PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO POR HPV EM ADOLESCENTES E JOVENS RESUMO

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1 PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO POR HPV EM ADOLESCENTES E JOVENS 1 Adriane Corrêa Netto Martins 2 Ana Cláudia Sierra Martins 3 Leidiléia Mesquita Ferraz RESUMO A infecção por HPV está entre as principais doenças sexualmente transmissíveis, além disso, ele está frequentemente relacionado ao desenvolvimento do câncer cervical e verruga condilomatosa. Recentemente foram elaborados dois tipos de vacinas contra o HPV, a vacina profilática e a terapêutica e atualmente a quadrivalente. Os adolescentes e jovens, em função das modificações biológicas, tornam-se vulneráveis a infecção pelo HPV. Este estudo tem como objetivo identificar os fatores promotores do HPV entre os adolescentes e jovens, assim como descrever a atuação do enfermeiro na prevenção desta infecção. A metodologia utilizada foi através de revisão bibliográfica. Conclui-se com este estudo que as atuações do enfermeiro podem contribuir para a redução de possíveis agravos do HPV nesta faixa etária. Palavras-chave: HPV. Câncer de Colo do Útero. Adolescentes. Enfermeiro. ROLE OF NURSES IN THE PREVENTION OF HPV INFECTION AMONG ADOLESCENTS AND YOUNG PEOPLE ABSTRACT HPV infection is among the main sexually transmitted diseases, in addition, it is often related to the development of cervical cancer and condylomatous wart. Two types of HPV vaccines were recently developed, prophylactic and therapeutic ones and currently the quadrivalent one. Adolescents and young people, become vulnerable to HPV infection because of biological changes. This study aims to identify factors that promote HPV among adolescents and young people as well as to describe the role of nurses in preventing this infection. The methodology used was based on a bibliographic review. We conclude from this study that the actions of the nurse can contribute to the reduction of possible injuries caused by HPV in this age group. Keywords: HPV. Cancer of the Cervix. Adolescent. Nurse. 1 Graduada no Curso de Enfermagem, da Faculdade Estácio de Sá de Juiz de Fora/MG. Especialista em Gestão Pública em Organizações em Saúde. UFJF.. Pós Graduanda em Gestão Pública Municipal. UFJF. Pós Graduanda em Enfermagem em Oncologia. FACREDENTOR/MG. adrianenetto@hotmail.com 2 Mestre em Educação (UNESA-2010);Especialista em Gestão Materno Infantil (FIOCRUZ ); Especialista em Enfermagem Obstétrica (UFJF );Graduação Enfermagem (UFJF ). Coordenadora Curso de Pós-Graduação Enfermagem Intensiva da Faculdade Estácio de Sá de Juiz de Fora ( ). Docente no Ensino Superior na Faculdade Estácio de Sá nas disciplinas Saúde da Mulher, Saúde da Criança e do Adolescente, Saúde da Família, Relacionamento e Comunicação em Enfermagem e Saúde do Adulto e Idoso I. anaclaudiasierramartins@gmail.com 3 Graduada no Curso de Enfermagem, da Faculdade Estácio de Sá de Juiz de Fora/MG. Especialista no Curso de Enfermagem do Trabalho na FACREDENTOR/RJ. Especialista no Curso Programa da Saúde da Família na Universidade Gama Filho de Belo Horizonte/MG. Especialista em Gestão Pública em Organizações em Saúde. UFJF. Pós Graduanda em Gestão Pública Municipal. UFJF. enfleidi@gmail.com.

