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1 Alfanews Informativo do Projeto ALFA Aliança de Laboratórios de Fertilização Assistida Volume 3 Número 3 e 4 Ano 2014 Você está Atualizado?

2 MSD Fertilidade Ajudando você a ajudar que as famílias cresçam MC 423/ GEN-12-BR-423-J WOMN IMPRESSO EM MARÇO/2012

3 Pós-Graduação 2015 Infertilidade e Reprodução Assistida Público alvo: Médicos Ginecologistas e Urologistas Duração: 10 meses (março a dezembro) Carga horária (400 horas): Aulas Teóricas - 240h Estágio Observacional - 120h Trabalho de Conclusão de Curso - 40h Estrutura do Curso: Atividades desenvolvidas em 3 dias por mês (quinta, sexta e sábado) em período integral e divididas em 11 módulos. Credenciamento da Portaria do MEC: 02/05/11 n o 498, publicado no Diário Oficial da União em 03/05/2011 e com a Resolução n o 43/2011. Módulos 1. Metodologia Científica 2. Infertilidade Conjugal 3. Endocrinologia Reprodutiva 4. Reprodução Assistida de Baixa Complexidade 5. Reprodução Assistida de Alta Complexidade I 6. Reprodução Assistida de Alta Complexidade II 7. Reprodução Assistida: A Interface Clínico-Laboratorial 8. Andrologia 9. Tópicos Especiais I 10. Tópicos Especiais II 11. Endoscopia e Infertilidade Conjugal Realização Organização Mantenedora Pós-Graduação (11) Vagas limitadas!

4 Índice Pós-Graduação 2015 Infertilidade Conjugal e Reprodução Assistida Editorial Você está atualizado? Passo a passo Deficiência da Fase Lútea Nelson Antunes Jr. cursos alfa 2015 Infertilidade Conjugal e Reprodução Assistida Opinião Maternidade: até quando adiar? Newton Eduardo Busso artigos alfa Infertilidade conjugal de causa masculina: como conduzir? Marcelo Vieira artigo Comentado Bons oócitos para ciclos de FIV bem sucedidos Newton Eduardo Busso Heparina em Reprodução Assistida: revisão Cochrane Newton Eduardo Busso Cursos alfa 2015 Corpo Docente Agenda de eventos mar 2015 Sinhá Junqueira 05 mar 2015 Birth- Brasil 14 mar 2015 Simpósio HPV Sogesp 18 mar th World Congress on Human Reproduction Berlim Alemanha 20 mar 2015 Hormogin 11 jun 2015 Congresso Mastologia 14 jun 2015 Jornada Santa Casa São Paulo SP 14 jun th Encontro Anual da ESHRE (www.eshre.eu) Lisboa Portugal 05 ago 2015 XIX Congresso Brasileiro de Reprodução Assistida SBRA 2015 Búzios RJ 27 ago 2015 XX Congresso Paulista de Ginecologia e Obstetrícia - SOGESP São Paulo SP É expressamente proibido reproduzir quaisquer matérias ou imagens desta revista, total ou parcialmente, sem a autorização por escrito de seu editor. A responsabilidade sobre os conceitos e opiniões emitidos nos artigos e nas propagandas é exclusiva de seus autores e anunciantes. Ilustração da capa Ingimage 04 out 2015 FIGO 17 out st Annual Meeting of the ASRM Baltimore Maryland 12 nov 2015 Febrasgo

5 Projeto Alfa EditoriaL você está Atualizado? crescente desenvolvimento científico e tecnológico nas técnica de reprodução assistida vem aumentando, cada vez mais, tanto as taxas de sucesso dos tratamentos, quanto o leque de indicações de tratamentos. Inicialmente restrita às mulheres com obstruções das trompas, hoje a FIV é utilizada como opção terapêutica para casais com fatores masculino, imunológico, ovariano, com endometriose, entre outras causas. Além das técnicas associadas como a criopreservação de gametas, que dão ao casal a possibilidade de postergar a maternidade. Elaboramos oito perguntas que vão te ajudar a avaliar seu conhecimento diante das novas técnicas de reprodução humana: 1. Você está preparado para atender à demanda de casais inférteis que vem aumentando cada dia mais? 2. Está preparado para atender pacientes que querem congelar seus oócitos para postergar a maternidade? 3. Tem experiência necessária para investigar objetivamente os casais inférteis? 4. Conhece suficientemente o processo de indução da ovulação de pacientes anovuladoras? 5. Sente-se seguro para prescrever gonadotrofinas para uma simples inseminação intra-uterina? 6. Tem noção do quanto você abdica de honorários médicos quando encaminha seus pacientes às clínicas de reprodução assistida, cujos tratamentos são, exclusivamente, particulares? 7. Sabia que é possível vincular-se a clínicas de reprodução assistida e assim também tratar casos de infertilidade de alta complexidade? 8. Você sabia que o Conselho Federal de Medicina está em vias de homologar novamente Reprodução Humana como área de atuação e que para exercê-la você terá que ter esta especialização Se você respondeu não a alguma das perguntas acima, deve refletir sobre o assunto. Se deseja atender o número crescente de casais inférteis, será fundamental seu aperfeiçoamento ou reciclagem nessa área que ainda é carente nas residências médicas e que vive em constante atualização. Nesta edição do ALFANEWS, vamos divulgar vários cursos (pós-graduação, cursos modulares e cursos livres) que serão realizados pelo Projeto ALFA, organizados pela Sociedade Paulista de Medicina Reprodutiva, apoiados pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e reconhecidos pelo MEC. Faça sua inscrição, atualize-se! Projeto alfa fertilização assistida S/A. Av. Cincinato Braga, 37, 12 o andar CEP São Paulo-SP Tel. (11) Comitê Executivo Elvio Tognotti Jonathas Borges Soares Nelson Antunes Júnior Newton Eduardo Busso Sidney Glina Calaboradores Cristiano Eduardo Busso Karina Tafner Leopoldo Oliveira Tso Luciana Leis Oscar Barbosa Duarte Filho Rodrigo Romano ALFANEWS é órgão informativo do Projeto ALFA Fertilização Assistida S/A. Editor Newton Eduardo Busso Projeto Gráfico e Diagramação Josimar Silvestre Tanaka Jornalista Responsável Josimar Silvestre Tanaka gráfica Prol Gráfica Tiragem exemplares alfanews volume 3 número 3 e 4 ano

