Direção do tratamento no atendimento de crianças com autismo e sindromes neurológicas

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1 Direção do tratamento no atendimento de crianças com autismo e sindromes neurológicas Patrícia do Socorro Nunes Pereira 1 Roseane Freitas Nicolau 2 Apresantamos discussões sobre a direção do tratamento em crianças com autismo e síndromes neurológicas, tema de discussão da pesquisa Psicanálise na Interdisciplinaridade 3. Partimos da idéia de que um possível traço de origem orgânica na etiologia destes estados não altera o fato de que essas crianças podem ser beneficiadas pelo tratamento psicanalítico. Podendo este minimizar suas angústias e ampliar suas capacidades de aprendizagem, permitindo que façam trocas emocionais e proporcionando uma ampliação de seu campo de escolha. A criança precisa ser escutada para além de suas lesões cerebrais, físicas ou de seu estado autista e para isso a psicanálise conta com a concepção de sujeito, que orienta sua posição no campo do Outro. Analisamos a constituição subjetiva para destacar que se há dificuldade do sujeito ascender ao simbólico, há um malogro em sua constituição desejante, que pode ser reparada no encontro com o psicanalista. Sendo assim, que direção dar ao tratamento dessas crianças que apresentam compromentimentos cognitivos, de linguagem ou muitas vezes não reagem a sons ou não se interessam pelo contato com o outro? A psicanalise com crianças impõe aos analistas o manejo adicional além do estabelecido por Freud na técnica psicanalítica e no setting clássico; a inclusão dos pais, o lidar com o material psíquico que emerge em outra linguagem, como no lúdico e, além disso, ter que dialogar com outros saberes, como o médico e o pedagógico. Essas são situações fazem parte da experiência do analista junto aos autistas. De acordo com Bastos (2012), a criança se expressa brincando e desenhando e produz um material tão analizável quanto as associações livres de um paciente adulto. O 1 Mestre em Psicologia pelo Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Pará. Atua como Psicóloga Clínica em consultório particular e no Projeto de Extensão Clínica de Psicologia: um olhar em atenção à saúde do estudante, funcionando na clínica-escola de psicologia da UFPA. Endereço: Trav. Timbó, 1348 Apto 101 A. Bairro: Pedreira. CEP: Belém-Pará. 2 Psicanalista, Professora do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Pará, membro do GT da ANPEPP-Dispositivos Clínicos em Saúde Mental, coordenadora do Laboratório da clínica do sujeito: sintoma, corpo e instituição do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Pará Endereço: Rua dos Mundurucus, 1553, Apto 501, Batista Campos, Belém/Pa. 3 Pesquisa desenvolvida no âmbito do Programa de Pós Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Pará, coordenado pela profa. Dra. Roseane Freitas Nicolau

2 jogo e o desenho são, muitas vezes, um ponto de partida de associações verbais, comparáveis às que se seguem ao relato de um sonho. Essa clínica com crianças também tem características específicas, uma vez que a transferência, motor da análise, constitui-se em um campo múltiplo, que envolve a criança e seus pais. Todavia, em relação a criança autista, psicótica ou mesmo com lesões neurológicas são tratadas por múltiplos profissionais. Atendimento de crianças com lesões neurológicas Como intervir no caso de crianças lesionadas, em que os recursos utilizados para sua escuta estão comprometidos devido aos danos orgânicos em decorrência de lesões graves ou multiplas deficiências? Na clínica de crianças com lesões motoras severas com ou sem outras deficiências associadas, podem representar dificiculdades na sua constituição psíquica. Conforme postula Jerusalynsky (2006), algumas lesões, síndromes ou má formação podem dificultar a recepção das marcas advindas do Outro. Geralmente essas crianças são reféns de um corpo deficiente, marcado pela presença de reflexos arcaicos e patológicos, de modo que recursos como a fala, o desenho e o brincar ficam bastante restritos tornando as intervenções desafiadoras para o analista. A psicanálise abre um acesso possível e fundamental à experiência subjetiva da criança ao permitir abordar a lesão cerebral como acontecimento psíquico na história singular, real e fantasmática de cada sujeito. Privilegiar o entendimento da experiência subjetiva das conseqüências da doença significa incluir o impacto dos déficits cognitivos na economia psíquica do sujeito, observando como os processos psíquicos conscientes e inconscientes se reorganizam a partir da lesão cerebral. Assim, esta proposta envolve, mais radicalmente, trazer a cognição para o cerne da metapsicologia e repensar seu lugar e sua importância para o pensamento psicanalítico (Winograd et tal, 2008). Na clínica de crianças com transtornos neuromotores, é de fundamental importância um olhar atento sobre a estruturação subjetiva, a fim de pensar até que ponto a limitação que a criança apresenta comporta causas orgânicas (Neuwald & Ferrari 2012). Para a criança com problemas orgânicos se constituir como sujeito, é preciso que se cumpram as mesmas premissas que seriam necessárias em uma criança sem lesão (Coriat, 1997, apud Neuwald & Ferrari 2012).

