INFERTILIDADE MASCULINA E FIBROSE CÍSTICA

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Luís Caires Castanho
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1 INFERTILIDADE MASCULINA E FIBROSE CÍSTICA A infertilidade pode ser definida como a inabilidade de um casal sexualmente ativo, sem a utilização de métodos contraceptivos, de estabelecer gravidez dentro de um ano. Este fenômeno universal atinge aproximadamente 8 a 15% doas casais. O fator masculino representa 50% dessas causas de infertilidade. São várias as causas de infertilidade masculina e atualmente houve um aumento no diagnóstico de anormalidades genéticas neste contexto. Os três fatores genéticos mais freqüentes são: aberrações cromossômicas, mutações gênicas e microdeleções do cromossomo Y. N a população de homens inférteis, a incidência de alterações cromossômicas varia de 6 a 7%. A fibrose cística (FC) é uma doença autossômica recessiva, causada por mutações do gene CFTR (Cystic Fibrosis Transmbane Condutance Regulator), localizado no braço longo do cromossomo 7 que codifica a proteína transmembrana reguladora do canal de cloro, conhecida como CFTR. A CFTR está envolvida na regulação do fluxo de íons, reduzindo a excreção de cloro, aumentando o fluxo intracelular de sódio para manter o equilíbrio eletroquímico e também de água por ação osmótica. Ocorre assim desidratação das secreções mucosas, aumento da viscosidade, obstrução dos ductos com reação inflamatória e, posteriormente, fibrose no pulmão, pâncreas, intestinos, fígado e ductos deferentes. Há uma forte associação entre agenesia bilateral congênita dos ductos deferentes (ABCDD) e as mutações do gene da CFTR, por isso todos os casos de infertilidade masculina causados por ABCDD deve ter o diagnóstico de FC investigado antes de ser realizada fertilização in vitro. Abaixo propomos um fluxograma de investigação.

São várias as causas de infertilidade masculina e atualmente houve um aumento no diagnóstico de anormalidades genéticas neste contexto.

2 HOMEM INFERTIL ESPERMOGRAMA AZOOSPERMIA SECRETORA OBSTRUTIVA SEM INVESTIGAÇÃO AGENESIA BILATERAL TRAS PARA FC DE DUCTOS DEFERENTES CAUSAS INVESTIGAR FC MULHER HOMEM TESTE DO SUOR OBS1 TESTE DO SUOR OBS1 NEGATIVO DUVIDOSO POSITIVO POSITIVO DUVIDOSO NEGATIVO SEQUENCIAMENTO 100% DE CHANCE DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO TER FILHO COM FC GENÉTICO ACONSELHAMENTO GENÉTICO CONTINUA CONTINUA

OBS1 TESTE DO SUOR OBS1 NEGATIVO DUVIDOSO POSITIVO POSITIVO DUVIDOSO NEGATIVO SEQUENCIAMENTO

3 APÓS REALIZAÇÃO DO SEQUENCIAMENTO GENÉTICO 1) AUSÊNCIA DE MUTAÇÃO PARA FC NA MULHER: CHANCE MUITO PEQUENA DE TER FILHO COM FC APÓS FERTILIZAÇÃO IN VITRO OBS2 2) UMA MUTAÇÃO PARA FC NA MULHER (PORTADORA DO GENE, SEM FC): AVALIAR SEQUENCIAMENTO GENÉTICO DO HOMEM AUSÊNCIA DE MUTAÇÃO 01 MUTAÇÃO 02 MUTAÇÕES PARA FC PARA FC PARA FC HOMEM SEM FC HOMEM PORTADOR HOMEM COM FC DO GENE, SEM FC CHANCE MUITO 25% DE CHANCE 50% DE CHANCE PEQUENA DE TER DE TER FILHO DE TER FILHO COM FC APÓS COM FC APÓS COM FC APÓS FERTILIZAÇÃO FERTILIZAÇÃO FERTILIZAÇÃO IN VITRO OBS2 IN VITRO IN VITRO ACONSELHAMENTO GENÉTICO 3) DUAS MUTAÇÕES PARA FC NA MULHER (MULHER COM FC): AVALIAR SEQUENCIAMENTO GENÉTICO DO HOMEM AUSÊNCIA DE MUTAÇÃO 01 MUTAÇÃO 02 MUTAÇÕES PARA FC PARA FC PARA FC HOMEM SEM FC HOMEM PORTADOR HOMEM COM FC DO GENE, SEM FC CHANCE MUITO 50% DE CHANCE 100% DE CHANCE PEQUENA DE TER DE TER FILHO DE TER FILHO COM FC APÓS COM FC APÓS COM FC APÓS FERTILIZAÇÃO FERTILIZAÇÃO FERTILIZAÇÃO IN VITRO OBS2 IN VITRO IN VITRO ACONSELHAMENTO GENÉTICO

