Uso de salas limpas na reprodução humana assistida

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1 Clínicas de Fertilização Uso de salas limpas na reprodução humana assistida Apesar de normalmente serem ambientes pequenos, as áreas limpas das clínicas de reprodução humana impõem inúmeros desafios de projeto e de instalação Luciana Fleury 20 Em vigor desde agosto do ano passado, a RDC nº 23, de 27 de maio de 2011, instituída pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (AN- VISA), alterou as exigências para o funcionamento dos Bancos de Células e Tecidos Germinativos, implicando em mudanças nos processos e na estrutura dos laboratórios das clínicas de reprodução humana que trabalham com fertilização in vitro. A nova norma revogou a RDC nº 33, de 17 de fevereiro de 2006, o primeiro texto da agência a tratar do assunto e a indicar como deveria ser feito o controle da contaminação nestes ambientes. Preferimos adotar, desta vez, uma redação menos detalhada para o regulamento. Tudo sem abrir mão da segurança dos processos, afirma Renata Miranda Parca, especialista em regulação e vigilância sanitária da gerência de tecidos, células e órgãos da ANVISA. A versão de 2006 chegava a listar Fotos: Divulgação Clínica Fertility Vista parcial de laboratório para processo de fertilização da Clínica Fertility os tipos de equipamentos permitidos tempo, não deixava claro se havia uma para os processos de manipulação classificação determinada para o ambiente para a fertilização, visando garantir de entorno. Isso fez com que, a realização das atividades em um na época, algumas clínicas fizessem equipamento ISO classe 5. Ao mesmo uma leitura pouco crítica da legislação SBCC - Set/Out

2 e optassem por adotar a ISO classe 5 para todo o laboratório, diz Silvio Cesar da Costa, gerente de Operações da Neu Luft. A nova RDC também não determina que o ambiente seja classificado, mas, ao trazer um maior detalhamento das condições ideais, faz com que as soluções sejam equivalentes às usadas para se obter a ISO classe 8. O texto mantém a exigência de que a manipulação em si ocorra em áreas ISO classe 5. As principais novidades da RDC 23 estão relacionadas a um maior detalhamento acerca do controle, rastreabilidade e documentação de todo o processo, portanto, não representam uma grande alteração quanto à estrutura necessária para a realização do procedimento da fertilização. Ainda assim, são vários os desafios de projeto e instalação de um ambiente controlado para este fim. O primeiro ponto é com relação ao local. Diferentemente de plantas industriais, planejadas para facilitar a inclusão de maquinários, redes de energias, pisos técnicos etc., os laboratórios de fertilização in vitro geralmente estão localizados em imóveis comerciais, Regulagem da velocidade e uniformidade do fluxo de ar são essenciais para que não haja interferência no processo

3 Clínicas de Fertilização 22 Detalhe dos equipamentos usados no processo de fertilização como prédios de escritórios ou casas Tudo tem de ser pensado para adaptadas. Essa situação exige uma evitar a vibração, especialmente o local que irá abrigar a sala de máquinas equipe de engenharia muito criativa, afirma Luciano Figueiredo, gerente e, claro, utilizar fluxos unidirecionais Comercial da Veco, expressando uma que, ao contrário dos equipamentos opinião compartilhada pelo gerente da padrões, permitam que o motor fique Neu Luft. Ambos comentam a dificuldade trazida pela visível redução do Além disso, é preciso considerar a fora da área de trabalho, diz Costa. pé-direito nos prédios comerciais, o inclusão de sistemas de amortecimentos de acordo com cada situação. que dificulta a instalação do sistema de ar-condicionado, por exemplo. O gerente da Neu Luft comenta ainda Não há como levar até o 13º andar, que as soluções vão desde prever por exemplo, um equipamento como a que o micromanipulador esteja sobre máquina central comumente utilizada uma placa de borracha, passando em salas limpas de ambientes industriais, diz Figueiredo. A saída então é tecimento