SOCIEDADE EDUCACIONAL HERRERO FACULDADE DE TECNOLOGIA HERRERO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA. João Vianey da Costa

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1 0 SOCIEDADE EDUCACIONAL HERRERO FACULDADE DE TECNOLOGIA HERRERO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA João Vianey da Costa MEMBRANAS E BARREIRAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (R.O.G.) SÃO PAULO 2014

2 1 João Vianey da Costa MEMBRANAS E BARREIRAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (ROG) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em implantodontia da Faculdade de odontologia da Sociedade Educacional Herrero - Unidade São Paulo. Orientador: Prof. Me. Rodrigo Almeida da Costa Co-orientador: Prof. Me. Fernando de Toledo dos Santos SÃO PAULO 2014

3 2 MEMBRANAS E BARREIRAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA (ROG.) João Vianey da Costa Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em implantodontia da Faculdade de odontologia da Sociedade Educacional Herrero - Unidade São Paulo, sob a orientação do Prof. Me. Rodrigo Almeida da Costa e sob a co-orientação do Prof. Me. Fernando de Toledo dos Santos. Aprovado em: / / Banca examinadora Prof. Me. Rodrigo Almeida da Costa Prof. Me. Fernando de Toledo dos Santos Prof. Renato Panegaci dos Santos

4 3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a Deus em primeiro lugar que nos deu a vida e, a todos os professores que tive desde a infância, os quais além de nos ensinarem matérias básicas do currículo escolar, também nos ensinaram o currículo da vida e, a sempre manter a honestidade, perseverança e dignidade.

5 4 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Me. Rodrigo Almeida da Costa, meu orientador e amigo de todas as horas, que acompanhou esta jornada desde o início, com a maior dedicação e boa vontade, e em ter o grupo todo unido e, sempre tendo conhecimentos avançados. Ao Prof. Me. Fernando de Toledo dos Santos, meu co-orientador e amigo de todas as horas, que também acompanhou esta jornada desde o início, com a maior dedicação e boa vontade, e em ter o grupo todo unido e sempre tendo conhecimentos avançados. Ao Prof. Renato Panegaci dos Santos que, com sua presteza e dedicação também nos ensinou muito e ao qual temos a maior gratidão. Ao Prof. Gustavo Salomão que, com sua alegria e amizade também nos fez evoluir muito nesta jornada. Ao Prof. Emerson Ricardo Risso que, enquanto esteve conosco foi de grande presteza e também tem o nosso agradecimento. Ao Prof. Munir Salomão, pelas palestras que tivemos o privilégio de participar, e por nos mostrar algo novo e, principalmente, pelo conhecimento compartilhado. A TSB Juliana Braz que, com a maior boa vontade sempre esteve ao nosso lado quando precisávamos. A TSB Luciana Ferreira de Faria que, sempre de bom humor nos auxiliou, com a maior boa vontade. A TPD Pauliana Bastos que, também sempre de bom humor nos auxiliou, com a maior boa vontade. A todos os colegas deste curso maravilhoso, onde nos tornamos uma verdadeira família.

6 5 EPIGRAFE Lembremo-nos de que o homem interior se renova sempre. A luta enriquece-o de experiência, a dor aprimora-lhe as emoções e o sacrifício tempera-lhe o caráter. O Espírito encarnado sofre constantes transformações por fora, a fim de acrisolar-se e engrandecer-se por dentro. Chico Xavier

7 6 RESUMO Tanto a preservação de tecido ósseo como também a sua nova formação (regeneração) tem sido um objetivo constante dos pesquisadores, quando se planeja devolver a estética e função a um indivíduo ao cogitar uma prótese dentária, principalmente quando esta for através da implantodontia, pois nesta, além da estética e função, é preciso ter um suporte ósseo adequado para o alojamento do implante. O objetivo deste trabalho é demonstrar a eficiência da membrana reabsorvível e não reabsorvível. A membrana, quando não troca substâncias com o meio externo é chamada de barreira, a qual tem a função de impedir a fuga e a contaminação do coágulo sanguíneo por micro-organismos ou do material usado como arcabouço para que o coágulo sanguíneo, que através de células indiferenciadas, as quais receberão apenas estímulos químicos do tecido ósseo, pois através da membrana ou barreira que sitiará a região evitando, assim, a entrada de tecido epitelial e tecido conjuntivo, e haverá a formação de somente tecido ósseo no local, através das células osteoprogenitoras. Palavra chave: Regeneração óssea guiada. Membrana reabsorvível. Membrana não reabsorvível. Barreira. Tela de titânio.

8 7 ABSTRACT Both the preservation of bone tissue as well as its new formation (regeneration) has been a constant aim of the researchers, when it plans to return the aesthetics and function to an individual to contemplate a dental prosthesis, especially when it is through the implant, when in this, beyond aesthetics and function, you must have adequate bone support for the housing of the implant. The objective of this work is to demonstrate the efficiency of resorbable and non-resorbable membrane. The membrane, when there is no substance exchange with the external environment is called a barrier, which has the function of preventing leakage and contamination of the blood clot by micro-organisms or materials used as scaffold for the blood clot, which through cell undifferentiated, which will only receive chemical stimuli from the bone tissue, because through the membrane or barrier that besiege region, avoiding the entry of epithelial tissue and connective tissue, and there will be only the formation of bone tissue at the site, through the osteoprogenitor cells. Key-words: Guided bone regeneration - Resorbable membrane - Nonresorbable membrane - Barrier - Titanium mesh.