6 Passo a Passo Nelson Antunes Jr. Deficiência da Fase lútea DESCRIÇÃO ö fatores relacionados com a idade ö estágios ö epidemiologia ö fatores de risco ö diversos ö fisiopatologia ö condições associadas DIAGNÓSTICO ö sinais, sintomas e história testes ö laboratório ö Exames de imagem tratamento ö Medicamentos BIBLIOGRAFIA SUGERIDA descrição Defeito da Fase Lútea (DFL) é caracterizada pela incapacidade de desenvolver um endométrio secretor totalmente maduro. A incapacidade do corpo lúteo de secretar progesterona em quantidades suficientemente elevadas ou para suficientes resultados de longa duração em uma inadequada ou fora-de-fase de transformação do endométrio que impede a implantação do embrião Há controvérsias quanto à possibilidade ou não de DFL. Fatores relacionados com a idade Potencial aumento da idade incidência > 40 anos Estágios Tipo I ou defeito clássico: - Histologia maturação endometrial é adiada por > 2 dias - Condição comum, mesmo em mulheres em idade fértil Tipo II defeito: - Histologia do endométrio dentro dos limites normais, mas deficiência na expressão de moléculas de adesão celular integrina como marcadores da maturação necessária para a implantação do embrião EPIDEMIOLOGIA 3-10% de infertilidade primária ou secundária em mulheres está associada com a DFL. Até 35% das pessoas que têm aborto espontâneo recorrente são encontrados para ter DFL. Não houve diferença estatisticamente significativa entre as mulheres férteis e inférteis na incidência de LPD FATORES DE RISCO Idiopática A doença sistêmica: - Estresse - Perda -Peso - Exercício - Dieta - Distúrbios alimentares - Doença crônica Endocrinopatias: - hiperprolactinemia - Disfunção da tiróide - Hiperandrogenismo Drogas: - Citrato de clomifeno - Gonadotrofinas - Agonistas e antagonistas da GnRH - Anti-inflmatórios Diversos: - Ciclos menstruais no início da puberdade ou perimenopausa - Progesterona inadequada (P) receptores - Endometrite subclínica - Endometriose - Luteolise precoce FISIOPATOLOGIA Fase folicular disfuncional: - Desenvolvimento folicular inadequado, obesidade, hiperprolactinemia, disfunção da tireóide - Produção E2, crescimento folicular, pico de LH e indução dos receptores de LH inadequados, falta de ruptura folicular, níveis elevados de prolactina, diminuição dos níveis de inibina: Níveis elevados de prolactina interfere com a secreção de GnRH, o que resulta em diminuição de pulsos de LH, que prejudica a função lútea, Diminuição dos níveis de FSH na fase folicular; Pulsatilidade anormal de LH Diminuição dos níveis de LH e FSH durante o pico ovulatório Fase lútea disfuncional após a ovulação: - Produção ou resposta endometrial inadequada à progesterona - Apresentação: maturação inadequada do endométrio à diminuição da produção de progesterona, diminuição do número de receptores P, e diminuição do número de receptores E2 Início da gravidez disfuncional após a ovulação: - Maturação inadequada do corpo lúteo 6 alfanews volume 3 número 3 e 4 ano 2014

