenção de taxas cirúrgicas altas, variando entre 9.500/ /ano em 2012 até / /ano em 2014, o que nos coloca ao nível dos países com maior índice de desenvolvimento. Em Portugal, a população com 65 ou mais anos aumentou 50% entre 1991 e 2011, e esta tendência não parece vir a inverter-se. Uma vez que as assimetrias do acesso aos cuidados de saúde oftalmológica no País fazem manter ainda um segmento significativo de doentes por tratar e, como a evolução das indicações, da segurança e dos resultados torna previsível o crescimento continuado das taxas de cirurgia de catarata, o futuro colocará seguramente o desafio de cumprir as expectativas crescentes destes doentes. A catarata pediátrica merece uma referência particular por se tratar de uma doença potencialmente causadora de baixa visão irreversível que necessita adequada deteção precoce e, nos casos mais graves, intervenção cirúrgica e tratamento reabilitador nas 14

15 primeiras 6 semanas de vida (catarata unilateral) ou até aos 3 meses de idade (catarata bilateral). A incidência de catarata congénita registada no Reino Unido (2002) é de 2,5 casos por crianças com idade inferior a 1 ano. A incidência de cirurgia de catarata, antes de 1 ano de idade, nos registos nacionais suecos e dinamarqueses foi reportada em 2015 como sendo de 1,6/ e 1,4/ respetivamente, analisando todos os nascimentos entre 2008 e 2012 ( nascimentos). A extrapolação desta incidência faz prever a ocorrência de cerca de 15 casos /ano em Portugal. O conhecimento aportado por estes estudos enfatiza a necessidade de introduzir normas de orientação clínica para a deteção precoce, através da observação do reflexo vermelho do fundo ocular com oftalmoscópio, na maternidade e às 6-8 semanas, e da criação de centros de referência nacionais especializados para tratamento adequado e atempado destes casos. D- GLAUCOMA O termo glaucoma designa um grupo de doenças que afetam o nervo óptico de uma forma característica. Geralmente está associado a um aumento da pressão intra-ocular sendo que, mesmo nos casos em que esta é normal, o tratamento consiste na descida da pressão intra-ocular, com fármacos, laser ou cirurgia. A lesão do nervo óptico no glaucoma origina uma perda da visão periférica, que não dá sintomas e é irreversível, e que pode progredir para uma perda da visão central, e consequente cegueira total. O tratamento, numa fase inicial, evita a perda adicional de visão, e garante a manutenção da qualidade de vida dos que sofrem desta doença. O glaucoma divide-se em dois grandes grupos, o glaucoma de ângulo aberto (em que não há uma obstrução do acesso de humor aquoso às suas vias de drenagem) e o glaucoma de ângulo fechado (em que o espaço entre a íris e a córnea é reduzido, dificultando o acesso de humor aquoso às suas vias de drenagem). O glaucoma congénito constitui um terceiro grupo, e tem como causa uma anomalia no desenvolvimento do globo ocular. Na maioria dos casos o glaucoma é bilateral, embora um dos olhos possa ser atingido mais cedo e/ou mais gravemente. Cerca de 70 milhões de pessoas no Mundo sofrem de glaucoma (estimativa de 2013). Na Europa o número estimado é de cerca de 7 milhões. Metade da população com 15

16 glaucoma nos Estados Unidos sofre da doença sem o saber. Apesar de em Portugal não existirem estudos que nos permitam estimar o número de doentes com glaucoma nãodiagnosticado, é de prever uma percentagem semelhante se não superior. Constituindo a segunda principal causa de cegueira no mundo, e a principal causa de cegueira irreversível, a perda de visão provocada pelo glaucoma pode ser evitada pelo que o diagnóstico precoce pelo médico oftalmologista constitui uma medida de extrema importância em termos de saúde pública. A prevalência na Europa é de cerca de 2.93 %, acima dos 40 anos, na raça branca, sendo superior na raça negra. Aumenta com a idade, de modo que acima dos 65 anos a prevalência atinge os 5%. Um familiar de primeiro grau com glaucoma, tem também um risco aumentado, cerca de 4 vezes superior em relação à população geral. O glaucoma congénito tem uma incidência de 1 para cada nascimentos mas, embora menos frequente, tem geralmente pior prognóstico se não for detetado rapidamente. Em Portugal, o tipo de glaucoma mais prevalente é o glaucoma primário de ângulo aberto. O glaucoma primário de ângulo fechado é menos frequente em Portugal, mas tem uma prevalência significativa na raça asiática e tem um risco aumentado naqueles que têm hipermetropia. D.1 -Manifestações O glaucoma primário de ângulo aberto é uma doença crónica e lentamente progressiva, que na sua fase inicial tipicamente não dá sintomas. O glaucoma primário de ângulo fechado pode dar sintomas, uma vez que pode ocorrer um encerramento repentino do ângulo, que se manifesta com dor ocular intensa, muitas vezes acompanhada por cefaleias, náuseas e vómitos, olho vermelho, visão enevoada e visualização de halos à volta das luzes, quadro designado por glaucoma agudo. De referir que a forma mais comum de glaucoma primário de ângulo fechado se comporta, em termos de sintomas, como o glaucoma primário de ângulo aberto, e portanto evolui como doença silenciosa. O glaucoma congénito manifesta-se, geralmente, logo após o nascimento ou nos primeiros meses de vida, através de uma hipersensibilidade à luz, lacrimejo, aumento do tamanho do globo ocular e turvação da córnea. 16