9 8 ABREVIATURAS E SIGLAS AINES...=...Analgésicos e anti-inflamatórios não esteroides d- PTFE...=...Politetrafluoretileno denso e-ptfe...=...politetrafluoretileno expandido PP...=... Polipropileno ROG...=... Regeneração Óssea Guiada

10 9 SUMÁRIO 1-INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONSEQUÊNCIAS DAS EXODONTIAS OCORRÊNCIAS APÓS EXODONTIA REQUISITOS PARA UMA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA MUDANÇAS DE PARADIGMAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA TERAPIAS MEDICAMENTOSAS CASOS CLÍNICOS COM BARREIRA (BONE HEAL ) Dr. João Vianey da Costa DISCUSSÃO MEMBRANAS NÃO ABSORVÍVEIS BARREIRA DE POLIPROPILENO (PP) MEMBRANAS ABSORVÍVEIS TELAS DE TITÂNIO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA...49

11 10 1-INTRODUÇÃO O estudo da regeneração óssea, tanto na medicina, como na odontologia, vem através do tempo tendo uma grande importância para a humanidade, pois é a capacidade que o ser vivo tem de regeneração e de sobrevivência, pois os tecidos de todos os serem vivos sofrem na vida: reabsorção, remodelação ou nova formação, e o processo de envelhecimento nada mais é que a perda da capacidade das células e tecidos em termos de poder de regeneração tecidual. Segundo as equipes de pesquisa de Bränemark PI, (1969), da Universidade de Gotemburgo (Suécia), e Schroeder A, (1981), da Universidade de Berna (Suíça), o uso dos implantes dentários tornou-se um tratamento cientificamente aceito para substituir dentes perdidos ou ausentes em pacientes com perda parcial ou total dentária, sendo que os implantes de titânio osteointegrados são caracterizados pela aposição direta do osso vital à superfície do titânio. Na implantodontia atual, surge uma nova alternativa para a reabilitação de áreas edêntulas, porém muitos pacientes não possuem quantidade e qualidade óssea suficiente para a colocação do implante em posição adequada, o que compromete além da colocação do próprio implante, o aspecto estético e funcional da reabilitação protética. Muitas técnicas de reconstrução óssea têm sido empregadas. A regeneração óssea guiada, através do uso de membranas absorvíveis e/ou não absorvíveis, e barreiras promovem a neoformação óssea pela exclusão de tecido conjuntivo e epitelial da área do defeito ósseo e impedindo a contaminação do coágulo sanguíneo por micro-organismos patogênicos, havendo assim a formação apenas do tecido ósseo na região a qual havia sido comprometida por traumatismo ou em decorrência de uma lesão bacteriana, sendo assim viável e de um bom prognóstico com uma utilização correta dos requisitos básicos para sua aplicação. Encontra-se hoje uma variedade grande de membranas reabsorvidas e não reabsorvidas. As reabsorvíveis são as de colágeno e as não reabsorvíveis são as de politetrafluoretileno (PTFE) assim como a barreira de polipropileno (PP) cujo nome comercial é BONE HEAL, esta idealizada por Munir Salomão, e a tela de titânio considerada uma barreira não reabsorvível associada à membrana de PP (Bone

12 11 Heal ) ou junto a uma membrana reabsorvível levarão à função de recuperar espessura e altura óssea perdida. Munir Salomão & Siqueira, (2010), para um material de barreira funcionar ele precisa: ser biocompatível, agir como uma barreira impedindo que tipos de células indesejáveis entrem no espaço protegido, integrar com o tecido, criar e manter um espaço não sendo extremamente rígido para provocar perfurações no tecido que o recobre ou flexível demais podendo desadaptar-se e ser provido de configurações fáceis de ajustes e de posicionamento. Este espaço para é para que haja a invasão de vasos sanguíneos e de células osteoprogenitoras, e através da barreira de polipropileno (Bone Heal ) idealizada por Munir Salomão, protegendo assim o espaço destinado somente à formação óssea evitando desta maneira, a invasão do tecido epitelial e do tecido conjuntivo fibroso, os quais têm um potencial maior de crescimento que o tecido ósseo e também de proteger contra a invasão de microorganismos patogênicos.

13 12 2-REVISÃO DE LITERATURA Buser, (2010), o osso apresenta como funções: 1- Suporte mecânico, movimento, e locomoção; 2- Suporte dentário para mastigação e quebra dos alimentos; 3- Suporte e proteção do cérebro, medula espinal e órgãos internos; 4- Alojamento da medula óssea, que é a fonte de células hematopoiéticas; 5- Homeostasia do cálcio. Talvez seja pelo osso desempenhar tantas funções vitais que o mesmo possui uma capacidade extrema de autocicatrização, reparo e regeneração. Buser, (2010), o tecido ósseo é composto por quatro tipos de células: Osteoblastos, que são células que revestem o osso. Osteoclastos, que são células que cobrem as superfícies ósseas. Osteócitos são encontrados dentro da matriz óssea. Matriz óssea que através dos osteoblastos os quais sintetizam uma mistura de macromoléculas que são secretadas no ambiente extracelular para formar a matriz óssea. Marks, (1988), os osteoblastos são células cuboidais extensas que forma uma camada única recobrindo todo o periósteo e endósteo onde a formação óssea está ativa. Candeliere, et al., (2001), os osteoblastos são células polarizadas que secretam osteoide unidirecionalmente para a superfície óssea. O núcleo do osteoblasto é ovoide, e seu citoplasma preenchido por retículo endoplasmático rugoso abundante, e um complexo Golgiense proeminente A heterogeneidade entre os osteoblastos parece existir e pode refletir diferenças entre os tipos de osso e ou de sítios anatómicos. O osteoblasto é responsável pela síntese, montagem e mineralização da matriz óssea, porem alguns dos osteoblastos tornam-se osteócitos pela inversão da matriz ou pelo aprisionamento através dos osteoblastos adjacentes, portanto os osteócitos são osteoblastos inativos ou em repouso e quando o organismo os precisa se transformam em osteoblastos, Candeliere, et al., (2001), alguns dos osteoblastos tornam-se osteócitos pela inversão da matriz ou pelo aprisionamento através dos osteoblastos adjacentes, portanto os osteócitos são osteoblastos inativos ou em repouso e quando o organismo os precisa se transformam em osteoblastos, desde que esteja aprisionado, mas a certa distância que permita uma difusão de nutrientes e