3 Nesta clínica, é de fundamental importância a inserção dos pais para possibilitar que eles vejam para além da necessidade biológica e da questão patológica da criança. Estes, muitas vezes, estão tão absorvidos nas necessidades e subsistências da criança que podem não reconhecer as demandas subjetivas expressadas por elas. A intervenção analítica pode viabilizar que eles compreendam que as necessidades da criança estão para além de sua patologia e percebam o filho como um sujeito desejante, apesar da condição orgânica que apresenta. A escuta dos pais possibilita ainda, dar voz a angústia destes que frequentemente buscam, de forma incessante, atendimentos na tentiva de restituir a criança ideal (Neuwald & Ferrari 2012). De acordo com Winograd et tal (2008) embora específicos, os fenômenos psíquicos do paciente neurológico não constituem uma estrutura psíquica particular e enfatiza que cada paciente utiliza a sua estrutura psíquica na experiêcia da doença, recorrendo a sua história e dinâmica específicas e que estes fenômenos psíquicos são processos ancorados nos modos de estar conscientes e inconscientes do sujeito e em suas operações biológicas, cognitivas, perceptivas, sociais, relacionais. Eles estão na convergência entre a estrutura psíquica de cada paciente e a vivência da doênça e dos danos cognitivos e perceptivos que ela engendra. Desse modo, na opinião da autora o objetivo inicial do atendimento psicanalítico é promover a elaboração psíquica da lesão cerebral e dos efeitos para o sujeito, permitir a expressão da experiência subjetiva, das relações entre o psiquismo, experiência da doença e suas consequências motoras, cognitivas e perceptivas. Trata-se, fundamentalmente, de circunscrever como elas se integram na vida fantamástica do sujeito (Winograd et tal, 2008). Autores como Jerusalinky 2006; Winograd et tal, 2008; Neuwald & Ferrari 2012 etc, concordam que no tratamento de pacientes com lesões neurológicas é necessário um manejo na técnica psicanalítica, principalmente em relação ao setting e a transferência, assim como a ampliação da relação e intervenção na área pedagógica e de outras especialidades, conforme já citado. Isso possibilita compreeender, no quadro de uma relação psicoterapêutica e transferencial a experiência psíquica que os pacientes neurológicos e os que o cercam atravessam. De acordo com Winograd et tal (2008) trata-se de descrever os modos de organização dos fenômenos psíquicos e dos conjuntos significativos conscientes e inconscientes, intra e intersubjetivos destes pacientes. Estes fenômenos psíquicos devem ser, simultaneamente, objeto de uma descrição semiológica, de uma interpretação