17 D.2 - Diagnóstico O diagnóstico de glaucoma é feito pelo Médico Oftalmologista a partir do exame oftalmológico, que deve incluir a medição da pressão intraocular, a gonioscopia e a fundoscopia. O recurso a exames complementares de diagnóstico é sempre necessário seja a perimetria ou outros exames como o OCT, o HRT ou o GDX. Os exames permitem não só confirmar ou excluir o diagnóstico de glaucoma mas também monitorizar a sua progressão. D.3 -Prevenção A única forma de prevenir a perda de visão pelo glaucoma é através de consultas regulares de Oftalmologia, sobretudo a partir dos 40 anos. Esta é a altura ideal para se fazer o rastreio da doença, a menos que se tenha fatores de risco adicionais, para além da idade, como por exemplo um familiar com glaucoma, caso em que se deve recorrer a uma consulta de Oftalmologia mais cedo. Só assim é possível identificar e tratar as causas do glaucoma e a sua progressão. D.4 -Tratamento O tratamento é essencialmente farmacológico e é para toda a vida. Em Portugal a medicação é quase totalmente subsidiada. O tratamento tem por objetivo impedir a lesão do nervo ótico e consequentemente a perda visual. Quando tal objetivo não é conseguido deve ser considerado o tratamento com raios laser e / ou, o tratamento cirúrgico. O glaucoma congénito exige sempre tratamento cirúrgico realizado de imediato. Em conclusão, apesar de constituir no mundo a principal causa de cegueira irreversível, o glaucoma é tratável. É possível evitar a perda de visão com o diagnóstico precoce. Como o diagnóstico remete para o Oftalmologista a única forma de prevenção assenta nas consultas regulares de Oftalmologia. E-DEGENERESCÊNCIA MACULAR RELACIONADA COM A IDADE (DMRI) 17

18 A DMRI é responsável por cerca de 8.7% da cegueira em todo o mundo, a mais frequente forma de cegueira em países desenvolvidos particularmente em pessoas com mais de 60 anos. A sua prevalência tem tendência a aumentar em consequência da maior longevidade das populações e do aumento exponencial da população idosa. Alguns estudos sugerem que existem variações étnicas e raciais na prevalência da doença. Uma meta-análise atribui à Europa uma prevalência de 11.2% na DMRI em geral e de 0.5% nas formas tardias. Em 2010, estimava-se que 32 4 milhões de pessoas fossem cegas devido a esta patologia e cerca de 191 milhões apresentavam uma moderada a severa baixa da visão. Uma revisão sistemática e meta análise realizada recentemente mostrou que 8.7% da população mundial sofre de DMRI e a projeção de doentes em 2020 será de cerca de 196 milhões, aumentando para 288 milhões em Em Portugal pensa-se que existem cerca de casos de formas precoces da doença e cerca de casos de formas tardias sendo formas neovasculares (inclui também formas tratadas e cicatriciais). No Coimbra Eye Study a prevalência é de 12,4% na DMRI em geral e 1.12% nas formas tardias (neovascular: 0.55%; atrofia geográfica: 0.66%) Tem-se observado avanços significativos no tratamento da forma exsudativa da doença com a introdução de terapias com anti-angiogénicos com possibilidade de prevenção da cegueira e, em muitos casos, aumento da sua acuidade visual. No entanto, são tratamentos extremamente caros, repetidos, que acarretam problemas financeiros e logísticos muito significativos. F- RETINOPATIA DIABÉTICA Devido à prevalência da diabetes mellitus, a retinopatia diabética (RD) principal complicação oftalmológica da diabetes e principal causa de cegueira na idade ativa, torna-se um problema relevante de saúde pública. A prevalência da diabetes mellitus em Portugal é de 13% da população entre os 20 e 79 anos. Metade dos diabéticos já diagnosticados nunca foi ao Oftalmologista e a RD é a complicação da diabetes mais frequentemente identificada, podendo existir em Portugal 250 mil doentes com retinopatia diabética em diabéticos de tipo 2, em vários 18

19 estadios de gravidade da retinopatia. Este número tem tendência para aumentar nos próximos anos. Estima-se que cerca de 90% dos casos graves de RD podem ser evitados se for feito um bom controlo metabólico (HbA1c <7%), da tensão arterial, dos lípidos séricos e um tratamento atempado da doença ocular. Existem já algumas iniciativas louváveis encetadas pelas Administrações Regionais de Saúde (ARS) do Norte, Centro e Alentejo bem como da Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal (APDP) com diferentes modelos de intervenção, algumas das quais, privilegiam o fator proximidade. Destacamos como benchmark o programa da ARS Centro, que está a ser efetuado há cerca de 9 anos e já efetuou aproximadamente rastreios. Este programa inclui unidades móveis que se deslocam aos Centros de Saúde e enviam as imagens retinográficas para um centro de leitura. Estas imagens são classificadas e a ARS Centro emite um termo de responsabilidade para as unidades prestadoras do SNS, de acordo com essa classificação. Os tratamentos são financiados por uma linha vertical independente do financiamento do hospital, com um valor definido por doente que necessite de avaliação e laser. O programa não inclui respostas para situações clínicas que incluam a necessidade de cirurgia ou injeções intra-vítreas, que poderá ser, hoje em dia, uma limitação significativa pois os critérios de tratamento modificaram-se. Os profissionais envolvidos no programa realizam todas as atividades do programa fora do horário normal dos Serviços. A USL de Matosinhos e a ARS Norte encetaram mais recentemente um programa piloto, com a integração no SI da ARS onde todos os elementos clínicos são registados e integrados, encontrando-se o Centro de Leitura sediado no Centro Hospitalar S. João. Estima-se que cerca de 7% dos diabéticos avaliados no plano nacional de rastreio necessitarão de tratamento especializado. Se fosse realizado a todos os diabéticos seriam 7% de 1 milhão, como somente 50% estão diagnosticados como diabéticos, consideramos razoável, nesta data, estimar em 50% os candidatos a serem identificados como potenciais doentes a realizarem o rastreio da RD. Usando a informação de que estes 7% necessitam de tratamento oftalmológico e que estarão somente 50% dos diabéticos diagnosticados, estimamos que, do total dos diabéticos: 3,2% (diagnosticados ) tenham RDP, 2% (diagnosticados ) tenham edema macular diabético (EMD), 0,4%