14 13 subprodutos para estes osteócitos manterem vivos e ativos através da interconexão por processos citoplasmáticos delgados estendendo-se através de um sistema canalicular denso. Jones, (1978), os osteócitos podem participar do início da reabsorção pela liberação de fatores de ativação de osteoclastos e pela contração ativa, tida como a exposição da superfície óssea para adesão dos osteoclastos. Teitelbaum, (2003) falou que, os osteoclastos são células da linhagem hematopoiética dos monócitos-macrófagos. Minkin, (1982) afirmou que, a sua função primária é degradar a matriz óssea em diversos contextos fisiopatológicos. Eles diferem das outras células gigantes, em especial das células gigantes de corpo estranho, e são identificadas convencionalmente pela sua localização numa cavidade absorvida, Outras características singulares são as presenças de diversos receptores na superfície das células, incluindo aqueles para o ativador do fator nuclear KB (RANK), fatores para estimuladores de colônias de macrófagos, vitronectina e calcitonina. O seu tamanho varia de 30 a 100 jm e o número de núcleos, de 3 a 30. Nanci, (1999), o osteoblasto sintetiza uma mistura de macromoléculas que são secretadas no ambiente extracelular para formar a matriz óssea, o osteoide ou pré-osso, que consiste de uma matriz feita de proteínas colagenosas e não colagenosas. A certa distância do osteoblasto, na frente de mineralização, o osteoide converte-se em osso mineralizado. A mineralização da matriz osteoide é iniciada pelas suas vesículas. Em contraste, as vesículas da matriz raramente são vistas no osteoide do osso lamelar em mineralização. Entretanto, o primeiro mineral que surge entre as fibrilas de colágeno pode ser encontrado em pequenos locais discretos distribuídos dentro do osteoide se acumulando na frente de mineralização. São considerados como Pioneiros da Regeneração Óssea Guiada: Ollier LL, (1867). Axhausen, (1956), Bassett C.A.L, (1956). Hurley L.A, (1959). Dahlin C, (1988).

15 14 Os estudos a respeito de enxertia óssea já vêm de longa data, quando Ollier, (1867), estudou as propriedades osteogênicas do osso e do periósteo, Concluindo que a nova formação do tecido ósseo, (osteogênese) é maior nos casos de enxertos autógenos e menor nos enxertos alógenos. A utilização de enxertos ósseos em ortopedia, nos casos de substituição ósseas para fraturas foi descrita por MacEwen (1881). Axhausen, (1956), estudou a osteogênese e o meio de transporte nutricional ósseo, ponto chave para o sucesso da enxertia. Baseado em seus trabalhos, formulou os princípios de que o periósteo possui uma grande importância na formação e sobrevida do enxerto autólogo. Bassett, (1956) & Hurley, (1959), o uso de barreiras mecânicas vem sido usados para a cirurgia reconstrutiva e para regeneração neural nas funções espinais desde a metade dos anos 50. Hurley, et al., (1959), o uso de barreiras mecânicas para isolar um sitio anatômico, no intuito de selecionar determinado tecido e excluir outros, direcionando a regeneração da área, foi relatado ha algum tempo, em cirurgias reconstrutivas de tendões e feixes nervosos. Dahlin, et al., (1988), usou uma membrana de politetrafluoretileno (e-ptfe) para excluir tecido epitelial e conjuntivo do contato dos defeitos padrões nas mandíbulas de ratos. Os defeitos do grupo controle não foram protegidos com membranas. Após seis semanas, os defeitos tratados com membranas foram formados com tecido ósseo, enquanto uma mínima formação óssea tenha ocorrido no grupo controle. As membranas e-ptfe foram colocadas sobre implantes para isolar do tecido conjuntivo e epitelial. O isolamento dos implantes com membranas criou um espaço para a retenção do coágulo e crescimento ósseo. Nos sítios de controle não foi feito uso de membrana. A média de formação de tecido ósseo nos sítios com membrana foi 3.8mm, enquanto no controle teve médias 2.2 mm de regeneração óssea. Becker, (1990), a regeneração tecidual guiada é um principio baseado sobre a seletividade da população de células. Este conceito tem sido usado para obter nova adesão em vários tipos de lesões ósseas periodontais. As membranas usadas para realçar a formação de tecido ósseo adjacente ao implante dentário deveriam manter espaço suficiente para a organização de coágulo e formação óssea. A fim de minimizar o trauma do paciente, a membrana deveria permanecer coberta até que a

16 15 segunda etapa do procedimento do implante seja feita. A fim de reduzir à possibilidade de uma infecção após a cirurgia e inflamação, é importante que o sítio cirúrgico seja completamente fechado após a colocação do implante. Caso o material venha a ser exposto durante a cicatrização, este deve ser removido entre quatro e seis semanas. Quando possível, o material deve ser fixado ao implante, pois isto facilita o fechamento do retalho pela imobilização do material e pode prever o seu deslocamento durante a sutura. O principio da regeneração tecidual guiada pode ter importante aplicação para o implante odontológico. O principio biológico da regeneração óssea guiada permite a neoformação óssea. Para tanto, é usado uma membrana como barreira mecânica à migração de células epiteliais, e proteção quanto à coaptação do coágulo causado pela pressão exercido pelo tecido mole. Buser et al., (1990), no qual o objetivo era apresentar procedimentos cirúrgicos e resposta clinica no tratamento que foi escolhido a técnica de regeneração óssea guiada (ROG), focada para a regeneração local do tecido ósseo da mandíbula em situações onde a anatomia do rebordo não permitia a colocação de implantes dentais. Neste estudo foram selecionados 12 pacientes para aumento do rebordo, ou para regeneração de defeito ósseo. Uma combinação de retalho dividido e inteiro foi levantada em áreas designadas para subsequente colocação de implante. Seguido de perfuração da cortical para criar uma superfície óssea com sangramento, uma membrana de e-ptfe foi ajustada para o sitio cirúrgico de tal forma que um espaço fosse separado com objetivo de aumentar a largura do rebordo, ou regenerar o defeito ósseo presente. Um fechamento livre de tensão dos tecidos moles do retalho foi enfatizado. Seguido um período de cicatrização de seis a doze meses, os procedimentos de reabertura foram feitos e o ganho da dimensão óssea foi avaliado. Em nove pacientes com 12 sítios potenciais para implante, um volume ósseo suficiente foi obtido para subsequente colocação de implante. Em três pacientes, houve desenvolvimento de infecção aguda, necessitando de remoção precoce das membranas, sem que uma formação óssea fosse alcançada. Os resultados do estudo indicaram que o principio da ROG é altamente previsível para aumento de rebordo, ou regeneração do defeito sob o pré-requisito de uma cicatrização livre de complicação e também relatou que amostras histológicas, encontradas a partir de preparos na região de implante, documentaram recentemente um tecido ósseo regenerado de estrutura e morfologia normais. No presente material, um pequeno número de complicações ocorreu durante a