da bancada, onde ocorre pela inclusão de um sistema de amor- desenvolver equipamentos específicos a manipulação, até a própria sala para as condições de cada local. de máquinas possuir um sistema de Outra questão que exige atenção amortecimento apropriado. redobrada e, muitas vezes, a criação Já tivemos de reforçar todo o de soluções específicas é a vibração, sistema de amortecimento dos equipamentos, mesmo com uma sala de porque a precisão é crucial no momento da inclusão do espermatozóide no óvulo. Como o procedimento Neste caso, o local reservado para o máquinas distante 15 metros do local. é realizado com uma agulha de alta laboratório ficava no 19º andar, em sensibilidade, qualquer vibração pode uma cobertura feita de estrutura metálica, o que fazia com que a comprometer o procedimento. vibração de todo o conjunto fosse muito alta, mesmo utilizando sistemas de amortecimento usuais nas instalações de ar-condicionado, conta Costa. A Veco também se deparou com este problema em várias instalações e, ao identificar esta demanda, desenvolveu uma mesa redutora de vibração com pés dotados de vibrastop e pedra de granito apoiada em coxim. Até mesmo a velocidade e distribuição do ar, promovidas pelo sistema de condicionamento do ar demanda um olhar cuidadoso para não interferir no delicado processo realizado no laboratório de fertilização in vitro. Não basta atentar ao número de trocas de ar necessários, é preciso estudar o caminho que o ar vai fazer pela sala e por onde ele vai passar efetivamente para que a instalação não crie uma interferência, alerta Figueiredo. Ele explica que esse cuidado é necessário porque as incubadoras são mantidas em média a 37 0 C enquanto o ar que circula pela sala está em média a 23 0 C. É preciso evitar que o material, quando retirado da incubadora, receba de maneira direta o fluxo de temperatura menor. É possível trabalhar com um teto filtrante, que, por ter velocidade uniforme, gera menos interferência, mas também é viável estudar os melhores pontos para insuflamento e retorno e garantir a velocidade e distribuição ideal para o ar no ambiente, diz Figueiredo, que também ressalta a importância de um planejamento preciso para as manutenções necessárias. A fertilização é um procedimento que, uma vez iniciado, não pode ser parado. Se uma paciente iniciou seu processo de estimulação ovariana, é preciso garantir o pleno funcionamento do laboratório no momento da co- SBCC - Set/Out

4 Clínicas geralmente estão localizadas em imóveis comerciais exigindo soluções criativas e equipamentos específicos para as condições de cada local leta. Deve-se casar os momentos de forma bem precisa. Por isso, temos de planejar algo que tenha uma vida útil muito boa, que permita uma operação de alta qualidade, sem paradas de emergência, diz. Controle de contaminação Apesar das exigências determinadas pela ANVISA, não há ainda estudos que demonstrem o impacto do controle da contaminação nas taxas de sucesso dos procedimentos in vitro. No começo dos debates para a elaboração do regulamento, a preocupação inicial foi evitar a contaminação de sêmen, algo já praticado pelas clínicas. Percebemos que no trato com o óvulo e na formação do embrião não havia este controle. Então, para manter a coerência, definimos que toda célula deve ser manipulada em um ambiente ISO classe 5 ou sob um fluxo que dê esta condição, destaca Renata Miranda Parca, especialista em regulação e vigilância sanitária da gerência de tecidos, células e órgãos da ANVISA. A principal dificuldade para uma avaliação precisa da necessidade de controle é a ausência de parâmetros claros, já que o sucesso do tratamento de fertilização depende de inúmeros fatores, como os relacionados à própria condição física e emocional da mulher que recebe o embrião, por exemplo. Nos últimos anos, nota-se um aumento das taxas de sucesso, mas não há como relacioná-las ao controle de contaminação. Claro que, a partir do momento em que se criam procedimentos, a qualidade e a produtividade aumentam muito, pela própria ordem de fluxo de materiais e pessoal, normas de trabalho, procedimentos operacionais padrões. No entanto, há situações nas quais as taxas se