20 (diagnosticados 2 000) tenham retinopatia diabética proliferativa (RDP) fotocoagulada mas instável e 1,3% (diagnosticados 6 500) tenham retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) grave que poderão beneficiar com tratamento laser. A resposta atual ao problema não é eficaz, é ineficiente, algo desarticulada e tendo por base a procura do doente pelo Serviço que se encontra distante e encerra o risco de prática desviada das recomendações da evidência clínica porque é, normalmente, uma resposta tardia. Assim sendo, é importante que o planeamento em saúde tenha em conta este determinante de saúde com impacto económico-social e consumo de recursos muito relevante. G- DOENÇAS VÍTREO-RETINIANAS As doenças vítreo retinianas são um importante capítulo da patologia oftalmológica e que tem sido alvo, nos últimos anos, de um maior interesse especialmente pelas novas alternativas terapêuticas encontradas para a sua melhor resolução. Um desses avanços foi o desenvolvimento da cirurgia vítreo retiniana através das técnicas de vitrectomia via pars plana por Machemer. Esta técnica permitiu e permite a restauração da visão em grande número de doentes, até há alguns anos considerados incuráveis. Apresenta várias indicações, especialmente nos doentes com descolamento de retina, retinopatia diabética, doenças maculares como buraco macular ou membrana epi-retiniana ou traumatologia ocular. Trata-se de uma cirurgia que tem evoluído na sua técnica, nomeadamente na dimensão dos vitréctomos, levando a uma cirurgia menos invasiva sem suturas, melhores sistemas de iluminação e visualização, uso de líquidos adjuvantes como perfluorocarbonos, óleos de silicone ou corantes vitais, permitindo muitas vezes cirurgia em ambulatório. Alguns estudos existem apontando a incidência de descolamento de retina na população. Apontaremos alguns deles: Wilkes estudou a incidência de descolamento da retina (DR) regmatógeno em Rochester, Minnesota durante 9 anos, entre 1970 e 1978, sendo esta de 10.1 por habitantes por ano (45 casos), ajustada à idade. Incluindo 12 casos de DR em doentes afáquicos, a incidência ajustada à idade sobe 20

21 para 12.9 por habitantes, por ano. A incidência aumentava com a idade em ambos os sexos. Em 2003 Li et al publicou os seus resultados e verificou a incidência de DR numa população de Pequim (N= ) entre 1999 e 2000 e encontrou uma incidência anual de 7.98/ Em 2010, foi publicado por Mitry et al uma meta análise entre 1970 e 2009 em que se verificou uma significativa variação geográfica e uma incidência que variava entre 6.3 e 17.9 por cada habitantes. Hajari JN publicou no um estudo em que verifica uma incidência anual de DR de 13.7 por habitantes/ano, verificando que o número aumenta significativamente durante o período do estudo, admitindo esta relação com o aumento de cirurgias de catarata. Noutro artigo, foram estudadas as admissões por DR entre 1968 e 2011 e encontram um aumento significativo de 14.4 em 1999 para 15.4 em 2011, considerando este aumento com o maior número de doentes com diabetes mellitus. Em Portugal foi publicado em 2010 por Gil Calvão-Santos um estudo que analisou os doentes diagnosticados de DR no Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga entre 2008 e A área de atuação foi de habitantes e neste período foram diagnosticados 71 doentes com DR, tendo-se encontrado uma incidência anual de 19 DR regmatógenos por cada habitantes. Atualmente, uma percentagem muito elevada dos DR são tratados através de cirurgia vítreo retiniana podendo, assim, considerar que a quase totalidade dos DR são submetidos a esta cirurgia. Desconhece-se os números relativos a outras patologias que obrigam a cirurgia vítreo retiniana, como as maculares, pois não existem estudos nesse sentido. Os dados fornecidos pelo Ministério da Saúde apontam, na distribuição percentual por episódios de internamentos em 2014, e relativo aos procedimentos na retina um valor nominal de 1728 episódios com um valor percentual de 3,7% nos grandes grupos diagnósticos submetidos a cirurgia com internamento. Mas quais serão os números de episódios tratados em ambulatório? Esses números não estão contabilizados e decerto têm um peso significativo dado a modificação de estratégia relativo à crescente estratégia de cirurgia de ambulatório aplicada aos doentes que são submetidos a estes procedimentos. Também não sabemos qual o número de doentes que, submetidos a cirurgia de catarata, foram simultaneamente vitrectomizados. 21