17 16 formação óssea. Em três pacientes, o desenvolvimento de abscessos na área cirúrgica requereu a remoção precoce da membrana, e a regeneração óssea não foi um sucesso. Em dois pacientes, foi desenvolvido deiscências e as membranas foram removidas prematuramente. No entanto, uma regeneração óssea completa ocorreu, apesar da remoção precoce da membrana, sugerindo que uma nova formação de tecido mole encontrada embaixo das membranas representou uma matriz óssea não mineralizada. Em um sitio de um paciente n5o foi observado ganho em largura do tecido ósseo, devido ao fato da membrana ter sido pressionada pelos tecidos moles e ter ficado em contato próximo com a superfície óssea. Esta incidência demonstra claramente a importância de se promover um espaço adequado para regeneração. Para esta proposta, parafusos mini-corticais foram aplicados em certas circunstancias para funcionar como mantedores de espaço. No entanto, é concebível que, no futuro, um material de membrana com uma armação melhor, própria para manter espaço, será produzido. Em respeito a isto, a variação de ganho ósseo achado no presente material, variando entre 1.5 a 5.5 mm, foi a maior probabilidade de efeito de espaço que poderia ter sido obtido a partir de uma técnica, e que o período de formação óssea, para assegurar o aumento de largura do rebordo, ou a regeneração do defeito ósseo, foi aguardado de seis a doze meses. Então estes períodos foram escolhidos com base no empirismo, ao invés de evidências científicas. A partir do momento que uma completa regeneração óssea também foi observada em dois casos em que ocorreram deiscências, no qual as membranas foram removidas prematuramente, isto pode ser antecipado que o efeito mantedor de espaço da membrana. Talvez não seja necessário um prazo de seis a doze meses para o período de cicatrização. Por outro lado, o período de tempo requerido para a mineralização da matriz óssea mandibular não é sabido, até que o período de mineralização tenha sido determinado por estudos controlados, um período de cicatrização de pelo menos seis meses deve ser recomendado antes da instalação de um implante. A partir dos resultados do estudo, é evidente que o principio biológico da ROG é altamente previsível para o aumento do rebordo antes da colocação de implantes. No entanto, fatores técnicos, tais como o desenho do retalho, colocação de membranas provendo espaço suficiente para regeneração óssea, fechamento do retalho e o controle de infecção pós-operatório, influenciam o prognóstico para um melhor grau e estes devem ser melhorados. A fim de se alcançar uma cobertura total da membrana e um fechamento do retalho livre de

18 17 tensão, uma combinação de técnica de retalho dividido e total foi usada neste presente estudo em todos os pacientes, a exceção dos dois primeiros. Apesar destas precauções, a deiscência nestes foi observada. Para tal, a técnica cirúrgica deve sofrer melhoramentos. Ogiso et al., (1991), com a finalidade de reduzir a velocidade de reabsorção das membranas que contêm acido poliláctico, soma-se a elas, acido poliglicólico, ou ésteres do acido cítrico. Pois essas membranas são obtidas através de um processo químico, exclusivamente sintético, não há possibilidade de risco de transmissão de enfermidades. Os polímeros orgânicos que fazem parte de sua estrutura provocam, além de tudo, diminuta resposta imune. Na ausência da membrana, as células não osteogênicas e, em especial, os fibroblastos presentes nos tecidos adjacentes ao defeito ósseo, tendem a ocupar a área em fase de cicatrização mais rápido que as células osteogênicas presentes na medula óssea. Além disso, experimentos efetuados in vitro evidenciaram que os fibroblastos podem tornar a osteogênese mais lenta por meio de mecanismos de inibição da regeneração óssea. Mundell et al., (1993), a razão de velocidade de reabsorção está diretamente ligada ao número de ligações cruzadas presentes entre as moléculas: o colágeno tipo I é aquele que apresenta tempo de reabsorção mais longo, da ordem de quatro a oito semanas; o colágeno fibrilar degrada-se muito rapidamente e que é desprezado para os objetivos da regeneração óssea guiada (ROG). Buser et al., (1996), o objetivo da ROG é o uso de um material temporário, o qual possibilite um ambiente adequado, para o organismo utilizar seu potencial de cicatrização natural para uma regeneração do tecido ósseo sitiado por uma barreira que o protege contra a proliferação do tecido conjuntivo e epitelial os quais têm um poder de crescimento mais rápido que o tecido ósseo. A ROG é obtida, através de um planejamento e o uso de uma técnica ideal para que células do coágulo recebam apenas estímulos químicos dos tecidos ósseos adjacentes. E indicada para facilitar o crescimento ósseo vertical e horizontal em um rebordo alveolar reabsorvido, com a intenção de obter uma boa morfologia da crista óssea, facilitando a colocação dos implantes. Schlegel et al., (1997), as membranas derivadas de colágeno são constituídas de puro colágeno suíno tipo I e tipo III, extraído de porcos com certificado veterinário de cautelosa purificação do animal (para prevenir contaminação bacteriana, viral e outra ao paciente), sendo esterilizada através de

19 18 radiação gama. Ela consiste de uma superfície porosa, que deve ser posicionada adjacente ao osso, para permitir a invasão de osteoblastos e uma superfície lisa que previne a invasão de tecido epitelial, conjuntivo e fibroso para o interior do defeito ósseo, devendo ficar adjacente ao retalho. As membranas de colágeno, em especial as de origem bovina ou suína, apresentam a vantagem de serem bem toleradas pelo organismo, provocarem pouca resposta imune, favorecerem a migração de células mesenquimáticas e serem de fácil manipulação. Elas possuem permeabilidade celular semelhante às de e-ptfe. Hãmmerle et al., (1998), o biomaterial osso bovino desproteinizado, tem mostrado boa eficiência osteocondutora. Em estudo recente realizado em primatas, foram criados cirurgicamente defeitos do tipo deiscências, padronizados tanto em forma como também em dimensões. Os defeitos foram tratados associando-se osso bovino desproteinizado e membranas não reabsorveis ou apenas membranas. Concluiu-se que dessa forma que os resultados obtidos, que a evidencia empregando os dois materiais de enxerto em estudo demonstram capacidade regenerativa semelhante a própria do osso autógeno; o uso desses substitutos ósseos, na técnica da ROG, esta indicado para os casos cuja extensão do defeito requeira coleta com quantidade notável de osso autógeno de área intra ou extra oral. Hãmmerle et al., (2002), com seu trabalho de revisão sistemática comparou a longevidade dos implantes, quando utilizado a técnica de regeneração óssea guiada e quando esta não era empregada. Os estudos para serem inclusos precisavam de, no mínimo, 12 meses de resultados após reabilitação protética de implantes de titânio pela ROG ou na ausência desta técnica. Conclui-se que, as taxas de sobrevida dos implantes colocados com o uso de barreiras variaram de 79% a 100% e após um ano de função, mais de 90%; e não houve dados significantes quando usado no osso regenerado sem barreira. Considerando a questão longevidade, não houve diferenças significativas achadas nas amostras clinicas de controle entre implantes em tecido ósseo regenerado e tecido ósseo normal (não regenerado). Chiapasco, (2007), as membranas de politetrafluoretileno expandido (e- PTFE) são atualmente as mais empregadas e que apresentam uma documentação histoclínica mais completa e de longa data. As membranas de e-ptfe são biocompatíveis, por isso, não provocam reações de corpo estranho nem respostas inflamatórias. Elas são formadas através de camadas sobrepostas de Teflon de

