METODOLOGIAS PARA ESTIMATIVA DA INGESTÃO DE LEITE MATERNO POR AMAMENTADOS AO SEIO

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1 40 METODOLOGIAS PARA ESTIMATIVA DA INGESTÃO DE LEITE MATERNO POR AMAMENTADOS AO SEIO Lorena Barbosa 1 Aracelli Araújo Santos 2 Tássia Cassimiro Vigato 3 Márcia Leopoldina Montanari Corrêa 4 RESUMO O objetivo foi revisar as técnicas que estimam a ingestão de LM por amamentados ao seio. Foram pesquisados artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais indexados nas bases Scielo, Bireme, Medline, Science Direct e Ebesco. Os métodos mais citados foram a técnica de pesagem, o uso de água duplamente marcada, equações preditivas e instrumentos de observação do processo de amamentação. A técnica de pesagem foi o método mais utilizado, sendo validada por diversos autores. No entanto, a diluição de isótopos parece estimar mais fidedignamente a real ingestão, quando comparada aos outros métodos, por não interferir no processo de amamentação. Palavras-chave: leite materno, métodos, ingestão. ABSTRACT The aim was to review techniques to estimate milk intake by the breast-fed infants. We review published articles in national and international journals indexed at Scielo, Bireme, Medline, Science Direct and Ebsco databases. The most cited methods were test-weighting technique, doubly-labeled water, predictive equations, and observational instruments of the breastfeeding process. The test-weighting technique was the most used, and it was validated for many authors. However, the isotope dilution seems more reliable estimate the actual intake, when compared to other methods, because it doesn t interfere on breastfeeding process. Keywords: breast milk, methods, intake. 1 Mestre em Ciência da Nutrição UFV; Docente das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia; lorenanutricao@gmail.com 2 Especialista em Docência no Ensino Superior; Docente das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia; 3 Nutricionista UFVJM 4 Mestre em Saúde Coletiva UFMT; Docente do Instituto Federal de Mato Grosso 1. INTRODUÇÃO A quantidade de leite materno (LM) ingerido é medida pouco considerada nos estudos que buscam associar a amamentação à proteção contra doenças crônicas não transmissíveis. Em geral, assume-se apenas se a criança foi ou não amamentada e a duração do período de aleitamento materno (AM). No entanto, tanto na pesquisa científica quanto na prática clínica esta informação é de grande importância e utilidade (SCANLON et al., 2002). Com relação à ingestão de LM, já está bem estabelecido na literatura que todas as mães produzem quantidade de leite suficiente para amamentar seu filho, e apenas em casos de grande privação o estado nutricional da mãe pode afetar adversamente o volume de leite produzido. A produção láctea é também influenciada pela demanda da criança, frequência das mamadas e pela fase lactacional (AKRÉ, 1994). Além disso, recomenda-se que toda a mama seja esvaziada antes de ser oferecida a outra, garantindo que a criança receba todo o leite produzido. Esta recomendação baseia-se na diferente composição do LM maduro durante a mamada, com o leite posterior sendo mais rico em gordura, portanto mais densamente calórico, favorecendo a adequada ingestão energética. Tal prática evita ainda a ocorrência de ingurgitamento mamário (EUCLYDES, 2005). Ainda merece salientar que crianças amamentadas exclusivamente possuem um mecanismo de auto-regulação da ingestão energética, de forma que a ingestão de LM depende de suas necessidades (DEWEY;LÖNNERDAL, 1986). Desta forma, inferese que crianças exclusivamente amamentadas e com crescimento adequado estejam ingerindo quantidade suficiente de LM para atingir suas necessidades nutricionais. Sabe-se ainda que a capacidade gástrica do lactente é também limitante do volume de leite a ser ingerido. Ao nascer, esta capacidade é limitada (apenas 7 ml), e aumenta cerca de 10 vezes até a segunda semana de vida, chegando a cerca de 200 ml aos 12 meses (EUCLYDES, 2005). Assim, pode-se estimar a quantidade de leite ingerida a partir do número de mamadas e da idade da criança, considerando que a