7 Nelson Antunes Jr. Passo a Passo - Apresentação: fase lútea curta, aborto subclínico precoce, baixos níveis de progesterona no início da gravidez CONDIÇÕES ASSOCIADAS Abortos espontâneos recorrentes: Perda de > 3 gestações consecutivas antes da 20ª semana de gestação Infertilidade primária Infertilidade secundária Supressão luteal em reprodução assistida DIAGNÓSTICO Abortos espontâneos recorrentes Infertilidade primária Infertilidade secundária Reprodução assistida Mudança no ciclo menstrual Sinais, sintomas e história Frequentemente sem sintomas Ciclos menstruais encurtados Estresse Exercício Perda de peso TESTES Temperatura corporal basal (TCB) gráfico de monitoramento da temperatura diária da paciente antes de se levantar de manhã, durante o ciclo menstrual: - Normalmente, elevação sustentada de 0,4o-0,6o C ocorre na temperatura durante dias secundários, para progesterona elevada durante a fase secretora do ciclo menstrual - Anormal quando a elevação da temperatura dura <11 dias - Não é confiável o bastante para ser uma ferramenta de diagnóstico, mas é uma ferramenta de triagem inicial simples para identificar as mulheres com uma fase secretora curta. Biópsia do endométrio na fase lútea : - Normalmente feita 10 dias após o pico de LH - A determinação histológica é feita para determinar o grau de diferenciação da amostra do endométrio e para ver se ele corresponde ao dia do ciclo em que a biópsia foi realizada. - DFL presente quando > 2-3 dias de atraso ocorre na maturação endometrial - 2 biópsias do endométrio fora da fase de 2 ciclos é mais confiável do que uma biópsia para o diagnóstico de DFL - Método de datação retrospectiva usa um cálculo com base na determinação do pico de LH. - Método de datação prospectiva usa cálculo baseado no próximo período menstrual. Laboratório Progesterona sérica lútea: - Nível único retirado 5-9 dias após a ovulação ou uma soma de três medições lúteas aleatórias - Única medição <10 ng/ml ou soma de três medições lútea aleatórias que é <30 ng/ml correlaciona-se com um DFL. Testes permitidos e que também são úteis para avaliar outras causas de infertilidade: - TSH: elevados ou reduzidos - Prolactina:> 20 ng/ml - Hiperandrogenismo e SOP - LH/FSH > 2,5 associado com SOP exames de Imagem USTV: Diâmetro folículo préovulatório médio máximo de <17 milímetros pode indicar um DFL, mas a evidência é inconclusiva. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Emdometrite Sinéquias intra-uterinas TRATAMENTO Medicamentos Progesterona natural, prescrita em acompanhamento com a monitorização da ovulação para sua utilização somente 72 horas após a rotura folicular, na dose de 200 a 400mg via vaginal, a utilização concomitante de estradiol ainda carece de dados mais seguros na literatura Indução da ovulação: - Gonadotrofinas: Gonadotrofinas menopausal Humana, FSH recombinante, urofolitropina Suporte da fase luteal: - IM, oral ou intravaginal de progesterona: Administrar o desde o início da fase lútea até 8-10 semanas de gestação, a dose de progesterona IM é de 50 mg ou, de preferência, progesterona natural micronizada intravaginal 200 mg, uma ou duas vezes por dia. Progesterona oral é menos eficaz do que a progesterona intravaginal ou intramuscular devido à absorção variável. O uso intramuscular traz desconforto (dor), abscessos estéreis, reações inflamatórias severas Progesterona intravaginal: - Corrimento vaginal, irritação vaginal BIBLIOGRAFIA sugerida Bukulmez 0, et al. Luteal phase defect: Myth or reality. Obstet Gynecol Clin N Am. 2004;31: Daly D. Treatment strategies for luteal phase deficiency. Clin Obstet Gynecol ;31 {1): Daya S, et al. Luteal phase support in assisted reproduction cycles [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, Issue 3. Chichester, UK: John Wiley and Sons Ltd., Lessey BA, et al. Integrins as markers of uterine receptivity in women with primary unexplained infertility. Fertil Steril. 1995;63{3): Noyes RW, et al. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril. 1950; 1:3. Wallach EE, et al. Reproductive Medicine and Surgery. St. Louis: C.V. Mosby; Busso NE, Pelicer A et al. Indução da Ovulação Tognotti E. Infertilidade Da Prática Clínida à Laboratorial Adaptado do Livro de Hillard, PJA. The 5-minute Obstetrics and Ginecology Consult. alfanews volume 3 número 3 e 4 ano

