ZVEITER, Marcele; ALVES, Valdecyr Herdy; VIEIRA, Bianca Dargam Gomes (org.)

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1 Introdução 1

2 ENFERMAGEM NEONATAL Coordenação Geral do Curso: Valdecyr Herdy Alves Vice-Coordenação Geral do Curso: Bianca Dargam Gomes Vieira Equipe Executiva: Bianca Dargam Gomes Vieira Diego Pereira Rodrigues Coordenadora Pedagógica do Curso: Marcele Zveiter Produção e Gestão do Website: Bianca Dargam Gomes Vieira Organização do Caderno: Marcele Zveiter Valdecyr Herdy Alves Bianca Dargam Gomes Vieira Revisão Técnica: Adriana Lenho de Figueiredo Pereira Capa, Projeto Gráfico e Editoração: Carlota Rios Cena Tropical Comunicações. Catalogação na Fonte ZVEITER, Marcele; ALVES, Valdecyr Herdy; VIEIRA, Bianca Dargam Gomes (org.) ISBN Curso de Aprimoramento para Enfermeiras Obstétricas, com Enfoque no Componente Parto e Nascimento da Rede Cegonha-Ministério da Saúde: Caderno do Facilitador. Rio de Janeiro. ED: ABENFO-RJ p. il., tab. 1. Enfermagem 2. Enfermagem Obstétrica. 3. Sistema Único de Saúde. 4. Rede Cegonha Título. 2

3 Introdução Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Área Técnica de Saúde da Mulher/Ministério da Saúde Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstétras Nacional (ABENFO-Nacional) Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstétras Rio de Janeiro (ABENFO-RJ) Caderno do Facilitador Curso de Aprimoramento para Enfermeiras Obstétricas, com Enfoque no Componente Parto e Nascimento da Rede Cegonha- Ministério da Saúde RIO DE JANEIRO

4 ENFERMAGEM NEONATAL EQUIPE PEDAGÓGICA DO CURSO Adriana Lenho de Figueiredo Pereira Enfermeira Obstétrica; Doutora em Enfermagem; Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Denise de Paula Parreira da Silva Enfermeira especialista em Neonatologia; Diretora de Enfermagem da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ). Leila Gomes Ferreira de Azevedo Enfermeira Obstétrica; Mestre em Enfermagem; Diretora da Casa de Parto David Capistrano Filho da SMS/RJ. Marcele Zveiter Enfermeira Obstétrica; Psicóloga; Doutora em Enfermagem; Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Integrante do Grupo Parto Ecológico atenção à gestação, parto e pós-parto domiciliar. Maysa Luduvice Gomes Enfermeira Obstétrica; Doutora em Enfermagem; Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; Integrante do Grupo Parto Ecológico atenção à gestação, parto e pós-parto domiciliar. Tatiana dos Santos Nascimento Enfermeira Obstétrica; Enfermeira da Casa de Parto David Capistrano Filho da SMS/RJ; Diretora de Enfermagem do Hospital Municipal da Mulher Mariska Ribeiro da SMS/RJ. DEMAIS TUTORES NAS AULAS E OFICINAS: Alexandra Celento Vasconcellos da Silva Enfermeira Obstétrica; Enfermeira do Hospital da Mulher Mariska Ribeiro da SMS/RJ; Integrante do Grupo parto ecológico atenção à gestação, parto e pós- -parto domiciliar. Carolina Maria Jorge Macieira Quintas Enfermeira Obstétrica; Enfermeira da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ). Sabrina Lins Seibert Rocha Enfermeira Obstétrica; Mestre em Enfermagem. Integrante do Grupo Parto Ecológico atenção à gestação, parto e pós-parto domiciliar. Suzane Oliveira de Menezes Enfermeira Obstétrica; Enfermeira Neonatal; Mestre em Enfermagem; Assessora da Superintendência de Hospitais Pediátricos e Maternidades da SMS/RJ. 4

5 Introdução Vivian Linhares Maciel Almeida Enfermeira Obstétrica; Professora do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário Plínio Leite (UNIPLI), Niterói, Rio de Janeiro; Coordenadora do PPP/Maternidade do Hospital Estadual dos Lagos (HELagos), Bacaxá; Saquarema; Rio de Janeiro. Wania Maria Antunes Ramos Enfermeira Obstétrica; Enfermeira do Hospital da Mulher Mariska Ribeiro da SMS/RJ; Enfermeira do Hospital Maternidade Carmela Dutra da SMS/RJ. TUTORES NAS MATERNIDADES NO RIO DE JANEIRO: Audrey Vidal Pereira Enfermeiro Obstétrico; Doutor em Saúde Pública; Professor Adjunto da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. Diva Cristina Morett Romano Leão Enfermeira Obstétrica; Mestre em Enfermagem; Professora Adjunta da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. TUTORES QUE VISITARAM AS ENFERMEIRAS EM SUAS UNIDADES DE ORIGEM (2ª ETAPA): Ana Maria M de S Grova Enfermeira Obstétrica; Enfermeira da Casa de Parto David Capistrano Filho Rio de Janeiro da SMS/RJ; Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda da SMS/RJ. Audrey Vidal Pereira Enfermeiro Obstétrico; Doutor em Saúde Pública; Professor Adjunto da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. Carolina Maria Jorge Macieira Quintas Enfermeira Obstétrica; Enfermeira da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ). Denise de Paula Parreira da Silva Enfermeira Neonatologia; Diretora de Enfermagem da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda da SMS/RJ. Diva Cristina Morett Romano Leão Enfermeira Obstétrica; Mestre em Enfermagem; Professora Adjunta da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense. Gilciléa Chaves Teixeira Enfermeira Obstétrica; Enfermeira da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda da SMS/RJ. Leila Gomes Ferreira de Azevedo Enfermeira Obstétrica; Mestre em Enfermagem; Diretora da Casa de Parto David Capistrano Filho da SMS/RJ. 5

6 Marcella Cristina de Souza Pereira Enfermeira Obstétrica; Enfermeira da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ); Enfermeira do Hospital Municipal da Mulher Mariska Ribeiro da SMS/RJ. Tatiana dos Santos Nascimento Enfermeira Obstétrica; Enfermeira da Casa de Parto David Capistrano Filho da SMS/RJ; Diretora de Enfermagem do Hospital Municipal da Mulher Mariska Ribeiro da SMS/RJ. Wania Maria Antunes Ramos Enfermeira Obstétrica; Enfermeira do Hospital da Mulher Mariska Ribeiro da SMS/RJ; Enfermeira do Hospital Maternidade Carmela Dutra da SMS/RJ. Este Curso de Aprimoramento para Enfermeiras Obstétricas, com Enfoque no Componente Parto e Nascimento, da Rede Cegonha Ministério da Saúde foi financiado por meio do Projeto no celebrado entre o Fundo Nacional de Saúde/Secretaria Executiva/Ministério da Saúde; Coordenado pela Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa (EEAAC) da Universidade Federal Fluminense (UFF), Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrico (MEP); executado pela Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras Rio de Janeiro (ABENFO-RJ) e apoiado pela Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Facenf/UERJ), Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro, ABENFO-Nacional e Seccionais e Secretarias Municipais de Saúde dos Estados participantes.

7 Sumário Apresentação 9 Fundamentação Teórica e Conceitual DESAFIOS PARA O ACOMPANHAMENTO DO PROCESSO FISIOLÓGICO NA ATENÇÃO AO PARTO: transição paradigmática na prática obstétrica da enfermeira Maysa Luduvice Gomes e Alexandra Celento Vasconcellos da Silva 2. ASPECTOS PSÍQUICOS ENVOLVIDOS NOS CUIDADOS DA ENFERMAGEM OBSTÉTRICA Marcele Zveiter e Vivian Linhares Maciel 3. FUNDAMENTOS DA FISIOLOGIA DO PARTO NORMAL APLICADOS AO CUIDADO DE ENFERMAGEM OBSTÉTRICA Adriana Lenho de Figueiredo Pereira 4. AS TECNOLOGIAS NÃO INVASIVAS DE ENFERMAGEM OBSTÉTRICA NO TRABALHO DE PARTO E PARTO: um cuidado singular Leila Gomes Ferreira de Azevedo e Tatiana dos Santos Nascimento 5. PRÁTICAS BASEADAS EM EVIDENCIAS NA ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO E ALOJAMENTO CONJUNTO Denise de Paula Parreira da Silva e Mariana Bernardino de Lima 6. REANIMAÇÃO NEONATAL Denise de Paula Parreira da Silva e Mariana Bernardino de Lima

8 Apêndices e Anexos 81 APÊNDICE A. PLANEJAMENTO, ORGANIZAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DAS ATIVIDADES DO CURSO APÊNDICE B. ROTEIRO ORIENTADOR DAS PRÁTICAS DE CUIDADO DE ENFERMAGEM OBSTÉTRICA APÊNDICE C. CADERNO DE RELATOS DAS EXPERIÊNCIAS VIVENCIADAS APÊNDICE D. ROTEIRO ORIENTADOR DAS PRÁTICAS APÊNDICE E. PLANO DE TRABALHO APÊNDICE F. AVALIAÇÃO APÊNDICE G. PLANEJAMENTO DA SEGUNDA ETAPA DO CURSO ANEXO A. MATERIAL NECESSÁRIO PARA A REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO ANEXO B. QUADRO COM AS MEDICAÇÕES NECESSÁRIAS PARA REANIMAÇÃO NEONATAL NA SALA DE PARTO

9 Apresentação Este Caderno foi construído a partir das discussões e vivências da Equipe Pedagógica do Curso de Aprimoramento para Enfermeiras Obstétricas, com Enfoque no Componente Parto e Nascimento da Rede Cegonha-Ministério da Saúde. O Curso foi uma estratégia ímpar de qualificação profissional por meio de experiências vivenciadas de cuidado que buscam o fortalecimento do modelo obstétrico humanizado no Brasil, bem como a possibilidade de troca de saberes entre as enfermeiras obstétricas oriundas dos diversos estados da federação. Desse modo, o planejamento e a execução do Curso foi uma atividade desafiadora e enriquecedora para todos os participantes, que possibilitou o diálogo, o aprendizado e o compartilhamento de experiências acerca dos cuidados de enfermagem obstétrica. Consideramos que os modelos assistenciais expressam um modo de saber-fazer em saúde fruto de uma construção histórica, política e social, que influencia os comportamentos e as ações humanas e estabelece padrões culturais na produção de sentidos, significados e práticas sociais. O modelo assistencial humanizado constitui o projeto ético-político que busca efetivar a transformação da realidade cotidiana em que mulheres dão a luz e que seus filhos iniciam sua existência no mundo. A enfermagem obstétrica pode contribuir significativamente para a superação dos dilemas e contradições na atenção à saúde da mulher e do neonato e a efetivação da assistência qualificada, que promova às mulheres e às famílias experiências dignificantes e prazerosas no parto e no nascimento. 9

10 O Caderno busca subsidiar a realização de cursos semelhantes nos estados/ municípios brasileiros e ser orientador para os seus futuros facilitadores, por meio de conteúdos teóricos e conceituais basilares e de descrição do planejamento e operacionalização do Curso, que possibilite a construção de uma rede de educação permanente de enfermeiras obstétricas para a qualificação do cuidado obstétrico no País. Marcele Zveiter e Adriana Lenho de Figueiredo Pereira 10

11 Capítulo 1 Fundamentação Teórica e Conceitual 11

12 caderno do facilitador 12

13 Capítulo 1 1 Desafios para o Acompanhamento do Processo Fisiológico na Atenção ao Parto: transição paradigmática na prática obstétrica da enfermeira Maysa Luduvice Gomes 1 e Alexandra Celento Vasconcellos da Silva 2»» Introdução O principal modelo de assistência ao parto no Brasil é hospitalar e com intervenções inapropriadas no processo fisiológico. Para melhoria da saúde de mulheres e crianças, há grandes os desafios, como a redução de desigualdades socioeconômicas e regionais da saúde, elevada taxa de cesarianas, nascimentos pré-termo e abortos ilegais (VICTORIA, AQUINO, LEAL et al., 2011). A assistência obstétrica por enfermeiras tem sido foco de amplas discussões no que se refere ao âmbito clínico, teórico, de formação e regulação profissional. A participação destas profissionais na assistência ao parto se dá num contexto marcado por mudanças que refletem a ampla discussão sobre a medicalização do corpo feminino e o uso de práticas sem evidências científicas e que não são recomendadas pela Organização Mundial de Saúde. A inserção e a qualificação de enfermeiras obstétricas para atenção ao parto têm desafios que são peculiares a cada região do País e sua implementação depende dos arranjos técnico-políticos de cada maternidade, município e estado brasileiro. Considerando a política de atenção obstétrica e neonatal do País, desde o ano 2000, as ações da gestão de saúde têm sido implementadas com intento de 1 Enfermeira Obstétrica. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Integrante do Grupo parto ecológico atenção à gestação, parto e pós-parto domiciliar. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Enfermeira Obstétrica, Hospital da Mulher Mariska Ribeiro/Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), Integrante do Grupo parto ecológico atenção à gestação, parto e pós-parto domiciliar. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 13

14 caderno do facilitador estabelecer mudanças no modelo assistencial. Para tal, uma área de interesse é a qualificação profissional. Em março de 2011 o Ministério da Saúde lança a Rede Cegonha, Estratégia que propõe entre vários compromissos e objetivos, organizar a rede de cuidados, ampliar a capacitação profissional e chama-se atenção para o propósito de fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e da criança. Tal propósito envolve um compromisso com desafios que avançam em propostas de como provocar avanços desejados no modelo de atenção obstétrica e neonatal. Há desafios colocados aos profissionais da área obstétrica, como a adequação técnica no modelo humanizado, que tem como proposta a compreensão do parto como um evento fisiológico e social, onde a assistência baseia-se na não invasão e considera a mulher como protagonista do processo (GOMES e MOURA, 2012; NASCIMENTO, PROGIANTI, OLIVEIRA et al., 2010). As mudanças necessárias dependem de serviços adequadamente equipados e capazes de atender com base nos critérios de risco e com profissionais envolvidos e capacitados. Outra questão importante a ser considerada refere-se às fragilidades nas relações entre profissionais e usuárias (GOMES e MOURA, 2012; RATNER, 2009; DESLANDES, 2005). A mudança do modelo de assistência, com base nos cuidados não invasivos, requer um processo complexo de reflexão sobre a prática profissional, a sistematização das evidências e dos resultados de pesquisas e o estabelecimento de estratégias de educação permanente para os profissionais. Atualmente, há uma transição paradigmática na área obstétrica e a prática da enfermeira obstétrica apresenta-se mergulhada nesta transição. O modelo de atenção hegemônico pautado em um conhecimento cartesiano e biomédico, que compreende o corpo feminino frágil, produz práticas intervencionistas com o propósito de corrigir tais defeitos. Por outro lado, busca-se constituir um modelo humanizado, que seja respeitoso aos processos femininos de gestar e parir e baseado em direitos sociais. Com isto, surgem espaços de produção de novas experiências. Nesse caminho de construção de formas alternativas de conhecimento ao que existe, surgem práticas sociais pertinentes e conducentes a estas novas formas de conhecimento. O grande mediador entre o conhecimento e a prática é a subjetividade, que une os dois focos de transição. A ação transformativa proposta na transição paradigmática produz relações sociais onde desafios precisam ser superados (SANTOS, 2009; GOMES, MOURA e SOUZA, 2013). 14

15 Capítulo 1 Essa transição possui elementos que provocam, mobilizam, influenciam mudanças nas práticas obstétricas realizadas pela enfermeira. Estes elementos constituintes são a humanização, a desmedicalização e as práticas não invasivas; na delicada tarefa de trazer a tona sua dimensão menos palpável, a subjetividade dos sujeitos envolvidos e colocando em evidência as relações entre profissionais e usuárias. Com o propósito de apresentar esses elementos como impulsionadores do cuidado de enfermagem, que envolve a superação dos limites teórico e práticos conhecidos do modelo biomédico, a partir do conhecimento e da prática com possibilidades emancipatórias deste modelo, foram elaborados os seguintes objetivos: Discutir os desafios para a prática da enfermagem obstétrica na atenção ao parto, na perspectiva da humanização e da compreensão do processo fisiológico aplicado ao cuidado de enfermagem; Considerar a enfermagem obstétrica na transição paradigmática; Apresentar as transformações da prática obstétrica consequentes dessa transição.»» A enfermagem na transição paradigmática Na discussão da transformação das práticas obstétricas estabelecidas pelo modelo biomédico, parte-se de três conceitos: desmedicalização, humanização e cuidado não invasivo. Do centro do processo de mudança, emerge o cuidado em constante aprendizado e a singularidade das práticas obstétricas. Focaliza-se na mudança de atitude como recurso que potencializa o processo fisiológico a partir das relações pessoais. No entanto, um dos desafios é mergulhar na prática promovida pelo processo de desmedicalização. Reflete-se o conceito da desmedicalização com um saber-fazer associado à possibilidade de resgatar o parto fisiológico como um fenômeno feminino, no qual a mulher é a protagonista. Deste modo, os profissionais inseridos no processo da parturição, contribuem a uma consolidação de um modelo humanizado de assistência ao parto que passa pelo cuidado desmedicalizado (VARGENS, PROGIANTI e SILVEIRA, 2008). A humanização é uma proposta que envolve uma atitude de compreensão, integrando várias dimensões. No documento base do HumanizaSUS, a humanização é considerada uma proposta ético-estético-política: 15

16 caderno do facilitador (...) ética porque implica a atitude de usuários, gestores e trabalhadores de saúde comprometidos e corresponsáveis; estética porque relativa ao processo de produção de saúde e de subjetividades autônomas protagonistas; política porque se refere à organização social das práticas de atenção e gestão da rede do SUS (BRASIL, 2008, pag. 62). Nesse sentido, os cuidados e as tecnologias de cuidado de enfermagem obstétrica às parturientes devem ir além dos aspectos meramente biológicos. As profissionais envolvidas necessitam ter uma atitude atenta para as questões sociais, comportamentais e do contexto da vida de cada mulher. Para tal, há maior demanda de observação e de tempo disponível para estar ao lado da parturiente, de modo a proporcionar uma assistência mais efetiva e colaborar para o bom desenvolvimento da fisiologia do parto. As tecnologias de cuidado não invasivas compreendem as técnicas, procedimentos e conhecimentos utilizados pela enfermeira durante o processo de cuidado, sendo empregadas nas diferentes fases do processo de parir e nascer. São tecnologias que se fundamentam na perspectiva de que a gestação, parto e nascimento são eventos naturais da vida humana e que sua aplicação busca não intervir nos processos fisiológicos envolvidos (PROGIANTI e VARGENS, 2004). A utilização de tecnologias não invasivas de cuidado de enfermagem obstétrica busca, portanto, mobilizar e potencializar as capacidades de cada mulher, não se limitando às instituições hospitalares e saberes acadêmicos, podendo ser aplicadas em outros contextos (PROGIANTI e VARGENS, 2004).»» Um modelo em mudança: compreender a transição paradigmática Para fundamentar a reflexão sobre a transição paradigmática, busca-se a compreensão da humanização do ponto de vista estético, com um novo olhar para produção de cuidados de saúde, a partir da autonomia e do protagonismo da mulher. O cuidado não deve invadir ou intervir no corpo e nas emoções das mulheres que vivenciam as mudanças marcadas pelo parto de seus filhos. Para tal, recorre-se à reflexão que privilegia o fenômeno do encontro entre quem cuida e quem é cuidado, explorando o conceito de relação de proximidade (RESSEGUIÈR, 2005). A atitude do profissional, a forma como este se coloca diante da mulher pode potencializar ou bloquear os processos fisiológicos do parto, deve ser 16