2 1. INTRODUÇÃO O papiloma vírus humano (HPV) está entre as principais patologias infecciosas do trato genital de mulheres de vida sexual ativa (BURCHELL et al., 2006). O papiloma vírus (HPV) pertence à família Papovaviridae e classificam-se de acordo com sua espécie de origem, sendo o Papiloma vírus humano (HPV) oriundo da espécie humana (BURD, 2003). Atualmente, estão identificados mais de 100 tipos distintos de HPV, sendo os tipos 16 e 18 os, frequentemente, relacionados ao desenvolvimento do câncer cervical (BURCHELL et al., 2006). Segundo a Organização Mundial de Saúde (2008) o câncer cervical, tem uma incidência mundial de cerca de casos por ano, desta forma é caracterizado como um dos mais graves problemas de saúde pública, correspondendo a aproximadamente 10% de todos os casos de câncer em mulheres no mundo, sendo a segunda causa mais comum de morte por neoplasia, depois do câncer de mama (SNIJDERS et al., 2006). No Brasil ocorrem casos de câncer cervical e mortes por ano, com um risco estimado de 19 a cada mulheres (BRASIL, 2008). Sendo o HPV causador frequente do câncer cervical a infecção por este vírus é um grande problema de saúde pública (WRIGHT et al., 2002). No Brasil, estudos nacionais registraram um perfil de prevalência da infecção por HPV de alto risco, nas mulheres na faixa etária abaixo dos 35 anos de 17,8 a 27%. Esta prevalência sofre uma redução para 12 a 15% em mulheres entre 35 a 65 anos (RAMA et al., 2008). Mundialmente são detectados 32 milhões de novos casos de verrugas genitais a cada ano, sendo 70% dos casos associados ao HPV tipo 6 e 20% associados ao tipo 11 (SADJADI, 2003). O risco de aquisição de infecção por HPV durante a vida, para homens e mulheres sexualmente ativos, é de no mínimo 50%. Aos 50 anos, pelo menos 80% das mulheres terão adquirido a infecção genital pelo HPV (CENTER, 2004). Em pesquisa, para identificação do HPV, entre jovens sexualmente ativos, mostram que 17,3% desses, tiveram positividade para o HPV após iniciar a vida sexual (ROTELLI-MARTINS et al., 2007). Segundo a Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC, 2005), cerca de 5 a 15% das mulheres não infectadas serão contaminadas com qualquer tipo de HPV de alto risco, sendo que 25% destes novos casos envolverão jovens entre 15 e 19 anos. O objetivo desse estudo foi identificar os fatores promotores do HPV entre os adolescentes e jovens, assim como descrever a atuação do enfermeiro na prevenção desta infecção. A motivação para o desenvolvimento deste estudo deu-se por observar através da vivência profissional grande incidência do HPV entre os adolescentes e jovens. Este estudo torna-se relevante, pois busca refletir junto aos enfermeiros e acadêmicos de enfermagem, a importância das orientações do enfermeiro junto aos adolescentes e jovens, quanto à prevenção das infecções do HPV, a fim de evitar maiores agravos. 2. METODOLOGIA A escolha do tema deu-se em função de grande incidência do HPV entre adolescentes e jovens, que nos leva a refletir sobre a importância da Educação em Saúde, através da atuação do enfermeiro. A presente pesquisa baseou-se em uma busca de artigos científicos e manuais do Ministério da Saúde. O acesso a esta revisão bibliográfica ocorreu entre os meses de agosto a outubro de Os critérios de inclusão para esta revisão foram: os artigos mais

3 citados em estudo abordando HPV pelo caráter inédito das informações e relevância, assim como, as publicações mais recente. Os artigos foram selecionados em bancos de dados científicos disponíveis on-line, como Scientific Electronic Library Online SciELO, BIREME e revistas científicas impressas. 3. DISCUSSÃO 3.1 PAPILOMA VÍRUS HUMANO (HPV) O papiloma vírus é um membro da família papovavirida que infectam o epitélio de alguns animais, incluindo o homem (DE VILLIERS et al., 2004). Já foram identificados aproximadamente 100 tipos de papiloma vírus que acometem o ser humano, entre estes cerca de 50 tipos que atingem a mucosa do aparelho genital já tiveram seu ácido desoxirribonucléico (DNA) seqüenciado (DE VILLIERS et al., 2004). O HPV é não envelopado, sendo o seu material genético constituído por uma molécula de DNA duplo com cerca de bases pareadas (BURD, 2003). O HPV pode interagir com a célula infectada progredindo como uma infecção produtiva ou não produtiva (PASSOS et al., 2008). Esclarecendo ainda mais Passos et al. (2008), diz que a infecção produtiva é caracterizada pela produção de algumas substâncias pelo vírus que estimularão a mitose resultando em lesões benignas. Na infecção não produtiva, o vírus ao