20 19 estrutura altamente ordenada. Isso confere as mesmas uma porosidade controle que permite a passagem de líquidos, porém não de células. As membranas não reabsorvíveis são compostas de duas partes diferentes: uma periférica de maior porosidade e flexibilidade, que permite à adaptação as margens do defeito ósseo; e outra, central, de menor permeabilidade e com maior rigidez, que auxilia a concretizar o chamado efeito carpa. A principal vantagem das membranas não reabsorvíveis é a permanência das mesmas na área até o momento de sua remoção cirúrgica, permitindo estabelecer com precisão o tempo de cicatrização do defeito ósseo. As desvantagens são a necessidade da intervenção cirúrgica adicional para a remoção e as complicações associadas à exposição precoce da membrana (possível infecção com necessidade de retirada imediata da membrana e sequente interrupção do processo regenerativo). Já as membranas reabsorvíveis, têm a vantagem de, sendo degradados pelo organismo, evitam a necessidade da segunda intervenção cirúrgica de remoção. As complicações causadas por exposição precoce da membrana, além disso, tem magnitude muito menor. A principal desvantagem esta relacionada a previsão limitada do tempo de reabsorção e tendência de entrar em colapso. O tempo de reabsorção é influenciado, por certo, de forma significativa, pelas características individuais em si; portanto, não é possível estabelecer com precisão o tempo de cicatrização protegida pelo defeito ósseo. As membranas reabsorvíveis são classificadas em dois principais grupos, com base nos polímeros orgânicos que as compõem: membranas de colágeno e membranas de ácido poliláctico e que durante a fase diagnóstica, também devem ser avaliadas a quantidade e qualidade do osso presente no sentido apical ao defeito. Podendo se permitir um travamento primário ao implante realizar uma abordagem simultânea implante e regeneração óssea guiada através da membrana reabsorvível e ou não rabsorvível. Hãmmerle & Jung, (2003); Becker et al., (1994), no início da ROG, o primeiro procedimento com um sucesso satisfatório utilizou a membrana politetrafluoretileno expandido (e-ptfe), que apresentou aplicações bem sucedidas. Esse material tornou-se um padrão para regeneração óssea guiada. É caracterizado, como um polímero com alta estabilidade em sistemas biológicos. Resiste à disseminação por tecidos e por micróbios e não desencadeia reações imunológicas. Buser et al., (1993), desde o uso de membranas de e-ptfe com sucesso, os resultados obtidos utilizando novos materiais são sempre comparados com este.

21 20 Uma desvantagem da membrana de e-ptfe é que ela não é absorvível e, portanto, tem que ser removida em um segundo procedimento cirúrgico. Outra desvantagem è o fato de ser bastante complexa sua manipulação cirúrgica e não poder ficar exposta ao meio bucal sob-risco de contaminação. Hãmmerle, (2003), outras membranas que vieram como alternativa foi a e- PTFE reforçado com titânio e membranas de politetrafluoretileno denso (d-ptfe), ambas para proporcionar maior resistência à pressão de tecidos moles. Barber et al., (2007); Hoffman et. al., (2008), uma vantagem da d-ptfe é o fato de poder ficar exposta ao meio bucal, por ter porosidade menor e não precisar de parafusos de fixação, facilitando a técnica cirúrgica de colocação da membrana, podendo ser utilizada em defeitos maiores com biomaterial de enxerto, preservando as papilas interdentais e toda a mucosa queratinizada sem as preocupações de contaminação. Hoffman et al., (2008), mostra em seu trabalho que, apesar do acúmulo de placa sobre esta membrana exposta mesmo com boa higiene, não houve sinais de inflamação ou outra reação adversa dos tecidos moles durante o período de acompanhamento de 30 dias, e a membrana não necessitou de enxertos ou parafusos de fixação para suporte, desde que as paredes estivessem preservadas. A regeneração óssea aconteceu mais rápida com membrana sem enxerto, do que com membrana e enxerto. Hãmmerle & Jung, (2003), devido ao risco de exposição prematura e necessidade de segunda cirurgia para remover as membranas não absorvíveis, pesquisadores tem preconizado o uso de membranas absorvíveis nos procedimentos de ROG. Vantagens e características das membranas absorvíveis descritas na literatura incluem eliminação de cirurgia para remoção da membrana, procedimento cirúrgico simples, menor efetivo e morbidade para o paciente. Como desvantagem, causam uma pequena reação inflamatória inicial. Buser, (2010), atualmente, dois materiais são usados para a confecção das membranas absorvíveis: os poliésteres sintéticos alifáticos e o colágeno derivado de diversas fontes animais. Embora ambos sejam considerados biomateriais, cada um possui características e efeitos biológicos distintos. Aspectos importantes para o significado clínico são a longevidade da função de barreira e a resposta tecidual, em função da fragmentação da membrana.