4 apoiada na teoria psicanalítica e de uma confrontação com os dados médicos e neuropsicológicos. A psicanálise permite compreender o sofrimento psíquico destes pacientes e dos que o cercam, orientando um trabalho psicoterapêutico e possibilitanado aos que se ocupam destes pacientes um modo de compreensão, embora não exclusivo. Nesta clínica, o objetivo é estudar e analisar os acontecimentos psíquicos com danos aos processos de pensamento. Enquanto a neuropsicologia cognitiva descreve os mecanismos da cognição e suas ligações com as estruturas cerebrais, a psicanálise se debruça sobre o papel da cognição para a economia psíquica do sujeito e sobre a inscrição do prejuízo cognitivo na história pessoal inconsciente e nos significantes fundamentais. Desse modo, é na medida que as teorias neurobiológicas não dão conta do aspecto subjetivo da vida psíquica é que a psicanálise pode e deve ocupar seu lugar. A psicanálise opera com a falta, ao passo que a neuropsicologia cognitiva se preocupa com as perdas. A falta na psicanálise, é inerente à condição do sujeito humano, é simbólica e se refere à castração em torno da qual o psiquismo humano se organiza. No caso dos pacientes neurológicos, a perda gerada pela doença confronta o sujeito com a falta de maneira brutal (Winograd et tal, 2008). Entre as especificicidades no atendimento de crianças está o endereçamento da demanda. Enquanto em um atendimento usual, o paciente endereça uma demanda de cura ao analista, com a criança essa demanda vem, geralmente, dos pais, de alguém próximo ao paciente ou de seus cuidadores (neurologista, fono, etc). Winograd et tal (2008), ressaltam a importância de se acolher esse tipo de demanda e receber o paciente. Desse modo, o sujeito estando comprometido para demandar qualquer cuidado, nas primeiras entrevistas é a oportunidade do analista escutar sobre a demanda e que caminhos levaram até seu endereçamento ao analista. A participação dos pais (ou de seus substitutos) no tratamento possibilita, entre outras coisas, traduzir os movimentos, gestos, reações e expressões da criança, além de contar sua história, o que pode garantir ao analista ter uma leitura das produções e dinâmica da criança. A criança com transtorno neurológico, mesmo com suas limitações pode através do brincar questionar sobre sua doença e representar suas dificuldades, expressar sua angústia e seu sofrimento, que além de orgânico, é psíquico. As brincadeiras, as histórias, os balbucios iniciais (com o decorrer das intervenções, em expressão de palavras inteiras) e, muitas vezes, nomear por ela sua angústia e seu afeto, facilitam construir um saber sobre ela e sua patologia e, possibilita significar seu sofrimento. Escutar a criança através dos recursos possíveis a ela, é dar espaço a

5 expressão de sua singularidade e subjetividade. Cabe ao analista ler as expressões e reações dessa criança e estar atento ao seu sofrimento psíquico (sem descartar o físico) e de sua família. Neuwald & Ferrari (2012) constatam que independentemente do tipo de patologia, as lesões no real do corpo produzem efeitos que vão além do dano orgânico, podem resultar em dificuldades na estruturação psíquica. Os transtornos neurológicos, assim como as síndromes e má formações são permanentes, incuráveis, mas isso não impede que um trabalho analítico não possa resgatar o sujeito que pode surgir para além de sua lesão. Desse modo, o analista deve ter uma posição ética e considerar a constituição do sujeito na direção do tratamento. Ou seja, dar voz ao sujeito que emerge para além da lesão neurológica, do qual o psicanalista com sua intervenção pode contribuir para essa estruturação e possibilitar emergir o sujeito desejante. Atendimento de crianças psicóticas ou autistas Diferentemente do manejo clínico na escuta da criança neurótica, em se tratando da criança psicótica ou autista conforme Bastos ( 2012), é importante um trabalho de escuta dos pais e sua abertura ao tratamento psicanalítico, na tentativa de possibilitar o luto da criança idealizada e a ressignificação do lugar dessa criança na familia. O espaço, o corpo e o lúdico encontrarão dificuldades em ser representados no brincar e exigirão novos recursos no campo das intervenções. A perspectiva de trabalho dá-se fazendo apostas na emergência do sujeito e barrando o gozo do Outro que se impôe a essa criança, o que representa um desafio ético ao terapeuta que precisará operar no avesso da clínica psicanalítica, ou seja, fazendo um trabalho de construção, de antecipação subjetiva, diferente da desconstrução esperada de um processo analítico tradicional. Diante disso, a transferência que se estabelece é de forma múltipla ao incluir a criança e seus pais. Nessa linha, Vorcaro (1999) aponta que a interpretação possível permitida pela transferência, nas graves psicopatologias infantis, exige uma suposição de sujeito pelo analista antes que ali tenha surgido um. Essa é uma aposta a nível do imaginário pautada em uma leitura das manifestações da criança em que o analista reconhece e transcreve, antes que seja possível para a criança fazê-lo (Vorcaro, 1999).