infectar a camada germinativa tem o seu material genético integrado ao material genético da célula infectada, esta integração leva a uma supressão funcional no gene de regulação viral E2, responsável pela repressão de oncoproteínas do HPV, que agora passam a ser expressas. As manifestações clínicas causadas pelo HPV podem ser classificadas como verrugas cutâneas ou mucosas, localizadas na região ano genital. Estas verrugas podem ficar latentes ou causar lesões exofíticas (verrugosa, papulosa ou plana) na pele ou mucosas, estas lesões são conhecidas como condiloma acuminado ou crista de galo (PASSOS et al., 2008). O vírus do HPV foi classificado como de baixo risco (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81) ou alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66, 73 e 82) em relação ao desenvolvimento do câncer. A área ano genital é infectada por mais de 45 tipos de HPV, os responsáveis pela maioria das lesões são os de baixo risco oncogênico 6 e 11 e os de alto risco oncogênico 16 e 18 (MUNOZ et al., 2003). O HPV está frequentemente relacionado ao desenvolvimento de neoplasias intraepitelial cervical (NIC), neoplasia intra-epitelial de vulva (NIV), neoplasia intra-epitelial de ânus (NIA), neoplasia intra-epitelial de vagina (NIVa) e neoplasia intra-epitelial de pênis (NIP) (BRENTJENS et al., 2006). Segundo o Ministério da Saúde (2006), o diagnóstico da infecção por papiloma vírus humano deve ser clínico, utilizando o exame cito patológico papanicolau como instrumento de triagem de pacientes possivelmente infectadas por HPV. O diagnóstico definitivo da infecção pelo HPV deve ser feito por exames laboratoriais específicos que detectem a presença do DNA viral, como o teste de hibridização molecular, reação de polimerase em cadeia (PCR) e captura híbrida (BRASIL, 2009). As pacientes com lesão cervical devem de 3 em 3 meses, nos 6 primeiros meses após o tratamento, submeter-se ao exame papanicolau, após este primeiro semestre a paciente pode realizar o exame duas vezes durante 1 ano, nos próximos anos a paciente realizará este exame 1 vez a cada 12 meses (BRASIL, 2006). De acordo com o Ministério da Saúde (2008), o tratamento da infecção pelo HPV tem por objetivo principal remover as verrugas condilomatosas. O tratamento pode ser

4 influenciado pelo tamanho, número e local da lesão. O Quadro abaixo exibe as vantagens e desvantagens das diferentes modalidades de tratamento. QUADRO1. VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS DIFERENTES MODALIDADES TERAPÊUTICAS DO HPV Tratamento Tipo Vantagens Desvantagens - Alta taxa de recorrência, Cirurgia Antitumor - Rápida resolução da lesão associa-se a sangramentos, infecções na ferida e formação de cicatriz - Menos sangramento que - Alta taxa de recorrência, pode Eletro Antitumor o tratamento cirúrgico, deixar cicatriz no local do cautério rápida resolução da lesão procedimento, dor Laser terapia Antitumor - Boa eficácia na resolução da lesão Crio terapia Agentes químicos Interferons Antitumor Antitumor Antiviral - Menos sangramento - Não requer procedimento cirúrgico - Potencializa a eficácia de outros tratamentos, reduz a taxa de recorrência Imiquimode Antiviral - Melhor tolerabilidade, eficácia com a redução da taxa de recorrência, autoaplicável Fonte: Passos et al., 2008, p Alta taxa de recorrência, dor, alto custo, pode deixar cicatriz no local da aplicação - Alta taxa de recorrência, dor, alto custo, menor taxa de resposta que a cirurgia, pode deixar cicatriz no local da aplicação, requer várias sessões - Alta taxa de recorrência, dor, pode causar irritação local importante, com processo inflamatório, ulceração e formação de crosta, requer várias sessões - Requerem várias sessões, alto custo, eventos adversos sistêmicos, dor com injeção intralesional - Alto custo, resultados diferentes em homens, irritação local Recentemente foram elaborados dois tipos de vacinas contra o HPV, a profilática e a terapêutica. A vacina profilática baseia-se na estimulação da resposta imunológica humoral, utilizando antígenos do capsídeo viral, que são produzidas em laboratório pela tecnologia recombinante, estas partículas são denominados (VLP) vírus like particules (LOWY, 2003). A vacina terapêutica estimula a resposta imune celular, sensibilizando células imunocompetentes para atuar no combate à infecção viral (BUBENIK, 2008). A vacina profilática evita a infecção pelo HPV e as doenças a ela associada, por outro lado a vacina terapêutica induz a regressão das lesões pré-cancerosas e remissão do câncer invasivo (LOWY, 2003; BUBENIK, 2008).

