Atuação do enfermeiro em Reprodução Humana Assistida

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1 REVISÃO Atuação do enfermeiro em Reprodução Humana Assistida Amanda Torres Ricardo Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Egle de Lourdes Fontes Jardim Okazaki Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO A realização do desejo de um casal em conceber um filho é feita com o auxílio de diversos profissionais, dentre eles o Enfermeiro. O presente estudo objetivou descrever a atuação do enfermeiro em Reprodução Humana Assistida através do método de revisão bibliográfica. Dentre suas funções nesta área está a Consulta de Enfermagem através da Anamnese e Exame Físico do Casal, Orientações ao Tratamento Indicado, Atuação em Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica, Acompanhamento Pré-Natal, Apoio Emocional e Atividades Gerenciais. Desenvolver as atividades nesta área representa um desafio para o Enfermeiro uma vez que ela não está inclusa na formação acadêmica, havendo a necessidade de cursos de especialização voltados para este profissional. Descritores: Técnicas reprodutivas; Infertilidade; Papel do enfermeiro. Ricardo AT, Okazaki ELFJ. Atuação do enfermeiro em Reprodução Humana Assistida. Rev Enferm UNISA 2010; 11(1): INTRODUÇÃO Há muitos fatores que motivam a busca de um casal por um filho. Além da vontade natural, a família e a sociedade impõem que todo casal deve ter filhos. As exigências do mundo moderno, como profissões, metas, sonhos, conquistar certo poder aquisitivo, etc., contribuem para que muitos casais esperem muitos anos para pensar em uma família. A vida destes casais pode ser surpreendida por diversas experiências difíceis, dentre elas está a infertilidade. Ela pode alterar os sonhos de uma família, modificando o relacionamento matrimonial do casal, conduzindo a um estado de frustração e nervosismo incomparáveis a quaisquer outras situações de saúde. As emoções do casal infértil são muito fortes e vários psicólogos chegam até a comparar a dor do casal como a dor sofrida pela morte de uma pessoa da família (1). A constatação da esterilidade conjugal seja ela feminina ou masculina, pode vir acompanhada de um desejo incompreensível e intenso de superar o diagnóstico e de buscar a oportunidade de engravidar por todo ou qualquer meio científico oferecido pelas tecnologias modernas de reprodução humana (2). Tem-se observado um extraordinário desenvolvimento científico nesta área, com novas técnicas de reprodução humana. Essas técnicas podem ser divididas em métodos de baixa complexidade (indução da ovulação, coito programado, inseminação intra-uterina) e métodos de alta complexidade (fertilização in vitro convencional FIV e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides ICSI). A realização do desejo de um casal de conceber um filho é feita com o auxílio de diversos profissionais, como os médicos ginecologistas e urologistas, embriologistas, psicólogos encontrados nas clínicas de reprodução humana assistida. Com o número crescente das clínicas nessa área e a necessidade de profissionais de enfermagem (auxiliares e técnicos), surgiu a necessidade de introduzir o profissional Enfermeiro na equipe, de acordo com a resolução do COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº 146, que normatiza, em âmbito nacional, a obrigatoriedade de haver enfermeiro em todas as unidades de serviço onde são desenvolvidas ações de enfermagem, durante todo o período de funcionamento da Instituição de Saúde (2). O profissional enfermeiro tem um papel fundamental no tratamento do casal infértil, sendo exercido geralmente pe- 38

2 los especializados em obstetrícia, pois este profissional ainda não tem uma preparação formal para esta área. Este estudo objetivou descrever a atuação do enfermeiro em reprodução humana assistida. Metodologia O presente estudo baseou-se em revisão bibliográfica e teve como objeto o conhecimento sobre a reprodução humana assistida e a atuação do enfermeiro nesta área, com consultas aos livros e periódicos publicados no período de 1997 a 2008, encontrados em base de dados SCieLO e LI- LACS a partir das palavras chave: Técnicas reprodutivas, Infertilidade, Papel do enfermeiro. RESULTADOS E DISCUSSÃO Consulta de Enfermagem Anamnese e Exame Físico do Casal Infértil O impacto emocional do casal frente ao fracasso