6 Corraborando com a autora, Bernardino (2001) assinala que ao se receber o novo paciente com esse diagnóstico, aposta-se que há um sujeito em constituição ali, por mais longínqua que esta hipótese possa parecer. Aposta-se o desejo nisto: fazendo da antecipação subjetiva o primeiro ato analítico para com a criança. Assim, a escuta de crianças que são diagnosticadas como autistas ou psicóticas representa um grande desafio para o analista. Enfrentar este desafio pressupõe apostar nessa possibilidade. Bernardino (2001) fala que há uma outra inversão, além da relacionada a técnica psicalítica tradiconal, que é necessário produzir um só depois que tem de estar posto de saída. Ela propôe que, nesta clínica, os atos analíticos devem ser postos a priori, para fundar a possibilidade da análise primeiramente do lado do analista, e testemunhar de seu desejo de conduzir este processo. Só depois de vários atos analíticos desta ordem é que se poderá instaurar uma análise propriamente dita, quando ela chega a se produzir. Desse modo, aposta-se que este pequeno sujeito a surgir será permeável aos efeitos das palavras, o segundo ato analítico para com estes pequenos pacientes é uma chamada à fala, um convite à possibilidade de apropriação da linguagem. A aposta seguinte é no brincar e na instauração de um campo lúdico entre o analista e a criança. É tentar encantá-la com o faz-de-conta que povoa o universo infantil. O terceiro ato analítico é escolher um objeto, seja qual for, que pareça dizer respeito ao que já ouvimos/percebemos da criança, como um atributo possível para lhe oferecer, que a represente além de seu corpo real, numa iniciação ao Imaginário. Uma quarta aposta é uma "prontidão para a leitura": estar sempre dispostos a ler, no menor risco, traçado, ou simples garatuja, uma marca, uma letra, um desenho, que testemunhe da passagem da criança por ali, o que possibilita o quarto ato analítico: tomar estas marcas como formas, escrituras, histórias, que nos são dirigidas enquanto mensagens a decifrar. Apostas feitas, tenta-se penetrar neste mundo aparentemente a-simbólico, marcando-o com um não, enuncia-se um limite, alguma interdição, que pode ser referente a uma demarcação no espaço físico, a alguma ação ou simplesmente ao corpo da criança. Um limite qualquer que interrompa o gozo, a passividade do ser/estar objeto e provoque perplexidade, isto é, rompimento de significações. É o momento em que pode-se interpretar: a criança subitamente nos olha, nos percebe, acusa recebimento. Propomos fazer do signo que esta criança é para seu outro - enquanto única verdade possível, e que é prisão - uma disjunção, tentando separar a colagem S1 e S2, para inaugurar o deslizamento significante (Bernardino 2002, p. 84).

7 Assim, as intervenções nesta clínica buscam possibilitar aberturas significantes, mesmo que seja necessário, nomear alguns deles; o propósito é permitir que a criança possa desenvolvê-los para encontrar um lugar possivel na enunciação. Talvez isso facilite a criança dizer de si e do outro, saindo do lugar do gozo a que estava submetida. Isto seria um ato analítico com a criança que permitiria uma abertura e engajamento dela ao Outro simbólico e do laço social (Neves & Vorcaro, 2010). Bernardino (2002) questiona sobre o lugar dado a criança na família e a abertura dos pais ao trabalho. Enfatiza que o tratamento de crianças que se encontram num lugar psicótico avança na medida das possibilidades de falta por parte de seus pais. Se os famliares não se dispõem minimamente a questionar o lugar que vem sendo dado ao filho, o encaminhamento para a psicose é incontornável. Outro desafio imposto ao terapeuta que se dispôe a tratar essas crianças, está em buscar estratégias que tornem possível a circulação social da criança e sua escolarização, se fazendo necessário a interlocução com educadores. Exigindo do analista se interrogar sobre os principios que norteiam suas intervenções, já que esses pacientes não articulam o campo da palavra, nada demandam e não endereçam ao psicanalista no lugar do suposto saber (Bastos, 2012). Desse modo, a posição do analista é de permitir o advento do sujeito, o clínico fará um trabalho de construção e antecipação subjetiva que é o avesso da desconstrução proposta em um processo analítico convencional. A direção do tratamento na clínica psicanalítica com crianças psicóticas e autistas apontaria para os momentos fundamentais da constituição psíquica (Bastos, 2012). Jerusalinsky (2002), ressalta que na psicanálise as crianças psicóticas e autistas não são tratadas como doentes que necessitam de medicamentos ou medidas educativas, como outra abordagem sugere, mas como sujeitos que precisam ser escutados em sua singularidade. Desse modo, o terapeuta deve responder na transferência da posição em que é colocado por ela, exercendo, muitas vezes, em uma potência tutelar do amor e instalando pequenos curativos que sirvam de bordas e possam abrir possibilidades de subjetivação do corpo (Jerusalinsky, 2002). Considerações Finais A clínica com crianças é desafiadora sempre, em se tratando de crianças com psicopatologias graves como lesão neurológica e autismo, é mais desafiadora ainda. Exige do terapeuta novas posições e outras posturas éticas. Como vimos, impõe um