8 cursos alfa 2015 Infertilidade e Reprodução Assistida CURSO 1 METODOLOGIA E INTERPRETAÇÃO DOS TRABALHOS CIENTÍFICOS Este curso tem a finalidade aprimorar e otimizar a leitura e elaboração de trabalhos científicos. Visa desenvolver espírito crítico necessário para interpretar e discutir revisões sistemáticas, metanálises e estudos estatísticos. Do ponto de vista prático o curso discute os tratamentos clínicos que instituimos no consultório à luz da Medicina baseada em evidências e a busca dos trabalhos nas bases de dados mais importantes dando ênfase a Pubmed, Lilacs e Biblioteca Cochrane Como redigir e interpretar um trabalho científico Medicina baseada em evidências: qual a aplicação no dia-a-dia Medicina baseada em evidências: buscas no Pubmed e Lilacs 1 Princípios estatísticos para a interpretação dos artigos científicos Biblioteca Cochrane: como buscar as revisões? Revisão sistemática e metanálise: como interpretá-las? Atividade prática de buscas CURSO 2 INFERTILIDADE CONJUGAL: AVALIAÇÃO RACIONAL Este curso tem a finalidade de desmistificar a investigação dos casais inférteis, ressaltando que a incidência de infertilidade vem aumentando o que torna praticamente obrigatório que todo o ginecologista, para prestar assistência adequada às suas pacientes, detanha conhecimento necessário para investigação clara, objetiva e suscinta do casal que possibilite o diagnóstico e a orientação terapêutica de cada caso. Fisiologia do ciclo menstrual Avaliação pré-concepcional: papel do ginecologista Comportamento feminino e infertilidade Estudo crítico da propedêutica feminina Fator ovulatório: diagnóstico Fator tuboperitonial: diagnóstico 2 Histerossalpingografia: interpretação e correlação clínica Fator masculino: o que é fundamental para o ginecologista? CURSO CURSO 3 ENDOCRINOLOGIA REPRODUTIVA O curso tem a finalidade de atualizar o ginecologista quanto aos aspectos endocrinológicos ligados à reprodução, no que diz respeito à diagnóstico e abordagem terapêutica. Destacam-se aspectos importantes quanto à prevalência de algumas patologias como o hipotireoidismo e a crescente demanda da avaliação da reserva ovariana nas mulheres que querem postergar a maternidade. Avaliação da reserva ovariana Insuficiência hipotálamo-hipofisária Diagnóstico e tratamento da hiperprolactinemia Insuficiência ovariana Tireóide e infertilidade Hiperandrogenismo e Síndrome dos ovários policísticos Resistência à insulina e síndrome 3metabólica Síndrome dos ovários policísticos e infertilidade: tratamento CURSO 7 REPRODUÇÃO ASSISTIDA: A INTERFACE CLÍNICO-LABORATORIAL O curso tem a finalidade de aproximar o ginecologista das mais novas técnicas de micromanipulação de gametas e embriões, discutindo os procedimentos que são realizados no laboratório e a interface clínico-laboratorial, inclusive com visita ao laboratório. A rotina do laboratório de manipulação de gametas e embriões Classificação de oócitos e pré-embriões Seleção de casos para fertilização invitro, injeção intracitoplasmática de embriões e assisted hatching Diagnóstico genético pré-implantacional: visão atual do alcance diagnóstico Montagem de um laboratório de fertilização in-vitro e controle de qualidade Criopreservação de gametas 7e embriões Bioética e reprodução assistida Avaliação seminal: observação prática do espermograma CURSO 8 REPRODUÇÃO ASSISTIDA: TEMAS SELECIONADOS Os temas contidos neste curso foram selecionados entre aqueles de mais frequência no consultório ginecológico e importantes na orientação dos casais inférteis. Serão abordados também aspectos éticos e legais, principalmente por que há demanda real em relação a processos envolvendo o ginecologista por falta de informação às pacientes quanto a diagnóstico e muitas vezes a retardos de encaminhamento para tratamentos ou a realização de tratamentos inadequados ou ineficazes. Aspectos legais em reprodução assistida Aspectos éticos em reprodução assistida (Resoluções do Conselho Federal de Medicina) Genética e Reprodução Mioma e infertilidade Embolização de miomas em pacientes em idade fértil Viroses crônicas e reprodução assistida (HIV, HTLV e hepatite) Avaliação ultrassonográfica da gestação inicial 9 REPRODUÇÃO ASSISTIDA: TEMAS SELECIONADOS Os temas contidos neste curso foram selecionados entre aqueles de mais frequência no consultório ginecológico e importantes na orientação dos casais inférteis. Serão abordados também aspectos éticos e legais, principalmente por que há demanda real em relação a processos envolvendo o ginecologista por falta de informação às pacientes quanto a diagnóstico e muitas vezes a retardos de encaminhamento para tratamentos ou a realização de tratamentos inadequados ou ineficazes. Antropologia da menstruação Aspectos emocionais em infertilidade conjugal Gestação gemelar: cuidados especiais Prevenção do parto prematuro: aspectos atuais Abortamento habitual O ginecologista no contexto atual das clínicas de reprodução assistida 8 9 Vagas limitadas!