22 21 Corinaldesi et al., (2007), que realizou estudos em 12 pacientes. O uso de telas de titânio como barreiras têm se destacado, principalmente para que se obtenha um aumento do rebordo alveolar no qual, existe a necessidade de um maior suporte para o enxerto autógeno ou xenógeno (Bio-Oss ), por exemplo, e também para o coágulo sanguíneo através de membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis, sobre as telas de titânio e baseado nestes estudos em pacientes concluiu que o resultado com apenas enxerto xenógeno apresentou um resultado similar ao de enxerto autógeno e através destes estudos sugere que em pesquisas próximas usem menos enxerto autógeno ou apenas xenógeno o que reduziria a mobilidade dos pacientes. Hãmmerle, (2003), com o surgimento da membrana de e-ptfe reforçada com titânio que recebeu o nome de membrana de politetrafluoretileno denso (d- PTFE), para conferirem maior resistência à pressão de tecidos moles. Barber et al., (2007); Hoffman et al., (2008), uma vantagem da d-ptfe é o fato de poder ficar exposta ao meio bucal, por ter porosidade menor e não precisar de parafusos de fixação, facilitando a técnica cirúrgica de colocação da membrana, podendo ser utilizada em defeitos maiores com biomaterial de enxerto, preservando as papilas interdentais e toda a mucosa queratinizada sem as preocupações de contaminação. Hoffman et al., (2008), concluiu que, em seu trabalho, apesar do acúmulo de placa sobre a membrana de politetrafluoretileno denso (d-ptfe) exposta, mesmo com boa higiene, mesmo assim não houve sinais de inflamação ou outra reação adversa dos tecidos moles durante o período de acompanhamento de 30 dias, e a membrana não recebeu enxertos ou parafusos de fixação para suporte, desde que as paredes estivessem preservadas. A regeneração óssea aconteceu mais rapidamente na membrana sem enxerto, do que com membrana e enxerto, concluindo assim que o coagulo sanguíneo foi o responsável pela regeneração mais rápida. Van Der Weijden et al., (2009), para que haja sucesso na instalação e longevidade de um implante é necessária uma boa quantidade e qualidade ósseas. Muitos defeitos, quando não corrigidos comprometem a reabilitação oral do paciente, tanto na estética como na função.

23 22 A Barreira, de polipropileno (impermeável) Bone Heal, foi idealizada por Munir Salomão e é comercializada por (INP ). Aydos et al., (1999), as barreiras de PP não são absorvíveis e largamente utilizadas na área da medicina no tratamento de hérnias abdominais, assim como as de e-ptfe, que possuem comportamento muito semelhante nestes casos. Hoffman et al., (2008); Marques, (2010), as características da barreira de polipropileno (PP) são muito parecidas com as características da membrana de d- PTFE, entre as quais, podem ficar expostas ao meio bucal, ambas tem resistência à pressão dos tecidos moles sem entrar em colapso, preservam a gengiva queratinizada, não produzem reações adversas nos tecidos moles, são de fácil remoção clínica, não necessitando de procedimento cirúrgico, fácil manuseio cirúrgico sem necessidades de retalhos para fechamento primário pode ser preenchidas apenas com sangue. Srouji, (2009), apresentou um trabalho e conclui que a Membrana de Schneider possui potencial osteogênico e pode contribuir para o aumento e desenvolvimento ósseo dos seios maxilares, com êxito de técnicas utilizadas para este fim. Esta pesquisa embasa os resultados de Borges Salomão & Siqueira, (2009), o uso da barreira impermeável de polipropileno (PP), está indicado para manutenção do coágulo sanguíneo e formação de osso primário, mantendo a forma e dimensão do rebordo alveolar após exodontias. Munir & Siqueira, (2010), para que um material de barreira funcione satisfatoriamente ele precisa respeitar certos critérios como: Ser biocompatível. Agir como uma barreira (para impedir que células progenitoras de tecido epitelial, conjuntivo fibroso, os quais tem uma velocidade de formação mais rápida em relação ao tecido ósseo, como consequência a formação de uma fibrose). Servir de arcabouço para manter o coágulo sanguíneo, no qual existem células indiferenciadas, que em contacto com apenas tecido ósseo vão se transformarem em tecido ósseo. Criar e manter um espaço. Não ser extremamente rígido provocando perfurações no tecido que o recobre ou flexível demais podendo desadaptar-se e ser provido de configurações fáceis de ajustamento e colocação. Ter uma ideal porosidade em contacto com o coágulo de forma que sirva de arcabouço para as células osteogênicas e não ter porosidade (lisa) para o contacto com o tecido epitelial, e tecido conjuntivo fibroso e ser de fácil remoção. Salomão & Siqueira, (2010); Marques, (2010), tendo alta rigidez e memória

24 23 elástica, a membrana de PP, se mantém estável apenas com o posicionamento dos retalhos teciduais vestibulares e palatinos ou linguais sobre ela, suturados sem tensão ou aproximação (a barreira não deve ser perfurada) não necessitando fixação com parafusos. Pode ser removido a partir de sete dias de sua colocação, período este de efetiva utilidade. De Luca, (2010), demonstrou através de seu trabalho, que em experimentos realizados em calvária de coelhos, a resposta inflamatória do grupo teste (com membrana de PP) e do grupo controle (sem membrana), seguiu o mesmo padrão inicial, porém no grupo teste houve menor invasão de tecido conjuntivo fibroso e precoce processo de osteogênese comparado com o grupo controle no período de 30 dias. Estes dados levaram a conclusão de que a Membrana de Polipropileno é material biocompatível e tem a capacidade de realizar a regeneração óssea guiada (ROG). Borges, (2010), que utilizou a membrana de polipropileno (PP), para fechamento da janela lateral formada durante a cirurgia de elevação de seio maxilar no qual, foram selecionados 15 voluntários que necessitavam de elevação bilateral da membrana de Schneider para colocação de implantes. Por sorteio, um lado foi preenchido com osso autógeno e do outro apenas coágulo sanguíneo do próprio local. A colocação dos implantes foi imediata, seguida da colocação da membrana de PP para fechar a janela aberta. Vale observar que em ambos os casos a ilha óssea resultante da abertura não foi separada da membrana sinusal, o autor concluiu que após seis meses, os grupos apresentavam semelhantes resultados de formação óssea, estabilidade dos implantes e densidade óssea do osso recémformado. 2.1-CONSEQUÊNCIAS DAS EXODONTIAS Lan, (1960), a reabsorção do rebordo alveolar após a exodontia é uma consequência inevitável e ocorre através de um padrão variável de modelação e remodelação óssea fisiológicas, gerando uma perda considerável e progressiva do contorno do rebordo alveolar. Atwood, (1971), considerou que esta perda óssea poderia ser classificada como uma das principais entidades de doença da cavidade oral. Araújo & Lindhe, (2005) mostraram que esta perda óssea causada pela