17 Capítulo 1 reajustada neste encontro para tornar sua ação mais efetiva. Diante disto, questiona-se: Como estar próximo a uma mulher sem perturbar a solidão essencial á evolução do trabalho de parto e parto? Considerando que a relação de proximidade nunca é neutra, como acompanhar e compreender o processo sem intervir desnecessariamente, a partir da compreensão de singularidade de cada encontro? (BARROS, FRANCO, FARIA et al., 2013) A complexidade da relação de cuidado quando se coloca no eixo central do cuidar contínuo do encontro interpessoal como a principal ferramenta, um posicionamento claro e decisivo que será perceptível pela mulher e ressoará nos seus tecidos. Como simples exemplo, estar presente diante da mulher com uma atenção ampliada e sem pensamentos, movimentos ou palavras que não digam respeito ao que está acontecendo ali naquele momento, naquela realidade. Esta postura do profissional é imediatamente perceptível pela mulher e pelo bebê que são foco do cuidado (RESSEGUIÈR, 2005; BARROS, FRANCO, FARIA et al., 2013). Ao respeitar a sensibilidade, o profissional utiliza a percepção do que está acontecendo a partir dos sentidos, o ouvir, tocar, cheirar e ver, que serão processados pelo seu sistema nervoso com o conhecimento teórico e a experiência prática dos envolvidos no encontro. Assim, provoca-se uma ressonância somática em que, antes das interpretações, há mobilização das estruturas físicas e cognitivas em relação. Não intervir, aqui tem o sentido mais amplo do que agir, acompanhar e identificar os processos fisiológicos, é a presença com atenção no dinamismo do processo, que pode ser percebida como um não fazer. No entanto, envolve a percepção atenta do que está acontecendo e a prontidão para realizar intervenção quando houver desvio na fisiologia do parto. Trata-se de uma atitude consciente do agir, que não se confunde com abandono. Esta atitude faz parte da manutenção de um cuidado atentivo e ampliado, que tem como consequência o aumento da confiança na fisiologia e na potência da mulher no parto, possibilitando novas atitudes em acordo com o que está acontecendo no real e não apenas baseado na interpretação ou representação já conhecida acerca de como ocorrem esses fenômenos complexos. Nessa abordagem se ajustam as experiências que surgem em um cuidado de responsabilidades compartilhadas, reconhecendo novos limites, construindo a segurança e a confiança a partir da interação sensível, um encontro vivo e eficaz. O estresse é tão presente nas instituições obstétricas, que passou a ser naturalizado e os profissionais até o justificam como inerentes ao momento 17

18 caderno do facilitador do parto, sem dar conta de sua influencia nas decisões clínicas e de sua interferência na atitude de entrega e de confiança na potência da mulher. Uma reflexão final sobre a utilização de diversos adjetivos para o parto, tais como: parto e nascimento, parto normal, parto ativo, parto humanizado, parto vaginal, parto ecológico, parto natural e parto fisiológico. Entendendo esta diversidade de designação como a busca de atualização no sentido desta experiência humana que marca significativamente a todos e para vida. Estas designações são encontradas em textos e no discurso dos profissionais e usuários atualmente, o que denota a multiplicidade de formas de compreensão e que na experiência da transição paradigmática, busca-se um modelo mais aberto, não hegemônico, que contemple a diversidade e as diferenças entre as visões de mundo. Então, o que virá? Não ousamos apontar, mas podemos, por meio das inquietações e das insatisfações com as experiências, provocar novas formas de relações entre os envolvidos, que traga, para além dos melhores resultados, que tanto perseguimos, maior satisfação pelo trabalho realizado e pela experiência vivida. Sugerimos que, ao tomar o tema aqui discutido em novos cursos, o uso de dinâmicas que favoreçam a discussão para despertar nossa percepção, como recurso poderoso para olhar para nosso cotidiano e estranhá-lo, identificando o quanto nossa postura é automatizada e repetitiva. Esta atitude interfere na identificação do que podemos ajustar e melhorar em nossa forma de cuidar para potenciar a fisiologia. O primeiro passo: Peça para que, em duplas, o grupo faça uma experimentação bem curta, usando no máximo 15 minutos, dirigindo-se a qualquer setor do espaço de trabalho, e observe de forma silenciosa uma cena, que pode ser a recepção da mulher no processo de admissão, nas enfermarias de internação. Observe atentamente o cuidado na cena de parto ou cuidado com o bebê. Ao voltar o grupo descreve a cena de forma sucinta. O segundo passo: Depois coloque o grupo em roda ou sentados de modo a criar um ambiente de atenção e percepções do próprio corpo. Os olhos fechados ajudam a silenciar a agitação do movimento externo. Solicite aos participantes que coloquem sua atenção voltada para o seu corpo, dizendo algo assim: - Atente para os pés 18

19 Capítulo 1 com a simples percepção de que os pés tocam o chão, mas, ao mesmo tempo, o chão toca os pés, e perceba as sensações de como o ar envolve o seu corpo. As percepções podem provocar impressões mais fortes em uma parte do que em outra, como sensações de calor ou pequenos movimentos, bem como na parte anterior do corpo ou posterior e acima da cabeça. Busque intensificar estas sensações, mesmo quando há estímulos externos devido aos barulhos, às vozes mais distantes, e insista que eles devem permanecer atentos ao que acontece com seu corpo, percebendo suas sensações. O terceiro passo: Repetir a experiência de ir ao campo e observar uma cena. O fato de ter voltado a atenção para si próprio, muda o olhar e torna a observação mais atenta e a investigação mais sensorial do ambiente observado. Após este momento, discuta se houve mudança de percepção, como ela se expressou e como esta modificação na percepção pode ser ativada como recurso para saber o que acontece no momento da experiência do cuidado.»» Referências: BARROS, MCA; FRANCO, ETA; FARIA, EX; GOMES, ML; VILELA, MEA. Aprimoramento da relação no Encontro Clínico: Habilidades práticas no campo da obstetrícia. Projeto da Área Técnica da Saúde da Mulher do Ministério da Saúde, fotocópia. BRASIL, Ministério da Saúde. HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, DESLANDES, SF. A ótica dos gestores sobre humanização da assistência nas maternidades municipais do Rio de Janeiro. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, vol.10, n.3, p , GOMES, ML; MOURA, MAV. Modelo humanizado de atenção ao parto no brasil: evidências na produção científica. Rev. Enferm. UERJ, Rio de Janeiro,v. 20, n.2, p , GOMES, ML; MOURA, MAV; SOUZA, IEO. A prática obstétrica da enfermeira no parto institucionalizado: Uma possibilidade de conhecimento emancipatório. Texto Contexto Enferm., Florianópolis, v. 22, n. 3, p , NASCIMENTO, NM., PROGIANTI, JM., NOVOA, RL., OLIVEIRA, TR., VARGENS, OMC. Tecnologias não invasivas de cuidado no parto realizadas por enfermeiras: a percepção de mulheres. Esc. Anna Nery, 14(3), ,

20 caderno do facilitador PROGIANTI, JM; VARGENS, OMC. As enfermeiras obstétricas frente ao uso das tecnologias não invasivas de cuidado como estratégias na desmedicalização do parto. Esc. Anna Nery Rev. Enferm., Rio de Janeiro, v. 8, v. 2, p PROGIANTI, JM; VARGENS, OMC. As enfermeiras obstétricas frente ao uso de tecnologias não invasivas de cuidado como estratégias na desmedicalização do parto. Esc Anna Nery R Enferm, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, p , RATTNER, D. Humanização na atenção a nascimentos e partos: Breve referencial teórico. Interface Comum Saúde Educ. Botucatú -SP, v.13. supl 1, p , RESSEGUIÉR, JP. Emergence of sense in proximate relation between health profissional and patient. Congresso Associazione Italiana Donne Medico, Szione di Firenze, Università deggli di Firenze, SANTOS, BS. Para um novo senso comum: A ciência, o direito e a política na transição paradigmática. V1. In: SANTOS, BS. A crítica da razão indolente: contra o desperdício da experiência. 7ª ed. São Paulo (SP): Cortez; VARGENS, OMC; PROGIANTI, JM; SILVEIRA, ACF. O significado de desmedicalização da assistência ao parto no hospital: análise da concepção de enfermeiras obstétricas. Rev. enferm. USP, São Paulo, v. 42, n. 2, p , VICTORA CG; AQUINO, EML; LEAL, MC; MONTEIRO, CA; BARROS, FC; SZWARCWALD, CL. Maternal and child health in Brazil: Progress and challenges. Lancet, v 377, p ,

21 Capítulo 2 2 Aspectos Psíquicos Envolvidos nos Cuidados da Enfermagem Obstétrica Marcele Zveiter 1 e Vivian Linhares Maciel 2»» Introdução O presente texto trata de um período do desenvolvimento feminino, tradicionalmente denominado ciclo gravídico-puerperal, como um processo físico e mental, tanto da mulher quanto do bebê. Procuramos estabelecer um diálogo entre a objetividade das recomendações da Organização Mundial de Saúde e o campo da subjetividade, com a teoria psicanalítica, e a psicologia, disciplinas que permitem a reflexão sobre a problemática do cuidado à mulher e seu recém-nascido. Compartilhamos os resultados de uma revisão bibliográfica na qual nos debruçamos tanto em publicações seminais quanto nas mais recentes. Aos resultados desta investigação inicial, somamos as nossas vivências cotidianas na enfermagem obstétrica, tanto na prática de ensino, quanto na pesquisa e na assistência. Nosso objetivo é apresentar algumas bases para o conhecimento das implicações psíquicas específicas do chamado ciclo gravídico-puerperal, e do início da vida, nas diversas situações do cuidado de enfermagem obstétrica. 1 Enfermeira Obstétrica; Psicóloga; Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 Enfermeira Obstétrica. Professora do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário Plínio Leite (UNIPLI), Niterói, RJ, Brasil. 21

22 caderno do facilitador»» Estrutura do texto Fundamentos da psicologia perinatal aplicados aos cuidados da enfermagem obstétrica Fundamentos da psicologia perinatal aplicados aos cuidados da enfermagem obstétrica A Mente Grávida A Cena do Parto e suas Ansiedades Os primeiros sinais do trabalho de parto A internação hospitalar Os corpos e as mentes no trabalho de parto O Puerpério No hospital Tornar-se mãe O que o bebê pode fazer, e o que a mãe tem a ver com isso Considerações finais»» A mente grávida Tratamos aqui da gestação que, mesmo não planejada, é desejada e aceita pela grávida e seu meio social. Esta é uma etapa do desenvolvimento da mulher que se dá no corpo e na mente. Do mesmo modo que o corpo feminino saudável guarda um potencial para se desenvolver ao longo da gravidez, a saúde da estrutura mental possibilita adaptações típicas desse período da vida feminina. Alguns fatos e falas são comuns nos consultórios de pré-natal. A escuta atentiva da enfermeira obstétrica auxiliará no apoio à mulher, ou mesmo, no seu encaminhamento ao serviço de psicologia, se necessário. Escutar a gestante não é um procedimento protocolar que possamos ditar, mas uma atitude de cuidado que inclui o estabelecimento de um vínculo e permite compreender as mudanças sutis e subjetivas da gravidez. 22

23 Capítulo 2 Uma das primeiras modificações que a mulher refere, geralmente, é a percepção de uma sonolência incomum. Além do universo hormonal do primeiro trimestre de gravidez, existe um processo inconsciente de identificação fantasiosa com o feto, num mundo de silêncio e imobilidade (SOIFER, 1992). Assim, a mulher se põe num tempo de recolhimento (ZVEITER, 2011). As náuseas e os vômitos são descritos como uma das principais queixas no primeiro trimestre (BRASIL, 2012). Do ponto de vista da psicologia, estas manifestações põem à mostra a ansiedade relacionada com a gravidez. Some-se a isso, certo temor relacionado ao momento do nascimento e a dúvida sobre a capacidade de nutrir o bebê. Há também o entendimento compartilhado com o meio social de que enjoos e vômitos são sinais de gravidez que acarretam o reconhecimento do estado gravídico, mesmo sem modificações evidentes na forma física. No segundo trimestre da gestação, o feto se movimenta e torna-se definitivamente presente na consciência materna. Conforme o abdome cresce e as mamas se tornam mais pesadas e volumosas, o bebê ganha espaço na mente da mãe. Os sonhos de parto e de um bebê com características de criança crescida, misturadas aos traços comuns de recém-nascidos, são parte das manifestações inconscientes corriqueiras desta etapa da gravidez. O discurso da mulher contem as mudanças no corpo, sonhos e expectativas. O bebê também cresce na fala da sua mãe, que fala cada vez mais sobre a gravidez, o nascimento e o filho que virá. Desse modo, ele se torna aos poucos presente no seu cotidiano. É bastante comum a crise de ansiedade que acompanha a versão interna do feto no terceiro trimestre. O estado de relaxamento da musculatura é fundamental para que a versão se complete, o que demanda da enfermeira obstétrica certa habilidade, na relação de confiança estabelecida para favorecer a compreensão do fenômeno, como uma acomodação do bebê na pelve. Este evento pode ser traduzido em palavras simples como busca de conforto no corpo da mãe. Além disso, o feto mais pesado e crescido estimula o útero que responde com as contrações fisiológicas da gestação. A mulher passa a descrever as sensações do abdome enrijecido, sinais evidentes de que o parto se aproxima. A manifestação de algum grau de ansiedade se expressa nos questionamentos sobre o parto e o bebê. Nem sempre consciente, mas frequentemente presente no meio cultural e no inconsciente feminino, encontra-se neste momento o medo da morte no parto. Suportar as significativas mudanças orgânicas e lidar com o processo do trabalho de parto só é possível porque a mente também engravidou. A estrutura psíquica feminina se adequa para cuidar do bebê desde a gestação. 23

24 caderno do facilitador»» A cena do parto e suas ansiedades 24 Os primeiros sinais do trabalho de parto: Em relação aos primeiros sinais do trabalho de parto, a percepção no seu início do é muito variável entre as mulheres e para uma mesma mulher, em diferentes momentos da vida. Algumas percebem claramente as distensões perineais e lombares, vivenciando contraturas musculares defensivas e inconscientes, que desencadeiam o agravamento da sensação dolorosa associada às metrossístoles e provocam terror. Outras demoram a perceber o início do trabalho de parto e apenas relatam algum grau de desconforto. Estas gozam de um estado de relaxamento prolongado, o que favorece o processo parturitivo. Na maioria das vezes, as condutas adotadas pela mulher são coerentes, então ela tende a se movimentar e posicionar-se buscando conforto. A ruptura da bolsa amniótica antes do período expulsivo pode trazer algumas consequências psíquicas. Existe a tendência de fantasiar sobre o chamado parto seco, com base na crença e mito popular, que se soma à atualização do medo infantil da dor provocada pela evacuação do bolo fecal ressecado. O medo inconsciente está de mãos dadas com o mito popular que atribui dor perfurante e dilacerante à descida do bebê seco em contato com a mucosa vaginal seca, uma vez que o líquido amniótico supostamente se perdeu. Ao longo do pré-natal, a enfermeira obstétrica se dirige à desconstrução do mito, ouvindo o que a mulher sabe e fantasia para oferecer as bases da noção do que de fato ocorre na rotura das membranas amnióticas. A internação hospitalar: A chegada ao hospital é o momento de despedida do lar, local de onde a mulher geralmente parte. Os amigos e familiares ficam à margem no setor de admissão do hospital e será necessário escolher um como acompanhante. Por vezes, esta não é a questão que se coloca, mas o contrário há a ausência de alguém que se disponibilize para acompanhar a mulher por um tempo com limite imprevisível. Além da despedida do lar, é na vigência do trabalho de parto que ela entra em contato com um ambiente novo em vários aspectos. Iniciaremos pensando a respeito do ambiente físico, dito de outro modo, como um hospital que a mulher entra pela primeira vez quando chega para internação. Não há nas cores, disposição do mobiliário, espaço e distribuição dos cômodos, odores, iluminação e temperatura, nada que se assemelhe à sua

25 Capítulo 2 residência. As pessoas que trabalham neste local utilizam linguagem técnica, se trajam de forma semelhante e característica, têm uma atitude corporal peculiar e desenvolvida ao longo da formação em serviço e no cotidiano do processo de trabalho (ZVEITER, 2003). O conjunto desses elementos promove a ativação da parte do cérebro que captura as impressões do ambiente. Como acontece com as outras espécies mamíferas, na fisiologia do trabalho de parto a porção mais primitiva do cérebro, que contém a glândula pituitária, a hipófise e o hipotálamo, deve ter atividade aumentada (ODENT, 2000). Porém, na espécie humana este momento é vivido no hospital. Na internação ocorre uma inibição desta região cerebral provocada pela necessidade de atenção que esta mamífera precisa destinar ao ambiente. Com a atividade acelerada do neocórtex, o chamado cérebro primitivo não atua como deveria e o conteúdo inconsciente com os registros sobre o hospital é ativado. Por tanto, não se trata apenas de uma questão neuroendócrina, mas também psíquica. A chegada neste ambiente, reativa conteúdos antigos sobre doença, dor, e morte, gerando angústia frente ao indeterminado. Entendemos que a recepção da mulher nesse lugar, deve, na medida do possível, dissolver essas confusões. Os corpos e as mentes trabalhando no parto: O colo uterino se amplia e esmaece, as sensações corporais se repetem de modo ritmado ao longo de um tempo próprio. A mulher experimenta seu corpo e se adapta a ele progressivamente. De fato, o ajustamento pode ser lido como uma dilatação e um afinamento do colo uterino para dar passagem ao bebê. Também pode ser entendido como uma adequação do esqueleto ao volume do corpo que o atravessa. Este caminho imprime condições específicas de vida, o esqueleto do bebê se organiza para atravessar pequenos espaços. A cabeça tem que estar flexionada ao máximo, antes de iniciar a espiral descendente que o conduzirá através da pelve. O nascimento humano é um complexo fenômeno assimétrico, com total abertura transversal da pelve materna na entrada e, do mesmo modo, expansão longitudinal na saída. Assim, ocorre um processo de amoldamento que pode mudar ligeiramente a forma do crânio fetal, se necessário (ODENT, 2010). Ao mesmo tempo, a mente do bebê suporta as radicais mudanças na percepção dos estímulos sensoriais e alterações na oferta de oxigênio. A mente grávida é capaz de suportar a demanda corporal e emocional de dar à luz. A estrutura psíquica que se estabeleceu ao longo da gravidez su- 25

26 caderno do facilitador porta o volume das necessidades de inerentes ao processo e, simultaneamente, uma singular independência. A mulher sabe parir, embora nem sempre tenha consciência disso. Este ponto é fundamental para a enfermeira obstétrica - a compreensão de que a mulher é capaz (ZVEITER, 2011). Com relação à linguagem, esta é não apenas verbal, mas também corporal e mediada por fatores hormonais. O medo tem uma linguagem que lhe é própria, a adrenalina provoca manifestações independentes da consciência, os olhos vibram, a tensão da musculatura no toque modifica, a respiração muda de ritmo, as mãos ficam frias. A enfermeira obstétrica que está desconfortável na cena do parto, não se entrega ao cuidado, pois tem dificuldade de acompanhar o processo fisiológico e manter-se no tempo da mulher e do bebê. O medo da enfermeira provoca na mulher em trabalho de parto uma percepção inconsciente, visto por outro ângulo, trata-se de uma comunicação entre mamíferas da mesma espécie. Podemos concluir que o medo contamina e deve ser considerado atentamente no ambiente de cuidados à mulher e ao bebê. O ambiente do parto deve ser acolhedor, e possuir o mínimo de estímulos sensoriais, favorecendo a sensação de segurança e privacidade. Tudo isso nos remete à compreensão da interação das condições ambientais com a atividade cerebral da mulher no processo do parto, semelhante ao sono. Durante a noite os olhos se fecham, e as imagens externas veiculadas pela luz que penetra nas retinas, deixam de estimular o cérebro. A sensação de segurança e privacidade reduz a atividade intelectual (ODENT, 2000). Desse modo, as janelas do mundo, os olhos, se fecham para que se abram as janelas da alma, os sonhos. No parto, a mulher se desliga do ambiente e se concentra nela mesma, para que o corpo se abra dando passagem ao bebê. O momento do nascimento, tradicionalmente conhecido como período expulsivo, é um tempo a ser vivido pela mulher e pelo bebê. A aparente redundância desta afirmação guarda o propósito de provocar uma reflexão sobre o que seja o tempo do parto e nascimento. O período anterior, das contrações rítmicas e adaptações gradativas, dá lugar à força contrátil intensa e longa que impulsiona o corpo do bebê. Além disso, muitas mulheres passam por uma confusão gerada pela sensação da compressão que o bebê faz na região da ampola retal. Pode ocorrer uma reativação da angústia infantil do período de treinamento para deixar as fraldas, quando foi necessário conscientizar-se da retenção e da expulsão das fezes. Assim, o medo infantil da expulsão do bolo fecal ressecado, que provoca dor, é reativado pelas sensações corporais da expulsão fetal. Portanto, ocorre uma mudança qualitativa importante que provoca, 26