22 Os números encontrados no estudo efectuado em Portugal não diferem significativamente dos outros estudos e, assim sendo, considerando que a população é de poderemos considerar que a incidência anual de DR em Portugal é de novos casos. A cirurgia vítreo retiniana deverá ser realizada em Serviços em que exista todo o equipamento cirúrgico para estas intervenções, nomeadamente aparelhos de vitrectomia com todos os seus acessórios, microscópio cirúrgico com visualização alargada, fotocoagulação endolaser bem como todos os equipamentos que permitam um correcto diagnóstico e o melhor encaminhamento deste tipo de patologia. H-TRANSPLANTAÇÃO A córnea é uma estrutura transparente, localizada na superfície anterior do globo ocular, que possibilita que a imagem seja visualizada adequadamente na retina. Quando ocorre perda da transparência corneana, é necessário, muitas vezes, efetuar um transplante de córnea. As doenças que mais frequentemente levam a transplante de córnea são: o queratocone (deformação progressiva da córnea com alteração da sua curvatura); distrofias corneanas (doença progressiva corneana que por norma leva a opacidade); queratopatia bolhosa (descompensação da córnea com diminuição da visão); infecções corneanas graves (virusais, protozoárias, fúngicas, bacterianas); opacidade corneana por traumatismo físico ou químico (agressão, corpo estranho, agentes químicos). O transplante de córnea é uma cirurgia que consiste na substituição total ou parcial de uma córnea doente por uma córnea saudável proveniente dum dador. Existem dois tipos de transplantes de córnea: lamelares e penetrantes. No transplante penetrante é substituída toda a espessura da córnea e no transplante lamelar é substituída apenas a uma parte da espessura da córnea. Este transplante lamelar pode ser posterior ou anterior. Nestes casos a recuperação é mais rápida e o risco de rejeição menor. Os resultados dos transplantes de córnea são altamente satisfatórios, na maioria das situções. A taxa de sucesso depende da qualidade do tecido dador e da condição ocular do recetor e situa-se entre 90 e 100%, desde que não haja neovascularização acentuada. A par da transplantação de órgãos, o transplante de tecidos necessita da disponibilização de tecidos humanos para aplicação clínica com todas as garantias de 22

23 qualidade e segurança. Em Portugal a atividade de colheita de tecidos e células respeita a Lei 12/2009 de 26 Março e Lei 1/2015 Diário República, 1ª série, nº 5 de 08 de Janeiro de 2015 no que se refere à qualidade e segurança relativa à dádiva, colheita, análise, processamento, preservação, armazenamento, distribuição e aplicação dos tecidos aos recetores. De acordo com os números dos doentes em lista de espera a nível nacional, o número de córneas atualmente disponíveis em Portugal ainda não consegue suprir as necessidades. Não obstante os bons resultados nacionais relativos à atividade de doação de órgãos, no que concerne as atividades de colheita e transplantação de tecidos, o potencial de doação está longe do desejado. Em 2013, Portugal não conseguiu, à exceção da membrana amniótica processada pelo Banco de Tecidos do IPST, atingir a auto-suficiência para os restantes tecidos. Relativamente à aplicação de tecidos em Portugal em 2013, de um modo geral, e a par do observado nos valores de colheita de tecidos, a transplantação de córneas foi a que mais se destacou, representando cerca de 70% da atividade correspondendo a 80 transplantes por milhão habitantes e a um aumento de 5% comparativamente a A aplicação de membrana amniótica representou cerca de 13% desta atividade. Em 2014 verificou-se uma diminuição de 7% no número total de dadores e de 6% dos tecidos colhidos a nível nacional (total de tecidos oculares 937; total de membrana amniótica 17), representando as córneas 82% dos tecidos colhidos. Estes dados representam um aumento de 2% no número total de doentes transplantados a nível nacional. A circular Nº. 003/CI-IPST,IP/13 da DGS determina que cabe aos Bancos de Córneas de cada instituição proceder à alocação de tecidos de acordo com o protocolo a celebrar com os serviços de aplicação. Vários estudos revelaram que alocação de córneas, tendo em conta os resultados de compatibilidade por tipagem dador-recetor, não resulta na maioria dos casos, em mais-valia em relação à diminuição do risco de rejeição da córnea. Desta forma, a circular Nº. 003/CI-IPST,IP/13 da DGS determinou que a alocação de córneas não carece de tipagem HLA. Existem situações muito graves (ex. rejeição repetida do transplante; queimaduras químicas graves; olho seco muito graves por várias causas) em que o risco de rejeição do transplante é elevadíssimo. Nestas situações está indicado o transplante de células 23