de não conseguir engravidar, faz com que tenham que lidar com sentimentos difíceis como a culpa, raiva, frustração, depressão. A busca no sonho de conceber um filho leva o casal a procurar ajuda de profissionais especializados, auxiliandoos neste momento tão difícil. A perspectiva destes casais ao procurar a ajuda de profissionais é a constituição de uma família, através do grande desejo de ter um filho. Mas não é simplesmente isso. Eles se preocupam com os riscos decorrentes do uso das tecnologias reprodutivas, tais como os futuros efeitos da utilização prolongada de medicamentos e os fracassos nas tentativas de tratamento. Criando uma atmosfera cordial, empática, sem pré-julgamentos, o Enfermeiro pode assistir ao casal e adequá-los ao processo de avaliação. O conhecimento sobre a sua frustração, medo e ansiedade ajuda o casal a aceitar a sua situação e a oferta de assistência (3). A investigação do casal infértil obedece a uma sequência de critérios individualizados, onde deverão ser avaliados de forma holística, ou seja, em vários aspectos. A primeira consulta do casal em uma clínica de reprodução humana assistida deve ser realizada pelo enfermeiro (a) precedida da consulta médica. Nesta consulta, o enfermeiro deverá realizar a anamnese do casal, exame físico e planejamento da assistência. Estas etapas serão descritas a seguir, de forma detalhada, a fim de compreender a importância deste primeiro contato. Cerca de 50% de todos os casais inférteis apresentam uma combinação de fatores, e aproximadamente 15% dos casais podem não apresentar alterações objetivas que levam a um diagnóstico definido (4). Na anamnese valoriza-se o tempo de infertilidade, a realização de cirurgias e tratamentos anteriores, medicamentos e doses utilizadas, relatos de Síndrome da Hiperestimulação Ovariana (SHO). Esses dados são importantes para auxiliar o médico na escolha do tratamento adequado. Deve-se executar uma cuidadosa história clínica, com especial enfoque para os antecedentes pessoais e familiares (infecções, problemas genéticos, cirurgias, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxicos, tratamentos anteriores, etc) que podem estar relacionados com a infertilidade (5). Na história sexual do casal, tem interesse conhecer a freqüência coital, uso de lubrificantes que podem agredir os espermatozóides e a queixa de dispareunia que pode estar relacionada à presença de endometriose e de doença inflamatória pélvica crônica (2). Em relação à mulher, é necessário conhecer sobre a história menstrual, ou seja, registrar a idade da menarca e a regularidade dos ciclos, presença de dismenorréia, que pode guardar relação com a endometriose (2). Na história obstétrica, é importante as informações de gestações anteriores, números de partos e abortos (espontâneos ou provocados) e gestação ectópica. No exame físico geral da mulher, avaliar a forma física, como peso, altura, hidratação, coloração da pele, palpação da tireóide, avaliando a presença de nódulos. Na avaliação das mamas, deverão ser estabelecidos critérios quanto à localização, divisão, forma e aos mamilos. As mamas devem ser palpadas delicadamente e de maneira ordenada, obedecendo-se à divisão de seus quadrantes, avaliando os seguintes aspectos: localização, consistência, mobilidade, tamanho, sensibilidade à dor e textura. No exame da genitália feminina, inspecionar estaticamente toda a vulva, períneo, Monte de Vênus, clitóris, meato uretral, grandes e pequenos lábios, intróito vaginal e períneo. No exame especular, avalia-se o canal vaginal e o colo do útero (6). A avaliação do homem inicia-se com a investigação da sua história reprodutiva: filhos de outros relacionamentos, dificuldades de ereção e/ou ejaculação e traumatismos testiculares. A avaliação seminal é um dado importante para nortear o tratamento a ser empregado. O exame físico geral do homem, assim como na mulher, deve-se avaliar o peso, altura, etc. No exame da genitália masculina, deve-se avaliar o tamanho e a forma do pênis. Em seguida, retrair o prepúcio e expor a glande, observando presença de lesões ou secreções. Apalpar o escroto, os testículos e epidídimo, avaliando a forma, tamanho e presença de massas (6). Com base nesses dados, o enfermeiro deverá realizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem, traçando os diagnósticos com as respectivas intervenções