27 Capítulo 2 em algumas mulheres, uma reação de estranheza. O tempo necessário para o nascimento é absolutamente singular, uma transição própria de cada díade. Em geral, cursos dirigidos aos profissionais que assistem ao parto focam procedimentos. Nossa contribuição é acrescentar o uso da palavra como um cuidado a ser observado. Uma palavra mal dita pode comprometer todo o processo. Consideremos que os profissionais de saúde que sabem sobre as sensações da expulsão no parto, e na intensão consciente de conduzir o puxo, verbalizam um discurso que se apoia na atividade fisiológica adulta de evacuar. A famosa frase faça força de cocô tem este sentido, servir de referência à expulsão do bolo fecal ressecado, para dirigir o puxo, no período expulsivo. Considerando o valor da palavra profissional e o estado especialmente sensível da mente feminina, desde a gestação, tudo o que é ouvido guarda potencial de significação maximizado pelo evento fisiológico. Assim, usar figuras de linguagem como a equiparação das fezes com o feto, é mais um procedimento a ser banido das salas de parto e nascimento. Ao expressar tais palavras não se leva em consideração que evacuar em público não é um comportamento comum na cultura ocidental civilizada. O bebê não se confunde com um bolo fecal, ele é para a mulher, único e insubstituível. O que a mulher ouve durante o processo do parto tem potencia para gerar marcas psíquicas indeléveis, mesmo em partos futuros. Nessa perspectiva, como e o que falar faz parte do cuidado. Na dúvida do que e como falar, não fale. Voltando às questões fisiológicas, a vagina da mulher grávida passa por adaptações histológicas que a tornam capaz de uma extensão suficiente para dar passagem ao bebê. Porém, seus receptores sensitivos são os mesmos que na penetração peniana traduzem estímulos de pressão como prazer. Do ponto de vista orgânico, o período expulsivo pode ser um tempo de deleite. Contudo, para algumas mulheres, instala-se aí uma batalha inconsciente consequente à proibição da sexualidade. Para grande parte delas, a maternidade e o parto constituem um universo sacralizado. Não raro, no trabalho de parto, os gemidos produzidos pela mulher incomodam quem trabalha neste ambiente. Podemos fazer um exercício de compreensão, refletindo sobre a formação geral dos trabalhadores da saúde, que são treinados para suportar gritos, sofrimento e gemidos de dor. Porém, a dor do paciente do hospital refere-se às injúrias patológicas e iminência de morte. Ouvir os sons emitidos por uma mulher em trabalho de parto é ouvir a dor da vida que se anuncia, muito semelhante às vocalizações do intercurso sexual humano. Do mesmo modo, que separar o entendimento da dor do parto 27

28 caderno do facilitador da noção de sofrimento humano, é algo que subverte a ordem representada nas vivências de internação hospitalar, em geral. Podemos rever com Schmid (2010) as respostas fisiológicas à dor através dos mecanismos e das possibilidades de compensação e transformação. A dor do parto possui recursos específicos e indispensáveis que a tornam tolerável. Primeiramente, ela é intermitente, o que promove a produção de endorfinas. Além disso, as mensagens provenientes do mecanismo de parto que chegam ao sistema neurológico podem ser de alerta ou de tranquilidade e terem um ritmo adequado à mulher, dependendo das condições dela, como: relaxamento físico e emocional entre as contrações, com respiração espontânea nas contrações; transformação da expressão verbal, ou grito, em canto ou vocalização com a garganta relaxada; massagem relaxante da tensão muscular; movimentação livre durante as contrações; sensação de proteção suficiente para enfrentar o medo ou, simplesmente, afastamento das inibições internas ou externas. Este conjunto de efeitos e sensações permitirá a produção das endorfinas protetoras da sensação dolorosa inerente ao processo fisiológico. Desse modo, à medida que o trabalho de parto avança, diminui a expressão verbal e motora de dor, que antes parecia insuportável. Muitas mulheres manifestam uma sensação que culmina com intensa fadiga, o que demonstra que a dor se transformou. Dito de outro modo, não se trata de controlar e reprimir a dor, mas de cuidar para transformar a dor em expressão livre e própria de cada mulher. Toda confusão inconsciente vivida durante o trabalho de parto se dissolve na presença do bebê, num mecanismo de compensação imediata (SOIFER, 1992). Mas, para isso é preciso um tempo que não é medido pelo relógio, este tempo é o tempo da vida. A enfermeira obstétrica deve estar no tempo, olhar e ouvir a mulher, ter relógio, mas não estar ali focada no relógio e sim na mulher, no bebê, nos dois.»» O puerpério No hospital: No puerpério existe um estado regressivo da mulher, ela se identifica com o bebê, e frequentemente se sente desamparada, precisando de assistência e apoio familiar. A enfermeira obstétrica deverá trabalhar com os visitantes sobre os cuidados da casa, considerando que a puérpera precisa cuidar do bebê. 28

29 Capítulo 2 Os profissionais que atuam em maternidades devem notar que a mãe de um recém-nascido está experienciando um momento de vida em que, se por um lado ela é a maior especialista em cuidados maternos específicos para o seu bebê, por outro ela é muito dependente de atenção e de cuidados também (WINNICOTT, 1997). Toda a atenção deve ser dirigida para a sutileza da capacidade que a mãe tem de cuidar do seu bebê. Pode-se dizer que, no tempo entorno do parto, a palavra dos profissionais pode ter um alto valor e as críticas ou ensinamentos devem estar em sintonia com a possibilidade que a mãe tem de absorvê-los. Algumas mulheres experimentam o sentimento de frustração, porque o bebê recém-nascido dorme mais do que ela supunha, enquanto que outras se sentem rejeitadas por ele. Um cuidado voltado para a saúde mental de ambos é a observação da troca de olhares durante as mamadas. O que se espera é que a mulher e seu filho se olhem fixamente. Nessa fase, a mulher tem uma serie de incertezas no retorno para casa, tem um estado comum de incomodo, confusão, cansaço, e certa despersonalização pela dificuldade de lidar com a imagem do próprio corpo refletida no espelho. Enquanto a gestação foi um período de nove meses de desenvolvimento mental e físico com intensas transformações, o pós-parto imediato impõe o enfrentamento da imagem corporal subitamente alterada. O baby blues é a tristeza típica desse período. Não é depressão, já que essa tristeza oscila com alegria intensa. Por vezes, a mulher encontra-se muito feliz com o seu recém-nascido e, por outras, ela pode ficar muito tempo olhando para o bebê e se perceber entristecida, solitária e chorando. Este estado instável é saúde, visto que, frequentemente, quando se atravessa um evento que demanda muita energia, sobrevém alguma instabilidade emocional. Tornar-se mãe: O processo do parto é, para a enfermagem obstétrica, o cuidado materno. Assim a enfermeira obstétrica que está com a mulher em trabalho de parto, encontrar-se diante de alguém que está cuidando do seu bebê. A mulher não é mãe por natureza, ela só é mãe se tiver um filho. Esta afirmação, aparentemente redundante contém a questão do funcionamento como pré-requisito para o desenvolvimento de uma função. A função de mãe só começa quando a mulher funciona (sua psique) como mãe, e para isso ela precisa do bebê. Mãe de um filho é diferente de mãe de dois, de três, de dez 29

30 caderno do facilitador filhos. Desta afirmação retiramos uma reflexão importante para o exercício da enfermagem obstétrica: cada parto é único. Se uma mulher está parindo o quinto filho, está pela primeira vez parindo esta criança, e precisa ser tratada como uma mulher que está parindo pela primeira vez. Colocamos aqui uma subversão na ordem estabelecida pela tradição da obstetrícia e questionamos o uso do conceito de primiparidade, quando pensamos no funcionamento materno. Sugerimos que todas as mulheres sejam cuidadas como quem inaugura o funcionamento materno dirigido ao seu bebê. Assim, é estabelecido o vínculo da mãe com seu bebê, tomado como uma necessidade do recém-nascido. É fundamental para a sobrevivência do bebê que ele desperte em sua mãe o comportamento materno, comportamento este que depende dos níveis hormonais após o parto (ODENT, 2010) e dos estímulos que se originam no próprio recém-nascido. Portanto, o comportamento materno possui uma base mista, composta por fatores hormônio-dependentes e hormônio-independentes. Os níveis hormonais alcançados após o parto dotam à mãe a possibilidade de resposta maternal especial e se, neste momento, ela estiver em contato com seu bebê, seu potencial para desenvolver cuidados maternos estará intensificado. O que o bebê pode fazer, e o que a mãe tem a ver com isso: A teoria do vínculo de Bowlby (1990) integra a teoria geral do comportamento e confere uma função biológica 3 ao apego. Como parte de um amplo sistema de comportamento 4, esta função é a de dotar o indivíduo de vantagens para a sobrevivência. Para tanto, o indivíduo tem, conforme sua herança genética, uma tendência para se comportar mantendo uma proximidade com o seu cuidador. O comportamento de apego nos bebês humanos é mediado por comportamentos discretos e observáveis que acionam o comportamento materno e provocam uma tendência à aproximação do bebê. Como, a partir do nascimento, este comportamento passa a ser coordenado pela mãe, forma-se a base do apego. Para focar as recomendações para cuidados ao bebê, imediatamente após o nascimento, lançamos a atenção para sua primeira hora de vida, mais precisamente para o período referido como de inatividade alerta (KLAUS e KLAUS, 1989), que dura em média quarenta minutos. Neste intervalo, se o bebê for colocado a uma distância de vinte e cinco a trinta centímetros de distância do rosto da mãe, 30 3 A função biológica é definida por Bowlby (1990: 141) como uma consequência evolutiva de um determinado comportamento ser incorporado ao equipamento biológico da espécie. 4 A expressão sistema de comportamento foi cunhada por Bowlby para substituir o termo instinto usado pelos etologistas (BOWLBY, 1990: 146).

31 Capítulo 2 ele tende a fixar o olhar nos olhos dela, sem atividade motora. Esse comportamento, do bebê pode provocar em sua mãe um impulso para permanecer na situação de olho-no-olho com ele durante muito tempo. Ambos passaram por momentos de grande esforço físico e agora podem permanecer quietos e dedicados à inauguração de uma relação absolutamente particular (ZVEITER, 2003). Tomando esta primeira hora de vida como a primeira fase sensível precursora de apego e, ainda, como a primeira oportunidade da mãe ser sensibilizada pelo seu filho, podemos fundamentar a importância que o cuidar no sentido de executar procedimentos tem na sala de parto. Os procedimentos de cuidados essenciais ao recém-nascido, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), objetivam o atendimento das necessidades físicas do bebê na sala de parto. Contudo, também é necessário considerar que o cuidado executado pelos profissionais envolvidos no nascimento de uma criança deve facilitar o vínculo mãe-bebê (WHO, 1996). A teoria das relações precoces mãe-bebê, de Donald Wood Winnicott, fornece instrumental teórico para discutir esta questão e propõe recomendações sobre o modo como os bebês devem ser cuidados na sala de parto, como descrito abaixo: É inteiramente possível afirmar que não existe qualquer conhecimento preciso quanto aos efeitos do processo de nascimento sobre o bebê que está nascendo. [...] Muitos poderiam argumentar que não é possível existir esse efeito, já que o bebê ainda não está ali na condição de um ser humano a ser afetado. O ponto de vista que estou adiantando aqui é o de que no momento do nascimento a termo já existe um ser humano no útero, capaz de ter experiências e acumular memórias corporais e até mesmo organizar defesas contra possíveis traumas (WINNICOTT, 1990, p. 165). Cabe considerar que, enquanto procedimentos técnicos estão sendo colocados em prática, com objetivos organizados, prioritariamente, pela racionalidade científica, encontram-se simultaneamente em ação mecanismos psíquicos da mãe e do bebê. Passaremos agora à alguns deles como a proteção térmica, a amamentação precoce e exclusiva, a higiene e o cuidado com os olhos. Proteção térmica: prevenção e/ou manejo da hipotermia e hipertermia neonatal Ao nascimento, as temperaturas do corpo da mãe e do bebê são quase iguais. Ao nascer, o bebê saudável pode apresentar-se com uma temperatura que varia entre 36,5 C e 37,5 C. Esta variação se deve à perda de calor para o ambiente extrauterino, que pode ser diferente de acordo com as condições do local. 31

32 caderno do facilitador As recomendações da OMS para a prevenção da hipotermia consistem em: manter a sala de parto aquecida e sem correntes de ar, envolver o recémnato em roupas aquecidas, colocá-lo em superfície aquecida e/ou entregá-lo à mãe tão logo quanto possível, considerando-se que a mãe é a melhor fonte de calor. Além disso, o contato pele-a-pele nas primeiras horas de vida é mais do que uma forma de prevenção da hipotermia, ele também facilita o início da amamentação e previne a hipoglicemia (WHO 1996, p.9). Essas recomendações estão relacionadas com a temperatura do ambiente que receberá o bebê. Infelizmente, tudo na sala de parto guarda semelhança com o ambiente de cirurgia e os profissionais acabam agindo do mesmo modo. O que se observa é que, para seguir o protocolo de cuidados essenciais, a equipe desliga os aparelhos de ar condicionado, ou baixa a sua intensidade, quando a mulher é colocada na mesa de parto. Com frequência, a equipe, atenta aos esforços maternos no trabalho de parto, considera a temperatura ambiental mais baixa como um fator de conforto para a parturiente e, na intenção de promovê-lo, mantém o equipamento de refrigeração ajustado para uma temperatura mais baixa do que seria recomendável para o bebê. O ambiente é a sala onde ocorre o parto, mas também é a mãe 5. Desde 1974, já se sabe que, se o recém-nascido for abraçado pela mãe, e se for colocado um pano sobre esse abraço, a temperatura do bebê atinge os níveis de normalidade, como numa incubadora (PHILLIPS 6 apud KLAUS e FANAROFF, 2001). As condições físicas do bebê e da mãe são as bases clínicas para a determinação da mãe como a fonte de calor mais adequada para o recém-nascido normal. Ampliamos esta indicação da mãe como fonte de calor ao designá-la como a mais completa fonte de calor (ZVEITER, 2003). Assim, a mãe, e não apenas o seu corpo, em contato com o bebê pode fornecer uma temperatura estável, sem risco de hipertermia. Neste contato, o estado mental da mãe, em sintonia com o comportamento do bebê, poderá favorecer o estabelecimento de um vínculo entre eles. O estado de sensibilidade exacerbada da mulher (WINNICOTT, 1958) ocorre durante a gravidez e ganha intensidade conforme se aproxima o momento do parto, durando aproximadamente o período em que o bebê é reconhecido como um recém-nascido. Neste estado, a mulher se preocupa com seu bebê de modo que ele assume, para ela, o estatuto de filho, estando então definitivamente diferenciado dos outros bebês. Neste período, os interesses 5 Aqui estamos nos referindo à teoria de Winnicott (1994), que confere à mãe o estatuto de ambiente do bebê. 6 PHILLIPS, C. Neonatal Heat Loss in Heated Cribs vs. Mothers Arms. JOGN Nurs. v.3, n

33 Capítulo 2 maternos estão voltados para o filho e, temporariamente, o investimento em outros objetivos da vida cotidiana estão muito diminuídos ou ausentes. Com base no conceito winnicottiano de preocupação materna primária, compreende-se que os esforços do parto estão contidos na série de esforços a serem executados pelo cuidado materno. A gestante chega ao final da gravidez preparada, por este estado mental especial, que a habilita para a tarefa de parir o seu bebê. Conhecimentos acerca dos aspectos psíquicos maternos e do neonato são importantes para a enfermagem obstétrica, pois podem evitar generalizações e inferências mecânicas. O risco que se corre ao salientar os possíveis ganhos que o contato precoce pode trazer reside na tendência que os profissionais de saúde têm de tomar as recomendações como indicações protocolares de procedimentos. Não se trata de um protocolo que insista cegamente em colocar o bebê para ser aquecido pela mãe, mas de oferecer a ela esta possibilidade. Conforme citado anteriormente, os fenômenos físicos têm uma continuidade em relação aos psíquicos. No caso da recomendação de colocar o bebê no colo materno esta continuidade está bem representada. O protocolo de colocar o bebê no colo de sua mãe, o mais precocemente possível, pode promover, além dos benefícios físicos, a abertura para a comunicação mãe-bebê. Esta comunicação é tão fundamental na sobrevivência do recém-nascido quanto os outros aspectos relativos aos fenômenos físicos. Amamentação precoce e exclusiva: deve ser iniciada na primeira hora de vida Este é um ato em que a mãe oferece seu corpo como alimento para o bebê. Mas, para que a mãe esteja apta a cuidar é preciso que exista em torno da díade um ambiente que possa lhe garantir algum apoio. Pode-se inferir que se trata de cuidar da mãe para que ela possa cuidar do bebê 7. Na mulher, além dos aspectos comuns aos outros mamíferos, a lactação é um processo profundamente dependente da estrutura psíquica, das relações sociais e do meio, independente da inteligência ou do nível de instrução (ROSENBLATT, 1994). No caso da mãe humana, o meio pode ser entendido como bebê, já que, no estado de preocupação primária materna, a atenção da mãe está focalizada nele. Este estado mental alterado capacita a mulher para 7 Sabe-se que a promoção do acompanhamento da parturiente não é a garantia de que um bom vínculo irá se estabelecer, uma vez que a capacidade da mãe se adaptar às exigências do bebê depende da sua própria constituição psíquica (WINNICOTT, 1958), além de fatores ambientais. 33

34 caderno do facilitador oferecer-se como alimento, diuturnamente. A mãe depende da imagem do bebê, do seu choro e seus ruídos, que indicam para ela que ele necessita de alimento. Então, com o passar do tempo, vai se estabelecendo um ritmo próprio dos dois e a secreção láctea tende a ocorrer nos espaços de tempo que correspondem à necessidade do bebê (WINNICOTT, 1997). Dentro das capacidades do recém-nato, o paladar e o olfato são sentidos que se encontram altamente desenvolvidos no nascimento, assim como os demais. A observação de bebês em situações de teste mostrou que eles são capazes de diferenciar com precisão os gostos dos alimentos em contato com a língua e preferem os doces. Também podem distinguir e adaptar-se aos diferentes odores (KLAUS e KLAUS, 1989). Uma observação interessante: os recém-nascidos tendem a girar a cabeça para a direção de uma fonte com o odor do leite humano (MAC FARLANE 8 apud CRAMER, 1987). Assim, como os bebês demonstram uma habilidade para reconhecer o cheiro da própria mãe, independente do cheiro do leite, as mães podem identificar seus bebês em meio a outros, mesmo estando de olhos vendados, com o rosto próximo ao corpo do filho (MAC FARLANE 9 apud. KLAUS e KLAUS, 1989). Aí está, possivelmente, uma verificação empírica de que o olfato é mais uma forma de comunicação especial entre mãe e bebê. Mais ainda, a preocupação primária pode focalizar a atenção da mãe para seu filho de uma forma tão ampla, que implica seu próprio funcionamento sensorial. Amamentar é atender à necessidade do bebê, e isto, se dá num ritmo e por estímulos singulares. Portanto, a amamentação não deve ser considerada algo à parte do rol dos cuidados ao bebê. Trabalhar para que a mãe tenha condições de cuidar deve ser parte do delicado exercício das equipes das maternidades (ZVEITER, 20013). Higiene do parto e cuidados de limpeza com o cordão para a prevenção de infecções neonatais: tétano e sepsis A higiene do parto, assim como os cuidados com o cordão umbilical, precisam de regras simples como: lavar das mãos, não tocar o canal do parto com nada que não esteja limpo, limpar a superfície onde o bebê será colocado após o nascimento, limpar o material que será usado para cortar o cordão umbilical, atentar para a higiene ao cuidar do coto umbilical (WHO, 1996) MAC FARLANE, S. Olfaction in the development of social preferences in the human neonate. In: Parent-Infant Interaction. Ciba Foundation, MACFARLANE, A. et al. The Relationship between mother and neonate. In: The Place of Birth. New York: Oxford University Press, 1978.