24 estaminais ex vivo (procedimento que está a ser iniciado em Portugal) e em última circunstância o implante de osteo-odonto-queratoprótese. I-INFLAMAÇÃO OCULAR A uveíte é uma entidade clínica que reúne um conjunto de doenças que desencadeia um processo inflamatório intraocular com envolvimento primário da úvea (íris, corpo ciliar e coróideia), podendo, contudo, envolver os tecidos adjacentes como a retina, o nervo óptico e o humor vítreo. I.1 -Epidemiologia Com uma prevalência de cerca de 0,7% e uma incidência por habitantes, a uveíte é responsável por entre 5 a 20% das cegueiras legais nos países desenvolvidos. Aproximadamente um terço dos doentes com uveíte desenvolve alteração da acuidade visual durante o curso da doença. Dada a preponderância desta entre os 20 e os 50 anos, correspondendo às faixas etárias em que se regista maior atividade laboral, considera-se a uveíte uma doença ocular com impacto socioeconómico relevante. I.2 - Clínica Apesar de serem diversos os critérios que concorrem para a sua classificação, é mais comum a uveíte ser caracterizada anatomicamente, de acordo com a localização da inflamação. A uveíte anterior é a mais frequente das uveítes ( 50 %), ainda que sejam a panuveíte e a uveíte posterior as que conduzem a uma maior perda da função visual. Na patogénese da uveíte, na ausência de agente infecioso identificado, são aventados mecanismos de autoimunidade como causa. A maioria das uveítes é idiopática, embora até metade dos casos exista uma doença sistémica de base como, por exemplo, a sarcoidose, a doença de Behçet ou as espondilartropatias. Nas causas não infeciosas, o tratamento implica uma diminuição da resposta imune com corticoesteróides (primeira linha) e/ou fármacos imunossupressores, para assegurar uma acalmia clínica para melhoria ou preservação da visão. Na maioria dos casos, há uma melhoria clínica rápida. Todavia, num número significativo de doentes, é registado o desenvolvimento de doença crónica com dano 24

25 permanente das estruturas oculares e limitação grave da acuidade visual. Neste contexto, são o edema macular cistóide, a catarata e o glaucoma as principais causas da perda de visão. Em suma, a uveíte, dadas as características que a tornam uma entidade oftalmológica singular, requer uma consulta de oftalmologia dedicada. A complexidade diagnóstica e terapêutica que, por vezes, esta implica obriga a existência de uma rede de interacção multidisciplinar na qual deverão inserir-se a Oftalmologia, a Medicina Interna, a Reumatologia e a Infecciologia, entre outras. V NECESSIDADES PREVISÍVEIS ATÉ 2019 A- A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE EM PORTUGAL De acordo com os dados disponíveis a 31 Dez 2014 o Continente dispõe de 988 especialistas de Oftalmologia inscritos na Ordem dos Médicos (OM), mas apenas 422 trabalham nos hospitais do SNS, distribuídos pelas diferentes Regiões de Saúde da seguinte maneira: 129 na Região Norte, 77 na Região Centro, 188 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 17 na Região do Alentejo e 11 na região do Algarve. No entanto, se calcularmos em regime 40 horas de horário laboral, o número diminui para 345 especialistas. Número de Médicos SNS / Região Situação Atual Situação Ideal (1/20.000) Região Médicos Horários 40h Norte ,4 184 Centro 77 64,2 90 Lisboa e Vale do Tejo ,1 180 Alentejo 17 14,8 25 Algarve 11 8,7 23 TOTAL ,2 502 Fonte: ACSS, 31/12/2014 Se equacionarmos o ratio de 1 Oftalmologista por habitantes (ratio aconselhado pelas Autoridades de Saúde Internacionais) verificamos que o Continente 25

26 tem cerca do dobro dos Médicos Oftalmologistas (inscritos na OM) necessários (rácio 1,97), mas apenas 42.7% (rácio 0,84) ou 34.9% se considerarmos horários de 40 h (rácio 0,69) trabalham no SNS. Rácio / hab. Região População Total Médicos (SNS + Privado) Médicos SNS Horários SNS (40h) Norte ,58 0,70 0,62 Centro ,60 0,86 0,71 Lisboa e Vale do Tejo ,64 1,04 0,79 Alentejo ,10 0,67 0,58 Algarve ,29 0,49 0,39 Madeira ,97 Açores ,97 Continente ,92 0,84 0,69 Continente + Ilhas ,88 Fonte de dados: Censos 2011, OM 01/06/2015, ACSS 31/12/2014 Segundo este rácio a rede hospitalar do SNS necessitaria de 502 Oftalmologistas (184 na Região Norte, 90 na Região Centro, 180 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 25 na Região do Alentejo e 23 na Região do Algarve), pelo que atualmente há um défice cerca de 155 (40 h) em todo o Continente. B- PREVISÃO PARA 2019 Segundo dados da ACSS a distribuição etária dos médicos SNS em 2014 (422) é a seguinte: Distribuição Etária dos Oftalmologistas SNS em 2014 Idade Médicos % Horários (40 h) % < ,70% 120,20 34,84% => 40 e < ,67% 64,30 18,64% => 50 e < ,41% 111,20 32,23% => ,22% 49,30 14,29% TOTAL ,00% 345,00 100,00% Fonte de dados: ACSS, Verifica-se que 47,63% tem mais de 50 anos e 14,22% tem mais de 60 anos. 26