2 41 cada mamada se atinge o limite da capacidade gástrica. A coloração e frequência de eliminação de urina pelo lactente é também um parâmetro útil na avaliação da eficiência da amamentação, devendo esta ter a cor clara e transparente e eliminada de seis a oito vezes por dia, o que indica suficiente hidratação (DEVINCENZI et al., 2004). Assim, embora se possa, pelas maneiras supracitadas, inferir a respeito da eficácia da amamentação, em algumas situações pode ser necessário conhecer a quantidade exata de LM ingerido, tais como em casos de aleitamento materno exclusivo (AME) com ganho de peso insuficiente ou para o estabelecimento de recomendações nutricionais. No entanto, verifica-se na literatura um limitado número de técnicas para tal finalidade, e os procedimentos existentes são geralmente invasivos, de alto custo e difíceis de serem desenvolvidos. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi revisar a respeito das técnicas existentes para a estimativa da ingestão de LM por amamentados ao seio. 2. METODOLOGIA Foram consultadas as bases de dados Bireme, Scielo, Medline, bem como revistas científicas da área de saúde. Os descritores utilizados foram leite humano, aleitamento materno, amamentação, confiabilidade, validade, bem como seus correspondentes em inglês. Artigos referenciados em outros artigos também foram consultados. As referências contempladas datam do período de 1982 à RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1 MÉTODOS PARA AVALIAÇÃO DA INGESTÃO DE LEITE MATERNO Técnica de pesagem Consiste na pesagem da criança imediatamente antes e após a mamada, de forma a verificar a variação de peso obtida após a ingestão de leite. A criança deve ser pesada com a mesma fralda, antes e após a mamada, e não deve ocorrer troca de roupa até o término da última pesagem, de forma a evitar possível erro decorrente de perdas de água na urina ou fezes. Assume-se que a diferença observada no peso (em gramas) é aproximadamente igual ao volume de leite ingerido (em ml) (BROWN et al., 1982). Este método foi validado em 1982, por Brown et al., em uma amostra de 13 crianças em Bangladesh. A partir desta amostra foram feitas 64 medições. O teste de validação consistiu na pesagem das crianças em ambiente controlado imediatamente antes e após a ingestão de um volume conhecido de leite. A técnica de pesagem mediu 94,9% (+13,2) da real ingestão, mas quando utilizada em campo, a acurácia do procedimento diminuiu para 88,6% (+14,4). Os autores compararam ainda o valor estimado de leite materno ingerido com a quantidade de leite materno possível de ser extraída a partir das duas mamas da mãe da criança. Eles encontraram que a extração mecânica foi maior do que a quantidade de leite ingerido, sugerindo que a mãe produz mais leite do que a criança ingere normalmente, ou que a técnica de pesagem tenha subestimando a quantidade de leite produzido (BROWN et al., 1982). Brown et al. (1982) estudaram ainda a relação entre a idade da criança, a frequência de amamentação, tempo de duração da mamada e a quantidade de LM ingerido. A idade mostrou-se negativamente relacionada à frequência de amamentação (r = - 0,21), ao tempo de duração da mamada (r = - 0,21) e à quantidade de leite ingerido (r = - 0,34), embora as correlações tenham sido fracas. A frequência e a duração da mamada foram positivamente relacionadas à quantidade de LM ingerido (r = 0,63 para ambas). A técnica de pesagem foi também validada por Neville et al. (1991), por meio da comparação da ingestão de leite por crianças alimentadas por mamadeira com a ingestão estimada destas crianças pela técnica de pesagem. Após a correção para a perda insensível de água (suor, respiração), a técnica de pesagem forneceu valores