5 Clínicas de Fertilização 24 Ambiente com sistema de fluxo unidirecional e bancada com exaustão total do ar insuflado reduziram depois da adequação às normas, mas isso por problemas de má instalação e falta de manutenção dos sistemas, comenta Silvio Costa, reforçando a importância de um bom projeto e da sua correta execução. Para a especialista da ANVISA, o caminho para encontrar parâmetros adequados está sendo seguido, com a maior exigência de documentação dos processos e resultados que a RDC 23 traz. Pela própria necessidade de rastreabilidade é preciso um registro detalhado de todo o processo. Quantos óvulos foram retirados, meios de cultura utilizados, o que ocorreu com cada um dos óvulos, se houve contaminação e se ela foi causada pelo meio utilizado, pelo ambiente ou era inerente à própria amostra etc., explica Renata, argumentando que o melhor marcador, mesmo com seus múltiplos fatores, ainda é a taxa de sucesso. Até porque se ocorrer uma situação incomum, como uma contaminação bacteriana durante a cultura do embrião, o embriologista irá detectar a contaminação e descartará o embrião, o que reflete em taxa de sucesso. Para Renata, o foco na taxa de sucesso impacta o processo como um todo. Elevar este percentual significa reduzir o número de vezes em que a mulher terá de se submeter a processos de estimulação ovariana, por exemplo, diz. Área limpa Enquanto não existem estudos que determinem claramente as reais necessidades de controle dos ambientes em que os processos de fertilização são realizados, não resta alternativa aos profissionais que atuam neste mercado a não ser adaptar- -se às normas em vigor e acompanhar a evolução delas. O ginecologista Assumpto Iaconelli Júnior, da Clínica Fertility, localizada na cidade de São Paulo, conta que começou a trabalhar com fertilização in vitro há 20 anos. Sempre realizamos a manipulação sob fluxo unidirecional, garantindo o isolamento do material em relação ao ambiente, e no início não havia qualquer exigência neste sentido. Fomos a primeira clínica a pedir a certificação da ANVISA. Solicitamos a presença de fiscais, realizamos as melhorias solicitadas e conseguimos uma licença de funcionamento, diz. O crescimento da demanda levou à necessidade de mudar a clínica para um novo espaço, exatamente no momento da publicação da RDC 33, de A interpretação mais corrente Sistemas de amortecimento devem ser previstos para evitar vibração, ponto crítico no processo de fertilização da norma era que ela exigia ISO classe 5 em todo o ambiente, o que seguimos em nosso projeto e instalação, diz Iaconelli. Hoje contamos com um laboratório ISO classe 5 com 70 metros quadrados, um investimento alto, não justificado pela nova norma, critica. Para Iaconelli, o processo em si já garante um alto índice de controle de contaminação. O processo é muito limpo porque os cultivos são feitos com óleo mineral por cima. São gotas de meio de cultura muito pequenas, de 50 microlitros aproximadamente. Estas gotas são cobertas com 7 ou 8 ml de óleo e o próprio óleo, o que já cria uma barreira e isola o material do meio ambiente. Todo o cultivo é feito em incubadoras que, além do controle de temperatura e gás carbônico, estão sob fluxo unidirecional ISO classe 5, só saindo desse ambiente no momento de o biólogo olhar no microscópio. Só que a tampa não é retirada em momento algum então não há contato daquela superfície com o meio ambiente, descreve. O ginecologista explica que a única etapa em que não há a proteção descrita é durante a separação dos óvulos. Este procedimento dura entre cinco e dez minutos e é a maior exposição do material com o qual trabalhamos ao meio ambiente, pois SBCC - Set/Out