35 Capítulo 2 Logo após o nascimento, o recomendado pela OMS é a internação em sistema de alojamento conjunto, onde a mãe deve prestar os cuidados de higiene, sob a supervisão da equipe enfermagem. Esta é uma estratégia que visa à educação para a saúde, além de permitir uma avaliação dos aspectos físicos da evolução do pós-parto imediato e do início da vida do bebê. Durante o período de internação, várias orientações podem ser oferecidas à mãe, tanto em relação ao bebê, quanto consigo mesma (WHO, 1996). Neste modelo de internação, podemos observar a comunicação da mãe com as pessoas que comparecem para a visita. Esta oportunidade é rica em possibilidades de intervenção para a orientação daquela pessoa que demonstra uma boa comunicação com a mãe e que pode funcionar como um multiplicador de informações de saúde no ambiente social para onde mãe e bebê retornarão após a alta hospitalar. O sistema de internação em alojamento conjunto é um bom espaço para se discutir sobre essas práticas, sempre de modo cuidadoso para não entrar em conflito de competência com as pessoas que, no meio social materno, possuem o status de entenderem desses assuntos, como, por exemplo: as avós e as tias. Certamente, a tradição oral assegura a transmissão do saber sobre os cuidados ao recém-nascido, devemos adequá-la, quando necessário. Comumente, as mulheres que estão entorno da puérpera se disponibilizam para ficar com o bebê enquanto ela se encarrega da rotina do lar como cuidado dos outros filhos, limpeza e organização da casa. Há, de certo modo, uma disputa pelo bebê. Como dito anteriormente, durante a gestação a mulher adquire um estado mental que a transforma na maior especialista nos cuidados com o seu recém-nascido. Porém, o puerpério é um tempo de grande dependência do suporte social, para o pleno desenvolvimento do potencial do cuidado materno. Cuidados com os olhos: prevenção e manejo da oftalmia neonatal A oftalmia neonatal é uma conjuntivite que pode ocorrer dentro das duas primeiras semanas de vida, mais frequentemente entre o segundo e o quinto dias após o nascimento. Esta infecção é um risco potencial para a cegueira (WHO, 1996). A prevenção da infecção é a limpeza e a instilação de nitrato de prata imediatamente após o parto, porém não há nenhuma referência quanto ao incômodo ou a dor que este procedimento possa causar. Percebe-se, neste ponto, que o documento desconsidera as capacidades táteis e sensações dolo- 35

36 caderno do facilitador 36 rosas do bebê. Sobre este assunto Spitz (2000) observou que, a reação do bebê ao nascimento é menos intensa e mais rápida do que aquela que ele manifesta quando em contato com o nitrato de prata. Esta observação foi usada pelo autor como um dos argumentos para sua tese de que o nascimento normal não é necessariamente traumático. Desde 1960, os resultados das pesquisas (KLAUS e KLAUS, 1989) demonstram a capacidade que os recém-nascidos têm de ver. A pesar da capacidade que o órgão tem desde o início, a percepção das imagens só é possível depois de algum tempo de contato com os cuidadores. A diferenciação das imagens e a transformação destas em percepção são veiculadas pelas trocas afetivas que ocorrem durante o cuidado (SPITZ, 2000). Como as outras capacidades do bebê, o órgão nasce pronto para executar a função, mas é na relação com a mãe que se deflagra seu uso. Do ponto de vista da mãe, é possível que a apresentação do bebê, imediatamente após o parto, produza uma capacidade especial de reconhecimento e, por si só, seja responsável por uma alteração no comportamento materno. Os fatos ocorridos no período em torno do parto podem alterar o comportamento materno por, pelo menos, um mês a partir do nascimento do bebê (ZVEITER, 2013). Um contato visual precoce com seu bebê favorece a substituição do bebê imaginado pelo bebê real. A visão do recém-nato é facilitada para objetos colocados à distância de 20 a 25 cm da face e esta é a média da distância entre a face da mãe e a do bebê durante a amamentação. Além disso, existe uma reciprocidade interessante no olhar. Da mesma maneira que se verifica em 80% das mães uma tendência em se concentrarem nos olhos de seus pequenos logo após o parto (KLAUS e KLAUS, 1989), os bebês fixam o olhar na face adulta, sobretudo nos olhos, o que favorece o estabelecimento de uma comunicação sem palavras. A enfermeira voltada para a facilitação do cuidado materno considera a singularidade de cada mãe e seu filho. Além disso, dever existir estratégias especiais que favoreçam a comunicação entre eles. Os procedimentos invasivos - como aspiração das narinas do recém-nascido com sonda e a sua separação da mãe ao nascer - devem ser evitados tanto com a mãe, quanto com o bebê, e reservados para as situações de urgência. Propiciar o silêncio para que a mãe possa perceber os sons do bebê, como também, substituir temporariamente o colo materno, caso a mulher esteja impossibilitada, são cuidados que mantêm o bebê ativo para sensibilizar a mãe no percurso do desenvolvimento do cuidado materno (ZVEITER e PROGIANTI, 2006).

37 Capítulo 2»» Considerações finais Verifica-se que, enquanto cuidamos do recém-nascido, preocupados em seguir um protocolo na esperança de garantir a saúde do nosso pequeno paciente, a vida dele se inicia com toda força e complexidade. Suas capacidades inatas estão em ação, suas impossibilidades se fundem para se transformarem em habilidades importantes. O protocolo de cuidados oferece uma referência segura para que se paute as rotinas de cuidados de qualquer unidade de atenção ao nascimento. Por outro lado, a ausência de uma fundamentação firme sobre os aspectos psíquicos envolvidos no procedimento pode conduzir a equipe rumo a uma desvalorização das ações que visam a saúde mental. Em outras palavras: Eu faço isso porque eu sei o que estou promovendo e evitando. como, por exemplo, no caso de secar o bebê; ou Não faço aquilo porque não entendo a importância e, além de tudo, me dá mais trabalho. como, por exemplo, favorecer um bom posicionamento do bebê promovendo a troca de olhares entre a mãe e o recém-nascido. Cada passo a ser seguido num protocolo traz um universo de possibilidades para a equipe e para a ampliação do significado de cuidado. A circulação das teorias psicanalíticas, bem como a psiquiatria do bebê e a psicologia do vínculo, em meio ao discurso da racionalidade científica da saúde, podem prover a abertura de novas possibilidades. O estado mental em que se encontra a mulher nos momentos que circundam o nascimento é um estado de fragilidade, por atualizar vivências de ter sido cuidada, mas também de força, por suportar as transformações físicas da gravidez e do parto e, ainda assim, desejar cuidar do bebê. Esta é uma noção fundamental, para que as unidades hospitalares, ditas maternidades, flexibilizem suas rotinas. Os aspectos da relação mãe-bebê já estão presentes na sala de parto, e merecem atenção. A partir daí, o cuidado essencial ao recém-nascido e a atenção à mulher em trabalho de parto perdem a aparência de objetividade e neutralidade.»» Referências: BOWLBY, John. Apego. São Paulo: Martins Fontes, BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Cadernos de Atenção Básica - nº 32. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em: 37

38 caderno do facilitador CRAMER, B. A psiquiatria do bebê: uma introdução. In CRAMER,B. A dinâmica do bebê. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, KLAUS, Marshall H; FANAROFF, Avroy A. Care of the high-risk neonate. Philadelphia: Saunders Co, ; KLAUS, Phyllis H. O Surpreendente Recém-Nascido. Porto Alegre: Artes médica,1989. ODENT, Michel. A cientificação do amor. São Paulo: Terceira margem, La Vida Fetal, el Nacimiento y el Futuro de La Humanidad. España: Editora OB STARE, ROSENBLATT, JS. Psychobiology of Maternal Behavior: contribution to the clinical understanding of maternal behavior among humans. Acta Paediatric Supplement. v p. 3-8., SCHMID, Verena. El Dolor Del Parto una nueva interpretación de la fisiología y la función del dolor. España: Editora OB STARE, SOIFER, Raquel. Psicologia da gestação, parto e puerpério. 6ª edição. Porto Alegre: Artes Médicas, SPITZ, René A. O Primeiro Ano de Vida. São Paulo: Martins Fontes, WINNICOTT, DW. A experiência mãe-bebê de mutualidade. In: Explorações psicanalíticas. Porto Alegre: Artes Médicas, p Contribuição da psicanálise à obstetrícia. In: A família e o desenvolvimento individual. São Paulo: Martins Fontes, p Natureza humana. Rio de Janeiro: Imago Editora, Primary maternal preoccupation. In: Collected papers: pediatrics throw psycho-analysis. London: Tavistock, p WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Essential newborn care - report of a technical working group. Division of Reproductive Health (technical support). Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood, ZVEITER, Marcele. Contribuições ao documento da Organização Mundial de Saúde Cuidados essenciais ao recém-nascido comentários sobre as implicações psíquicas. Dissertação (Mestrado). Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz. Rio de Janeiro, O cuidado de enfermeiras obstétricas com-a-mulher-que-dá-à- -luz-na-casa-de-parto: uma hermenêutica em Heidegger. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem Anna Nery/ UFRJ. Rio de Janeiro, e PROGIANTI, Jane Marcia. R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2006 out/dez; 14(4):

39 Capítulo 3 3 Fundamentos da Fisiologia do Parto Normal Aplicados ao Cuidado de Enfermagem Obstétrica Adriana Lenho de Figueiredo Pereira 1»» Introdução O modelo assistencial é determinado por uma racionalidade que determina a ação, as práticas ou os processos de trabalho em saúde, que produz valores, normas, procedimentos, rituais, uma cultura que se expressa nos saberes e práticas, enfim, no modo de produção de cuidados. Os cuidados ao parto e nascimento sofreram mudanças substanciais a partir da segunda metade do século XX com a crescente inovação técnica e a aceleração do tempo de produção, circulação e consumo destas inovações, transformando a vida social como um todo. Paralelamente, também houve a disseminação cultural da percepção de risco associado à gravidez e ao parto, sendo comum a utilização dos termos baixo risco ou risco habitual para designar todas as gestações que cursam dentro dos parâmetros de normalidade. Segundo o dicionário Michaelis da língua portuguesa, a palavra risco significa a possibilidade de perigo, incerto, mas previsível, que ameaça de dano à pessoa ou a coisa. Portanto, esta palavra é sempre utilizada para tratar fatos potencialmente negativos ou indesejáveis e nunca fatos positivos. Desse modo, na linguagem cotidiana, o risco tende a ser usado para se referir, quase que exclusivamente a uma ameaça, a um acidente, a um perigo ou mal (MENDES, 2002). A gravidez e o parto, como eventos vitais da reprodução humana, passaram a ter potencialidade de gerar danos à saúde da mulher e do concepto no 1 Enfermeira Obstétrica. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 39

40 caderno do facilitador curso de sua evolução. Esta noção fez com que os profissionais priorizassem as técnicas e as tecnologias de controle dos riscos e das vulnerabilidades associadas, norteados pela premissa da segurança assistencial. Tal ponto de vista provocou o maior destaque dos conteúdos de prevenção, controle e tratamento dos eventos adversos ou morbidades obstétricas e perinatais no ensino da obstetrícia, fazendo com que a perspectiva fisiológica adquirisse menor destaque nos planejamentos pedagógicos da especialidade, cuja temática é comumente tratada com pouca profundidade e fragmentada entre as disciplinas básicas da graduação, como a anatomia, a fisiologia, a embriologia, a endocrinologia, entre outras, conferindo poucas possibilidades ao especialista de realizar as conexões de saberes necessárias para fundamentar o cuidado deste evento normal da vida humana. Do mesmo modo que o cuidado do indivíduo saudável não pode seguir a mesma abordagem terapêutica para o indivíduo adoecido, o cuidado de uma gravidez normal ou fisiológica não deve adotar as premissas de que toda e qualquer gestação tem risco associado e que envolverá algum grau de morbidade. O parto normal deve ser atendido em condições que favoreçam os processos fisiológicos nos diferentes períodos clínicos do parto, bem como a participação ativa das mulheres e de suas famílias, o estabelecimento de vínculo, a privacidade e o conforto. O resgate dos conhecimentos acerca da fisiologia do parto é indispensável para que os profissionais promovam cuidados obstétricos adequados, efetivos, desmedicalizados e sem intervenções iatrogênicas.»» Objetivo O capítulo visa descrever os conhecimentos fundamentais acerca da fisiologia do parto normal aplicada ao cuidado de enfermagem obstétrica. Para fins didáticos, adotou-se estrutura teórico-conceitual para subsidiar o facilitador na compreensão dos fenômenos fisiológicos envolvidos no cuidado ao parto normal. Este capítulo não pretende apresentar em profundidade todos os conhecimentos, conceitos e perspectivas teóricas sobre o tema, presume-se que será um importante ponto de partida para o aprofundamento da temática no ensino de enfermagem obstétrica. 40

41 Capítulo 3»» Estrutura teórico-conceitual Fundamentos da fisiologia do parto normal aplicados ao cuidado de enfermagem obstétrica Fatores envolvidos no processo fisiológicodo trabalho de parto e parto O cérebro materno e as respostas sensitivas e emocionais da mulher na gestação e no parto normal Considerações finais A função dos hormônios nas emoções e no comportamento social O papel da ocitocina no trabalho de parto e parto»» Fatores envolvidos no processo fisiológico do trabalho de parto e parto A gravidez e o parto são eventos biopsicossociais que envolvem um conjunto de fatores inter-relacionados. Pelo menos cinco fatores afetam o processo do trabalho de parto e parto, denominados os cinco Ps : passageiro (feto e placenta), passagem (canal de parto), potência (contrações uterinas), posição da mãe e reposta psicológica (LOWDERMILK et al., 2012, p 365). Há outros fatores que podem estar envolvidos nesse processo, tais como os fatores extrínsecos relacionados ao local do nascimento, à realização de atividades educativas no pré-natal, ao tipo de assistente e aos procedimentos no parto. A fisiologia, que inclui as respostas sensitivas e emocionais, foi identificada como um fator intrínseco, cuja compreensão é importante para se estabelecer a relação de cuidado. O passageiro, a passagem e a potência são tradicionalmente abordados nos compêndios de obstetrícia como os fenômenos mecânicos e plásticos relacionados ao trajeto (cavidade uterina, colo, vagina e pelve), ao objeto (feto, estática fetal e relações útero-fetais) e ao motor (miométrio e contratabilidade uterina). Estes conteúdos são básicos e constituintes dos programas de ensino da graduação de enfermagem e dos cursos de especialização em enfermagem obstétrica. A posição materna interfere nas adaptações anatômicas e fisiológicas da mulher no trabalho de parto e parto. A liberdade de posição e de movimentos é classificada pela Organização Mundial de Saúde como uma prática 41

42 caderno do facilitador demonstradamente útil e que deve ser estimulada. Estudos evidenciaram que a livre movimentação diminui a duração do primeiro estágio do trabalho de parto e que a imersão em água reduz os níveis de dor materna e a solicitação de analgesia farmacológica (LAWRENCE et al., 2009; GAYESKI e BRÜG- GEMANN, 2010). A posição vertical no parto tem sido considerada benéfica devido as suas vantagens fisiológicas sobre a posição supina, tais como os efeitos da gravidade; a diminuição dos riscos de compressão da artéria aorta e veia cava, melhorando os indicadores sanguíneos do equilíbrio ácido-base nos recém-nascidos; a força e eficiência das contrações uterinas; a acomodação do feto durante seu trajeto pela pélvis e a evidência radiológica de maiores diâmetros pélvicos de saída, como o antero-posterior e transverso (GAYESKI e BRÜGGEMANN, 2010). A posição de «quatro apoios», mãos e pés apoiados é útil para o alívio da lombalgia, se o feto está numa posição occipto-posterior, no auxílio da rotação anterior do feto nos casos de distócia de ombro (LOWDERMILK et al., 2012, p 374). A posição lateral também pode ajudar na rotação do feto que está na posição posterior, bem como nas situações em que é desejável menos esforço expulsivo durante o puxo, como pode ser indicado no parto prematuro em que pode ser desejável o controle da velocidade do desprendimento da cabeça fetal. As evidências científicas consideram que as posições verticalizadas e a deambulação no primeiro estágio do trabalho de parto reduz sua duração total e não estão associadas com o aumento da intervenção ou efeitos negativos sobre o bem-estar materno e neonatal. As mulheres devem ser encorajadas a assumirem qualquer posição que acharem mais confortável na primeira etapa do trabalho de parto (LAWRENCE et al., 2009). Após essas considerações e evidências das condutas assistenciais para mulher no parto normal, trataremos sobre as respostas sensitivas e emocionais que ocorrem no organismo materno durante o processo parturitivo.»» O cérebro materno e as respostas sensitivas e emocionais da mulher na gestação e no parto normal A função dos hormônios nas emoções e no comportamento social Quase todos os mamíferos do sexo feminino, inclusive os seres humanos, passam por fundamentais mudanças de comportamento durante a gravidez e maternidade. Apesar dos cientístas já conhecerem estas mudanças, entretanto 42

43 Capítulo 3 somente agora eles estão começando a compreender melhor este fenômeno. Recentemente, observou-se que as oscilações hormonais dramáticas que ocorrem durante a gravidez, parto e lactação podem remodelar o cérebro da fêmea, aumentando o tamanho dos neurónios em algumas regiões e produzir mudanças estruturais em outros (KINSLEY e LAMBERT, 2006). Durante a gravidez, os ovários e a placenta produzem grandes quantidades de estrogênio e progesterona, os hormônios reprodutivos femininos. O hipotálamo e a hipófise secretam ocitocina (que desencadeia contrações do parto), prolactina (que estimula as glândulas mamárias) e endorfinas (que podem aliviar a dor de nascimento). Fonte: Estudos em animais sugerem alterações no cérebro feminino induzidas pela liberação desses hormônios que podem tornar as mães mais vigilantes e atentas às necessidades de suas crias, como bem como melhorar a memória espacial e a aprendizagem (KINSLEY e LAMBERT, 2006). A ocitocina modula a percepção, a cognição, o comportamento social e, consequentemente, promove a aproximação e a formação de laços entre as pessoas. Este hormônio induz a sensação geral de bem-estar, melhora a interação interpessoal, promove maior confiança e menor medo e melhora a resposta do estresse induzido pela redução da secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e do cortisol. A liberação da ocitocina é aumentada pelo toque e suporte psicológico. A sua disfunção está associada à morbidade e à 43

44 caderno do facilitador diminuição da qualidade de vida, sobretudo nas condições neuropsiquiátricas como autismo, esquizofrenia e fobias sociais. Os estudos sugerem que a ocitocina tem potencial terapêutico para a melhoria do bem-estar individual e interpessoal, e pode ter mais aplicações em distúrbios neuropsiquiátricos, especialmente aqueles caracterizados pelo medo persistente, comportamento repetitivo, redução da autoconfiança e rejeição das interações sociais (ISHAK, KAHLOON e FAKHRY, 2011). A ocitocina é um neuropeptídeo que consiste em nove aminoácidos. Os aminoácidos são produzidos nos núcleos paraventriculares e supra-óptico do hipotálamo. Após a sua síntese, este neuropeptídeo é transportado e armazenado na neurohipófise (pituitária posterior), de onde é liberado na circulação sanguínea. Os núcleos paraventriculares também têm suas projeções específicas e a ocitocina liberada segue para outras estruturas do cérebro, incluindo a amígdala (região relacionada com comportamentos sociais), o hipotálamo, e hipocampo e o núcleo accumbens. Devido a uma inervação complexa da região paraventricular hipotalâmica, a liberação de ocitocina é também influenciada por mediadores neuroquímicos, como acetilcolina, noradrenalina, dopamina e serotonina, entre outros. Além disso, estímulos sensitivos tais como toque, calor, olfato e determinados tipos de sons e luzes podem ocasionar um mecanismo de feedback positivo e desencadear o processo (CAMPOS e GRAVETO, 2010). A ocitocina também é denominada de hormônio do amor em virtude do significativo papel que exerce na mediação dos comportamentos baseada na confiança, crenças, prazer e recompensa, envolvendo o sistema límbico, responsável pelas emoções, aprendizagem, memória, motivação, comportamentos sociais e sexuais (ESCH e STEFANO, 2005). Entretanto, o processo comportamental nas emoções e motivação parece envolver outras estruturas cerebrais, além do sistema límbico, no tronco cerebral, hipotálamo, tálamo, área pré-frontal e rinencéfalo (estruturas e áreas olfatórias e paraolfatórias). O comportamento social e sexual, agressividade, aprendizagem e memória são modulados por outro neuromediador, a arginina vasopressina (AVP) ou hormônio antidiurético (ADH), cuja função de regulação da permeabilidade dos túbulos renais é a mais conhecida. A participação do eixo hipotálamo hipófise suprarrenal nas emoções pode se facilmente identificada nos relatos populares de que a pessoa apaixonada sente suores frios, palpitações, uma energia redobrada, além do que ela torna-se mais sociável, isto é, mais 44