semelhantes à real ingestão da criança: 52,7g/mamada (± 1,9) e 52,9g por mamada (± 2), respectivamente, demonstrando que a pesagem é um método preciso para se estimar a ingestão de leite. Savenije e Brand (2006) compararam a ingestão de LM estimada pela técnica de pesagem com a ingestão real de LM (LM extraído) em 94 crianças hospitalizadas com menos de 30 dias de vida e encontraram subestimação média da técnica de pesagem de apenas 1,3mL (±7,0). A correlação entre a média de volume ingerido estimado e por extração foi fraca (r = 0,18) e não significativa (p = 0,09), sugerindo que este é um método acurado. No entanto, as balanças utilizadas não foram adequadas para a avaliação da ingestão de crianças nos primeiros dias de vida, pois nessa fase, a ingestão das crianças a cada mamada é muito pequena. Borschel et al. (1986) também não encontraram diferença estatística entre ingestão de leite estimada pela técnica de pesagem com a ingestão de volume conhecido de leite, obtido a partir da diferença entre o volume final e inicial da mamadeira, entre 20 crianças de 0 a 6 meses alimentadas por fórmula. Vale ressaltar que as Ingestões Dietéticas de Referência (IDRs) de macronutrientes, aminoácidos e ácidos graxos ω-3 e ω-6 para crianças de 0 a 12 meses de idade foram estabelecidas baseando-se nos resultados de estudos que utilizaram a técnica de pesagem para avaliar a ingestão média de LM, que é de 780 ml/dia aos 0 a 6 meses e de 600 ml/dia aos 7 a 12 meses (FOOD AND NUTRITION BOARD ;INSTITUTE OF MEDICINE 2005). No entanto, existem algumas fontes de erro ao se avaliar a ingestão de leite pela técnica de pesagem. As mais comuns são a perda insensível de água durante

3 42 o processo de amamentação, e de urina ou fezes que não ficam contidas nas fraldas, bem como o regurgitamento (BROWN et al., 1982; BORSCHEL et al., 1986; SAVENIJE;BRAND, 2006). Segundo Michaelsen et al. (1994), a variação intraindividual da ingestão constitui também importante fonte de erro durante a estimativa da ingestão de LM. Estes autores relataram coeficiente de variação de ingestão de aproximadamente 12% entre crianças de 2 a 4 meses exclusivamente amamentadas ao seio Água duplamente marcada (ADM) Este método baseia-se no princípio de que ao se adicionar um marcador ao compartimento de interesse, no caso, a água extracelular (pois deseja-se conhecer a água corporal total), obtém-se uma solução onde a concentração final do marcador é igual à dose administrada dividida pelo tamanho do compartimento (BUTTE et al., 1983). A água corporal total é então utilizada para a estimativa da ingestão de LM por meio de equações. As principais equações foram propostas por Butte et al. (1983) (BUTTE et al., 1983) e por Fjeld et al. (1988), sendo que a última mostrou resultados mais semelhantes ao se comparar com a técnica de pesagem. Como vantagem, este método não interfere no cotidiano da mãe e da criança, consequentemente não altera a produção de leite nem os padrões de alimentação. No entanto, possui custo muito elevado, e requer laboratórios sofisticados para a análise dos isótopos (SCANLON et al., 2002). Além disso, estudos apontam para a dificuldade em se considerar a perda de água para o ambiente no momento do cálculo do influxo de água (BUTTE et al., 1983; FJELD et al., 1988; BUTTE et al., 1991). Butte et al. (1983) verificaram que entre 14 crianças de 3,3 meses (± 0,4) de idade, a ADM forneceu valores médios de ingestão de LM 11,4% (± 15,4) maiores do que o encontrado com a técnica de pesagem (1616 ml/48 horas, ± 35; e 1449 ml/48 horas, ± 234, respectivamente; p < 0,01; coeficiente de correlação intra-classe = 0,60). Quando estes autores aumentaram o tempo decorrido entre a administração dos isótopos e sua determinação (de 48 horas para 120 horas), em uma amostra de 8 crianças com 2,5 meses (± 1) de idade, a técnica de ADM se mostrou ainda menos precisa, superestimando a ingestão em 28,8% (± 21,7) (878 ml/dia (± 