6 CONTROLE E CERTIFICAÇÃO logo depois os óvulos separados são colocados em meio de cultura com óleo. Lembrando que o processo é realizado sob um fluxo unidirecional, diz. Há, ainda, o momento da transferência, quando o embrião é retirado do meio com óleo para inserção no cateter de transferência, procedimento que leva cerca de 15 segundos. Para Iaconelli, o funcionamento das clínicas de reprodução humana deveria estar totalmente condicionado a seus resultados. Já existe a Rede Latino-Americana de Fertilização In Vitro que exige uma série de providências de seus associados, com critérios definidos por quem conhece a realidade dos processos e das clínicas. Preciso preencher um relatório caso a caso, no qual informo tudo o que acontece em termos de resultado, como a ocorrência de gravidez e o índice de gravidez múltipla, algo que não é desejado. Caso haja algum ponto fora da curva internacional, recebemos questionamentos sobre nossos processos e precisamos nos adequar, caso contrário, perdemos o credenciamento, diz. Controle de VOCs Apesar da falta de literatura sobre os impactos do controle da contaminação no processo de fertilização in vitro, um ponto, no entanto, é consenso: o cuidado com os compostos voláteis orgânicos (VOCs). Pesquisas mostraram que o controle dos voláteis é muito importante principalmente no prognóstico e no resultado final em termos de gestação. Então, as clínicas precisam ter cuidado para não estar ao lado de postos de gasolina ou locais que estejam sujeitos a uma maior concentração de voláteis, afirma Iaconelli. Levando em consideração a questão dos compostos voláteis, a RDC 23 exige o uso de filtros de carvão ativado. Ele é fundamental, pois mesmo se usássemos um filtro absoluto, item que não é demandado para este tipo de procedimento, não conseguiríamos reter gases e odores. O que será efetivo neste controle é o carvão ativado, tratado especialmente para aumentar a eficiência de absorção dos VOCs, diz Figueiredo, da Veco. Vale lembrar que, apesar da relevância dos VOCs, não há uma exigência de controle permanente do nível dessas substâncias nos ambientes onde as operações são realizadas, ao SISTEMA INOVADOR DE AR CONDICIONADO COM AR FILTRADO. A UFR é um sistema de ar condicionado com filtro HEPA. Perfeito para pequenas áreas limpas e salas cotroladas. 1 TR ( BTU/h) Vazão 830 m³/h 2 TR ( BTU/h) Vazão 1660 m³/h Controlador de temperatura Unidade de filtragem e refrigeração Duto de retorno Compacto e silencioso; Cria pequenas áreas limpas com baixo custo e simplicidade; Flexibilidade na instalação; Cria pressão positiva em ambientes controlados; Manutenção simples e econômica. DIFUSORES MOTORIZADOS (FAN FILTER UNIT) Instalações em que não foi prevista a utilização de um filtro HEPA; Projetos que resultam na eliminação de grande parte da rede de dutos; Como módulos independentes de insuflamento de ar ultra-limpo em salas limpas modulares; Recirculação de ar em áreas limpas, aumentando o número de troca de ar/hora. (19) veco@veco.com.br PERFEITO PARA ELIMINAÇÃO DE VAZAMENTOS ATRAVÉS DE UNIÕES E SOLDAS. Farma

7 Clínicas de Fertilização contrário do que ocorre com temperatura, umidade e particulados. O processo passo a passo Foto: Divulgação / Clínica CEERH A fertilização in vitro ocorre em quatro etapas: captação dos óvulos, seleção dos espermatozóides, fertilização e transferência. Nada impede que os processos ocorram em locais distantes um dos outros, mas é preciso garantir as condições ideais do transporte deste material, afirma Renata Miranda Parca, da ANVISA. 26 Micromanipulador e lupa do laboratório do CEERH: mantidos sob fluxo unidirecional ISO classe 5, são utilizados em vários momentos do processo de fertilização in vitro Captação de óvulos A sala de coleta de óvulos deve ter, segundo a RCD 23, um sistema de climatização com pressão positiva em relação aos ambientes adjacentes; manutenção de temperatura entre 23ºC e 27ºC; umidade relativa de 40% a 70%; vazão mínima de ar exterior de 6 (m 3 /h)/m 2 ; vazão mínima de ar total de 18 (m 3 /h)/m 2 ; e filtragem mínima de insuflamento classe G4. A captação se dá após a ovulação estimulada por medicamentos. No dia da coleta, a mulher entra em um ambiente configurado como um centro cirúrgico e os óvulos são coletados e armazenados em tubos