8 manejo na técnica psicanalítica, a inclusão dos pais no tratamento e o estabelecimento de transferência múltipla, muito mais complexa que a estabelecida com os pais de crianças que não são comprometidas como as que discutimos. Impõe a interlocação com outros saberes como o médico e o pedagógico, numa prática interdisciplinar. O diálogo com esses saberes muito nos ensina e amplia a intervenção do terapeuta. A intervenção no campo pedagógico, como dar escuta ao professor e acolhe-lo diante da estranheza quando se depara com uma criança com comprometimentos gerados por sua lesão neurológica ou estado autista, possibilita reconhecer nessa criança um aluno em potencial e trabalhar para sua integração junto aos colegas; principalmente sua aceitação para evitar o mais comum nessas situações: o isolamento, a marginalização e o não investimento do professor na criança, o que gera, muitas vezes, o agravamento da condição da criança e o abandono da escola. Enquanto analistas, não podemos nos poupar desta tarefa, em que somos chamados a dar conta de nossa prática e a intervir para garantir a seqüência do tratamento. Tanto nos autistas quanto nas crianças com lesão neurológica a direção do tratamento dá-se voltada ao sujeito em constituição. Se há, nestes casos, dificuldade do sujeito em sua estruturação, na sua constituição desejante, isso pode ser reparado no encontro com o psicanalista, essa é nossa aposta.

9 Referência Bibliográfica BASTOS, M. B. (2012). Incidências do educar no tratar: desafios para a clínica psicanalítica da psicose infantil e do autismo. Tese (Doutorado em Psicologia Escolar e do Desenvolvimento Humano) - Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/47/47131/tde />. Acesso em: Bernardino, L.M.F (2001). A clínica das psicoses na infância: impasses e invenções. In: Estilo da Clinica: Revista sobre a infância com problema. P. 18 a 29. Jerusalinsky, A. (2002). A direção da cura nas psicoses (ou o curativo ). Revista APC:Psicanalisar, 6 (6), Jerusalynsky, A. (2006). Enquanto o futuro não vem: a psicanálise na clínica interdisciplinar com bebês. Salvador: Ágalma. Neuwald, M.F. & Ferrari, A.G. Clínica de Crianças com transtornos: quando a preocupação está para além do orgânico. Estilos Clin., São Paulo, v. 17, n.2, jul/dez.2012, file:///c:/users/patr%c3%adcia/documents/grupo%20de%20pesquisa/textos%20auti smo%20e%20debilidade/a%20clinica%20das%20psicoses.pdf Neves, B.RC. Vorcaro, A.M.R.(2010). A intervenção do psicanalista na clínica com bebês: Rosine Lefort e o caso Nádia. Estilos da Clínica: Revista sobre a Infância com Problemas, 15 (02) Winograd, M. Solermo-de-Campos, F. Drumond, C (2008). O atendimento psicanalítico com pacientes neurológicos. In: Revista Mal-estar e subjetividade Fortaleza vol. viii Nº 1 p Vocaro, A. (1999). Crianças na psicanálise: Clínica, instituição, laço social. Rio de Jaeiro: Companhia de Freud.

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