188,1) para a ADM contra 690,7 ml/dia (± 141,4) para a técnica de pesagem; p< 0,001; coeficiente de correlação intra-classe = 0,28). Os autores apontam que fatores como possível falha no registro da ingestão de alimentos e na correção do influxo de água podem ter contribuído para a superestimação pela técnica de ADM (BUTTE et al., 1983). Fjeld et al. (1988) refizeram os cálculos do estudo de Butte et al. (1983) com uma nova equação proposta por seu grupo, que considera a perda de água para o ambiente. Encontraram que a ingestão de LM estimada pela ADM utilizando esta nova equação foi de 1558 ml/48 horas (e não 1616 ml/48 horas). Neste caso a ADM superestimou em apenas 7% a ingestão de LM, demonstrando a importância da escolha cuidadosa da equação a ser utilizada. Lucas et al., (1987), em artigo de validação da técnica da ADM em 8 crianças de 5 a 11 semanas de vida, exclusivamente alimentadas por fórmulas, portanto com ingestão conhecida, não encontraram diferença estatística entre os valores médios de ingestão estimados pelos dois métodos: 837 g/dia (± 98) para a técnica de pesagem e 829 g/dia (± 108) para a ADM (t = 0,748), e obteve-se um elevado coeficiente de correlação entre os métodos (r = 0,93; p < 0,001). A ADM subestimou em apenas 1% a ingestão LM comparada à técnica de pesagem. Butte et al., (1988) compararam ingestão média de LM de 9 crianças aos 3 ± 1,4 meses de idade, obtida por meio da ADM administrada à mãe e da técnica de pesagem. A ADM forneceu uma estimativa da ingestão 2% maior do que a técnica de pesagem (648,0 g/dia (± 63,1) e 636,1 g/dia (± 83,8), respectivamente), demonstrando boa concordância entre os métodos. Ao estimar a ingestão de LM por meio da administração oral de óxido de deutério ao lactente, Fjeld et al., (1988) encontraram acurácia de 98% (± 3) em comparação com a ingestão de volume conhecido de leite (1300g de leite/dia versus 1329 g de leite/dia (± 206), respectivamente). A ADM subestimou em apenas 2% a ingestão de leite. Neste estudo foram avaliadas 11 crianças, 5 das quais o foram duas vezes, perfazendo um total de 16 avaliações. Pela análise dos estudos nota-se que a estimativa da ingestão LM fornecida pela técnica de pesagem e pela ADM são semelhantes entre si, especialmente quando se toma o cuidado na escolha das equações a serem utilizadas para o cálculo da ingestão. Portanto, devido ao alto custo requerido pela última técnica, a pesagem se mostra como alternativa para medir a ingestão Equações preditivas Segundo Nejar (2001), Drewett et al. (1989), propuseram equações preditivas para avaliar a ingestão de LM, como uma alternativa aos métodos citados anteriormente, visto seu mais baixo custo, mais fácil aplicação e a não exigência de tecnologia. Por este método, pode-se estimar o volume de LM ingerido por três maneiras: a partir da frequência ou duração das mamadas; a partir do valor energético fornecido pelos alimentos complementares (Kcal) e por meio da idade da criança (dias). Tais variáveis são incluídas em um modelo de regressão linear múltipla, específico para cada caso (Quadro 1). Quadro 1: Equações preditivas para avaliar a ingestão de leite materno. Baseado na duração das mamadas:

4 43 o Aleitamento Materno Exclusivo: Y = 591 0,70X + 0,76X Onde Y é o preditor do consumo de LM, X é a idade (dias) e X é o tempo de sucção em minutos, em 24 horas. Baseado no valor calórico fornecido pelos alimentos complementares: o Aleitamento materno complementado: Y = 755,0 0,48X 0,59X Onde Y é o preditor do consumo de LM, X é a idade (dias) e X é o consumo de alimentos complementares em quilocalorias. Baseado no número de mamadas: Y = 489 0,63X + 13,45X Onde Y é o preditor do consumo de LM, X é a idade em dias e X é o número de mamadas. Nejar (2001), a partir da equação que utiliza o tempo de sucção como variável independente, encontrou ingestão média de 667,93 ml/dia para crianças de 0 a 6 meses. Este resultado mostrou-se semelhante