9 cursos modulares de livre escolha escolha o seu módulo! CURSO 4 REPRODUÇÃO ASSISTIDA DE BAIXA COMPLEXIDADE Curso de importância prática aos ginecologistas que se iniciam nesta área. Esta modalidade de reprodução assistida permite, após abordagem diagnóstica, passos iniciais no tratamento de algumas causas de infertilidade sem a necessidade do suporte laboratorial da fertilização in-vitro, antes de encaminhar os casais a centros especializados. Coito programado Inseminação intra-uterina: seleção de pacientes Inseminação intra-uterina: técnica Inseminação intra-uterina: análise crítica dos resultados Estimulação ovariana para reprodução assistida de baixa complexidade Controle ultrassonográfico do estímulo ovariano Suplementação da fase lútea CURSO 10 ENDOSCOPIA E INFERTILIDADE CONJUGAL Curso polêmico pois envolve aspectos quanto aos limites da endoscopia em diagnóstico da infertilidade sem causa aparente e a histeroscopia de rotina na propedêutica. O curso abordará também o tratamento cirúrgico e clínico da endometriose em seus vários estádios e sua relação com as taxas de gestação. Casos clínicos ilustrativos serão discutidos com os especialistas Importância da laparoscopia Importância da histeroscopia Histeroscopia no diagnóstico e tratamento das malformações uterinas Histeroscopia no diagnóstico e tratamento das patologias uterinas (sinéquias, miomas, pólipos, endometrites) Laparoscopia no diagnóstico e tratamento da endometriose 10 e infertilidade Tratamento endoscópico da endometriose mínima versus fertilização in-viro CURSO 5 REPRODUÇÃO ASSISTIDA DE ALTA COMPLEXIDADE I O curso tem a finalidade da iniciação do ginecologista geral às técnicas de reprodução assistida que dependem de retaguarda de laboratório de manipulação de gametas. Vale ressaltar a importância do diagnóstico e da orientação dos casais quanto aos tratamentos que serão instituídos nas clínicas de fertilização in-vitro. Alternativas terapêuticas, riscos e taxas de sucesso devem fazer parte do conhecimento do ginecologista o que faz com que a paciente sinta-se mais segura e de preferência que o ginecologista acompanhe suas pacientes quando possível. Indicação e seleção de pacientes Propedêutica clínica e laboratorial pré fertililização in-vitro (FIV) Uso do ciclo natural em FIV Estímulo ovariano em FIV e desencadeamento da ovulação Bloqueio hipotálamo-hipofisário no estímulo ovariano Monitorização dos ciclos estimulados Punção ovariana: técnica, riscos e complicações CURSO 6 REPRODUÇÃO ASSISTIDA DE ALTA COMPLEXIDADE II O curso tem a finalidade da iniciação do ginecologista geral às técnicas de reprodução assistida que dependem de retaguarda de laboratório de manipulação de gametas. Vale ressaltar a importância do diagnóstico e da orientação dos casais quanto aos tratamentos que serão instituídos nas clínicas de fertilização in-vitro. Alternativas terapêuticas, riscos e taxas de sucesso devem fazer parte do conhecimento do ginecologista o que faz com que a paciente sinta-se mais segura e de preferência que o ginecologista acompanhe suas pacientes quando possível. Transferência de embriões Suporte da fase lútea Falha de implantação em fertilização in-vitro Avaliação crítica dos resultados fertililização in-vitro Preservação de oócitos (vitrificação) Síndrome de hiperestímulo ovariano: prevenção Síndrome de hiperestímulo ovariano:tratamento Endometriose e infertilidade informações e inscrições

10 Opinião Newton Eduardo Busso Maternidade: até quando adiar? Vice-Presidente da Aliança Latino-Americana de Medicina Reprodutiva ALMER Chefe da Clínica de Reprodução Assistida da Santa Casa de São Paulo Diretor do Projeto ALFA ornar-se mãe é o maior desejo de quase todas as mulheres. Esta sempre foi uma prioridade delas, tanto que há até bem pouco tempo elas tinham uma vida de dedicação plena ao marido, aos filhos, à vida doméstica, enfim, somente à família. Hoje, as mulheres têm outros objetivos e conquistaram novos espaços, como a realização pessoal nos campos afetivo, profissional, social, financeiro e sexual. Os métodos contraceptivos atuais, como a pílula anticoncepcional, são absolutamente confiáveis. Há quase cinco décadas, eles vêm mudando radicalmente o comportamento sexual feminino, propiciando independência quanto à prevenção da gravidez não desejada, o que antes era possível somente com a participação efetiva do homem. Com o domínio da concepção, as mulheres assumiram nova postura na sociedade, saindo do lar e entrando no mercado de trabalho. Assim, tornaram-se "independentes e emancipadas" sob os pontos de vista sexual e financeiro, mudando suas prioridades quando comparamos às mulheres de gerações anteriores. Esta nova postura não significa que as mulheres não queiram mais casar nem ter filhos, significa que essa decisão vem sendo postergada pelos mais variados motivos, dentre os quais se destacam a prioridade pela formação profissional e acadêmica, viagens, independência financeira, escolha do parceiro ideal, dentre outros. Enfermeiras, gerentes, administradoras, advogadas, psicólogas, a lista é enorme e, seguramente, todos nós ginecologistas temos estas pacientes na sala de espera. Entretanto, vale destacar nossas colegas médicas, cuja graduação, pós-graduação e estabilidade econômica pode levá-las facilmente aos 35 anos sem estarem casadas e também sem filhos. Se por um lado esses motivos são absolutamente compreensíveis, por outro, os estudos mostram que as chances de gestação diminuem com a idade, em decorrência de problemas ginecológicos inúmeros, como cistos, miomas, infecções e endometriose, além de fatores decorrentes da própria idade, pois os oócitos perdem a capacidade de gerar bons embriões com o passar do tempo. Aqui o ginecologista, atento a estes fatos e preocupado com a boa prática médica, cumpre o seu papel. Diagnostica e trata as doenças e, mais do que isto, tem fundamental importância preventiva. Avalia a reserva ovariana, discute os riscos inerentes ao adiamento da maternidade, fornecendo dados que permitam a reflexão e pondera sobre as alternativas existentes, ou seja: cumpre sua função de médico. Alternativa recente, a vitrificação de oócitos, permite o preservação dos mesmos mas ainda não é garantia de gestação no futuro portanto devemos deixar claro as reais taxas de gravidez obtidas por esse método. Vale lembrar que a mesma ciência que contribuiu de modo fundamental e eficaz no controle da natalidade ainda não oferece as mesmas chances no tratamento da infertilidade. 10 alfanews volume 3 número 3 e 4 ano 2014