5 A vacina profilática para HPV 16 e 18 mostrou-se segura, com efeitos adversos leves, sendo imunogênica e eficaz por até 6.4 anos, com mais de 98% de soro positividade e 100% de eficácia na prevenção de lesão cancerígena mais grave (NIC 2+) (GIRALDO et al., 2008). A vacina quadrivalente anti-hpv é composta por uma mistura de quatro tipos de VLP para os HPV 6, 11, 16, 18 (BLOCK et al., 2006). Em estudo do efeito da vacina quadrivalente em adolescentes entre 9 a 15 anos mostraram que a vacina apresenta uma excelente resposta imunogênica na produção de anticorpos do tipo neutralizantes contra o HPV 6, 11, 16 e 18, superior inclusive em relação a mulheres jovens entre 16 e 26 anos, desta forma a vacina demonstra mais eficácia quando administrada antes do início da atividade sexual. Com base nestes resultados a vacina já foi aprovada para adolescentes entre 9 e 15 anos em 46 países tendo, portanto, os adolescentes e pré-adolescentes como alvos para as campanhas de vacinação (GIRALDO et al., 2008). De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2006), a vacina contra HPV foi regulamentada em agosto de 2006 no Brasil, espera-se que com o uso disseminado da vacinação, 70% dos cânceres cervicais sejam evitados assim com outras doenças ano genitais associadas à infecção pelo HPV (GARLAND, 2006). 3.2 A INFECÇÃO PELO HPV EM ADOLESCENTES E JOVENS No Brasil, o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA) de 1990 estabelece que deve ser denominado adolescente aquela pessoa que está entre a faixa etária dos 12 aos 18 anos de idade (BRASIL, 2001). Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2000), jovem é aquela pessoa que está entre a faixa etária dos 15 aos 24 anos de idade. População esta que vem crescendo de forma expressiva nas últimas décadas, de 8,3 milhões em 1940 passou para cerca de 34,1 milhões de jovens no ano de Os adolescentes em função das modificações biológicas tornam-se vulneráveis a infecção pelo HPV, sendo também a gravidez, hábito de fumar, método anticoncepcional e infecção genital fatores que de alguma forma, estão relacionados à infecção por este vírus (MURTA et al., 2001). Embora a faixa etária de maior incidência de câncer de colo uterino seja entre 25 e 60 anos, os adolescentes formam uma população vulnerável, na medida em que o início da vida sexual os aproxima de problemas de saúde da ordem reprodutiva (SILVA et al., 2005; CIRINO; NICHIATA; BORGES, 2010). O HPV é encontrado no diagnóstico de 2,3% das adolescentes com doenças sexualmente transmissíveis. Ainda de acordo com (CIRINO et al., 2010), os adolescentes na sua primeira relação sexual nem sempre utilizam métodos contraceptivos que os protejam, facilitando, portanto, que ocorra no início da vida sexual a contaminação por HPV. Barros (2006) demonstra que a incidência de HPV em adolescentes é de 27%, sendo que destas 28,5% apresentam contaminação pelo HPV de alto risco oncogênico. Neste sentido, Wanderley et al. (2000), explica que na avaliação de 210 prontuários de meninas com até 18 anos do Hospital Universitário de Brasília (HUB), detectaram entre as 62 pacientes de vida sexual ativa pelo menos 6 com diagnóstico confirmativo para o HPV na região perineal. No dizer de Oliveira et al. (2010), realizaram um estudo da infecção por HPV em uma população de mulheres jovens entre 14 e 24 anos de idade no estado do Rio de Janeiro. Neste estudo a prevalência do HPV foi de 27,4%, incluindo 13 oncogênicos, sendo que o HPV 16 foi o mais prevalente (6,2%). Entretanto, não encontraram associação entre a iniciação sexual, variáveis demográficas e número de parceiros na prevalência do HPV (OLIVEIRA et al., 2001). Em contraste com este resultado, outros estudos mostram uma relação entre a infecção