27 Nos últimos 6 anos ( ) entraram na Especialidade de Oftalmologia 137 Internos distribuídos conforme o quadro: Evolução do número de internos que entraram em oftalmologia Fonte de dados: ACSS Por outro lado não tem havido alteração sensível no nº de médicos do SNS ao longo dos últimos 5 anos. Evolução do número de oftalmologistas no SNS Fonte de dados: ACSS, Considerando os que tem mais probabilidade de saírem do SNS (> 60 anos) e os que irão entrar (internos em formação), prevê-se que haja um aumento de 48 Especialistas nos próximos 5 anos. Saldo previsível em 2019 Entradas possíveis Saídas Possíveis (>60 anos) (internos ) Saldo Assim, tendo em conta o défice de médicos do SNS atrás calculado (155), como não se prevê que haja uma variação sensível na população portuguesa nos próximos 5 anos, estando a formação perfeitamente assegurada, haverá a necessidade da contratação ou envolvimento no SNS de mais oftalmologistas C- A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE NA UNIÃO EUROPEIA Os Países da União Europeia a presentam uma média entre 3,62 (Grécia) e 0,89 (Reino Unido) oftalmologistas por habitantes. Portugal apresenta uma média de 1,92 por habitantes, tendo em conta a totalidade dos oftalmologistas, semelhante à Bélgica, França e Letónia. Número de Oftalmologistas nos países da UE País População (milhão) Oftalmologistas Oftalmol. /

28 Número de Oftalmologistas nos países da UE País População (milhão) Oftalmologistas Oftalmol. / Alemanha 83, ,63 Áustria 8, ,03 Bélgica 10, ,90 Bulgária 7, ,82 Croácia 4, ,78 Dinamarca 5, ,18 Eslovénia 2, ,38 Espanha 46, ,56 Estónia 1, ,10 Finlândia 5, ,75 França 62, ,87 Grécia 11, ,61 Holanda 16, ,89 Irlanda 4, ,02 Itália 60, ,28 Letónia 2, ,89 Lituânia 3, ,39 Luxemburgo 0, ,39 Malta 0, ,66 Noruega 4, ,49 Polónia 38, ,30 Portugal 10, ,92 República Checa 10, ,47 Reino Unido 62, ,10 Roménia 21, ,09 Suécia 9, ,52 Suíça 7, ,44 Fonte de dados: Eurostat,

29 VI CARACTERIZAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS E MODELOS ORGANIZATIVOS DE SERVIÇOS Ficou consensualizado, face a indicadores internacionais, considerar como adequado o rácio de 1 Médico Oftalmologista por habitantes. Quanto às unidades hospitalares, foram divididas em 3 grupos em que os requisitos mínimos estabelecidos (mínimo de Médicos é em ETC) para cada um dos grupos de hospitais foi: GRUPO I Cuidados de saúde refração, consulta geral DRMI e diabetes, segundo protocolo centralizado por Hospitais do Grupo III Mínimo de habitantes da área de influência direta ; Atendimento permanente 8h às 20h (nº de casos por população abrangida); Equipamento mínimo necessário equipas de refracção com lâmpada de fenda e queratómetro, biómetro, ecógrafo, campímetro, tomografia de coerência óptica (OCT), angiógrafo/ retinógrafo, laser de YAG, laser de Argon ou similar, microscópio operatório, facoemulsificador. Mínimo de Médicos Oftalmologistas 5; GRUPO II Cuidados de saúde responsáveis por todos os cuidados de saúde oftalmológicos com exceção de oncologia, transplantação, glaucoma e catarata pediátricas, retinopatia da prematuridade, doenças raras; Urgência médico-cirúrgica diurna 12h/dia; 7 dias/semana. Mínimo de Médicos Oftalmologistas 12; Máximo de Médicos Oftalmologistas a definir de acordo com a população a servir; Equipamento mínimo necessário para além do enunciado no hospital do Grupo I, aparelho de vitrectomia com endolaser, microscópio especular e topógrafo corneano. 29

30 GRUPO III * Cuidados de saúde responsáveis por todos os cuidados de saúde oftalmológicos excluindo aqueles relacionados com os Centros de Referência aprovados ou a vir a ser aprovados * Urgência polivalente 2 Médicos Oftalmologistas em presença física; 24h/dia; 7 dias/semana. * Equipamento mínimo necessário para além do enunciado no Hospital do Grupo II, Retcam e electrofisiologia portátil A rede de referenciação nacional atualizada em 2006, baseia-se na rede implantada desde a década de 70. Não tem havido alterações substantivas na Rede de Referenciação Hospitalar apesar da realidade se ter modificado particularmente ao nível das infra-estruturas rodoviárias e do parque hospitalar. No que concerne à rede viária com o aumento notável do número de auto-estradas e de itinerários principais, não se deve ignorar que o tempo de viagem entre localidades e hospitais e entre hospitais dos vários grupos encurtou significativamente. O Parque Hospitalar foi reforçado e modernizado. Os Hospitais reorganizaram-se e muitos deles agruparam-se em Centros Hospitalares. Os Centros Hospitalares permitiram a redução de custos pela concentração de recursos materiais e humanos e regra geral apresentam bom desempenho. Assim, os quadros de referenciação entre as diversas unidades hospitalares são estabelecidos da forma que se apresenta para a região Norte, Centro e Sul. A- ZONA NORTE Assinalam-se três Centros Hospitalares com as seguintes situações a exigir remodelações: i) O Centro Hospitalar do Médio Ave (CHMA) junta o Hospital de Famalicão e o Hospital de S Tirso, hospitais que distam entre si cerca de 12 km. Apesar da racionalidade da fusão ficou por resolver o problema da referenciação para os 30