11 Marcelo Vieira artigo Alfa Infertilidade conjugal de causa masculina: como conduzir? Mestre em Cirurgia Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Andrologista dos Projetos ALFA e BETA São Paulo Mater São José dos Campos. ginecologista é o profissional de triagem da infertilidade conjugal, uma vez que a maioria das consultas por essa causa vem por queixa feminina. Cabe ao ginecologista investigar o fator feminino e solicitar uma avaliação urológica ao parceiro da paciente com o objetivo de fazer a investigação conjunta. O homem produz espermatozoides diariamente, enquanto os componentes do eixo hipotalâmico-gonadal estiverem saudáveis e a saúde global estiver boa. Existe evidência de alteração do material genético do gameta masculino como resultado do processo de envelhecimento global, porém sem a mesma importância que a idade determina para as mulheres. O fator masculino é tão importante quanto o feminino como causa da infertilidade conjugal incidindo em até 40% dos casais de forma isolada ou em associação com fator feminino. A avaliação do potencial reprodutivo masculino é realizada através da história clínica avaliando o tempo de infertilidade conjugal, existência de antecedentes de causas conhecidas de infertilidade masculina, exame físico e alterações na análise seminal. Com esses dados podemos saber se existe a dificuldade de engravidar a parceira, qualquer problema de saúde que possa interferir na fertilidade, produção de espermatozoides e qual a qualidade seminal. Mesmo assim essa avaliação não é exata, pois o processo de fertilização é complexo, envolve particularidades de cada um dos parceiros e, principalmente, a interação entre ambos. A causa mais frequente de fator masculino é a varicocele que incide em até 30 % dos homens com infertilidade. A varicocele é a dilatação do plexo pampiniforme causada por refluxo venoso determinado por incompetência valvular da veia gonadal que causa alterações na espermatogênese. Existe mais de um mecanismo de lesão, porém o mais aceito é o aumento crônico da temperatura testicular levando a dano crescente na espermatogênese. A doença começa a se manifestar no pré-púbere ou púbere, determinando retardo no desenvolvimento do testículo acometido em relação ao contra lateral e infertilidade na idade adulta. É considerada a mais importante causa do fator masculino dada sua incidência e a possibilidade de tratamento. O diagnóstico é clínico e o tratamento é cirúrgico com técnica microcirúrgica que determina melhora da análise seminal em 60% dos pacientes tratados e gravidez natural em 30-35% dos casais após o tratamento, além de evidências que mostram melhora no desempenho de técnicas de reprodução assistida após a correção cirúrgica da varicocele em comparação aos casais cujos homens não foram operados previamente à FIV. Nas azoospermias obstrutivas os homens submetidos a vasectomia são o grupo principal. Nos casos de azoospermia não obstrutiva, de menor frequência temos as alterações genéticas e hormonais. Outras causas importantes são as doenças congênitas do trato genital, infecções e exposição aos gonadotóxicos que são medicamentos ou agentes que prejudicam a produção de espermatozoides. De uma forma geral quimioterápicos, anabolizante esteroide, sulfassalazina, nitrofurantoina, cimetidina e finasterida. Em termos de uso de substâncias prejudiciais à espermatogênese uma das principais é a testosterona como reposição hormonal em homens jovens e praticantes de fisiculturismo. Além do uso do anabolizante a uso de drogas ilícitas e a nicotina trazem prejuízo à qualidade seminal Os estudos originais da finasterida não mostram prejuízo da qualidade seminal, porém existem estudos com poucos pacientes que melhoraram a qualidade seminal após a suspensão da droga e essa deve ser a primeira ação frente ao homem que toma a medicação e tem alteração na qualidade seminal. Além dos medicamentos as drogas ilícitas como maconha e cocaína induzem alterações na qualidade seminal. Atividades de lazer como ciclismo não é causa de alteração da qualidade seminal. O uso frequente de sauna é descrito como prejudicial, porém com efeitos limitados ao tempo de uso. alfanews volume 3 número 3 e 4 ano