6 por HPV e as condições socioeconômicas, culturais e multiplicidade de parceiros (ALEIXO NETO, 1991; CALDAS; TEIXEIRA; RAFAEL, 2010). O fumo também tem sido relacionado à infecção por HPV, devido à imunossupressão que permite com maior facilidade a penetração do vírus na célula (MURTA et al., 2001). Segundo Cavalcanti et al. (2000), assim como, Naud et al. (2006) observaram que as mulheres fumantes apresentam maior risco de desenvolvimento de câncer cervical por HPV, muito provavelmente pelos componentes presentes no cigarro. O hábito de fumar tem sido relacionado com grande incidência e permanência da infecção pelo HPV e neoplasia pré invasiva e invasiva, em um estudo realizado por Murta et al. (1997) mostrou que as mulheres fumantes, apresentaram maior incidência de HPV que as não-fumantes, entretanto, o hábito de fumar parece não ser um fator importante nas infecções pelo HPV em adolescentes. Murta et al. (1998) estabeleceu uma importante relação entre o uso de anticoncepcional oral e a infecção por HPV. Entretanto, em 1998 os autores acima citados, demonstraram que o método contraceptivo apesar de ser um fator de risco na infecção por HPV, não é um fator para a persistência dessa infecção (MURTA et al., 1998). Os autores consideram que a relação entre anticoncepcionais e a infecção por HPV, pode estar associada a uma maior liberdade sexual e consequente aumento do número de parceiros sexuais (MURTA et al., 1997). Outro fator apontado como capaz de predispor a infecção para o HPV é a gestação, entretanto, Murta et al. (2001) não observaram relação entre a gestação e a frequência da infecção pelo HPV em adolescentes, em contraste com dados previamente encontrados na literatura. Schneider et al. (1987) apontam a gravidez como um fator predisponente à infecção por HPV devido à imunomodulação ou influências hormonais. A contradição entre os dados por eles encontrados e as informações disponíveis na literatura, deva ser em função da faixa etária dos indivíduos analisados, uma vez que o grupo estudado pelos autores acima citados era exclusivamente de adolescentes e talvez a gravidez não seja um fator predisponente para a infecção dentro desta faixa etária. Além dos fatores citados anteriormente é importante ressaltar que as mulheres adolescentes e jovens estão mais predispostas a infecções tanto por HPV como por outros agentes patológicos, em função da imaturidade biológica da cérvice uterina e da exposição do epitélio colunar da endocérvice (MURTA et al., 2001). 3.3 ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DO HPV A principal atribuição do profissional enfermeiro é a prevenção, tarefa fundamental para diminuir taxas de infecções pelo HPV. O profissional deve focar na prevenção primária para não deixar que a doença evolua para uma infecção secundária, acompanhando as melhorias no rastreamento e capacitação de identificar lesões suspeitas no exame de colpos copia (PRIMO, 2008). Durante a realização dos colposcopia oncótico o enfermeiro deve observar se há sangramento ao exame e lesões locais, proporcionando conforto para a paciente na realização do mesmo (RAMA et al., 2008). O enfermeiro é um profissional capacitado para realizar ações de educação em saúde sobre a infecção pelo vírus HPV e outras infecções sexualmente transmissíveis, conscientizando o indivíduo do sexo seguro, uso do preservativo do início ao fim do ato sexual oral, anal e vaginal. Orientar para que a mulher diminua o número de parceiros, pois quanto mais parceiros sexuais, maior o risco da infecção pelo HPV (RAMA et al., 2008). Primo et al. (2008), expõe a importância do enfermeiro no desenvolvimento das consultas de enfermagem, em visitas domiciliares para esclarecer dúvidas sobre a doença,