ao estimado por outros métodos entre crianças da mesma faixa etária, tais como técnica de pesagem (636 ml/dia) ou diluição de isótopos (648 ml/dia) (BUTTE et al., 1988). No entanto, quando esta autora utilizou a equação que considera o número de mamadas, o volume de ingestão foi menor (543 ml/dia) (NEJAR, 2001), embora neste cálculo tenham sido incluídas tanto crianças em AME quanto crianças que já recebiam alimentos complementares, o que pode ter contribuído consideravelmente para a redução da ingestão de LM. Nejar et al. (2004), avaliaram o consumo de LM de crianças com idade menor ou igual a 12 meses utilizando as equações preditivas de Drewett e encontraram que a estimativa de volume de leite ingerido entre crianças em AME é maior quando se utiliza para o cálculo a duração de cada mamada ao invés da frequência diária das mamadas, sendo a diferença de 106,9 ml (74,8Kcal). O mesmo acontece para crianças em regime de AM com adição de água e chá e AM complementado (diferença de 129,29 ml ou 90,50 Kcal e 47,55 ml ou 33,29 Kcal, respectivamente) Observação direta A observação direta é caracterizada pela avaliação da ingestão de LM por meio de observação visual da criança enquanto esta é amamentada (SCANLON et al., 2002). Três instrumentos estão disponíveis na literatura para avaliação da eficácia do processo de amamentação por meio da observação (RIORDAN;KOEHN, 1997), e podem ser visualizados no Quadro 2: Quadro 2: Instrumentos para avaliação da eficácia do processo de amamentação. Ferramenta de Avaliação do Aleitamento Materno (IBFAT): avalia a competência quanto ao processo de aleitamento pela criança, considerando os 4 principais componentes da amamentação: desejo de alimentar-se; busca pelo seio da mãe; pega e sucção. A pontuação para cada um dos 4 componentes varia de 0-3, sendo que uma pontuação igual a 12 seria a indicadora de uma amamentação mais efetiva. Este instrumento também avalia a percepção e satisfação da mãe com o ato de amamentar. Foi desenvolvido para avaliar a amamentação de crianças a termo. Ferramenta de Avaliação Mãe-bebê (MBA): avalia o processo de aprendizado do ato de amamentar. Divide o processo de amamentação em 5 passos: busca ao seio; posicionamento; manutenção na posição adequada; transferência de leite; finalização da amamentação. Para cada passo são avaliados hábitos da mãe e da criança, e a pontuação máxima é 10. Também foi desenvolvida para crianças a termo. Ferramenta LATCH: desenvolvida para identificar prioridades no cuidado e orientação dos lactentes a termo. Este método considera 5 componentes da amamentação, pontuando cada um de 0 a 2, totalizando um máximo de 10 pontos (L = abocanhamento adequado do seio; A = sinais de deglutição; T = tipo de bico do seio da mãe; C = nível de conforto da mãe ao amamentar; H = o quanto de ajuda a mãe necessita para segurar seu filho ao peito). Riordan et al. (1997), ao avaliarem as três ferramentas, encontraram baixos coeficientes de confiabilidade para os três métodos, sugerindo que estas ferramentas não são confiáveis para a avaliação da efetividade do AM. Assim, baseando-se nestas metodologias, Riordan et al. (2005) construíram uma ferramenta que pudesse predizer a quantidade de LM ingerido, que constitui de uma escala baseada em indicadores da ingestão atual (busca ao seio da mãe, tempo gasto para abocanhar a aréola, adequação da pega, deglutição - avaliada pelo som e por observação - e sucção de leite), aos quais se atribuíam pontos de 0 a 2. Esta escala foi aplicada à 84 crianças com idade entre 0 e 1 mês de vida, às quais também tiveram a ingestão de LM avaliada pela técnica de pesagem, de forma a verificar quais indicadores poderiam predizer a quantidade de leite ingerida. Dentre os 5 indicadores avaliados, apenas a deglutição (observação) e a busca pelo seio materno se associaram à ingestão de LM entre as crianças com menos de 4 dias de vida. Para as crianças mais velhas, apenas a deglutição (som) se mostrou associada. Assim, estes dois indicadores foram utilizados para a construção de uma tabela relacionando a pontuação obtida pela criança durante a amamentação e a quantidade de leite ingerido correspondente. Segundo os autores, esta tabela poderia ser utilizada como um método alternativo para se estimar a quantidade de leite ingerido, entretanto, discutem que estes resultados não