12 artigo Comentado Newton Eduardo Busso Bons Oócitos para ciclos de FIV bem sucedidos P.G.Crosignani Middle East Fertility Society Journal. Volume 19-3, oócito é a célula de mais rápido envelhecimento do corpo humano e é essencial para a sua reprodução. Diversas evidências demonstram que várias doenças detectadas no nascimento, na infância ou na vida adulta são decorrentes de alterações nos estágios iniciais do desenvolvimento gonadal e da diferenciação dos gametas. O estilo de vida das mães também é apontado como a causa de defeitos oocitários específicos e a qualidade da saúde das futuras gerações. Cada vez mais a maternidade tem sido postergada pelas mulheres para fases mais tardias da vida. Como a fecundidade feminina decresce com a idade, o número de mulheres inférteis aumenta com o passar dos anos. Em países desenvolvidos, a principal razão para diminuição da fertilidade é o adiamento da maternidade. Isso ocorre devido à queda do número de oócitos e ao declínio da qualidade dos mesmos. Outra conseqüência do adiamento da maternidade relaciona-se com o aumento do número de gêmeos dizigóticos. O aumento da idade da mulher está associado à elevação do FSH, devido ao início da falência ovariana e seu feedback hipofisário, o que leva ao desenvolvimento folicular múltiplo e assim aumentando o número de gestações gemelares. O declínio da fertilidade, com o adiamento da maternidade, tem levado a um aumento dos ciclos de reprodução assistida nas mulheres mais velhas. O screening pré-implantacional de embriões para avaliação da qualidade em mulheres mais velhas em ciclos de FIV tem poucos estudos válidos. Um trabalho recente mostrou um aumento significativo na taxa de implantação e de nascidos vivos após a pesquisa de anormalidades cromossômicas, com biópsia no quinto dia do blastocisto.os autores concluíram que ainda necessita-se de novos estudos para definir o papel do screening de aneuploidias na reprodução assistida. Em relação ao estilo de vida, há um aumento no risco de infertilidade, com baixas taxas de concepção e aumento de número de abortos em mulheres obesas, devido ao comprometimento do oócito e metabolismo mitocondrial do embrião. O comprometimento na fertilidade também mostra-se nos ciclos de FIV de mulheres obesas, diminuindo as taxas de gestação. A literatura constata uma associação, bem estabelecida, entre o tabagismo e a fertilidade. Duas revisões sistemáticas evidenciam uma diminuição na qualidade embrionária e oocitária, além de adiantar a menopausa em cerca de 1-4 anos. O que sabemos então é que a qualidade oocitária tem papel crucial na gestação espontânea e no programa de reprodução assistida. Livros ALFA Indução da Ovulação Autores: Newton E. Busso & antonio pelicer Editores Associados: Elvio Tognotti, Cristiano E. Busso, Leopoldo O. Tso e Nelson Antunes Júnior Editora: SEE Ano: 2013 Segunda Edição ISBN: N o de Páginas: 306 (Obra traduzida para o espanhol pela Editora Elsevier em 2014) Infertilidade Da Prática Clínica à Laboratorial Autor: Elvio Tognotti Editora: MANOLE Ano: 2014 ISBN: N o de Páginas: alfanews volume 3 número 3 e 4 ano 2014

13 Heparina em Reprodução Assistida: revisão Cochrane Muhammad Ahsan Akhtar, Shyamaly Sur, Nick Raine-Fenning, Nick Raine-Fenning, Jim Thornton, Siobhan Quenby, Jane Marjoribanks. Heparin for assisted reproduction: summary of a Cochrane review. Fertil Steril: January , 1; finalidade desta revisão sistemática foi verificar se existe suporte na literatura que melhore os resultados nos tratamentos de reprodução assistida (TRA) justificando seu uso no período peri-implantatório. A utilização da heparina baseia-se na expectativa de melhora nos resultados clínicos em TRA onde ela atuaria na decidualização com melhora do ambiente intrauterino. Esta revisão sistemática avalia o uso da heparina nas mulheres subférteis submetidas à TRA. A revisão incluiu estudos randomizados controlados conduzidos por dois revisores independentes. Os objetivos primários da revisão foram taxa de nascidos vivos e efeitos adversos. Foram incluídos três estudos os quais utilizaram heparina de baixo peso molecular no momento da transferência embrionária ou após a coleta dos oócitos, comparados com placebo ou não tratamento. Um estudo incluiu pacientes no seu primeiro ciclo de fertilização in-vitro (FIV), sem alterações de coagulação; outro incluiu mulheres com pelo menos uma alteração no perfil de coagulação; e o terceiro incluiu mulheres que tiveram pelo menos duas falhas em FIVs anteriores. A revisão dos estudos não demonstrou que o uso de heparina na fase peri-implantacional melhora a taxa de nascidos vivos ou de gestação em mulheres subférteis submetidas à TRA, classificando as evidências como limitadas pela inconsistência e imprecisão. Os efeitos adversos foram inadequadamente relatados e conclusões não podem se retiradas quanto à segurança do uso a heparina nestes grupos de pacientes. A conclusão da revisão é de que os achados não justificam o uso da heparina exceto em pesquisas bem conduzidas portanto, outros trabalhos com esta finalidade são recomendados. Master 2015 Infertilidade e Reprodução Assistida Público alvo Médicos Ginecologistas e Urologistas Duração 10 meses (março a dezembro) Carga horária 240 horas conteúdo 1. Metodologia Científica 2. Infertilidade Conjugal 3. Endocrinologia Reprodutiva 4. Reprodução Assistida de Baixa Complexidade 5. Reprodução Assistida de Alta Complexidade I 6. Reprodução Assistida de Alta Complexidade II 7. Reprodução Assistida: A Interface Clínico-Laboratorial 8. Andrologia 9. Tópicos Especiais I 10. Tópicos Especiais II 11. Endoscopia e Infertilidade Conjugal