7 acolhendo o paciente, respeitando seus sentimentos e aflições, formando um vínculo de confiança onde o mesmo retornará a consulta para dar continuidade ao tratamento periódico. Alem disso acredita-se que o enfermeiro tem capacidade de promover ações para mudanças de comportamento sexual entre adolescentes e jovens e capitação precoce dos casos suspeitos de HPV. Além disso, o enfermeiro deve incentivar as adolescentes e jovens a realizarem o exame preventivo papanicolau, pois o medo, desconforto, vergonha e a falta de informação são os principais motivos a não adesão ao exame (PINHO et al., 2003). Dentro do contexto o enfermeiro poderá oferecer materiais educativos para reforçar as informações sobre a infecção, forma de contágio e tratamento do HPV. O profissional enfermeiro também pode estar envolvido em atividades de grupo desenvolvidas na unidade, convidar os adolescentes e jovens a participar e informá-los sobre os locais oficiais de distribuições de preservativos (BRASIL, 2007). O enfermeiro deve elaborar planos de educação permanente para capacitar profissionais de saúde (técnicos de enfermagem e agente de saúde), mobilizando para uma educação permanente, principalmente na pré-adolescência e adolescência potencializando entre homens e mulheres a possibilidade de negociação do sexo seguro entre parceiros. O enfermeiro deve estimular a equipe, acolher o adolescente e jovem de uma forma humanizada para que eles sejam ouvidos com atenção e respeito (BRASIL, 2006). 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS A adolescência é uma etapa complexa da vida onde os indivíduos estão descobrindo a sexualidade, sendo estes considerados vulneráveis à infecção por HPV. A vulnerabilidade do adolescente e jovem deve-se as mudanças emocionais e comportamentais desta faixa etária, mas também as mudanças fisiológicas que os tornam susceptíveis a agentes biológicos como o HPV. Em função destes fatores é de extrema importância que o adolescente tenha um acompanhamento durante esta etapa de iniciação sexual tanto de seus familiares como de toda a equipe multidisciplinar de saúde, em especial o enfermeiro, um profissional qualificado para a elaboração de atividades de prevenção e orientação sexual, pois através de uma relação aberta, é que se torna possível, levar as informações necessárias para os adolescentes, evitando-se assim problemas indesejáveis. Dentro deste contexto, o estudo que foi desenvolvido, busca reunir informações relevantes da característica, rastreamento, diagnóstico, tratamento e fatores de riscos associados à infecção pelo HPV, do tipo 6 e 11 relacionadas às verrugas condilomatosas e 16 e 18 que provocam o câncer cervical. A principal estratégia utilizada para detecção precoce do câncer do colo do útero é através do rastreamento que significa realizar o exame preventivo Papanicolau, já que as lesões cervicais não apresentam nenhum sintoma e se não forem tratadas precocemente podem progredir para o câncer do colo do útero. Espera-se que estas informações cheguem aos adolescentes, sendo necessário o interesse e respeito por parte do enfermeiro, respeitando sua individualidade. O enfermeiro deve estar capacitado para alcançar os objetivos, porém é necessário que haja uma conscientização dos adolescentes e jovens. REFERÊNCIAS

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