de enfermagem e, posteriormente, a avaliação do casal durante o tratamento. Orientações ao Tratamento Indicado O reconhecimento das causas da infertilidade aponta principalmente a intenção de definir tratamentos individualizados e a melhor distribuição dos recursos (4). Após a indicação médica sobre o tratamento adequado, cabe ao Enfermeiro orientar o casal sobre o tratamento a qual serão submetidos. Dentre estas orientações, está o que é o tratamento, como ele é realizado, o tempo de duração, possíveis efeitos colaterais, exames realizados durante o tratamento, possíveis consequências como a hiperestimulação ovariana, etc. Geralmente, os tratamentos de reprodução humana assistida, iniciam-se a partir da menstruação da paciente, ou 39

3 seja, no primeiro dia do seu ciclo menstrual, salvo em algumas exceções, onde o médico avalia ser necessário utilizar alguma medicação antes da menstruação, como anticoncepcional hormonal oral. Neste momento é necessário realizar até o segundo dia do ciclo a ultrassonografia transvaginal para avaliar a espessura endometrial e presença de cistos e, exame de sangue para avaliar os hormônios de Estradiol, Progesterona, FSH, LH e Prolactina. Ambos os exames serão avaliados pelo médico para saber se será possível realizar o tratamento naquele ciclo. Caso esteja tudo bem, a paciente iniciará com as medicações de estímulo, ou seja, para estimular os ovários na produção de folículo(s). Este(s) folículo(s) são monitorizado(s) com frequência, quanto ao seu tamanho, através do exame ultrassonográfico, para avaliar se a dose da medicação está sendo eficaz. O Enfermeiro deve estar atento em pacientes com boa reserva ovariana, pois elas podem desenvolver a Síndrome da Hiperestimulação Ovariana (SHO), uma das maiores complicações do uso dos agentes estimulantes da ovulação. Em geral, são necessários outros exames de sangue para avaliar os hormônios e nortear o médico quanto ao andamento do tratamento. Quando o(s) folículo(s) atingirem o tamanho ideal, ou seja, pré-ovulatório, a paciente será submetida ao procedimento adequado, de acordo com seu tratamento, seja, a Coleta do(s) Óvulo(s), a Inseminação Intra- Uterina ou até mesmo, ter relação sexual no dia indicado, mais conhecido como Coito Programado. Portanto, durante o tratamento, os pacientes devem ser orientados pelo enfermeiro, após os controles ultrassonográficos para avaliação da resposta ovariana, quanto a necessidade da realização de exames hormonais, que ajudam a nortear sobre a qualidade do desenvolvimento do ciclo, o significado dos resultados destes exames, forma e tempo de utilização das medicações, que na maioria das vezes são injeções subcutâneas, novos retornos para controles ultrassonográficos, conversão de ciclo após decisão médica (de Inseminação Artificial para FIV ou vice e versa), preparo para a realização dos procedimentos quanto ao jejum, abstinência sexual, etc., além de esclarecer dúvidas sempre que for solicitado. A ovodoação compartilhada é uma técnica na qual os gametas femininos (óvulos) de uma mulher (doadora) são doados a outra (receptora) para que sejam fertilizados. A fertilização é realizada no laboratório pelos espermatozóides do marido da receptora. Em paralelo, a outra metade dos óvulos é fertilizada com os espermatozóides do marido da receptora (7). Normalmente, nas clínicas de Reprodução Humana Assistida, há um setor responsável por estes casos, onde o sigilo deve ser mantido durante todo o tratamento, não sendo permitida, o conhecimento da identidade entre ambas (doadora x receptora) e isto deve ser explicado para os casais. O mesmo sigilo é válido em relação ao uso de sêmen de um doador. A escolha pelo receptor(a) é realizada através de um questionário com as características físicas, sociais e psicológicas do doador(a). Atuação no Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica O enfermeiro é o profissional habilitado para gerenciar as necessidades que envolvem o ato anestésico-cirúrgico em todas suas etapas (8). Alguns procedimentos de reprodução humana assistida, realizados no Centro Cirúrgico necessitam de anestesia (Coleta de óvulos, aspiração de espermatozóides dos testículos ou Epidídimo), porém, outros não (Transferência de Embriões, Inseminação Intra-Uterina). Isto depende da complexidade e da forma do tratamento a ser realizado. Independentemente, todos