14 Cursos ALFA 2015 Corpo Docente Na hora de decidir, avalie o corpo docente de nossos cursos! Adolfo W. LiaO: Livre-docente em Obstetrícia Professor Associado do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP Artur Dzik: Doutorado pela FMUSP Diretor do Serviço de Esterilidade Conjugal do Hospital Pérola Byington Andréa Danielle: Médica Assistente no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa Chefe do Setor de Ginecologia Geral no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa Andréa Glezer: Doutora em Ciências Médica assistente da Unidade de Neuroendocrinologia da Endocrinologia e Metabologia do Depto. de Clínica Médica da FMUSP Antonio Fernandes Moron: Professor Titular e Livre Docente do Departamento de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP Universidade Federal de São Paulo Carmen Navarro: Médica Radiologista Cristiane Rufino Macedo: Mestrado e Doutorado na UNIFESP Cristiano Eduardo Busso: Doutor pelo Departamento de Pediatria, Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Valencia, Espanha Daniele AndreonI: Mestrado em Medicina pela UNIFESP Doutorado na UNIFESP Denise Christofolini: Professora de genética da Faculdade de Medicina do ABC Orientadora permanente do programa de pós-graduação da Faculdade de Medicina do ABC Eliano Pelini: Chefe do setor de saúde de medicina sexual pela Faculdade Medicina do ABC Helizabet Salomão Ayrosa: Doutora em medicina Chefe do Setor de Endoscopia Ginecologica e Endometriose da Santa Casa de São Paulo Elizeu Macedo: Graduado em Psicologia pela Universidade de São Paulo Élvio Tognotti: Diretor Científico do Projeto ALFA Mestre em Ginecologia e Obstetrícia pela FMUSP Gilberto FreitaS: Doutor em Obstetrícia e Ginecologia pela FMUSP Françoise Mizrahi: Biomédica Chefe do Laboratório de Micromanipulação de Gametas do Projeto Alfa José Antonio Marcondes: Doutorado pela Faculdade Medicina da USP José Mendes Aldrighi: Professor Titular de Ginecologia e Obstetrícia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo José Rafaél Macéa: Doutor em Cirugia pela Faculdade de Medicina da USP Jonathas Borges Soares: Doutor em Medicina pela FMUSP Diretor do Projeto ALFA - SP Juliana Cuzzi: Mestrado e Doutorado em Genética Médica pela USP - Ribeirão Preto e Universidade Autonoma de Barcelona Espanha. Leopoldo de Oliveira Tso: Mestre pelo setor de Reprodução Humana do Departamento de Ginecologia da UNIFESP Escola Paulista de Medicina Lívia de Castro: Biomédica Pós-Graduada em Infertilidade Conjugal e Reprodução Assistida Luciana Leis: Especialista em Psicologia Hospitalar com oco no atendimento a casais inférteis Luiz Cavalcanti: Professor Adjunto Doutor do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo. Maria Regina Torloni: Mestre (Obstetrícia) e Doutora (em Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências) pela UNIFESP-EPM Marcelo Vieira: Mestre em Cirurgia pela Santa Casa de São Paulo Marcos Messina: Mestrado e Doutorado no Hospital das Clínicas da FMUSP Monica Vázquez: Professora Assistente Doutora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Advogada, bacharel em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie Nelson Antunes Jr: Diretor do Projeto Alfa Presidente do Comitê Multidisciplinar de Reprodução Humana da APM Newton Eduardo Busso: Diretor do Projeto ALFA Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciencias Médicas da Santa Casa de São Paulo Chefe da Clínica de Reprodução Assistida da Santa Casa de São Paulo Oscar Barbosa Duarte: Pós Graduação no Hospital da Clinicas da USP Especialização em Reprodução Humana no Hospital das Clínicas da USP" Paulo Ayrosa Ribeiro: Professor Adjunto, Chefe da Disciplina de Ginecologia e da Clínica de Ginecologia Cirúrgica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo Paulo Nowak: Mestrado e Especialização em Medicina Fetal - Unifesp/Escola Paulista de Medicina Rene Eduardo Busso: Master em Reprodução Humana na Universidade de Valencia (Espanha) MBA em Andministração Hospitalar na FGV Mestrando em Genética e Reprodução Assistida Faculdade de Medicina do ABC Rodrigo Romano: Especialista em Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia Pós Graduado em Reprodução Humana na Faculdade de Medicina do ABC Roberta Wonchockier: Especialização em Reprodução Humana no Hospital Albert Einstein Sidney Glina: Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretor Projeto Alfa Sylvia Yamashita Hayashida: Graduada na Faculdade de Medicina da USP Doutorado em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da USP Waldemar de Carvalho: Professor Assistente do Instituto Ideia Fertil Coordenador do Crase - Centro de Reprodução Assistida em Situações Especiais Wanderley Bernardo: Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo 14 alfanews volume 3 número 3 e 4 ano 2014

15

16 FERRING O ELO ENTRE O SONHO E A REALIDADE. Estamos juntos com você nesta caminhada rumo à fertilidade. Além da alta tecnologia em medicamentos para reprodução humana, buscamos trabalhar em parceria com as necessidades dos médicos, proporcionando educação médica continuada de qualidade. Saiba mais: Material de uso exclusivo à Classe Médica. Laboratórios Ferring - Brasil Pça. São Marcos, 624-1º andar São Paulo - Brasil PABX Cód. MENAN Ago/2012

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