5 44 são conclusivos, havendo a necessidade de se realizar estudos que testem o método (RIORDAN et al., 2005). Furman et al., (2006), ao avaliarem a amamentação de crianças nascidas de muito baixo peso com a IBFAT encontraram moderada correlação entre a pontuação obtida com a aplicação deste método e a ingestão de leite materno aferida pela técnica de pesagem em 34 crianças com 11 meses de vida (35 semanas de idade corrigida) (r = 0,651, p = 0,001). No entanto, tais resultados podem ser decorrentes das características da população do estudo, que eram crianças muito pequenas e que consumiam pouca quantidade de leite por mamada (mediana de 6 ml, mínimo de 0 e máximo de 60 ml), embora a exclusão das 6 crianças com ingestão de 0 ml de leite não mostrou interferência no resultado encontrado (r = 0,691; p < 0,001). No Quadro 3 estão apresentados os resultados de vários estudos referentes à ingestão de LM, segundo a faixa etária. Nota-se que entre um e seis meses de vida a ingestão permanece praticamente constante, diminuindo a partir de então. Nota-se ainda que entre diferentes estudos a ingestão foi praticamente semelhante, não sofrendo grandes influências do método escolhido para estimá-la. No entanto, de um modo geral, a ADM forneceu valores ligeiramente maiores do que a técnica de pesagem, o que pode ser resultado de possível subestimação da última. *estudos que serviram como referência para a elaboração das IDRs, CONSIDERAÇÕES FINAIS Estudos recentes têm demonstrado uma possível associação entre AM e proteção contra doenças crônicas na infância, adolescência e vida adulta. No entanto, estes estudos, em sua maioria, são retrospectivos, e assim limitam-se à informação sobre prática de amamentação fornecida pela mãe, muitas vezes, anos após o período de amamentação. Diante deste quadro, destaca-se a importância do desenvolvimento de ferramentas que possibilitem um levantamento retrospectivo mais acurado a cerca do AM. Considera-se também a necessidade de estudos prospectivos que, utilizando-se das técnicas de estimativa da ingestão de LM, far-se-ão mais precisos ao indicar a presença ou ausência de efeito protetor do LM contra estas doenças. Vê-se a necessidade de uma ferramenta mais prática, precisa e confiável para estimar a ingestão de LM, visto a importância da amamentação em qualidade e quantidade satisfatórias. Tal ferramenta seria útil tanto na pesquisa científica quanto na prática clínica, em especial para crianças com crescimento inadequado e em AME. A técnica de pesagem é o método mais utilizado para tal fim, fornecendo estimativas semelhantes entre os vários estudos. No entanto, destaca-se que este método é difícil de ser aplicado na prática clínica, pois interfere diretamente na rotina diária da mãe e da criança, podendo, inclusive, interferir no processo de amamentação. A diluição de isótopos parece estimar mais fidedignamente a real ingestão sem interferir neste processo, porém possui custo elevado. Assim, estudos que validem as equações preditivas e as ferramentas de observação direta são necessários, visto a facilidade da aplicação destes métodos. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AKRÉ, J. Alimentação infantil: bases fisiológicas. Organização Mundial Da Saúde São Paulo: IBFAN Brasil, Instituto de Saúde,100 p ALLEN, J. C., et al. Studies in human lactation: milk composition and daily secretion rates of macronutrients in the first year of lactation. Am J Clin Nutr, v.54, n.1, July 1, 1991, p BORSCHEL, M. W., et al. Evaluation of test-weighing for the assessment of milk volume intake of formulafed infants and its application to breast-fed infants. Am J Clin Nutr, v.43, n.3, p BROWN, K. H., et al. Clinical and field studies of human lactation: methodological considerations. Am J Clin Nutr, v.35, n.4, p BUTTE, N. F., et al. Evaluation of the deuterium dilution technique against the test- weighing procedure for the determination of breast milk intake. Am J Clin Nutr, v.37, n.6, p BUTTE, N. F., et al. Measurement of milk intake: tracer-to-tracer deuterium dilution method. British Journal of Nutrition, v.65, p BUTTE, N. F., et al. Human-milk intake measured by administration of deuterium oxide to the mother: a comparison with the test-weighing technique. Am J Clin Nutr, v.47, n.5, p DEVINCENZI, M. U., et al. Nutrição e alimentação nos dois primeiros anos de vida. Compacta Nutrição, v.5, n.1, p DEWEY, K. G.;LÖNNERDAL, B. Infant selfregulation of breast millk intake. Acta Paediatr Scand, v.75, n.6, p EUCLYDES, M. P. Nutrição do lactente: base científica para uma alimentação saudável: UFV p. FJELD, C. R., et al. Validation of the deuterium oxide method for measuring average daily milk intake in infants. Am J Clin Nutr, v.48, n.3, p

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7 46 Quadro 3: Quantidade de leite materno consumido por crianças, segundo faixa etária e método de estimativa utilizado. Faixa etária Padrão Ingestão N Método utilizado Referência Alimentar (ml/dia) 1 dia AME 44 ± 71 6 Pesagem (24 horas) Neville et al.,(1988)* 10 dias AME 589 ± Pesagem (9 dias/24 horas) Neville et al., 1988* 21 dias AME 717 ± Pesagem (9 dias/24 horas) Allen et al., (1991)* 21 dias AME 651 ±84 10 Pesagem (3x/semana/24 horas) Neville et al., 1988* 1 mês AME 751,0 ± Pesagem (24 horas) Butte et al., mês AME Pesagem (24 horas) Borschel et al., mês AME 770 ± Pesagem (24 horas) Neville et al., 1988* 1,5 mês AME 713 ± Pesagem (4 medições/24 horas) Allen et al., 1991* 2 meses AME 725,0 ± Pesagem (24 horas) Butte et al., meses AME 730,8 15 Pesagem (24 horas) Borschel et al., meses AME 754 ± Pesagem (24 horas) Michaelsen et al., 1994* 2 meses AMC 488 ± Pesagem (24 horas) Michaelsen et al., 1994* 2 meses AME 850 ± Diluição de Isótopos Getahun et al., (1999) 3 meses AME 723,0 ± Pesagem (24 horas) Butte et al., meses AME 734 ± 114 Pesagem (24 horas) Neville et al., 1988* 3 meses AME 700 ± Pesagem (24 horas) Allen et al., 1991* 3,3 + 0,4 meses AME Diluição de Isótopos Butte et al., ,3 + 0,4 meses AME Pesagem (média de 48 horas) Butte et al., ,25 2,75 meses Fórmula 829 ± Diluição de Isótopos Lucas et al., meses AME 740,0 ± Pesagem (24 horas) Butte et al., meses AME 660,8 15 Pesagem (24 horas) Borschel et al., meses AME 827 ± Pesagem (24 horas) Michaelsen et al., 1994* 4 meses AMC 531 ± Pesagem (24 horas) Michaelsen et al., 1994* 6 meses AME 626,4 15 Pesagem (24 horas) Borschel et al., meses AMC 766 ± Pesagem (24 horas) Neville et al., 1988* 6 meses AME 801 ± Pesagem (24 horas) Allen et al., 1991* 7 meses AMC 721 ± Pesagem (24 horas) Neville et al., 1988* 8 meses AMC 622 ± Pesagem (24 horas) Neville et al., 1988* 1 6 meses AME 667,93 31 Equação preditiva Nejar et al., ,5 6,4 meses AME/AMC 636,1 ± 83,8 9 Pesagem-média 5 dias Butte et al., ,5 6,4 meses AME/AMC 648,0 ± 63,1 9 Diluição de Isótopos Butte et al., meses AMC 618 ± Pesagem (24 horas) Neville et al., 1988* 9 meses AMC 318 ± Pesagem (24 horas) Michaelsen et al., 1994* 10 meses AMC 551 ± Pesagem (24 horas) Neville et al., 1988* 11 meses AMC 554 ± Pesagem (24 horas) Neville et al., 1988* 12 meses AMC 403 ± Pesagem (24 horas) Neville et al., 1988* 6 11 meses AMC Pesagem (12 horas) Brown et al., meses AMC Pesagem (12 horas) Brown et al., ,4 meses fórmula 1300 ± Diluição de Isótopos Fjeld et al., 1988

8 47 16,4 meses fórmula 1329 ± Pesagem de mamadeira Fjeld et al., meses AMC Pesagem (12 horas) Brown et al., 1982 *estudos que serviram como referência para a elaboração das IDRs, 2001.