45 Capítulo 3 alegre, mais disponível, mais disposta, apresentando atitudes consideradas positivas no enfretamento dos desafios cotidianos (PEIXOTO, SOUSA e FORTUNATO, 2003). Os circuitos neuronais relacionados às emoções localizam-se em várias regiões no encéfalo, que apresenta inúmeras conexões com o córtex, área subcortical, núcleos basais e as estruturas infra-sensoriais, estruturas integrantes do tronco encefálico e cerebelo. A partir destas conexões, o estímulo dirige-se ao cerebelo e à medula espinhal, sendo distribuído por nervos espinhais aos segmentos corporais e ao sistema nervoso simpático pelos segmentos de T12 a L1 (toraco-lombar) e ao parassimpático de S2 a S4 (sacral). Este complexo percurso de conexões sinápticas representa a integração biológica entre as emoções e o controle neurovegetativo (BARRETO e SILVA, 2010). Fonte: Em virtude desses efeitos sobre o comportamento humano e seu papel destacado na gravidez humana, o médico obstetra Michael Odent (2000) considera que a ocitocina exerce importante função na fisiologia do parto, cujas ações explicitaremos a seguir.»» O papel da ocitocina no trabalho de parto e parto A ocitocina é um hormônio cerebral multifacetado, cuja produção pela mãe aumenta dramaticamente ao redor do nascimento, sendo secretado no sangue, facilitando as contracções uterinas, que são essenciais para o processo de nascimento (TYZIO et al, 2006). A ocitocina é secretada pelo cérebro durante o trabalho de parto natural, sendo denominada ocitocina endógena. Sua liberação pela neuro-hipófise é de forma pulsátil, por mecanismo de estímulo sensitivo (retroalimentação positiva), semelhante aquele gerado no reflexo da sucção da mama materna pelo bebê e 45

46 caderno do facilitador pela pressão da cabeça fetal sobre a cérvice durante o trabalho de parto (Reflexo de Ferguson). No final da gravidez, a responsividade uterina à ocitocina eleva-se muito em comparação às semanas iniciais e ao período pré-gravídico. Além disso, esta maior responsividade é ocasionada pelo aumento no número das junções espaçadas ( gapjuctions ) e pela síntese de prostaglandinas (ROOKS, 2009). Quando a ocitocina natural alcança um nível elevado, as endorfinas são segregadas. As endorfinas, opióides naturais do corpo, têm influência sobre a dor, reduzindo-a e colaborando com a mulher no enfrentamento da mesma no trabalho de parto. A ocitocina sintética, administrada por meio das soluções intravenosas, não chega até ao cérebro em quantidades suficientes para ocasionar a liberação das endorfinas, que são redutoras da dor. Isto se deve a dificuldade desta em atravessar a barreira hematoencefálica, o que impede a ocitocina administrada por via intravenosa ou subcutânea, de cheguar a regiões específicas do cérebro em quantidades suficientes. Um estudo experimental em ratos sugere que apenas a 1-2 % desta ocitocina sintética injetada pode ser transferida (ROOKS, 2009, p. 346). A ocitocina sintética também altera o trabalho de parto de várias formas. Nas mulheres em que foram administradas ocitocina, as contrações são mais fortes, prolongadas e frequentemente mais dolorosas. Na vigência da administração da ocitocina, a mulher necessita de outras intervenções como a monitorização contínua da solução intravenosa. Portanto, a mulher fica usualmente confinada à cama, sem a comodidade e os benefícios da movimentação corporal. Como as contrações são mais fortes, há perda do benefício analgésico das endorfinas endógenas e causa impossibilidade ou restrições de usar medidas de conforto e de alívio da dor, que aumenta a possibilidade da mulher necessitar de anestesia epidural nos serviços em que este procedimento está disponível (ROOKS, 2009, p. 346). A exposição constante às doses mais elevadas de oxitocina tem um efeito negativo sobre receptores de oxitocina em células do músculo uterino, causando a dessensibilização com a administração prolongada. As mulheres que recebem ocitocina sintética por um tempo prolongado durante o parto têm em maior risco de hemorragia pós-parto, por causa da redução da resposta uterina à ocitocina. Os cientistas não sabem exatamente os efeitos psicológicos ou hormonais sobre o neonato quando o nascimento ocorre sem os níveis de pico de oxitocina que são naturais para todos os mamíferos. No entanto, investigação recente sugere que o nível de oxitocina endógena no sangue de mulheres grávidas tem relação direta com a formação do vínculo mãe-bebê (ROOKS, 2009). 46

47 Capítulo 3 Durante o parto, a ocitocina segregada pela mãe pode atravessar a placenta e entrar no organismo fetal, incluindo o cérebro. Estudos detalhados da fisiologia dos neurônios mostraram que a ocitocina altera as propriedades da membrana das células cerebrais do feto. Parece que a mãe está envolvida de alguma forma até então desconhecida na preparação do cérebro do bebê para o estresse do processo de parto, que pode incluir a redução de oxigênio, por períodos de tempo. A influência da oxitocina é substancial, e assim, os neurônios do cérebro do feto podem ser mais vulneráveis à complicações durante o nascimento se a produção de oxitocina pela mãe for interrompida. O uso pela mãe de drogas que facilitem ou bloqueiem a ação de ocitocina endógena, não só afetará o processo de nascimento, mas também influenciará no estado da excitabilidade dos neurônios cerebrais do bebê (TYZIO et al, 2006). Sabe-se que a secreção e ação da ocitocina sofre interferência do neocortex. Este é a parte mais recente do cérebro no processo evolutivo dos mamíferos. Constituida por neurônios que recobrem a parte externa dos hemiférios cerebrais esta porção anatômica é a mais complexa do córtex cerebral. Apresenta-se como uma fina lâmina envolvendo a parte externa do cérebro sendo constituida por seis distintas camadas celulares, que permitem qualificações específicas. Observase envolvimento neocortical em habilidades específicas, tais como percepção sensitiva e sensorial, raciocínio, comando motor, linguagem e pensamento (KWAN, SESTAN e ANTON, 2012; ARMENGOL, 1998) Fonte: 47

48 caderno do facilitador Para favorecer a ação da ocitocina endógena, a enfermeira obstétrica deve diminuir os estímulos do neocórtex, tais como os: cognitivos: situações em que se exijam da mulher em trabalho de parto realizar operações mentais relacionadas ao uso do raciocínio lógico e da linguagem racional, frutos do processo intelectual; sensitivos e sensoriais: exposição a estímulos luminosos e sonoros excessivos, em ambiente frio e com ausência de privacidade. A percepção de que está sendo vigiada e permanecer em companhia de pessoas estranhas aumenta a sensação de insegurança na mulher, gerando ansiedade e medo, causando a liberação dos hormônios do estresse, como o ACTH e o cortisol, ocorrendo estimulação adrenérgica e, por consequência, aumento da sensação dolorosa. Não se deve esquecer que o cansaço, a fome e procedimentos que intensificam a dor também são fatores estressores no trabalho de parto e provocam esses efeitos em cascata (ODENT, 2000).»» Considerações finais Diante desta revisão pode-se concluir que a ocitocina endógena possui efeitos benéficos na fisiologia do parto, ficando claro e evidente que os cuidados de apoio, escuta, acolhimento, conforto e relaxamento corporal e alívio da dor, bem como o uso apropriado e seletivo das intervenções obstétricas, possuem fundamentação científica consistente e são benéficas para a mulher durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito. Em enfermagem obstétrica, as tecnologias de cuidado envolvem as técnicas, procedimentos e conhecimentos utilizados pelo enfermeiro durante o processo de cuidado nas fases do processo de parir e nascer. Elas podem promover o conforto e o relaxamento, prevenir a ocorrência ou a redução de riscos e instituir cuidados eficazes, benéficos e apropriados às necessidades das mulheres. Dentre outras, ressaltamos as relacionadas ao uso da água, óleos essenciais, aroma, música que proporcionam o relaxamento e conforto corporal (SILVA, COSTA e PEREIRA, 2011). As tecnologias destinadas ao cuidado corporal estimulam a movimentação corporal, como a própria deambulação, os exercícios posturais, movimentos pélvicos e o agachamento, podendo ou não empregar recursos como a bola suíça ou Bobath, a cadeira de balanço obstétrica e o banquinho meia-lua. Outras tecnologias utilizam os princípios físicos da água e da gravidade, como no parto na água, vertical e cócoras. Há aquelas que estão fundamentadas na preservação da integridade corporal e nas evidências científicas, como as 48

49 Capítulo 3 técnicas de proteção perineal que evitam intervenções desnecessárias, como a episiotomia de rotina (SILVA, COSTA e PEREIRA, 2011). As práticas assistenciais realizadas pela enfermagem devem considerar também os direitos das mulheres para superar a compreensão dominante de que o parto é uma experiência relacionada à dor e ao medo, permitindo a qualificação da assistência ao nascimento como experiência humana dignificante e prazerosa.»» Referências: ARMENGOL, JA. Centros y vias nerviosas II. Diencéfalo, Ganglios de la base y corteza cerebral. In: Delgado JM, Ferrús A, Mora F, Rubia FJ (eds.). Manual de Neurociencia. Madri (Esp): Editorial Síntese, p BARRETO, JEF; SILVA, LP. Sistema límbico e as emoções: uma revisão anatômica. Rev Neurocienc, 2010;18(3): CAMPOS, DCF; GRAVETO, JMGN. Oxitocina e comportamento humano. Rev Enf Ref, 2010; 3(1): ESCH, T; STEFANO, GB. The Neurobiology of Love. Neuroendocrinol Lett., 2005; 26(3): GAYESKI, ME; BRÜGGEMANN, OM. Métodos não farmacológicos para alívio da dor no trabalho de parto: uma revisão sistemática. Texto Contexto Enferm, 2010 Dez;19(4): ISHAK, WW; KAHLOON, M; FAKHRY, H. Oxytocin role in enhancing well-being: a literature review. J Affect Disord, 2011;130 (1-2):1-9. KWAN, KY; SESTAN, N; ANTON, ES. Transcriptional co-regulation of neuronal migration and laminar identity in the neocortex. Development, 2012;139(9): KINSLEY, CH; LAMBERT, KG. The maternal brain. Scientific American, 2006; 294(1): LAWRENCE, A; LEWIS, L; HOFMEYR, GJ; DOWSWELL, T; STYLES, C. Maternal positions and mobility during first stage labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update Software; Disponível em: reviews/en/ab html. LOWDERMILK, D; PERRY, SE; CASHION, K; RHODES, K. Saúde da Mulher e Enfermagem Obstétrica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, MENDES, F. Risco: um conceito do passado que colonizou o presente. Rev Port Saúde Pública, 2002; 20 (2): 53-62, disponível em: direito/ pdf. PEIXOTO, MC; SOUSA, AR; FORTUNATO, JS. Vasopressina: Papel nos comportamentos, aprendizagem e memória. Rev Port Psicossom, 2003; 5 (2):

50 caderno do facilitador ODENT, M. A cientificação do amor. São Paulo: Terceira Imagem, ROOKS, JP. Oxytocin as a high alert medication : a multilayered challenge to the status quo. Birth, 2009; 36(4): SILVA, TF; COSTA, GAB; PEREIRA, ALF. Cuidados de enfermagem obstétrica no parto normal. Cogitare Enferm, 2011 jan/mar; 16(1): TYZIO, R; COSSART, R; KHALILOV, I; MINLEBAEV, M; HUBNER, CA, REPRESA, A; BEN-ARI,Y; KHAZIPOV, R. Maternal oxytocin triggers a transient inhibitory switch in GABA signaling in the fetal brain during delivery. Science, 2006; 314 (5806):

51 Capítulo 4 4 As Tecnologias não Invasivas de Enfermagem Obstétrica no Trabalho de Parto e Parto: um cuidado singular Leila Gomes Ferreira de Azevedo 1 e Tatiana dos Santos Nascimento 2»» Introdução A implementação das tecnologias de cuidados não invasivas da enfermagem obstétrica durante o trabalho de parto e parto pode ser útil nos diversos espaços das instituições de saúde, principalmente naquelas que têm elevado número de nascimentos e de ocupação de leitos obstétricos e escassez de recursos humanos. É necessário entender que a utilização das tecnologias de cuidado, de um modo geral, contribui para a modificação de uma prática protocolar, impessoal e, por vezes, desrespeitosa com a mulher. Também favorece o protagonismo feminino no parto, como evento fisiológico, humano e sexual, e possibilita que o profissional exerça suas habilidades no acompanhamento do trabalho de parto e no reconhecimento das necessidades de intervenções, como aquelas que visam à prevenção ou a correção de distócias. Além da participação ativa da mulher no processo da parturição, os benefícios da utilização das tecnologias não invasivas de cuidado são observados na satisfação e autonomia da mulher e nos resultados maternos e fetais satisfatórios. De modo geral, nos hospitais há práticas assistenciais no trabalho de parto e parto que não estão pautadas nas evidências científicas e podem causar danos 1 Enfermeira Obstétrica; Mestre em Enfermagem. Diretora da Casa de Parto David Capistrano Filho/ Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 2 Enfermeira Obstétrica. Enfermeira da Casa de Parto David Capistrano Filho/Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ); Diretora de Enfermagem do Hospital Municipal da Mulher Mariska Ribeiro da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ),Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 51

52 caderno do facilitador para a mãe e o bebê. Tendo em vista os indicadores de morbimortalidade da assistência obstétrica e as complicações maternas e neonatais resultantes de uma assistência inadequada, se faz necessário a qualificação dos profissionais para aquisição de conhecimentos e habilidades para o cuidado individualizado e apropriado para cada mulher. O uso de tecnologias não invasivas no cuidado deve ser compreendido como uma estratégia de transformação da maneira pela qual as mulheres são assistidas no processo de parturição e um passo importante para a desmedicalização do parto, consolidando uma prática assistencial em consonância com o paradigma humanístico (PROGIANTI, 2004).»» Tecnologias não invasivas de cuidado No acompanhamento do trabalho de parto e parto, as enfermeiras obstétricas estimulam a utilização de tecnologias não invasivas de cuidado, que são todos os procedimentos, as técnicas e os conhecimentos utilizados pelas enfermeiras no processo de cuidado (NEVES e VARGENS, 2001). Caracterizam-se pela utilização de técnicas não invasivas que resgatam o feminino no parto, permitindo que a mulher utilize o seu instinto para vivenciar o momento do parto, buscando mobilizar e potencializar as capacidades existentes em cada mulher (MEDINA, 2003). Têm como instrumento básico, os corpos que se relacionam no processo de cuidado. É uma tecnologia aberta, pois leva em conta o ambiente e o contexto de vida da mulher, por isso é uma tecnologia emancipatória. No uso das tecnologias não invasivas de cuidado, os partícipes do cuidado se envolvem (o profissional e a mulher) e a operacionalização do fazer se dá por meio da manifestação das habilidades específicas dos profissionais envolvidos no processo de cuidar (TORRES, 2006). Um bom exemplo de habilidade do profissional é a possibilidade de escolha da posição durante o trabalho de parto e parto pela mulher, que pode influenciar diretamente os resultados perinatais e está relacionada com a atitude adotada pela equipe obstétrica no acompanhamento deste processo. Por exemplo, há evidências de que a livre movimentação, com destaque para as caminhadas e as posições verticalizadas na primeira fase do trabalho de parto, reduz a duração do trabalho de parto e parto e não parece estar associada à necessidade de intervenções ou efeitos negativos sobre a mãe e o bem estar do bebê. 52

53 Capítulo 4 Na perspectiva da liberdade, a mulher deve ser encorajada a assumir a posição mais favorável e confortável durante o trabalho de parto. E desta forma, esta atitude é denominada de parto ativo. O parto ativo é uma atitude mental. Baseia-se em parir de modo natural e espontâneo, por meio de sua própria vontade e determinação, tendo a completa liberdade de usar seu corpo como bem escolher e seguir suas solicitações (BALASKAS, 1993). Então, para nós profissionais de saúde, se faz necessário a reflexão acerca da utilização das tecnologias não invasivas de cuidado, como uma ferramenta instrumental do cuidado. Essa ideia implica que o saber-fazer do profissional encontra alternativas criativas para o desenvolvimento de um cuidado mais próximo, acolhedor e emancipatório, principalmente quanto relacionado ao protagonismo da mulher. Produzir tecnologia de cuidado significa produzir conhecimento aplicado que satisfaça as necessidades e a autonomia femininas. Esta tecnologia não se refere exclusivamente ao uso de equipamentos, máquinas e instrumentos, mas também a certos saberes acumulados para organizar ações humanas nos processos produtivos (MERHY, 2002). Para o desenvolvimento das tecnologias não invasivas de cuidado é necessário: 1. Incorporar a disposição interna de desmedicalização: encontrar uma força interior para incorporar o conceito de desmedicalização no processo do parto e nascimento fisiológico; 2. Construir o cuidado com a mulher - compartilhar decisões: Implica numa relação de pactuação na elaboração do cuidado. Esta relação é simétrica, ou seja, ambas as partes tem contribuições importantes a serem feitas; 3. Ter um comportamento afetivo com a mulher no processo de cuidar: O comportamento afetivo da enfermagem contribui com a satisfação da mulher. Privilegia a construção de um vínculo, de uma relação essencial para o cuidado humanizado; 4. Entender que o processo é de cuidar e não de controlar: O profissional age de modo a não impor à mulher suas crenças no que se refere ao que seria melhor para ela, agindo em favor da fisiologia feminina, respeitando o ritmo, o tempo e as decisões naturais da mulher, além de reconhecer a 53

54 caderno do facilitador capacidade da mulher em criticar suas ideias e partir daí, se vê em condições de decidir junto com ela pelo caminho a ser adotado, reconhecendo-a como cidadã de direitos. Isso acontece ao acreditar que o processo é de cuidar e não controlar (ARAÚJO, 2005).»» Trabalhando as tecnologias de cuidado com a equipe: subsídios práticos Após a fundamentação conceitual das tecnologias de cuidados não invasivas da enfermagem obstétrica, realize algumas dinâmicas de grupo para aplicação do conteúdo, como a seguinte: 1) Dinâmica da Dança Circular: a utilize no início da apresentação do grupo. O principal objetivo desta dinâmica é quebrar o gelo inicial, promovendo uma integração com os elementos do grupo e de seus corpos. As Danças Circulares são basicamente danças de roda, recolhidas de diferentes partes do mundo em diferentes períodos. O que caracteriza essas danças é o espírito comunitário que elas promovem. Podem ser danças para celebração ou saudação. No trabalho com as pessoas de todas as idades, as danças circulares podem sensibilizar, socializar, resgatar valores humanos, incentivar as interações entre os grupos, promover o diálogo amoroso entre as pessoas, desenvolver o senso de organização coletiva por meio da roda e o senso rítmico pela música e pelo movimento corporal que ela cria e, principalmente, despertar relacionamentos saudáveis dentro do contexto social em que vivemos. A música dançada pode ser a BOADICEIA da cantora, instrumentista e compositora irlandesa Enya. 2) Dinâmica do Cego e do Mudo: O principal objetivo desta dinâmica é refletir sobre as nossas dificuldades. Material: Pano ou qualquer outro material para se vedar os olhos. Dividir os participantes em 2 grupos. No 1º grupo, dos cegos, você deve vedar os olhos. 54

55 Capítulo 4 Descrição: a. Pedir para os participantes do 2º grupo (os mudos) que fiquem calados durante toda a dinâmica e conduzam os participantes cegos; b. Pedir para os participantes do 1º grupo (os cegos) que mantenham a venda nos olhos e deixem-se ser conduzidos pelos mudos. OBS: Sugerimos que sejam colocados alguns obstáculos no caminho para dificultar a trajetória. Conclusão: Perguntar aos participantes como eles se sentiram no papel de: Cegos - não podendo ver o caminho a ser percorrido; Mudos - aqueles que tanto gostam de conversar, não podendo nada falar. Fonte: Arquivo fotográfico pessoal. Reflexão: Cego Por vezes lidamos com as mulheres no trabalho de parto e parto como elas fossem cegas e não pudessem fazer suas opções. Achamos que precisamos guia-las para que não corram riscos, não reconhecendo o poder, a capacidade e a habilidade de cada mulher no processo da parturição. Mudo Muitas vezes ficar em silêncio, acompanhar o processo e ouvir é tão ou mais importante do que intervir. 55

