ANEXO I PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO

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1 ANEXO I REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO, discente regularmente matriculado no campus Avançado Uberaba Parque Tecnológico, venho requerer a inscrição no Edital nº / do Programa de Assistência Estudantil do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro, para concorrer ao benefício Assistência Estudantil na modalidade Socioeducacional EAD, conforme informações abaixo: CURSO: POLO: TURNO: PERÍODO/SÉRIE/TURMA: RA: CPF: RG: DATA DE NASCIMENTO: / / MAIOR DE IDADE? ( ) SIM ( ) NÃO TELEFONE RESIDENCIAL: CELULAR: ENDEREÇO: Nº: COMPLEMENTO: BAIRRO: CEP: CIDADE: UF: Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiros os dados fornecidos neste formulário e idôneos os documentos que o acompanham. Declaro ter pleno conhecimento que a validade deste edital será até o encerramento do período letivo, não havendo renovação automática do benefício para o ano seguinte. Declaro, ainda, estar ciente do conteúdo do Edital nº /, sendo que a falsidade ou divergência nas informações acarretará o indeferimento sumário do pedido ou a suspensão do benefício, caso já tenha sido concedido. Assinatura do estudante Assinatura do responsável (quando menor) Página 1 de 8

2 ANEXO II COMPOSIÇÃO E RENDA DO GRUPO FAMILIAR Nome do estudante: Curso e Polo: O estudante possui renda mensal? Não Sim Valor: R$ RA: Membros que compõem o grupo familiar do estudante e sua renda bruta mensal. Qtd Nome completo Grau de parentesco com o candidato Renda bruta mensal (R$) Quantidade de membros do grupo familiar, incluindo o estudante: Renda bruta mensal do grupo familiar, incluindo o estudante (R$): Obs.: Deverão ser apresentadas cópias do documento de identidade, certidão de nascimento ou certidão de casamento de cada integrante do grupo familiar, bem como cópias dos comprovantes de renda referentes aos 03 (três) últimos meses, para comprovação das informações acima prestadas. Assinatura do estudante Assinatura do responsável (quando menor) Página 2 de 8

3 ANEXO III DECLARAÇÃO DE PROFISSIONAL INFORMAL Nome do estudante: (candidato ao benefício), portador do RG e CPF, nos termos do Regulamento do Programa de Assistência Estudantil do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro, declaro que sou autônomo, exercendo atividade, perfazendo uma renda mensal bruta, aproximadamente, de R$, ( reais). Declaro estar ciente que poderão ser realizadas entrevistas ou visitas domiciliares para dirimir qualquer dúvida pertinente a documentação apresentada e que, persistindo a dúvida, poderão ser exigidos novos documentos comprobatórios que auxiliem na decisão final. Declaro estar ciente que é de minha inteira responsabilidade a veracidade das informações prestadas neste documento, sendo que a declaração inverídica tipifica o crime de falsidade ideológica, previsto no art. 299 do Código Penal., de de. Assinatura (com autenticação em cartório) Página 3 de 8

4 ANEXO IV DECLARAÇÃO DE PESSOA SEM RENDA Nome do estudante: (candidato ao benefício), portador do RG e do CPF, nos termos do Regulamento do Programa de Assistência Estudantil do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro, declaro que não exerço atividade remunerada e não recebo apoio financeiro de qualquer natureza, por um ou mais dos motivos expostos a seguir: Invalidez ou deficiência Doença Outros. Especificar: Declaro estar ciente que poderão ser realizadas entrevistas ou visitas domiciliares para dirimir qualquer dúvida pertinente a documentação apresentada e que, persistindo a dúvida, poderão ser exigidos novos documentos comprobatórios que auxiliem na decisão final. Declaro estar ciente que é de minha inteira responsabilidade a veracidade das informações prestadas neste documento, sendo que a declaração inverídica tipifica o crime de falsidade ideológica, previsto no art. 299 do Código Penal. Representado por: (para aqueles membros impossibilitados de assinar a declaração) Assinatura (com autenticação em cartório) Página 4 de 8

5 ANEXO V RECURSO, discente regularmente matriculado no curso ; polo, no período/ano, sob RA, venho interpor recurso mediante o resultado do edital /, conforme o exposto abaixo: Assinatura do(a) estudante(a) Assinatura do(a) responsável (quando menor) Página 5 de 8

6 ANEXO VII TERMO DE DESISTÊNCIA Eu,, discente regularmente matriculado no campus, venho apresentar a desistência da classificação no edital /, sendo o caso, com exclusão do nome da lista de espera do citado edital, pelos motivos abaixo relacionados. CURSO: TURNO: PERÍODO/SÉRIE/TURMA: RA: CPF: RG: Justificativa da desistência: Declaro estar ciente que, a apresentação do respectivo termo de desistência, implica automaticamente na rescisão do pagamento mensal do benefício em questão, podendo esta vaga ser preenchida por outro estudante, respeitando-se a ordem de classificação do referido edital de seleção. Assinatura do(a) estudante(a) Assinatura do(a) responsável (quando menor) Página 6 de 8

7 ANEXO VIII COMPROVANTE DE ENTREGA DE DOCUMENTOS NOME: CURSO E POLO: TURNO: PERÍODO/SÉRIE/TURMA: RA: CPF: RG: S/N* DOCUMENTO DESCRIÇÃO (se necessária) Formulário de inscrição Cópia do documento de identidade do candidato Cópia do CPF do candidato Comprovante de matrícula em curso regular oferecido pelo IFTM Declaração de nada consta de débito na biblioteca Declaração de nada consta de débito na secretaria acadêmica Cópia do comprovante de residência (contra de energia elétrica, água ou telefone) Cópia do documento de identidade, certidão de nascimento ou certidão de casamento de cada integrante do grupo familiar Cópia de comprovantes de renda de todo o grupo familiar Termo de desistência do edital anterior *Assinalar S, no caso de existência do documento e N, no caso de ausência do documento Assinatura do(a) estudante(a) Assinatura do(a) responsável pelo programa *** DOCUMENTO IMPRESSO EM DUAS VIAS *** Página 7 de 8

8 ANEXO IX DECLARAÇÃO DE MORADIA Nome do estudante: (beneficiado), portador do RG e CPF, nos termos do Regulamento do Programa de Assistência Estudantil do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Triângulo Mineiro, declaro que o estudante supracitado, beneficiado pelo edital /, reside no imóvel localizado na cidade de na rua/avenida, nº, bairro. Declaro estar ciente que poderão ser realizadas entrevistas ou visitas domiciliares para dirimir qualquer dúvida pertinente a documentação apresentada e que, persistindo a dúvida, poderão ser exigidos novos documentos comprobatórios que auxiliem na decisão final. Declaro estar ciente que é de minha inteira responsabilidade a veracidade das informações prestadas neste documento, sendo que a declaração inverídica tipifica o crime de falsidade ideológica, previsto no art. 299 do Código Penal., de de. Assinatura (com autenticação em cartório) Página 8 de 8

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