CHANCE MUITO 25% DE CHANCE 50% DE CHANCE PEQUENA DE TER DE TER FILHO DE TER FILHO COM FC APÓS COM FC APÓS COM FC APÓS FERTILIZAÇÃO FERTILIZAÇÃO FERTILIZAÇÃO IN VITRO OBS2 IN VITRO IN VITRO

4 OBS1: Teste do suor e Critérios diagnósticos de Fibrose Cística Características Fenotípicas (1 ou mais) A Doença sinusal ou pulmonar crônica, polipose nasal Alterações gastrintestinais e nutricionais Síndrome de perda salina, Alterações urogenitais com azoospermia obstrutiva História de irmão com fibrose cística Teste de triagem neonatal (TIR) positiva B Evidência laboratorial de disfunção da CFTR Teste do suor Cloro no suor > 60mEq/L em 2 dosagens em 2 ou mais ocasiões Identificação de 2 mutações (DNA) para fibrose cística Alteração no exame de Diferença Potencial Nasal Biópsia retal Fonte: Modificado: Rosenstein BJ & Cutting GR, Para o diagnóstico é necessário no mínimo um dos itens da coluna A e um da coluna B - Teste do suor ainda é o padrão ouro para a confirmação diagnóstica, apesar de existirem falso positivo e falso negativo em raras situações. É importante lembrar teste de suor normal não exclui o diagnóstico de formas atípicas de FC. Interpretação -Teste normal ( 39mEq/L); -Teste duvidoso (30 ou 40-59mEq/L); -Teste anormal ( 60mEq/L) OBS2: O sequenciamento genético pode não afastar completamente o diagnóstico de FC. Atualmente, a literatura científica nos mostra que mais de 1600 mutações são conhecidas como causadoras da FC, mas pode ser que ainda existam mutações que não foram identificadas até os dias de hoje.

CFTR Teste do suor Cloro no suor > 60mEq/L em 2 dosagens em 2 ou mais ocasiões Identificação de 2 mutações (DNA) para fibrose cística Alteração no exame de Diferença Potencial Nasal Biópsia retal

5 REFERÊNCIAS 1) Brompton, Clinical Guidelines: Care of Children with Cystic Fibrosis, 5º edition, ) Maria Luiza Saraiva Pereira, Mariana Fitarelli-Kiehl, Maria Teresa Vieira Sandseverino. A Genética na Fibrose Cística. Rev HCPA 2011; 31(2): ) Paschoal Ilma et al, Fibrose Cística, 1º edição, ) Ludwig Neto et al, Fibrose Cística Enfoque Multidisciplinar, 2º edição revisada e ampliada, Santa Catarina, ) Guimarães Elizabeth et al, Protocolo Clínico dos Centros de Referência do Estado de MG, ) Renato Fraietta, Agnaldo P. Cedenho. Quando está indicada a avaliação genética do homem infértil?. Sinopse de Urologia, 2005, ano 9 nº3 7) Fábio Firmbach Pasqualotto. Investigação e reprodução assistida no tratamento da infertilidade masculina. Rev Bras Ginecol Obstet, 2002: ) Francisco J. C. Reis, Neiva Damaceno. Fibrose Cística. Jormal de Pediatria 1998, supl. 1/S76

4) Ludwig Neto et al, Fibrose Cística Enfoque Multidisciplinar, 2º edição revisada e ampliada, Santa Catarina, 2009.

6 AUTORES 1) Dra. Edna Cellis Vaccari Baltar Coordenadora de Saude da Criança SESA/ES Referencia Técnica em Fibrose Cística da SESA/ES 2) Dr. José Augusto Ribeiro de Almeida Urologista da Sociedade Brasileira de Urologia/ES 3) Dra. Daniele Menezes Torres Ferrão Pneumologista do Centro de Referência do Adulto portador de FC do ES 4) Dra. Roberta de Cássia Nunes Cruz Melotti Pneumopediatra do Centro de Referência Infantil do portador de FC do ES 5) Rosa Maria Natalli Montenegro Enfermeira do Programa da Saúde do Homem da SESA/ES 6) Edilene Ferreira Vargas Enfermeira do Programa da Saúde do Homem da SESA/ES Vitória, ES 18 de abril de 2013

Daniele Menezes Torres Ferrão Pneumologista do Centro de Referência do Adulto portador de FC do ES 4) Dra.

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