25 24 reabsorção ocorre de maneira mais acelerada nos primeiros seis meses levando a uma perda de cerca de 60% da largura e 40% da altura do rebordo alveolar, e infelizmente é irreversível. Esta perda óssea pode dificultar a reabilitação estética e funcional do paciente, por meio de próteses convencionais ou próteses implanto suportadas, uma vez que o tecido ósseo remanescente não oferece condições normais para inserção de implantes. Fig.1. Fig. 1. Observar a perda da parede vestibular. Munir & Siqueira, (2009). 2.2-OCORRÊNCIAS APÓS AS EXODONTIAS Araújo & Lindhe, (2005), mostraram que, nas primeiras oito semanas após a extração, realizada em modelo animal de cão, há intensa atividade osteoclástica, resultando em reabsorção das cristas das paredes vestibular e lingual. Eles observaram que a redução da altura foi mais pronunciada na parede vestibular, e foram acompanhadas por perda horizontal em ambas as paredes, vestibular e lingual. Este achado é importante porque largura e altura ósseas inadequadas comprometem a estética, função e também a instalação de implantes. Trombelli et al., (2008), imediatamente após a exodontia, o alvéolo se enche de sangue e no mesmo dia ocorre à formação de um coágulo que possui rico suprimento de plaquetas e fatores de crescimento, que propiciam a regeneração óssea alveolar; além disso, a rede de fibrina que se forma e que dá resistência ao coágulo é fundamental para o processo de reparação óssea. Concomitantemente, instala-se uma resposta inflamatória. Entre 48 e 72 horas, o coágulo é penetrado por tecido de granulação, iniciando-se no fundo do alvéolo. Em quatro dias, já existe a formação de epitélio na periferia do alvéolo e presença de tecido conjuntivo imaturo

26 25 no seu interior. No sétimo dia, todo o coágulo desaparece e é então substituído por tecido de granulação, e já pode ser observado o início da formação de tecido osteóide no fundo do alvéolo. Por volta da quarta semana, ocorre a mineralização da matriz das paredes ósseas para o centro e superfície do alvéolo. Em 90 dias é possível identificar tecido ósseo denso através de radiografias. Buser et al., (1996), muitos pacientes não conseguem utilizar suas próteses eficazmente e também se sentirem confortáveis, porque estas não apresentam a estabilidade necessária para uma eficiente função mastigatória, causando a este pacientes falta de confiança ao mastigarem, e também mudança de comportamento ao falarem sorrirem e no relacionamento com outras pessoas. Com o advento dos implantes, entretanto, muitos pacientes passaram a trocar suas próteses móveis por próteses fixas. Os implantes realmente trouxeram um forte impacto para a vida das pessoas, uma vez que permitem a confecção de próteses estéticas funcionais duradouras, resgatando a confiança dos portadores para exercerem as mesmas atividades quando estavam presentes os dentes naturais. Os procedimentos de regeneração óssea do rebordo alveolar, no momento das exodontias, têm beneficiado muitos pacientes, permitindo a instalação de implantes, melhorando sobremaneira sua qualidade de vida. Daí, a importância de cada vez mais, os Cirurgiões Dentistas serem treinados para desenvolverem como rotina, em todos os casos de exodontias, os procedimentos regenerativos, diminuindo posteriormente, de maneira significativa, a utilização de técnicas mais complexas como os enxertos nas suas mais variadas modalidades. Salomão & Siqueira, (2010), a preservação do rebordo consiste em qualquer procedimento realizado no momento da exodontia, com o objetivo de minimizar a reabsorção da crista e maximizar a formação óssea dentro do alvéolo. Às vezes, em algumas situações clínicas, não é aconselhável realizar esta manobra ao mesmo tempo em que se realiza a exodontia, como nos casos de presença de infecção aguda, por exemplo. Nestas situações, a manobra de preservação da crista pode ser adiada por seis a oito semanas porem, o ideal é diagnosticar e planejar este procedimento com uma antecedência para que haja um mínimo de perda óssea causada pela infecção.

27 REQUISITOS PARA UMA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA Salomão & Siqueira, (2009), definiram como requesitos para que tenha possibilidade de uma regeneração óssea guiada com sucesso: 1 Existência de uma fonte de células osteogênicas; 2 Adequada vascularização; 3 Tecido ósseo viável adjacente ao defeito onde se deseja a regeneração; 4 Criação de espaço para permitir a formação e manutenção do coágulo; 5 Exclusão de células não osteogênicas da área a ser regenerada; 6 O local deve permanecer mecanicamente estável durante a cicatrização; 7 Osteopromoção: Segundo Salomão & Siqueira, (2009), o isolamento de um defeito ósseo através de barreira física, criando um espaço segregado, permitindo que células osteoprogenitoras exerçam suas atividades, é conhecido como princípio da osteopromoção ; 8 A barreira tem como finalidade impedir que o tecido conjuntivo frouxo, por apresentar uma rápida proliferação, ocupe o lugar do tecido ósseo em defeito a ser regenerado. 2.4-MUDANÇAS DE PARADIGMAS NA REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA Buser, (1996), a barreira Bone Heal foi idealizada para facilitar os procedimentos regenerativos, já que não apresenta os inconvenientes de outros materiais usados com a mesma finalidade. Greca et al., (2004), vários materiais tem sido considerado biocompatíveis e, portanto são utilizados em diferentes tipos de cirurgias para conter os tecidos, como as telas de polipropileno para cirurgias abdominais ou para regeneração óssea