os procedimentos devem ser realizados no Centro Cirúrgico, por ser um local restrito e por se tratar do manuseio de óvulos, espermatozóides e embriões, garantindo um bom desempenho no controle de infecções. Geralmente, os procedimentos anestésicos de reprodução humana assistida duram em torno de 20 a 30 minutos e a recuperação destes pacientes levam em torno de 1hora e 30 minutos a 2 horas. Já os procedimentos sem anestesia, duram cerca de 15 minutos e o período de repouso após o procedimento é cerca de 30 minutos, dependendo da Instituição. Mesmo que os pacientes permaneçam por pouco tempo tanto no Centro Cirúrgico quanto na Recuperação Anestésica, comparado a outros procedimentos e ao âmbito hospitalar, eles devem ser assistidos pelo enfermeiro, que tem a função de implementar um plano de cuidados. Este plano é elaborado através da coleta de dados na avaliação pré-operatória, onde irá estabelecer os diagnósticos de enfermagem e, a partir daí, planejar e implementar a assistência, para posteriormente avaliar os resultados. A mesma avaliação deverá ser realizada no pós-operatório, estabelecendo os mesmos critérios para a elaboração da assistência de enfermagem. Na alta do paciente, orientar quanto ao início ou continuidade de medicamentos conforme prescrição médica, e quanto à realização do Teste de BHCG. Acompanhamento Pré-Natal Após uma espera de cerca de 12 dias após a realização do procedimento, a paciente realiza o Teste de BHCG. Este período de espera gera novamente um sentimento de ansiedade no casal. Quando o resultado do exame é positivo, os sonhos passam a ser tornar realidade. A assistência pré-natal visa assegurar que cada gestação culmine no parto de um recém-nascido saudável, sem prejuízos à saúde da mãe. Consiste, em resumo, em uma tríade: 1) Prevenir, identificar e/ou corrigir anormalidades maternas ou fetais que afetam adversamente a gravidez, incluindo os fatores sócio-econômicos e emocionais, bem como os médicos e/ou obstétricos; 2) Instruir a paciente no que diz respeito à gravidez, ao trabalho de parto, parto, atendimento ao recém-nascido, bem como os meios de que ela pode se valer para melhorar a sua saúde; 3) Promover um suporte psicológico adequado por parte de seu companheiro, sua família e daqueles que a tem sob seu cuidado, especialmente na primeira gravidez, de forma que ela possa ser bem sucedida na sua adaptação à gravidez e diante dos desafios que enfrentará ao criar uma família (9). 40

4 Há uma parcela de gestantes que, por terem características específicas ou por sofrerem algum agravo, apresentam maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para o feto como para a mãe. Essa parcela constitui o grupo chamado de gestantes de alto risco. É importante ressaltar que durante toda a gestação podem ocorrer complicações que tornam uma gestação normal em gestação de alto risco. Por isso, logo no início do Pré-Natal e durante toda a gestação, deve-se proceder a uma avaliação de risco das gestantes de modo a identificá-las no contexto amplo de suas vidas e mapear os riscos a que estão expostas (10). As pacientes gestantes provenientes de tratamentos de reprodução humana assistida podem apresentam alguns fatores de risco para as gestantes de alto risco, como idade maior que 35 anos (idade média das pacientes que realizam tratamento de reprodução humana assistida), história reprodutiva anterior de esterilidade e/ou infertilidade, cirurgia uterina anterior, incompetência istmo-cervical, gestação múltipla (gemelar, trigemelar, etc) dentre outras. Sob o ponto de vista epidemiológico, a literatura científica tem apontado um risco maior de complicações nas gestações tardias, incluindo a hipertensão arterial, apresentação anômala, diagnóstico de sofrimento fetal intraparto, parto por cesárea e hemorragia puerperal (11). Portanto, o Enfermeiro deve assistir a estas gestantes considerando-as como gestantes de alto risco, para que sejam afastados ou controlados possíveis agravos, garantindo uma gestação saudável e tranquila. Apoio Emocional Toda vez que o casal é submetido a um tratamento de reprodução humana assistida e recebem um resultado negativo é sempre uma decepção. Nestes casos, é necessário que o Enfermeiro converse com este casal, apoiando-os neste momento difícil, onde os sentimentos de incapaz se tornam mais fortes. Geralmente, estes