56 caderno do facilitador 3) Dinâmica do Rebozo no trabalho de parto e parto: O rebozo é um xale feito de tecido e muito utilizado pelas parteiras tradicionais mexicanas. É uma técnica que consiste em movimentos através do balanço da pelve materna com o uso do Rebozo, que promove a mudança da atitude fetal na pelve materna e favorece a insinuação da cabeça fetal e, por conseguinte, a descida e rotação interna do bebê. Nessa técnica, todos os participantes são convidados a praticarem com seus xales. Fonte: Arquivo fotográfico pessoal. Fonte: Arquivo fotográfico pessoal. Para a finalização do trabalho, sugerimos: 4) Dinâmica da Memória Musical, cujo objetivo é promover a descontração após o trabalho coletivo. Descrição: Pedir para os participantes se dividirem em dois grupos. Após a divisão, distribuir para um grupo as perguntas e para o outro as respostas. 56

57 Capítulo 4 Em grupo, leia cada questão e espere a resposta: 1. Quando descobri que queria ser enfermeira obstétrica, o que aconteceu? 2. Quando surgem dificuldades ou inseguranças no desenvolvimento do meu trabalho, o que falo? 3. Quando acontecer algo que me magoa, o que devo pensar? 4. O que deverei imaginar quando estiver desenvolvendo práticas educativas? 5. Quando estivermos desanimadas pelas tarefas do cotidiano o que devemos dizer? 6. O que devemos concluir quando surgem as inovações no cuidado? 7. Quando tenho dúvidas e quero descobrir se estou no caminho certo, o que devo pensar? 8. Finalmente... renovar o cuidado no parto e nascimento é... Teste sua memória musical: 1. Os sonhos mais lindos sonhei. De quimeras mil, um castelo ergui Levanta, sacode a poeira e dá a volta por cima Ainda vai levar um tempo pra fechar o que feriu por dentro. É natural que seja assim, tanto pra você quanto pra mim Quando eu estou aqui, eu vivo este momento lindo Canta, canta minha gente, deixa a tristeza pra lá.canta forte, canta alto, que a vida vai melhorar. Que a vida vai melhorar Tudo que se vê não é, igual ao que a gente viu a um segundo.tudo muda o tempo todo no mundo. Não adianta fugir, nem mentir pra si mesmo.agora, há tanta vida lá fora, aqui dentro sempre como uma onda no mar Fé na vida, fé no homem, fé no que virá. Nós podemos tudo, nós podemos mais.vamos lá fazer o que será Viver e não ter a vergonha de ser feliz. Cantar e cantar a beleza de ser um eterno aprendiz. Eu sei que a vida devia ser bem melhor e será. Mas isso não impede que eu repita: é bonita, é bonita e é bonita!... 57

58 caderno do facilitador»» Referências: ARAÚJO, LM. Humanização como princípio norteador do cuidado à mulher. Rio de Janeiro: Manole, BALASKAS, J. Parto Ativo: Guia prático para o parto natural. 2ª ed. São Paulo: Ground, p. MEDINA, ET. Tecnologias de cuidado de enfermagem obstétrica e seus efeitos sobre o trabalho de parto: um estudo exploratório [dissertação de mestrado]. Rio de Janeiro (RJ): Faculdade de Enfermagem / UERJ, MERHY, EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: HUCITEC, NEVES, EP; VARGENS, OMC. Los Programas de Doctorado en Enfermería ante Los Avances Científicos y Tecnológicos: desafios e perspectivas. Palestra proferida na Primeira Reunião de Programas de Doctorado em Enfermería para América Latina. Monterrey, México, Nov PROGIANTI, Jane Márcia. As enfermeiras obstétricas frente ao uso de tecnologias não invasivas de cuidado como estratégias na desmedicalização do parto. Revista de Enfermagem Escola Anna Nery, v. 8, n. 2, agosto de TORRES, JA. Concepções de Tecnologia de Cuidado de Enfermagem Obstétrica: Estudo Sociopoético [dissertação]. Rio de Janeiro (RJ): Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Programa de Mestrado em Enfermagem;

59 Capítulo 5 5 Práticas Baseadas em Evidencias na Assistência ao Recém-Nascido na Sala de Parto e Alojamento Conjunto Denise de Paula Parreira da Silva 1 e Mariana Bernardino de Lima 2»» Introdução As boas práticas realizadas nos primeiros momentos de nascimento podem causam impactos benéficos nos aspectos biopsicossociais da família e do bebê e algumas rotinas hospitalares durante a assistência ao parto, usadas para avaliar os recém-nascidos imediatamente após o nascimento com o passar do tempo, se tornou um hábito ou conveniência e nunca foi avaliado o proposito de tais rotinas (MERCER et al., 2010). A assistência de enfermagem na sala de parto e alojamento conjunto, baseada em boas práticas, tem o intuito de alcançar um nascimento suave e fisiológico e um cuidado ao recém-nascido centrado na família, que quando não realizadas podem interferir no vínculo entre a mãe-bebê-família (MERCER et al., 2010).»» Contato pele a pele Após o nascimento, um dos manejos imediatos com o recém-nascido (RN) é mantê-lo aquecido, já que há perda de calor devido a sua grande superfície em relação à sua massa, com pouco tecido subcutâneo, e a permeabilidade de sua pele à água. 1 Enfermeira Obstétrica; Mestre em Enfermagem. Diretora da Casa de Parto David Capistrano Filho/ Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 2 Enfermeira Neonatal. Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda/Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 59

60 caderno do facilitador Fonte: Femine Fisioterapia Fonte: Equipe Hanami O contato pele a pele imediatamente após o nascimento e durante a primeira hora de vida proporciona calor, pois a mulher provê calor diretamente ao seu recém-nascido, através da condução. Em geral, o bebê é completamente seco e um cobertor é colocado sobre ele e a mãe para prevenir a perda de calor por meio da convecção e evaporação. O RN nu é colocado em contato direto com a pele nua da mãe e, geralmente, de bruços (MATOS et al., 2010). O beneficio desse procedimento, em curto prazo, é o de proporcionar e evitar a perda de calor, reduzindo o risco de hipotermia e favorecendo o vinculo mãe-bebê. Além de auxiliar na estabilização sanguínea, estabilização dos batimentos cardíacos e respiração da criança, há diminuição do estresse do RN, gerando menor perda de energia e, ainda, o estímulo e aumento da duração do aleitamento materno (MATOS et al., 2010; MERCER et al., 2010; SBP, 2013).»» Clampeamento oportuno do cordão umbilical A prática do clampeamento imediato do cordão umbilical há muitos anos é realizada de maneira rotineira nos hospitais com a justificativa da prevenção de icterícia e da policitemia. Porém, no decorrer dos anos, esta prática está sendo alterada em decorrência de críticas e do seu impacto na saúde do RN (VENÂNCIO et al., 2008). O clampeamento oportuno do cordão umbilical é benéfico para as condições hematológicas desse RN, pois aumenta a concentração de hemoglobina e reduz a incidência de anemia aos quatro meses de vida, além de manter estoques mais elevados de ferro aos seis meses de vida (VENÂNCIO et al., 2008; SBP, 2013). 60

61 Capítulo 5 Fonte: MMABH O protocolo assistencial de enfermagem obstétrica da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (2013), afirma que clampeamento oportuno do cordão aumenta a média do hematócrito do neonato, dentro de uma faixa fisiológica, e parece reduzir a taxa de anemia neonatal. Recomenda, ainda, que o RN a termo, saudável e com boa vitalidade ao nascer, seja posicionado no nível da placenta por um a três minutos, antes do clampeamento do cordão umbilical. Venâncio et al. (2008, p. 330) considera que: (...) clampeamento tardio consiste em uma alternativa adicional de intervenção sustentável, de baixo custo e estratégia segura para integrar programas que visem à redução da deficiência de ferro e anemia em crianças, principalmente em países em desenvolvimento.»» Identificação do recém-nascido Fonte: MMABH

62 caderno do facilitador Na assistência de enfermagem ao RN, preconiza-se a adequada identificação com pulseira, que deve ser colocada preferencialmente no tornozelo, durante toda sua estadia no ambiente hospitalar, constando o nome da mãe, a data e hora do nascimento e o sexo. Deve-se utilizar pulseira dupla, com número de série igual e com os mesmos dados, sendo a menor para o bebê e a maior para a sua mãe (GOMES, 2010). Ressaltando que a pulseira deverá ser colocada imediatamente após o nascimento da criança, na sala e na presença de toda a equipe que tenha realizado o parto. Além disso, as pulseiras somente poderão ser retiradas após a saída da mãe e do filho do hospital, e a equipe de enfermagem presente no alojamento conjunto deve observar a presença da identificação tanto no RN quanto na mãe (GOMES, 2010).»» Medidas antropométricas A aferição das medidas antropométricas tem o intuito da detecção precoce de anomalias e seu tratamento, além de fornecer um parâmetro inicial para posterior acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (MOTA et al, 2004; GOMES, 2010). As medidas antropométricas identificam o peso, a estatura, os perímetros cefálico e torácico ao nascer. Essas medidas devem ser aferidas corretamente já que possuem objetivos tão importantes (MOTA et al, 2004; GOMES, 2010). Fonte: MMABH

63 Capítulo 5»» Pesagem humanizada O controle do peso tem como objetivo acompanhar o crescimento e desenvolvimento do RN. O procedimento que deve ser realizado diariamente até a alta. Para a pesagem ser um procedimento técnico mais humanizado, ela é realizada com o bebê envolto em uma manta ou lençol, para evitar o estresse do bebê e perda de calor. Fonte: MMABH Fonte: MMABH Segundo as diretrizes assistenciais de enfermagem obstétrica (GOMES, 2010), na técnica da pesagem deve-se: Fazer a limpeza prévia do prato da balança com álcool a 70%; Colocar o lençol ou outro pano que possa enrolar o bebê sobre o prato da balança; Tarar a balança, por meio do botão específico na digital ou do peso de regulagem na manual; Colocar o RN despido, enrolado em lençol fino (com peso previamente conhecido), no prato da balança ou na área central; Aguardar a estabilização do peso, na digital ou na manual, retirar o RN da balança e desligá-la; Registrar o peso; Desprezar o papel-toalha e fazer nova desinfecção do prato da balança com álcool a 70%; Lavar as mãos. 63

64 caderno do facilitador»» Profilaxia da oftalmia neonatal, administração da vitamina K, da vacina para Hepatite B e BCG Profilaxia da oftalmia neonatal Esse procedimento é realizado através da instilação de colírio com o objetivo de prevenir a oftalmia gonocócica em recém-nascidos, após a primeira hora de vida, e respeitando o momento de contato inicial entre mãe e filho. Segundo as recentes Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância do Ministério da Saúde, deve ser realizada a instilação de colírio de iodopovidona 3 (PVPI), aquosa e a 2,5%, uma ou duas gotas em cada olho, logo após o nascimento (BRASIL, 2013; BRASIL, 2012). Esta recomendação baseia-se em estudos que verificaram menor toxicidade desta medicação em relação ao uso do nitrato de prata a 1% (BRASIL, 2013, p.18). Administração da vitamina K A aplicação da vitamina K destina-se à prevenção da doença hemorrágica do recém-nascido (BRASIIL, 2013). Os materiais necessários são o frascoampola de vitamina K; seringas descartáveis de 1 ml; agulhas descartáveis de nº 13 x 4,5; algodão hidrófilo; clorexidina alcóolica; caixa protetora para o frasco-ampola de vitamina K (GOMES, 2010). Fonte: MMABH A prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé, instilação de Nitrato de Prata a 1%, permanece como recomendação no manual do Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2011, pág. 48, bem como no anexo da Portaria GM/ MS nº de 4 de julho de 2005, que instituiu a Política Nacional de Atenção Obstétrica e Neonatal.

65 Capítulo 5 Administração da vacina para hepatite B e BCG A aplicação das vacinas fazem parte do calendário vacinal mínimo obrigatório. A imunização objetiva proteger o recém-nascido contra o vírus da Hepatite B. O material utilizado são seringas descartáveis de 1 ou 3ml, agulhas descartáveis de nº 20 x 5,5, algodão hidrófilo, isopor com gelo, geladeira para acondicionar as vacinas e frasco da vacina (GOMES, 2010). A vacina BCG deve ser realizada em única dose para todas as crianças ao nascer e até o primeiro mês de vida. Nos prematuros com menos de 36 semanas, administrar a vacina após completar 1 (um) mês de vida e atingir 2 Kg. Ela previne principalmente quanto as formas mais graves da tuberculose, é aplicada por via intradérmica (BRASIL, 2001). Em ambos os procedimentos, ou seja, na administração da vitamina e vacinas, devem ser realizadas técnicas não farmacológicas para alívio de estresse e dor do RN. Que pode ser amamentação, da sucção não nutritiva, uso de solução de glicose, do contato pele a pele (realizar o procedimento no colo da mãe) diminuição da luminosidade local, a presença dos pais, da musicoterapia entre outros (FARIAS et al., 2011).»» Aleitamento materno A amamentação é fundamental para a saúde materna e perinatal e faz parte das estratégias de todos os programas relacionados a estes objetivos, representando um elemento importante em todo o processo de humanização da assistência à mulher e ao bebê. E só acarreta em benefícios para mulher, criança e sociedade (GOMES, 2010). Fonte: MMABH

66 caderno do facilitador A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida para a melhor interação mãebebê e redução da hemorragia pós-parto (PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO, 2013). A equipe que presta assistência à família deve incentivar e orientar sobre a prática de aleitamento materno, como recomendada Gomes (2010), deve: Orientar a mãe quanto à higienização das mãos com água e sabão antes de amamentar; Estimular a mãe a oferecer o peito desde o nascimento, pela importância do colostro e também estímulo à produção láctea; Iniciar a amamentação pela mama que se encontra mais cheia de leite, geralmente a que foi oferecida por último; Amamentar em um local confortável, escolhido pela mãe; Ajudar a mãe a favorecer a pega do bebê, atentando para o posicionamento de ambos; Incentivá-la a sentir-se relaxada e confortável, podendo estar sentada ou deitada e orientar que o bebê deve estar com o corpo próximo ao da mãe, encostando sua barriga à barriga da mãe, com a cabeça e tronco alinhados e as nádegas apoiadas.»» Teste do coraçãozinho e reflexo vermelho Teste do coraçãozinho Fonte: SBP Sensor do oxímetro sendo colocado na mão direita do recém-nascido. É um exame simples, indolor, rápido, que deve fazer parte da triagem de rotina de todos os recém-nascidos, pois é importante para o diagnóstico precoce de cardiopatia congênita crítica (SBP, 2012). Para realização do exame a recomendação para que o resultado seja fidedigno o sensor do oxímetro deve ser colocado na mão direita e pé direito do RN. 66

67 Capítulo 5 Reflexo Vermelho Fonte: SBP Oximetria de pulso aferida no pé direito. Faz parte da rotina obrigatória de exames do RN em vários estados brasileiros. Este exame tem a função de auxiliar na identificação de eventuais massas esbranquiçadas intraoculares. Investiga-se também a simetria entre as pupilas, isocoria ou anisocoria; a reatividade das pupilas ao estímulo luminoso e a presença de midríase ou miose (BRASIL, 2011). O exame é realizado com o oftalmoscópio, em quarto escuro, para melhor abertura das pupilas e a cerca de 40 a 50 cm de distância. Pesquisa-se o reflexo vermelho no fundo do olho, que indica a adequada transparência da córnea e do cristalino.»» Orientações para alta Na alta hospitalar, devem ser realizados grupos com as puérperas e familiares para fornecer orientações sobre questões do puerpério e cuidados com RN. Fonte: MMABH

68 caderno do facilitador As orientações recomendadas são: Alimentação exclusiva ao seio materno, com livre demanda; Esclarecimento quanto a pega e posição correta para as mamadas e realização da ordenha mamária; Cuidados com o coto umbilical; Banho, higiene da genitália, troca de fraldas e lavagem de roupas; Icterícia; Sinais de alerta: hipoatividade, irritabilidade, sucção fraca, hipertermia, presença de cianose, dificuldade para respirar; Cartão da criança vacinação; Encaminhamento para o acolhimento mãe, pai e bebê na rede básica.»» Referências: BRASIL, Ministério da Saúde. Capacitação de pessoal em sala de vacinação: manual do treinando. 2a ed. rev. e ampl. Brasília: Fundação Nacional de Saúde/MS, Formulário nacional da farmacopeia brasileira. 2. ed. Brasília: Anvisa/MS, Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância: Detecção e intervenção precoce para prevenção de deficiências visuais. Brasília: Ministério da Saúde, FARIAS, LM; RÊGO, RMV; LIMA, FET; ARAÚJO, TL; CARDOSO, MVLML; SOUZA, ÂMA. Cuidados de enfermagem no alívio da dor de recém-nascido: revisão integrativa. Rev Rene, Fortaleza, v. 12, n. 4, p , GOMES, ML (org). Enfermagem obstétrica: diretrizes assistenciais. Rio de Janeiro: Centro de Estudos da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, MATOS, TA; SOUZA, MS; SANTO, EKA; VELHO, MB; SEIBERT, ERC; MARTINS, NM. Contato precoce pele a pele entre mãe e filho: significado para mães e contribuições para a enfermagem. Rev Bras Enferm, Brasília, v. 63, p. 6, p , MERCER, SJ; ERICKSON OWENS, DA; GRAVES, B; HALEY, MM. Práticas basea-das em evidências para a transição de feto a recém-nascido. Rev Tempus Actas Saúde Col.,Brasília, v. 4, n.4, p ,

69 Capítulo 5 MOTA, M; MELO, A; BURAK, C; DALTRO, C; RODRIGUES, B; LUCENA, R. Antropometria craniana de recém-nascidos normais. Arq Neuropsiquiat, v. 62, n. 3-A, p , PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO. Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil. Protocolo Assistencial de Enfermagem Obstétrica da Secretaria Municipal Saúde do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Prefeitura, Disponível em redesindical.com.br/arqs/manuais/161.pdf. SBP, Sociedade Brasileira de Pediatria. Cardiologia e Neonatologia da SBP chamam atenção para o Teste do Coraçãozinho, Disponível em: show_item2.cfm?id_categoria=52&id_detalhe=4088&tipo_detalhe=s.. Reanimação neonatal em sala de parto: Documento Científico do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. Secretaria do PRN-SBP, Disponivel em: VENÂNCIO, SI; LEVY, RB; SALDIVA, SSRD, MONDINI, L; ALVES, MCGP; LEUNG, SL. Efeitos do clampeamento tardio do cordão umbilical sobre os níveis de hemoglobina e ferritina em lactentes aos três meses de vida. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, sup. 2, p. S323-S331,

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71 Capítulo 6 6 Reanimação Neonatal Denise de Paula Parreira da Silva 1 e Mariana Bernardino de Lima 2»» Introdução No Brasil estima-se que são três milhões de nascimentos no ano e cerca de 98% ocorrem em ambiente hospitalar. Deste quantitativo, 10% dos recémnascidos (RN) necessitam de algum auxílio para iniciar sua respiração ao nascimento e 1% destes reanimação mais complexa para poder sobreviver (BRASIL, 2012). A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2013) esclarece que 1 em cada 10 recém-nascidos necessita de ventilação com pressão positiva para iniciar e/ ou manter movimentos respiratórios efetivos; 1 em cada 100 neonatos precisa de intubação e/ou massagem cardíaca; e 1 em cada requer intubação, massagem e medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2013) ainda afirma que uma assistência ao parto com profissionais habilitados associados ao emprego de técnicas de reanimação adequadas e corretas reduzem em 45% as mortes neonatais por asfixia.»» Preparo para assistência na reanimação neonatal A assistência para reanimação neonatal deve ser realizada o mais rápido possível, pois quanto maior o tempo sem a ação adequada, maior é o risco 1 Enfermeira Neonatal. Diretora de Enfermagem da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda/ Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 2 Enfermeira Neonatal. Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda/Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ), Rio de Janeiro/RJ, Brasil. 71