31 Hospitais de nível superior. Antes, o Hospital de Famalicão referenciava para o Hospital de Braga e o Hospital de S Tirso para o CHSJ. Agora, o CHMA referencia para Braga ou para o Porto consoante a área de residência independentemente da unidade, Famalicão ou Santo Tirso, onde o doente é observado. De modo a minimizar erros ou conflitos de referenciação sugere-se que o CHMA referencie todos os doentes para o CHSJ. Esta medida a ser implementada representa um acréscimo de pessoas na área de influência indireta do CHSJ. ii) O Centro Hospitalar de Tâmega e Sousa (CHTS) resultou da fusão dos Hospitais de Amarante e do Vale de Sousa (Padre Américo). O CHTS cobre uma população de pessoas. A assistência oftalmologia foi concessionada a uma empresa de prestação de serviços que contratou 12 Oftalmologistas em tempo parcial. Tem apenas 1 Oftalmologista a contrato por tempo indeterminado. O CHTS tem falhado desde sempre na sua função de prestar assistência oftalmológica na zona mais populosa da região norte. Em consequência desta incapacidade do CHTS de assumir o papel que lhe cabe o CHSJ é sobrecarregado com mais de utentes sob influência directa quando lhe competiria apenas apoio em área de influência indireta. A entrega da exploração da assistência oftalmológica a uma empresa privada justificou-se pela necessidade de ultrapassar a falta de Médicos interessados em trabalhar em qualquer dos dois hospitais. Hoje a realidade é completamente diversa. Os Médicos apresentam-se a concurso e tomam posse. Porém os Médicos colocados nos últimos anos têm pedido exoneração alegando falta de condições de trabalho. A empresa privada tem sido uma força de bloqueio à fixação de novos Médicos como se pode comprovar pelo abandono da carreira médica Hospitalar por parte de um elevado número de Médicos. Nesta conformidade, considera-se que o incumprimento do dever de prestar assistência oftalmológica aos utentes da região, e não apenas a doentes com cataratas, e a circunstância, que a experiência dos últimos anos confirma, da não criação de condições que levem à fixação de Médicos, desaconselha a continuação do contrato de exploração. Sugere-se a abertura, tão cedo quanto possível, de um número adequado de vagas de modo a dispensar os Médicos em regime de outsourcing. Sugere-se ainda a entrega da Direcção do serviço a um Oftalmologista Sénior com experiência de direcção em comissão de serviço em tempo total ou parcial. O Diretor interino 31

32 assegurará o bom funcionamento do Serviço, condição indispensável para a melhoria dos cuidados prestados à população e para a fixação de jovens especialistas. iii) Centro Hospitalar Trás os Montes e Alto Douro (CHTAD) resulta da fusão dos Hospitais de Vila Real, Chaves, Régua e Lamego. Classificado como Hospital de grupo II o CHTAD cumpre um papel do maior relevo na assistência oftalmológica na região do nordeste transmontano. A maior dispersão geográfica da área do CHTAD com o consequente aumento do tempo de deslocação que constituiu uma condicionante no planeamento da rede Hospitalar está hoje largamente ultrapassada. O eixo onde se localizam os quatro hospitais que integram o CHTAD está servido por autoestrada encurtando as distâncias entre eles. Pode-se afirmar, sem excesso, que o tempo de percurso entre hospitais é inferior ao tempo de percurso entre alguns dos hospitais da região do grande Porto. O CHTAD apesar de globalmente dar uma resposta positiva na área de influência directa e indirecta sofre algumas contingências que afectam a produtividade e condicionam a qualidade da assistência. De registar a ausência de um Director de Serviço situação que se arrasta desde há alguns anos. O Director do CHTAD tem assumido a Direcção do Serviço de Oftalmologia com todas as condicionantes inerentes ao facto de não ser médico oftalmologista. A unidade de Lamego pese embora uma área de influência directa de apenas possui uma parafernália de equipamento que inclui alguns dos aparelhos mais sofisticados e actualizados disponíveis em Portugal. A abundância de equipamento contrasta com o número de especialistas: somente dois especialistas sendo que um deles ultrapassou a idade de reforma. A situação inusitada do Hospital de Lamego, conhecida pela ARS Norte, é geradora de desconforto entre os profissionais de saúde ainda por outra razão. Praticamente toda a assistência oftalmológica é assegurada por Técnicos. Os Médicos apenas intervêm na actividade cirúrgica e, supostamente, na supervisão dos Técnicos que realizam exames e consultas. A sofisticação e diversidade dos equipamentos, alguns deles não disponíveis nos Hospitais Centrais, não é compatível com a blindagem promovida pela Unidade de Lamego com a finalidade de restringir o acesso aos equipamentos por parte dos outros Médicos do CHTAD. 32

33 Sugere-se a alocação do equipamento, não utilizado por falta de pessoal habilitado para o efeito num Hospital de nível III. Sugere-se ainda a nomeação de um Médico Oftalmologista para Director de Serviço que possua a necessária ascendência para promover a efectiva integração das várias unidades incluindo a unidade de Lamego. A distribuição de doentes pelos dois hospitais do grupo III mantém-se ajustada à distribuição da população. O CHSJ serve uma população calculada a partir da população dos ACES/ULS de O CHP ( S.to António ) serve uma população de e o Hospital de Braga de O CHSJ recebe, para além de doentes da sua área de influência directa, doentes provenientes do ULS Matosinhos (Hospital Pedro Hispano) (grupo I, , inclui CH Póvoa do Varzim), do CH Tâmega e Sousa (grupo I, ) e do ACES Santo Tirso (grupo I, ). O CHP, para além da sua área de influência directa, recebe doentes do Hospital de Gaia (grupo II, ), CH Entre Douro e Vouga (grupo I, ), ULS Nordeste (grupo I, ) e CH Trás-os-Montes e Alto Douro (grupo II, ). O Hospital de Braga, para além da sua área de influência directa, recebe doentes do ULS Alto Minho (grupo I, ), Hospital Guimarães (grupo I, , ACES Famalicão (grupo I, ) e Hospital de Barcelos (grupo I, ). Verifica-se portanto o CHSJ tem na sua de influência indirecta 3 hospitais de grupo I e um hospital de grupo II, enquanto o CHP tem na sua de influência indirecta 2 hospitais de grupo II e um hospital de grupo I com número de médicos e equipamento quer permitem um desempenho de grupo II. 33