pacientes passam em consulta com o médico, onde serão avaliadas as possíveis causas do fracasso daquele tratamento. Toda tentativa de tratamento é um aprendizado, por mais que seja doloroso o resultado negativo, sempre vamos tirar algo bom daquela tentativa, onde vários aspectos possam ser avaliados e melhorados numa próxima tentativa. O enfermeiro tem papel fundamental nesta fase de decisão de uma nova tentativa, encorajandoos e mostrando a importância de não desistir. Atividades Gerenciais O processo de trabalho de enfermagem nesta área, a ser desenvolvido pelo enfermeiro, representa um grande desafio, por se tratar de uma área muito específica de atuação, na qual a formação acadêmica não propicia contato com este tema. A gerência de enfermagem na reprodução humana assistida envolve aspectos vinculados à liderança, comunicação, treinamento e supervisão da equipe de enfermagem e, principalmente, a articulação com outros profissionais da área da saúde envolvidos no processo de trabalho (2). Envolve também outras funções como o gerenciamento das atividades em relação ao funcionamento da unidade, através do controle anual de contratos de prestação de serviços (manutenção preventiva da rede de gases, esterilização de materiais, etc), da elaboração e supervisão de escala de conferência de equipamentos e medicações controladas, da elaboração de escalas mensais e diárias de atribuições dos funcionários, do cumprimento das normas da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), elaboração de rotina de atendimento de emergência, determinar a quantidade de materiais de consumo e medicações a serem adquiridas e realizar o pedido de compras, proporcionando condições para a realização dos procedimentos, efetuar o recrutamento e seleção de novos profissionais, depois da definição do perfil do profissional a ser admitido, elaborar programa de treinamento admissional e educação continuada, supervisionar a Equipe de Enfermagem e realizar a avaliação de desempenho. CONCLUSÃO O enfermeiro tem um papel importante na reprodução humana assistida, uma vez que atua como educador e estabelece um vínculo entre o médico e o casal infértil. Desenvolver o processo de enfermagem nesta área representa um desafio para o Enfermeiro uma vez que a formação acadêmica não propicia o embasamento requerido para a prática profissional por se tratar de uma área específica de atuação. Por este motivo, este trabalho visou mostrar a necessidade da introdução de cursos de especialização em reprodução humana assistida voltada para a área da enfermagem, para que a inexistência com este tema possa ser suprida. REFERÊNCIAS 1. Serafini PC, White J, Petracco A, Motta E, Yadid IM, Coslovsky M. O bê a bá da infertilidade. 2 a ed. São Paulo: Serono; Lourenção DC, Benito GA. Gerenciamento de enfermagem na reprodução assistida. In: Molina EA, Guilhem D. O papel da enfermagem na reprodução assistida. São Paulo: Santa Isabel; p Barros SM. A enfermagem e a reprodução humana. São Paulo: Acta Paul Enferm. 2000, 13(esp): Neuspiller F, Ardiles G. Conceitos e epidemiologia em medicina reprodutiva. In: Scheffer BB, Remohi J, Antonio Garcia-Velasco JA et al. Reprodução humana assistida. Belo Horizonte: Atheneu; p Franco JG, Jr, Baruffi RL, Mauri AL, Petersen CG. Reprodução assistida. Rio de Janeiro: Revinter; Barros SM, Barbieri M, Gerk MA. Exame dos genitais: exame físico feminino - exame físico da genitália masculina. In: Barros AL. Anamnese e exame físico. Porto Alegre: Artmed; p Cambiaghi AS. Fertilização: Um ato de amor. São Paulo: Edicon;

5 8. Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico. Práticas recomendadas de centro cirúrgico, central de material e esterilização e recuperação pós-anestésica. 3 a ed. São Paulo: SMS Comunicações; Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Pré- Natal: manual de orientação. Comissão Nacional Especializada de Assistência Pré-Natal. Rio de Janeiro: FEBRASGO; Ministério da Saúde (BR). Secretaria Executiva. Gestante de Alto Risco: sistema estaduais de referência hospitalar à gestante de alto risco. Manual técnico. Brasília: Ministério da Saúde; Cecatti JG, Aquino MM, Faúndes A, Surita FG. O impacto da idade materna avançada sobre os resultados da gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet. 1998; 20(7):

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