72 caderno do facilitador para estresse ao frio, hipoglicemia, hipotensão e hipoxemia, aumentando ainda mais morbidade e mortalidade deste neonato (SBP, 2013). O preparo para atender o recém-nascido na sala de parto consiste inicialmente na realização de anamnese materna, na disponibilidade do material para atendimento e na presença de equipe treinada em reanimação neonatal. Quanto ao material a ser utilizado deve ser testado e posicionado em local de fácil acesso. O material é destinado para manutenção da temperatura corporal, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicação. No anexo A deste Caderno, há a listagem do material necessário para reanimação neonatal do recém-nascido na sala parto preconizado pela Portaria GM/MS n o. 930 de 10 de maio de 2012, e no anexo B se encontra um quadro com as medicações necessárias para reanimação neonatal na sala de parto, como é preconizado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2013). Além dos equipamentos preconizados é necessário que o profissional realize a precaução padrão, que compreende a lavagem correta das mãos, uso de luvas, aventais, máscaras para evitar o contato do profissional com material biológico do paciente (BRASIL, 2006). É válido ressaltar que é necessário que esteja presente pelo menos um profissional capacitado para realizar de forma adequada a reanimação neonatal com o intuito de que o procedimento seja efetuado de maneira rápida e efetiva, mas para que todas as manobras sejam desempenhadas com sucesso a equipe que presta assistência deve agir em conjunto e em sincronia (SBP, 2013).»» Avaliação da vitalidade e condutas preconizadas É preciso que se realize uma avaliação da vitalidade do RN para determinar a necessidade de reanimação. Para auxiliar nessa avaliação, quatro perguntas devem ser respondidas logo após o nascimento do bebê que são: 1. Gestação a termo? 2. Ausência de mecônio? 3. Respirando ou chorando? 4. Tônus muscular bom? Se para todas as perguntas a resposta for Sim, o RN está com boa vitalidade e não necessita de manobras de reanimação. A conduta a ser man- 72

73 Capítulo 6 tida é recepciona-lo em campo aquecido, posiciona-lo junto a mãe, realizar o clampeamento oportuno do cordão umbilical e manter em observação. O clampeamento oportuno do cordão é benéfico para as condições hematológicas desse RN, pois aumenta a concentração de hemoglobina e reduz a incidência de anemia aos quatro meses de vida, além de manter estoques mais elevados de ferro aos seis meses de idade (VENÂNCIO et al., 2008; SBP, 2013). Quanto ao contato pele a pele com a mãe essa conduta reduz o risco de hipotermia e favorece o vínculo mãe-bebê, além de auxiliar na estabilização sanguínea, estabilização dos batimentos cardíacos e respiração da criança, diminui o estresse do recém-nascido gerando menor perda de energia, e ainda estimula e aumenta a duração da lactação (MATOS et al., 2010; SBP, 2013). Caso a resposta for Não para as quatro perguntas, a conduta a ser adotada para qualquer RN menor que 37 semanas de gestação e aqueles de qualquer idade gestacional sem vitalidade adequada ao nascer são as seguintes (BRASIL, 2012): Proporcionar calor para manter a temperatura corporal 36,5ºC e 37ºC, em temperatura ambiente de 26ºC; Posicionar a cabeça em leve extensão; Aspirar vias aéreas (se necessário). Aspirar primeiro a boca e depois as narinas, utilizar sonda traqueal nº8/10; Secar o RN; E reposicionar a cabeça com uma leve extensão do pescoço. Evitar a hiperextensão ou a flexão exagerada do mesmo. No prematuro, devido ao tônus muscular mais débil decorrente da imaturidade global, indicase colocar um coxim sob os ombros para facilitar o posicionamento adequado da cabeça, como é demostrado na figura 1. Figura 1 Fonte: Brasil, Manual AIDPI Neonatal. Esses passos iniciais devem ser realizados dentro do tempo de 30 segundos. Nos casos de RN com peso menor que gramas, as condutas citadas acima devem ser realizadas com o RN envolvido em saco plástico poroso durante todas as manobras. Não é necessário secar o corpo do RN para envolver no 73

74 caderno do facilitador plástico. Essa conduta é necessária para evitar perda de calor, pois temperaturas abaixo de 36,5ºC aumenta o risco da morbimortalidade devido a favorecer ou agravar o desequilíbrio ácido-base, desconforto respiratório, enterocolite necrosante e hemorragias peri e intraventricular (BRASIL, 2012; SBP, 2013). Após os 30 segundos e realização dessas manobras é preciso avaliar frequência cardíaca (FC) e respiratória. A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. O padrão da FC do RN deve ser acima de 100 batimentos por minuto. A FC deve ser avaliada por meio da ausculta do precórdio com estetoscópio, podendo eventualmente ser verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical.»» Recém-nascido com líquido amniótico meconial fluido ou espesso Se o RN não apresentar ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC <100 bpm (BRASIL, 2012; SBP, 2013): Prover calor; Posicionar cabeça; Aspirar boca e hipofaringe com sonda traqueal nº 10 com uma pressão máxima de 100 mmhg. Realizar a aspiração do excesso de mecônio uma única vez utilizando o aspirador de mecônio; se o RN permanecer com FC <100 bpm, respiração irregular ou apneia, iniciar a ventilação com pressão positiva (VPP) (BRASIL, 2012; SBP, 2013). Aspirador de mecônio Fonte: Fonte: Tohá,

75 Capítulo 6»» O uso da ventilação com pressão positiva (VPP) Para o sucesso da reanimação é necessário ter uma ventilação pulmonar adequada. E se mesmo após proporcionar permeabilidade de vias áreas e mantiver temperatura corporal o RN ainda apresentar o quadro de apneia ou respiração irregular e/ou FC menor que 100 bpm será necessário a VPP (SBP, 2013). A concentração de oxigênio a ser ministrada pode ser de 100%, ar ambiente ou uma variação entre ambas. Para realizar a VPP é necessário balão auto inflável, o balão inflado por fluxo e o ventilador mecânico manual em T (SBP, 2013).»» Técnica da ventilação com balão e máscara O emprego da VPP com balão e máscara, na reanimação neonatal em sala de parto, deve ser feito na frequência de 40 a 60 movimentos/minuto, de acordo com a regra prática aperta/solta/solta/aperta... (SBP, 2013), como pode ser visualizado na figura abaixo. Ventila... Solta... Solta... Ventila... Solta... Solta... (relaxamento) (relaxamento) Fonte: Brasil, Manual AIDPI Neonatal. Para realização de uma boa VPP é preciso atentar para (BRASIL, 2012; SBP, 2013): A seleção do tamanho adequado da máscara. Lembre-se, a máscara deve cobrir a boca, nariz e ponta do queixo, porém não os olhos; Assegurar-se de que a via aérea está limpa. Você deverá aspirar a boca e o nariz mais uma vez, para estar seguro de que não existe obstrução para a ventilação com pressão positiva; 75

76 caderno do facilitador Colocar a cabeça do bebê em uma boa posição. O pescoço do bebê deve estar ligeiramente estendido (não hiperestendido) para manter a via aérea permeável. Uma maneira de se obter esta posição é colocar um pequeno coxim sob os ombros; Colocar-se em boa posição. Você também necessita colocar-se na cabeceira do bebê para utilizar o balão auto inflável de reanimação adequadamente. Esta posição permite apoiar a máscara na face do bebê confortavelmente. Fonte: Brasil, Manual AIDPI Neonatal. A ventilação efetiva ocasiona: a elevação da FC, a melhora do tônus muscular e o estabelecimento da respiração espontânea. Se não houver normalização da frequência cardíaca, oferecer oxigênio suplementar guiado pela oximetria de pulso. Neste caso, você deve iniciar a ventilação com oxigênio a 100% (BRASIL, 2012; SBP, 2013). Se o recém-nascido tem menos de 34 semanas, inicia-se a ventilação com pressão positiva (VPP) com oxigênio a 40% e a oferta deve ser ajustada pelo oxímetro de pulso para se alcançar uma saturação desejável. 76

77 Capítulo 6 Caso não se consiga que a frequência cardíaca fique maior ou igual a 100, está indicada a intubação endotraqueal (BRASIL, 2012).»» Intubação endotraqueal Cada tentativa de intubação deve durar, no máximo, 30 segundos. Em caso de insucesso, o procedimento é interrompido e a VPP com balão e máscara deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa de intubação após a estabilização do RN (BRASIL, 2012; SBP, 2013; MOREIRA, LOPES e CARVALHO, 2004). Material necessário para realização do procedimento: o laringoscópio com pilhas e lâmpada sobressalentes; lâminas retas nº 1, 0 e 00 (sendo esta opcional); tubos endotraqueais; fio guia (opcional); detector de CO2 (opcional); cateter para aspiração de secreções; tesoura; cânula de Guedel; conector para aspiração de mecônio; estetoscópio; manômetro; balão anestésico ou auto inflável (MOREIRA, LOPES e CARVALHO, 2004). E o profissional de saúde que for auxiliar na intubação pode fixar a cabeça e segurar o RN, se necessário, fornecer o material ao médico que está intubando, auxiliar na aspiração de vias aéreas e pressionar a traqueia se preciso. Para confirmar o posicionamento correto da cânula é necessária a inspeção do tórax, ausculta das regiões axilares e gástrica, visualização de condensação na cânula traqueal e observação da FC (BRASIL, 2012; SBP, 2013; MOREIRA, LOPES e CARVALHO, 2004). O correto posicionamento da cânula ocasiona na melhora da FC e elevação da caixa torácica. É possível observar vapor no interior da cânula e entrada de ar nos pulmões (MOREIRA, LOPES e CARVALHO, 2004). Caso não ocorra a melhora no quadro do RN: FC menor que 100 ou respiração irregular ou saturação de oxigênio baixa, se deve verificar e corrigir a técnica de VPP e posição do tubo oro traqueal. E para uma melhor compreensão dos passos operacionais, veja o fluxograma de reanimação neonatal: 77

78 caderno do facilitador Fonte: SBP, 2013»» Considerações finais É possível concluir que para uma assistência em reanimação neonatal efetiva e eficaz é necessário que os profissionais estejam capacitados e atualizados sobre o tema, visto que quanto às manobras e assistências serão realizadas da forma correta, podendo reduzir em 45% das mortes neonatais por asfixia. 78

79 Capítulo 6 Ressalta-se ainda que os protocolos e diretrizes são para guiar uma assistência qualificada, porém mais importante que protocolos é a experiência e a capacitação contínua dos profissionais de saúde que prestam assistência ao RN.»» Referências: BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria: prevenção e controle de infecção hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em: Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Organização Pan-Americana de Saúde. Manual AIDPI neonatal. 3ª. ed. Brasília: Ministério da Saúde, Disponível em: publicacoes/manual_aidpi_neonatal_3ed_2012.pdf MATOS, T.; SOUZA, MS.; SANTO, EKA; VELHO, MB; SEIBERT, ERC.; MARTINS, NM. Contato precoce pele a pele entre mãe e filho: significado para mães e contribuições para a enfermagem. Rev Bras Enferm., Brasília, v. 63, n. 6, p , MOREIRA, MEL; LOPES, JMA; CARALHO, M. (orgs). O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ. 564 p., Disponível em: SBP, Sociedade Brasileira de Pediatria. Reanimação Neonatal em Sala de Parto: Documento científico do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. Secretaria do PRN-SBP Disponível em: PRN-SBP-Reanima%C3%A7%C3%A3oNeonatal-atualiza%C3%A7%C3%A3o- -1abr2013.pdf. VENÂNCIO, SI; LEVY, RB; SALDIVA, SRDM; MONDINI, L; ALVES, MCGP; LEUNG, SL. Efeitos do clampeamento tardio do cordão umbilical sobre os níveis de hemoglobina e ferritina em lactentes aos três meses de vida. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.24, Sup. 2, p. S323-S331,

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81 Apêndices e Anexos Apêndices e Anexos 81

82 caderno do facilitador 82

83 Apêndices e Anexos Apêndice A Planejamento, organização e desenvolvimento das atividades do curso As participantes eram enfermeiras especialistas em Enfermagem Obstétrica, que foram indicadas pelos serviços locais dos seus respectivos estados/municípios e participavam da formação de enfermeiras obstétricas, de forma direta e indireta. O Curso teve sede no município do Rio de Janeiro e aconteceu nas dependências da Faculdade de Enfermagem da UERJ, da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda, Maternidade Mariska Ribeiro e Casa de Parto David Capistrano Filho da Secretaria Municipal de Saúde. As sessenta e quatro (64) participantes eram procedentes dos Estados de Sergipe, Rio Grande do Sul, Piauí, Amazonas, Acre, Mato Grosso do Sul, Ceará, Minas Gerais, Amapá, Espírito Santo e Pará, e foram distribuídas em oito turmas, sendo uma por mês. O objetivo geral do Curso foi promover a atualização de conhecimentos técnico-científicos, habilidades e atitudes das enfermeiras obstétricas para a assistência ao parto e nascimento, em Hospitais/Maternidades e Centro de Parto Normal, bem como instrumentalizar estas profissionais para assistência no processo de parto e nascimento, considerando os preceitos éticos e legais da profissão e a implementação da Rede Cegonha, com enfoque no componente parto e nascimento, centrada no bem-estar da mulher, recém-nascido e família. No escopo específico do Curso buscou-se identificar as potencialidades e as dificuldades das enfermeiras obstétricas participantes, de forma a apoiá-las no fortalecimento de sua prática assistencial, por meio de acompanhamento in loco, após a realização da primeira etapa das atividades. É importante destacar também que o Curso visava o fortalecimento das iniciativas de hospitais/maternidades interessados na mudança do modelo assistencial na atenção ao parto e nascimento e na inserção de enfermeiras obstétricas na assistência ao parto e nascimento. 83

84 caderno do facilitador Na estrutura do Curso, além da equipe pedagógica responsável pelo desenvolvimento dos temas nas aulas e oficinas, houve a construção de um website (http://www.abenfocapacitacaoobstetrica.org/) de conteúdo aberto para apresentar as atividades realizadas à comunidade do ciberespaço que tem interesse na área da Enfermagem Obstétrica, e principalmente ser mais um ponto de apoio as aprimorandas, visto que disponibiliza informações sobre: a Equipe Pedagógica, todo o material trabalhado na primeira etapa, entre artigos, vídeos, textos, manuais e o caderno de relatos, a identificação e currículo das aprimorandas, fotos das atividades desenvolvidas no Rio de Janeiro, depoimentos das enfermeiras, e ainda fotos, relatórios e produção desenvolvidas na segunda etapa do Curso em seus Estados. Cada turma de enfermeiras contou com dois tutores, que acompanharam o processo de aquisição de conhecimentos e habilidades no cotidiano dos cenários das Maternidades do Rio de Janeiro. Os tutores também auxiliaram a interlocução com a gestão local. Através do dispositivo do Plano de Trabalho 1 (Apêndice C), as enfermeiras obstétricas participantes descreviam como os conteúdos teóricos e as experiências práticas seriam compartilhadas com os demais colegas da equipe assistencial nos serviços em que atuavam. Na segunda etapa do Curso os tutores visitaram as enfermeiras aprimorandas em suas unidades de origem para apoiar o processo de construção da intervenção no cotidiano do serviço, articulando os conteúdos e temas trabalhados, de modo a viabilizar a implementação do Plano de Ação proposto. O período de realização da primeira etapa do Curso foi de agosto de 2013 a março de 2014, com uma turma a cada mês. A segunda etapa ocorreu de janeiro a junho de 2014.»» A primeira etapa do Curso A estratégia metodológica utilizada foi a de imersão teórica-prática na sua primeira etapa. Para tal, foram planejadas aulas teóricas, oficinas e ensino em serviço, que objetivaram a aquisição de base teórica, conceitual e prática do cuidado obstétrico humanizado e aquisição de conhecimentos e habilidades para elaborar ações de intervenção voltadas para a humanização da assistência nos serviços de saúde em que atuam. 1 Caderno de Relatos 84

85 Apêndices e Anexos As aulas foram organizadas com estratégias didático-pedagógicas variadas, como exposição dialogada dos temas, discussão em grupo, exibição de filmes e oficinas, e ministradas por enfermeiras da equipe pedagógica. Os conteúdos teóricos e conceituais foram: Desafios para o acompanhamento do processo fisiológico na atenção ao parto: transição paradigmática na prática obstétrica da enfermeira; Aspectos psíquicos envolvidos nos cuidados da enfermagem obstétrica; Fundamentos da fisiologia do parto normal aplicados ao cuidado de enfermagem obstétrica; As tecnologias não invasivas de enfermagem obstétrica no trabalho de parto e parto: um cuidado singular; Práticas baseadas em evidências na assistência ao recém-nascido na sala de parto e alojamento conjunto; Reanimação neonatal. Estes conteúdos foram articulados com os saberes específicos da enfermagem obstétrica e neonatal de modo a fortalecer a singularidade do cuidado de enfermagem. A primeira etapa do Curso teve carga horária total de 132 horas, distribuídas de acordo com o Planejamento das Atividades citadas a frente. As turmas foram divididas em dois grupos, sempre que possível respeitando suas procedências, para a vivência do cuidado de enfermagem obstétrica nas duas maternidades. Tempos de aula 02:30 h Módulo Teórico Horário 1ª Segunda feira Primeiro Sábado Horário Segundo Sábado 08:00-09:00 (60 min) 09:00-10:30 (90 min) Acolhimento Apresentação do Curso. Dinâmica de sensibilização Fundamentos da Fisiologia do Parto normal aplicada ao cuidado Oficina de reanimação do RN. 08:00-09:00 (60 min) 09:00-11:00 (120 min) 15 min 10:30-10:45 Intervalo Intervalo 11:00-11:15 Intervalo 01:45 h 10:45-12:30 (105 min) Conceitos atenção ao parto e nascimento desmedicalização. Oficina de Tecnologias não invasivas de Cuidado de Enfermagem Obstétrica. 11:15-12:30 (75 min) 01:30 h 12:30-14:00 Almoço Almoço 12:30-14:00 Almoço 2:00 h 14:00-16:00 (120 min) Aspectos psíquicos envolvidos nos cuidados da Enfermagem Obstétrica. Oficina de Tecnologias não invasivas de Cuidado de Enfermagem Obstétrica. 14:00-16:00 (120 min) Dinâmica de grupo Elaboração do plano de ação Avaliação e debate do plano de ação entre os pares. Avaliação escrita 15 min 16:00-16:15 Intervalo Intervalo 16:00-16:15 Intervalo 01:45 h 16:15-17:15 (60 min) 17:15-18:00 (45 min) Desafios para o acompanhamento do processo fisiológico na atenção ao parto - transição paradigmática na prática obstétrica da enfermeira As tecnologias não invasivas de Enfermagem Obstétrica no trabalho de parto e parto - um cuidado singular Oficina de Tecnologias não invasivas de Cuidado de Enfermagem Obstétrica. Oficina de Tecnologias não invasivas de Cuidado de Enfermagem Obstétrica. 16:15-17:15 (60 min) 17:15-18:00 (45 min) Avaliação da aprendizagem: conteúdos práticos e teóricos. Dinâmica de encerramento. 85

86 caderno do facilitador Módulo Prático Local: Grupo 1: Maternidade A / Grupo 2: Maternidade B Dia Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 8:00 / 18:00 h Acolhimento FT 7:00 / 19:00 h ATS Apresentação da unidade e equipe. Local Maternidade A Classificação de risco. Carga horária 7:00 / 19:00 h ATS. Primeira Semana 8:00 / 18:00 h ATS. 8:00 / 18:00 h ATS. 8:00 / 18:00 h FT CO CO CO Fac. Enf. 10 h 12 h 12 h 10 h 10 h 10 h 7:00 / 19:00 h ATS 7:00 / 19:00 h ATS 7:00 / 19:00 h ATS Segunda Semana 7:00 / 19:00 h ATS 8:00 / 11:00 h ATS 13:00 / 18:00 h Roda de vivências, saberes e cuidados Local CO CO CO CO Manhã: Alojamento conjunto/preparo para alta Tarde: Casa de Parto Carga horária 12 h 12 h 12 h 12 h 10 h 10 h 8:00 / 12:00 h FT 14:00 / 18:00 h Avaliação Fac. Enf. LIVRE LIVRE Siglas: Aprimoramento técnico em serviço (ATS); Centro Obstétrico (CO); Fundamentação teórica (FT); Faculdade de Enfermagem (Fac.Enf.).»» A segunda etapa do Curso A segunda etapa do Curso de Aprimoramento visava o acompanhamento da reinserção da enfermeira obstétrica na sua unidade de referência, após o aprimoramento, para verificar se as mudanças planejadas foram instituídas e apoiar na superação das dificuldades vivenciadas pelas enfermeiras obstétricas participantes do aprimoramento profissional e nos avanços na assistência ao parto e nascimento, com base na humanização e nas evidências científicas atuais (Apêndice G). Os objetivos específicos dessa segunda etapa foram: concluir os processos de avaliação das enfermeiras obstétricas na assistência ao processo de parto e nascimento, considerando os preceitos éticos e legais da profissão e a implementação da Rede Cegonha, com enfoque no componente parto e nascimento, centrada no bem-estar da mulher, recém-nascido e família; analisar a compatibilidade entre a atividade exercida pelas enfermeiras obstétricas e o conteúdo 86