mantidos sob temperatura de 37ºC. O material é encaminhado ao laboratório, entra por meio de caixa de passagem em um ambiente ISO classe 7 e é levado para manipulação em um fluxo unidirecional ISO classe 5 onde haverá a separação do óvulo das demais células retiradas no processo. Os óvulos encontrados serão lavados várias vezes em meio de cultivo e colocados dentro de incubadora, esperando o momento da fertilização pela injeção intracitoplasmática com espermatozóide, o que deve ocorrer no máximo entre 3 e 6 horas, a menos que o objetivo seja congelá- -lo, detalha a embriologista da clínica paulistana CEERH (Centro Especializado em Reprodução Humana), Daniela Nicolosi Foltran. Seleção de espermatozóides O sêmen coletado é enviado para um laboratório de processamento, que deve, segundo a RDC 23, possuir sistema de climatização com condições de controle da temperatura entre 21ºC a 27ºC; umidade relativa do ar entre 40% e 70%; e filtragem mínima no insuflamento com filtros G3. A ANVISA não exige separação física para o processamento do sêmen, ou seja, este procedimento pode ser realizado no mesmo ambiente do laboratório de fertilização, mas a Rede Latino-Americana de Reprodução Assistida determina a separação para conceder creditação. Por esta razão, aqui temos a separação, pois somos membros desta rede, diz Daniela. Após a lavagem e a seleção dos melhores espermatozóides por critérios clínicos realizadas sob fluxo unidirecional ISO classe 5, o material está pronto para ser utilizado e é levado ao laboratório. Aqui utilizamos um equipamento que aumenta em 8 mil vezes o tamanho dos espermatozóides, o que nos permite uma melhor seleção, diz Daniela. Fertilização Pela RDC 23, o laboratório de fertilização in vitro deve possuir sistema de climatização que mantenha pressão positiva em relação aos ambientes adjacentes; condições de controle da temperatura entre 23ºC a 27ºC; umidade relativa do ar de 40% a 70%; vazão mínima de ar total de 45(m 3 /h)/m 2 ; vazão mínima de ar exterior de 15(m 3 /h)/ m 2 ; e filtragem mínima no insuflamento com filtros G3+carvão ativado+f8. Nesta etapa do processo, óvulos e SBCC - Set/Out

8 espermatozóides já estão selecionados e entraram no laboratório devidamente identificados. Trabalhamos com sistemas de nomes e de cores. Caso tenhamos dois ciclos sendo cultivados, ou seja, o material de duas pacientes, um está identificado pela cor azul e o outro pela cor vermelha, por exemplo, além de controles por imagens, computador etc, diz Daniela. É realizada então, sob fluxo unidirecional ISO classe 5, a fertilização, com a injeção do espermatozóide no óvulo. Após isso, o material volta para a incubadora. Em um período que varia entre 16 e 18 horas depois da injeção, é avaliado se realmente houve a fertilização. Todas as verificações são feitas utilizando-se microscópio colocado dentro de fluxo unidirecional. A retirada da incubadora para a bancada sob o Processo ocorre em quatro etapas: captação dos óvulos, seleção dos espermatozóides, fertilização e transferência fluxo é feita de forma bastante rápida, para evitar ao máximo a exposição fora destes dois equipamentos, mesmo com todo o controle que temos, diz Daniela. Segue-se o controle das divisões celulares, feitos de 24 a 26 horas após a injeção, novamente entre 46 e 48 horas e finalmente de 68 a 72 horas, visando idealmente ter-se um embrião de oito células para que seja realizada a transferência. Transferência Geralmente, a transferência do embrião para a mulher se dá no terceiro dia após a injeção de fertilização. Mas pode ser que, por alguma indicação, isso ocorra no quinto dia, quando há a necessidade de se fazer um diagnostico genético, por exemplo. Apesar da transferência ser um procedimento simples, em nossa clínica ele é realizado na mesma sala em que é feita a captação dos óvulos, ou seja, em um ambiente com controles de temperatura e qualidade do ar, finaliza Daniela. O sucesso do procedimento é obtido quando há a implantação do embrião no útero da mulher e a gravidez se desenvolve como esperado.