28 27 guiada pós- exodontias. Salomão, (2009) Bone Heal é constituída por um filme de polipropileno, totalmente impermeável, bioinerte e biocompatível, e preenche os requisitos exigidos para os procedimentos ósseos regenerativos. Munir & Siqueira, (2010), a barreira BONE HEAL : 1- Deve preferentemente ser deixada intencionalmente exposta ao meio bucal; 2- Os retalhos deverão ser mantidos distantes entre si; 3- Não há necessidade de liberação de grandes retalhos cirúrgicos; 4- Somente sangue deve preencher o local a ser regenerado; 5- Não há necessidade de instrumental especial; 6- Não há necessidade de ser hidratada ou acrescer nenhum outro material à sua superfície; 7- Já está pronta e esterilizada para ser usada; 8- Dispensa o uso de parafusos, tachinhas ou qualquer artefato de fixação; 9- Não sofrem alterações dimensionais durante o período que permanece no local do defeito; 10- As suturas envolvem somente os retalhos, sem exercer pressão sobre a barreira; 11- Qualquer tipo de fio de sutura pode ser usado; 12- É 100% impermeável; 13- Entre 7 a 14 dias podem ser removida; 14- A superfície interna, por ser de certa porosidade, promove adsorção do sangue; 15- Não adere aos tecidos; 16- Pode ser usada juntamente com implantes imediatos; 17- Compatível com todos os sistemas de implantes; 18- As diástases de qualquer dimensão são preenchidas somente com sangue; 19- Indicada em implantes imediatos com falta da parede vestibular; 20- Permite a regeneração simultânea de tecido ósseo e tecido queratinizado; 21- Não interfere com a posição da linha muco gengival; 22- Adapta-se perfeitamente ao defeito; 23- Não é preciso anestesiar o paciente para remoção; 24- É removida sem cirurgia;

29 É resistente; 26- Não sofre degradação nos tecidos; 27- Não interfere na formação e organização do coágulo; 28- Não apresenta porosidades para a mucosa; 29- Pode invadir o sulco gengival de dentes vizinhos ao defeito ósseo; 30- Dificulta a proliferação de microrganismos em sua superfície; 31- Dificulta o acúmulo de detritos em sua superfície; 32- Técnica cirúrgica simples de ser executada; 33- Maior conforto para o paciente; 34- Maior conforto para o cirurgião 35- Dispensa o uso de qualquer material para preenchimento do defeito ósseo; 36- Tamanho Único: 3 x 4 cm; 37- Inserção do implante em 90 dias; 38- Tem validade de 3 anos; 39- Esterilizada em raios gama; 40- Baixo custo; 41- Registrada na ANVISA. A barreira de Polipropileno, BONE HEAL, idealizada e concebida por Munir Salomão, (2009), é comercializada pela empresa (INP ), a qual já vem esterilizada através de raios gama e, pronta para ser usada. Recorte com uma tesoura dando o formato desejado, para que todo o defeito ósseo seja completamente isolado dos tecidos moles. Fig. 2. Fig. 2. Bone Heal. Uso de barreira de polipropileno pós exodontia, Munir & Siqueira, (2009).

30 TERAPIAS MEDICAMENTOSAS. Como em todo procedimento cirúrgico, a colocação da barreira Bone Heal para regeneração óssea guiada deve também merecer atenção relativa ao controle do processo inflamatório. Ahmad et al., (1997); Derry et al., (2009), analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) são indicados para o controle da dor pós-operatória. Entre eles, o ibuprofeno tem sido usado com frequência no controle da dor e edema das cirurgias odontológicas. Rainsford, (2009), consideradou um dos mais seguros (AINES), sua eficácia e segurança foram intensamente avaliadas em adultos e crianças que apresentavam febre ou grande variedade de afecções dolorosas ou inflamatórias, situações em que demonstrou dispor de efeitos terapêuticos comparáveis ou superiores aos demais AINES e ao paracetamol. Teixeira, (2010), o ibuprofeno é um anti-inflamatório não hormonal, e um dos analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios mais prescritos atualmente, além de ser um dos medicamentos mais utilizados sem receita médica no mundo. 2.6-CASOS CLÍNICOS COM BARREIRA (BONE HEAL ) Dr. João Vianey da Costa Primeiro caso clínico Paciente: Sexo feminino, Idade: 51 anos e seis meses, Saúde boa, mas portadora de hepatite B. Radiografia inicial apresentando dentes com lesões, grande perda óssea e, também através do exame clínico, grande mobilidade, tendo como planejamento: exodontias dos 45, 46 e 47 e, na mesma secção, instalação de BONE HEAL e aguardar quatro meses para a inserção de implantes. Fig. 3.

31 30 Fig.3. Radiografia periapical inicial. Exodontias realizadas com um cuidado todo especial para preservar paredes ósseas ainda remanescentes e instalação da BONE HEAL, com a primeira sutura. Fig. 4. Fig.4. Exodontias realizadas e instalação da BONE HEAL. Suturas completadas e a BONE HEAL embutida entre o periósteo e o osso mandibular, tanto na vestibular como na lingual. Obs.: Pode também a barreira não ficar exposta ao meio exterior, quando no ato da sutura, pode ser uma vantagem para segurar o coágulo e impedir a instalação de micro-organismos. Fig. 5. Fig.5. Fig. 5. Suturas.

32 31 Retirada a BONE HEAL com 14 dias e, já com tecido de granulação ao centro e o tecido epitelial circundando-o, indicando nova formação óssea (Tecido ósseo primário), através da regeneração óssea guiada com o auxilio da BONE HEAL. Fig. 6. Fig.6. Retirada a BONE HEAL Após de três meses, já com o tecido epitelial recobrindo totalmente o tecido ósseo, verificando assim o sucesso do procedimento, que através da barreira BONE HEAL sem nenhum enxerto particulado, usando apenas, o coágulo sanguíneo que através de células indiferenciadas, se transformaram em apenas, tecido ósseo. Fig. 7. Fig.7. Após de três meses.

33 32 Selo de controle do fabricante (INP ) e ANVISA. Fig.8. Fig.8. Fig.8. Selo de controle. Depois de quatro meses foi realizada uma tomografia para o planejamento dos respectivos implantes e para comprovar o sucesso da etapa anterior constatouse que houve uma regeneração óssea guiada através da barreira BONE HEAL. (Fig. 9), e através de cortes tomográficos indicando um bom espaço nos quais foram planejados e selecionados um implante BLACK FIX 3.75 por 11.5 mm TITANIUM FIX para a região 47, (Fig. 10), um implante BLACK FIX 3.75 por 13 mm da TITANIUM FIX para a região 46 e um implante BLACK FIX 3.75 por 13 mm da TITANIUM FIX para a região 45. Fig.12. Fig.9. Tomografia após quatro meses. Fig.10. Região 47. Fig.11. Região 46. Fig. 12. Região 45