87 Apêndices e Anexos programático do curso de aprimoramento; identificar os elementos limitadores e facilitadores dos avanços na direção da implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e ao recém-nascido, com foco na melhoria da assistência ao parto e nascimento, na redução de cesarianas desnecessárias e no fortalecimento do trabalho em equipe, no modelo colaborativo; fortalecer as iniciativas dos hospitais/maternidades interessados na mudança do modelo assistencial na atenção ao parto e nascimento e na inserção de enfermeiras obstétricas na assistência ao parto e nascimento e certificar as enfermeiras obstétricas que concluírem o processo de avaliação com êxito. Esse acompanhamento ocorreu por meio da visita local em cada instituição de saúde em que atuam as enfermeiras participantes, que reuniu os tutores e enfermeiras obstétricas dos cenários de prática da SMS-RJ, maternidades e casa de parto. Cada visita teve a duração de dois a três dias. 87

88 caderno do facilitador Apêndice B Roteiro orientador das práticas de cuidado de enfermagem obstétrica Cenários Acolhimento e Classificação de Risco - Programa Cegonha Carioca Centro Obstétrico Alojamento Conjunto Casa de Parto David Capistrano Filho Conteúdo programático Ambiência e conhecimento do campo de práticas; Abordagem; Desenvolvimento do exame físico-obstétrico, com destaque para: - Manobra de Leopold; - Ausculta do BCF; - Assistência à mulher nas diferentes situações de internação; - Classificação de Risco e tomada de decisão; - Registros. Ambiência e conhecimento do campo de práticas; Acolhimento da mulher e seu acompanhante; Acompanhamento da mulher em trabalho de parto e no parto: - Tecnologias não invasivas de enfermagem obstétrica; - Dinâmica uterina; - Partograma (controles maternos e fetais); - Avaliação da vitalidade fetal; - Cuidados preventivos no pós-parto imediato (Globo de segurança de Pinard, pele-à-pele); - Termoregulação materna e do bebê; - Mecanismo de saída da placenta, estudo da placenta observação de cotilédones, membranas, vasos do cordão; - Uso de medicações específicas indicação e preparo e instalação; - Indicações cirúrgicas; - Acompanhamento dos cuidados imediatos e mediatos do RN; - Avaliação e alta para o Alojamento Conjunto. Registros. Ambiência e conhecimento do campo de práticas; Exame físico da puérpera, com destaque para: - Acompanhamento da involução uterina e manutenção do tônus uterino; - Aspecto dos lóquios; - Exame das mamas; - Adaptações mãe bebê; - Instalação e manutenção do aleitamento materno. Exame físico do RN, com destaque para: - Admissão; - Exame físico-neurológico sumário; - Sinais de maturidade; - Cuidados com o coto umbilical; - Adaptações da pele; - Higiene. Orientações às puérperas e acompanhantes; Orientações dirigidas à alta hospitalar e seguimento na Rede Básica de Saúde; Registros. Visita técnica: - Instalações; - Equipe; - Pré-natal; - Pós-parto; - Estratégias de educação em saúde; - Tecnologias de enfermagem obstétrica. Registros. 88

89 Apêndices e Anexos Apêndice C Caderno de relatos das experiências vivenciadas Originalmente este caderno possui 47 páginas. Aqui foram excluídas as páginas pautadas destinadas às anotações entre as seções. A capa do caderno recebe o nome da enfermeira obstétrica aprimoranda. Caderno de Relatos Nome: Sumário Página Considerações iniciais 2 Parte I - Descrição diária dos cuidados realizados 4 Parte II - Anotações de casos clínicos 24 Parte III - Avaliação sintética da semana 35 Anexo I Roteiro orientador das práticas Anexo II Plano de trabalho Anexo III - Avaliações »» Considerações iniciais: O presente Caderno é um instrumento destinado ao registro das práticas e vivências desenvolvidas no processo diário do cuidar, no Curso de aprimoramento para enfermeiras obstétricas, com enfoque no componente parto e nascimento, da Rede Cegonha-Ministério da Saúde. 89

90 caderno do facilitador O objetivo geral do Curso é fomentar a implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e ao recém-nascido, com foco na melhoria da assistência ao parto e nascimento, na redução de cesarianas desnecessárias e no fortalecimento do trabalho em equipe. Consideramos que quando voltamos à nossa atenção para impressões e experiências diárias, com uma atitude reflexiva e avaliadora, integramos e ampliamos o processo do conhecimento. Assim, marcamos como objetivos deste Caderno os seguintes pontos: Agregar as vivências cotidianas dos cenários de práticas na significação dos conteúdos teóricos; Dar voz ao conhecimento que as enfermeiras obstétricas já possuem; Incentivar a reflexão crítica sobre os fenômenos dos cenários de práticas do Curso; Renovar a percepção dos fenômenos que cercam o cotidiano do local de origem das enfermeiras obstétricas; Incentivar o aprimoramento das habilidades de observação e descrição de múltiplos eventos; Incentivar a expressão escrita. Elaboramos este instrumento, composto por três partes. A primeira parte se destina à descrição das atividades diárias. Na segunda parte deverá ser descrito um caso clínico por dia, para isto, fornecemos um roteiro. Os registros das avaliações sintéticas de cada semana deverão ser colocados na terceira parte deste Caderno. Como anexos estão o Roteiro orientador das práticas, o Plano de trabalho e as Avaliações. Este caderno é também fonte de informações e avaliação do Curso e deverá será submetido à reprografia e arquivado. Portanto os registros devem ser feitos com caneta azul ou preta, e letra legível. Bom trabalho! 90

91 Apêndices e Anexos»» Parte I - Descrição diária dos cuidados realizados. Encontre um momento para descrever, de acordo com o Roteiro orientador das práticas que devem ser desenvolvidas, as suas atividades diárias na assistência desde ao acolhimento, classificação de risco, admissão, seguindo para o acompanhamento do trabalho de parto e nascimento, pós-parto imediato e puerpério, envolvendo mãe e bebê. DATA LOCAL Registro de Atividades / Campo Clínico Supervisor»» Parte II: Anotações de casos clínicos: Descrição de um caso por dia que tenha sido desafiador ou tenha suscitado dúvidas, incertezas. Em geral alguma situação chama atenção e permanece um tempo com a experiência viva na lembrança. Descreva a evolução clínica, suas impressões sobre a ambiência e o que percebeu na mulher e bebê assistidos e em si mesmo. Roteiro para registro dos Casos Clínicos: Identificação: Iniciais do nome da mulher, sua procedência e ocupação; Histórico social; Histórico de saúde; História obstétrica; História da gestação atual / parto / nascimento; 91

92 caderno do facilitador Revisão de literatura: fisiologia/fisiopatologia, terapêutica, farmacologia; Exame físico geral e obstétrico / do recém-nascido; Exames complementares; Problemas identificados; Cuidados de enfermagem obstétrica implementados; Impressões sobre o ambiente; Propostas. Caso Clínico 1 / Local: / Data:»» Parte III - Avaliação sintética da semana Impressões do aprendizado, estabelecendo associações da realidade vivida com sua realidade de trabalho. Listar pontos de confluência e afastamento, facilidades e dificuldades que já são possíveis delinear. Avaliação Sintética da 1ª Semana / de 14 a 19 de Outubro de 2013 Pontos positivos: Pontos negativos: 92

93 Apêndices e Anexos Apêndice D Roteiro orientador das práticas Cenários Acolhimento Cegonha Centro Obstétrico Alojamento Conjunto Casa de Parto David Capistrano Filho Conteúdo programático Ambiência e conhecimento do campo de práticas; Abordagem; Desenvolvimento do exame físico-obstétrico, com destaque para: - Manobra de Leopold; - Ausculta do BCF; - Assistência à mulher nas diferentes situações de atendimento e internação; - Classificação de Risco e tomada de decisão; - Registros. Ambiência e conhecimento do campo de práticas; Acolhimento da mulher e seu acompanhante; Acompanhamento da mulher em trabalho de parto e no parto: - Tecnologias não invasivas de enfermagem obstétrica; - Dinâmica uterina; - Partograma (controles maternos e fetais); - Avaliação da vitalidade fetal; - Assistência ao parto de risco habitual; - Cuidados preventivos no pós-parto imediato (Globo de segurança de Pinard, pele-à-pele); - Termorregulação, adaptação materna e do bebê; - Mecanismo de saída da placenta, estudo da placenta observação de cotilédones, membranas, vasos do cordão; - Uso de medicações específicas, indicação e preparo e instalação; - Acompanhamento da parturiente, em situação de risco; - Indicações cirúrgicas; - Acompanhamento dos cuidados imediatos e mediatos do RN; - Avaliação e alta para o Alojamento Conjunto. Registros. Ambiência e conhecimento do campo de práticas; Exame-físico da puérpera, com destaque para: - Acompanhamento da involução uterina e manutenção do tônus uterino; - Aspecto dos lóquios; - Exame das mamas; - Interação mãe-bebê; - Instalação e manutenção do aleitamento materno. Exame-físico do RN, com destaque para: - Admissão; - Exame físico-neurológico sumário; - Sinais de maturidade; - Cuidados com o coto umbilical; - Adaptações da pele; - Higiene; - Pega e sucção. Orientações às puérperas e acompanhantes; Orientações dirigidas à alta hospitalar e seguimento na Rede Básica de Saúde; Registros. Visita técnica: - Concepção filosófica do cuidado; - Instalações; - Equipe; - Pré-natal e pós-parto; - Estratégias de educação em saúde; - Tecnologias de enfermagem obstétrica. Registros. 93

94 caderno do facilitador Apêndice E Plano de trabalho (para o retorno ao seu Estado) Local para implementação: Nome: Data da elaboração: Assinatura: 94

95 Apêndices e Anexos Apêndice F Avaliações»» I. Avaliação do Curso 1. O que funcionou bem? Por quê? 2. O que poderia ter funcionado melhor? Por quê? 3. Você considera que atingiu os objetivos? Sim Não Em parte 4. Quanto aos conteúdos: a) Os conteúdos foram apresentados de forma clara e objetiva? Sim Não Em parte b) Há necessidade de conhecimentos prévios teóricos ou práticos para o entendimento do conteúdo? Sim Não Em parte c) Algum conteúdo poderia ter sido dispensado? Sim Não Justifique: 5. Quanto à metodologia: a) As dinâmicas utilizadas favoreceram a compreensão do conteúdo? Sim Não Em parte b) A metodologia permitiu a integração entre a teoria e a prática assistencial? Sim Não Em parte c) Os recursos didáticos utilizados foram adequados? Sim Não Em parte 6. Quanto aos instrutores das aulas teóricas, faça uma breve avaliação considerando o domínio dos conteúdos, clareza, pontualidade, comunicação e metodologia: 7. Avalie as vivências nos cenários de práticas. 95

96 caderno do facilitador»» II. Auto Avaliação do Aluno: 1. Avalie seu desempenho nas atividades relacionadas abaixo: Atividades a) Compreensão dos objetivos do Curso b) Trabalho em grupo c) Realização das Atividades planejadas d) Participação nas discussões e) Assiduidade e Pontualidade f) Motivação e interesse g) Entrosamento com os colegas h) Enfrentamento das dificuldades nos cenários de práticas Não sabe Avaliar Excelente Bom Regular 2. Indique as principais dificuldades enfrentadas para acompanhar adequadamente o Curso: Falta de conhecimento prévio sobre os temas Pouca aplicabilidade no cotidiano do serviço Pouco tempo disponível para o Curso Falta de oportunidade nos cenários das práticas Excesso de material para leituras Insuficiência de material para leituras Falta de recurso para deslocamento e alimentação Problemas operacionais e de organização Problemas relacionados à metodologia utilizada para o desenvolvimento dos temas. Não houve dificuldades Outras dificuldades Em termos gerais sua avaliação do curso foi: MUITO BOA SATISFATÓRIA INSATISFATÓRIA Justifique: Local: Data / / Assinatura: 96

97 Apêndices e Anexos Apêndice G Planejamento da segunda etapa do Curso PRIMEIRO DIA Horário Atividade Público alvo Manhã Seminário 8:00/8:30 Mesa de Abertura 8:30/10:30h 10:30/11:00h 11:00/13:00h Mesa redonda - A enfermagem obstétrica e sua contribuição na assistência ao parto e nascimento: desafios na Rede Cegonha-Ministério da Saúde - mediada por uma das aprimorandas, com apresentações de 20 minutos e 10 minutos para questionamentos após cada exposição: Visitantes: O cenário da Rede Cegonha-Ministério da Saúde no Rio de Janeiro e as Tecnologias não invasivas de enfermagem obstétrica; Apoiador local: A Rede Cegonha e a interface com a Enfermagem Obstétrica no Estado; Gestor local A implantação da Rede Cegonha e a Enfermagem Obstétrica. Intervalo para café Mesa redonda Aprimoramento em Enfermagem Obstétrica: experiências com as tecnologias não invasivas de enfermagem obstétrica no parto e nascimento - das aprimorandas mediada pelo Apoiador local, com apresentações de 30 minutos e 15 minutos de discussão após cada exposição: Duas aprimorandas : relato da experiência do Curso de Aprimoramento em Enfermagem Obstétrica na cidade sede do Curso (Ementa: apresentar até 12 slides o percurso vivenciado no Curso de Aprimoramento em Enfermagem Obstétrica com foco nas Tecnologias não Invasivas de Enfermagem Obstétrica e sua relação com a o cenário carioca de práticas); Duas aprimorandas : relato da experiência no retorno à unidade de referência, com base no Plano de Trabalho registrado no Caderno de Relatos, na primeira etapa (Ementa: apresentar em até 12 slides os desafios e as conquistas vivenciados na aplicação do Plano de Trabalho e sua interface com a gestão local Maternidade/Município/Estado). 13:00h Encerramento do Seminário. Tarde Reunião 14:30/18:30 Pauta: Proposta da visita para verificação da ambiência e das Tecnologias de Enfermagem Obstétrica, em seus locais de atuação profissional, elaborada pelo grupo de aprimorandas. Apresentação do Caderno de Relatos com a exposição escrita (na primeira parte Registro de atividades ) das atividades realizadas a partir do Plano de Trabalho Proposto. O seminário e a visita dos professores/tutores deverão ser registrados no Caderno de Relatos (na primeira parte Registro de atividades ). Enfermeiras obstétricas que participaram da primeira etapa do Curso; Gestores locais pelo menos o diretor da Maternidade visitada; Apoiadores Temáticos da Rede Cegonha; Apoiadores de maternidades, Referências Técnicas CGSM; Referências da Área Técnica da Saúde da Criança; Apoiadores do Programa Nacional de Humanização. Professores/tutores do Curso Tutores e Enfermeiras aprimorandas 97

98 caderno do facilitador Tarde Reunião 14:30/18:30 O Caderno de Relatos deverá retornar à ABENFO-Nacional para ser reproduzido e reenviado o original para o aprimorando pelo Correio. Estudo de caso individual realizado pelas aprimorandas que não alcançaram a nota de corte na prova escrita. O estudo faz referência a um caso experienciado na Maternidade local, no mesmo padrão mencionado no Caderno de Relatos do Curso. Tutores e Enfermeiras aprimorandas No primeiro dia de visita, ocorre um seminário em cada unidade de referência visitada, preparado pelo próprio serviço. Os temas abordados no evento devem enfatizar a reinserção das enfermeiras obstétricas nas suas unidades, identificando as suas potencialidades e dificuldades, de forma a apoiá-las no fortalecimento de sua prática assistencial. Todas as apresentações devem ser disponibilizadas para os professores/tutores que as encaminham para arquivamento junto ao Projeto do Curso de aprimoramento para enfermeiras obstétricas, com enfoque no componente parto e nascimento, da Rede Cegonha-Ministério da Saúde. SEGUNDO DIA Horário Atividade Público alvo Manhã Visita à Maternidade/Centro Obstétrico/Faculdade de Enfermagem 8:00/11:30 Observação e discutição sobre a implementação do plano de trabalho/ação do grupo As aprimorandas apresentam a articulação do que foi apreendido no Curso, com os seus espaços de práticas assistências e/ou pedagógicas de enfermagem obstétrica. 12:00h Encerramento da visita Tutores e Enfermeiras aprimorandas Ao final destas atividades os visitantes retornam para seu local de origem, quando são elaborados os relatórios para que a certificação de conclusão do Curso de aprimoramento para enfermeiras obstétricas, com enfoque no componente parto e nascimento, da Rede Cegonha-Ministério da Saúde, seja emitido para as enfermeiras obstétricas que forem aprovadas. Formas de avaliação Final: Presença em 100% no Curso de Aprimoramento; Prova discursiva sobre a temática ao final da primeira etapa do Curso; Plano de Trabalho para a reinserção no local de trabalho; Monitoramento da inserção das enfermeiras obstétricas no campo de prática das maternidades envolvidas, com base em recomendações dos Apoiadores temáticos/institucionais da Rede Cegonha-Ministério da Saúde (MS). Assim se dá o encerramento do processo de aprimoramento, com a aproximação dos envolvidos em cada unidade de referência: enfermeiras obstétricas, apoiadores da Rede Cegonha, gestores, professores/tutores da equipe de elaboração/colaboração do projeto. 98

99 Apêndices e Anexos Anexo A Material necessário para a reanimação do recém-nascido na sala de parto (Brasil - Ministério da Saúde. Anexo da Portaria GM/MS 930, 10/05/2012) Sala de parto e/ou de reanimação com temperatura ambiente de 26 o C e: - mesa de reanimação com acesso por 3 lados; - fonte de calor radiante; - fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, com fluxômetros; - aspirador a vácuo com manômetro; - relógio de parede com ponteiro de segundos; - termômetro digital para mensuração da temperatura ambiente. Material para aspiração: - sondas: traqueais N o 6, 8 e 10 e gástricas curtas N o 6 e 8; - dispositivo para aspiração de mecônio; - seringa de 20 ml. Material para aspiração: - sondas: traqueais N o 6, 8 e 10 e gástricas curtas N o 6 e 8; - dispositivo para aspiração de mecônio; - seringa de 20 ml. Material para ventilação: - reanimador manual neonatal (balão auto inflável com volume máximo de 750 ml, reservatório de O2 e válvula de escape com limite de cm H2O e/ou manômetro); - ventilador mecânico manual neonatal em T; - máscaras redondas com coxim para prematuros tamanho 00 e 0 e de termo 1; - blender para mistura oxigênio/ar; - oxímetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elástica escura. Material para intubação traqueal: - laringoscópio infantil com lâmina reta N o 00, 0 e 1; - cânulas traqueais sem balonete, de diâmetro uniforme 2,5/ 3,0/ 3,5 e 4,0 mm; - material para fixação da cânula: tesoura, fita adesiva e algodão com SF 0,9%; - pilhas e lâmpadas sobressalentes; - detector de CO2 expirado. 99

100 caderno do facilitador Medicações: - adrenalina diluída em SF 0,9% a 1/ em 1 seringa de 5,0 ml para administração única endotraqueal; - adrenalina diluída em SF 0,9% a 1/ em seringa de 1,0 ml para administração endovenosa; - expansor de volume (SF 0,9% ou Ringer-lactato) em 2 seringas de 20 ml. Material para cateterismo umbilical: - campo fenestrado esterilizado, cadarço de algodão e gaze; - pinça tipo kelly reta de 14 cm e cabo de bisturi com lâmina N o 21; - porta agulha de 11 cm e fio agulhado mononylon 4.0; - sonda traqueal sem válvula número 6 ou 8 ou cateter umbilical 5F ou 8F. Outros: - luvas e óculos de proteção individual; - compressas e gazes esterilizadas; - estetoscópio neonatal; - saco de polietileno de 30x50cm e touca para proteção térmica do prematuro; - tesoura de ponta romba e clampeador umbilical. 100

101 Apêndices e Anexos Anexo B Quadro com as medicações necessárias para reanimação neonatal na sala de parto (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2013) 101

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