34 A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Norte os seguintes Especialistas de Oftalmologia: CH Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. 7,6 ETC (9 Médicos), CH V. N. Gaia-Espinho, E.P.E. 14,0 ETC (15 Médicos), CH.Entre Douro e Vouga, E.P.E. 10,5 ETC (12 Médicos), CH de S. João, E.P.E. 27,1 ETC (30 Médicos), 34

35 CH do Alto Ave, E.P.E. (H Guimarães e H Fafe ) 3,8 ETC (5 Médicos) CH do Médio Ave, E.P.E. 3,6 ETC (5 Médicos), CH do Porto, E.P.E. 19,9 ETC (22 Médicos), CH do Tâmega e Sousa, E.P.E. 2,1 ETC (3 Médicos), Hospital de Braga 5,3 ETC (6 Médicos), Hospital de Santa Maria Maior, E.P.E. 2,8 ETC (3 Médicos), ULS do Alto Minho, E.P.E. 5,4 ETC (6 Médicos), ULS do Nordeste,E.P.E. 3,4 ETC (4 Médicos), ULS de Matosinhos, E.P.E. 9,0 ETC (9 Médicos), seguinte: 2. ZONA CENTRO A distribuição da Região Centro far-se-á de acordo com o organograma 35

36 O CHUC serve uma população calculada a partir da população dos ACES/ULS de O CHUC recebe para além de doentes da sua área de influência directa ( , inclui Hospital de Cantanhede) doentes provenientes de Hospital Distrital da Figueira da Foz (grupo I, ) e ainda, doentes do CH Baixo-Vouga (grupo II, , inclui H Ovar), CH Leiria (grupo II, ), CH Tondela-Viseu (grupo II, ), CH Cova da Beira (grupo II, ). Este último, o CH Cova da Beira, serve de referência à ULS da Guarda (grupo I, ) e ULS de Castelo Branco (grupo I, ). Verifica-se portanto o CHUC tem na sua de influência indirecta 3 hospitais de grupo I e 4 hospitais de grupo II. A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Centro os seguintes Especialistas de Oftalmologia: Unidade Local de Saúde de Castelo Branco E.P.E. - 1,8 ETC (2 Médicos), Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. - 2,5 ETC (3 Médicos), Unidade Local da Guarda, E.P.E. - 3 ETC (4 Médicos), Centro Hospitalar da Cova da Beira, E.P.E. - 1,8 ETC (2 Médicos), Centro Hospitalar de Leiria, E.P.E. - 7,3 ETC (9 Médicos), Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E. - 7,8 ETC (9 Médicos), Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. - 5,8 ETC (7 Médicos) Centro Hospitalar Universitário Coimbra, E.P.E. - 34,3 ETC (41 Médicos) 3. ZONA SUL A Região Sul contempla a região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) com hab., a região do Alentejo com hab. e a região do Algarve com hab.. O CH Lisboa Norte, do grupo III, serve uma população calculada a partir da população dos ACES/ULS de (LVT e Algarve ) e o CH Lisboa Central, do grupo III, serve uma população de (LVT e Alentejo ). 36

37 O CH Lisboa Norte recebe, para além de doentes da sua área de influência directa, doentes provenientes do CH do Oeste (grupo I, ), Hospital Beatriz Ângelo (grupo I, ), Hospital Fernando da Fonseca (grupo II, ), CH Algarve (grupo II, ) e CH Lisboa Ocidental (grupo II, direta mais referência do Hospital de Cascais - grupo I, ). O CH Lisboa Central recebe, para além de doentes da sua área de influência directa, doentes provenientes do CH do Médio Tejo (grupo I, ), Hospital Distrital de Santarém (grupo I, ), Hospital de Vila Franca de Xira (grupo I, ), Hospital Garcia da Orta (grupo II, ) e Hospital Espírito Santo de Évora (grupo II, ). O Hospital Garcia de Orta, para além dos doentes da sua área de influência directa, recebe doentes provenientes do CH Barreiro Montijo (grupo I, ), do CH Setúbal (grupo I, ) e da ULS do Litoral Alentejano (grupo I, ). O Hospital Espírito Santo de Évora, para além dos doentes da sua área de influência directa, recebe doentes provenientes da ULS do Norte Alentejano (grupo I, ), e da ULS do Baixo Alentejo (grupo I, ). Verifica-se que a CH Lisboa Norte tem na sua área de influência indireta 2 hospitais de grupo I e 3 hospitais de grupo II, enquanto que o CH Lisboa Central tem na sua de influência indirecta 3 hospitais de grupo I e 2 hospitais de grupo II. A distribuição da Região Sul far-se-á de acordo com os organogramas seguintes: 37

38 38

39 39