Organização Brasileira para o Desenvolvimento da Certificação Aeronáutica

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1 SISTEMAS DEGERENCIAMENTO ERENCIAMENTO DASEGURANÇA OPERACIONAL PERACIONAL(SGSO) SAFETYMANAGEMENTSYSTEMS(SMS) 2º Simpósio de Segurança de Vôo 31/julho/2009

2 APRESENTADOR: JOSÉ LUIZ ROCHA BELDERRAIN Formado em Engenharia Aeronáutica pelo Instituto Tecnológico de Aeronáutica ITA, Graduado Flight Test Engineer, USAF Test Pilot School, Mestre em Engenharia Aeronáutica, ITA, Experiência de 20 anos na área de ensaios em Vôo. Experiência de 15 anos em certificação de aeronaves civis. 2

3 OBJETIVO Apresentar algumas características fundamentais de SafetyManagement Systems (SMS)* *No Brasil, é adotado o acrônimo SGSO Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional 3

4 ROTEIRO O que é SMS? Abrangência do SMS na aviação Por que SMS? A evolução da idéia de segurança operacional O SMS como resposta ao dilema gerencial Características fundamentais do SMS Perigos e riscos Os quatro pilares do SMS State Safety Programme(SSP) Algumas perguntas & respostas Referências e webgrafia 4

5 ALGUMAS EXPRESSÕES FAMILIARES NO CONTEXTO DE DESMS risk assessment/control just culture 5

6 A PALESTRA NÃO TEM ESTA PRETENSÃO Como tornar-se um expertem SMS em menos de uma hora... 6

7 O QUE QUE ÉSMS? ICAO DOC , PARA Um SMS é umaabordagemsistemáticapara gerenciara segurançaoperacional, incluindo todasas estruturasorganizacionais, linhasde responsabilidade, políticase procedimentos quese fizeremnecessários. Idéia: evitar acidentes e aumentar a segurança, através de processos totalmente integrados na estratégia de negócios da Organização. 7

8 OUTRA DEFINIÇÃO DESMS* Um processo documentado para gerenciar riscos, o qual integra operações & tecnologia com a gestão de recursos humanos & financeiros, de modo a garantir a segurança da aviação. * Transport Canada Civil Aviation(TCCA) 8

9 CONCEITO BÁSICO-SEGURANÇASEGURANÇA Definição sintética (ICAO Doc. 9859, 2.2.4): Segurança é a ausência de riscos inaceitáveis. Conceito equivocado, relativamente comum: Segurança = risco zero 9

10 PROGRAMA BRASILEIRO PARA A SEGURANÇA OPERACIONAL DA AVIAÇÃO CIVIL PSO-BR* PSOE-ANAC PSOE-COMAER Anexos 1, 6, 8 e 14. Anexos 1, 11 e 13. Legenda: Anexo 1 Pessoal Anexo 11 Controle de Tráfego Aéreo Anexo 6 Operação de Aeronaves Anexo 13 Investigação de Acidentes Anexo 8 Aeronavegabilidade de Aeronaves Anexo 14 Aeroportos * 10

11 ABRANGÊNCIA DESMS NA AVIAÇÃO Anexo 1 Anexo 6 Anexo 8 Anexo 11 Anexo 13 Licenças 1 de Pessoal Operação 2 de Aeronaves Aeronavegabilidade 3 de Aeronaves Controle de Tráfego Aéreo Investigação de Acidentes Anexo 14 Aeroportos 4 1. Inclui qualificação e treinamento 2. Inclui manutenção 3. Inclui projeto, produção e aeronavegabilidade continuada 4. Inclui projeto e operação 11

12 POR QUESMS? Melhorar o nível de segurança que já é bastante alto da aviação civil. Adicionarnovas regras, não-prescritivas, flexíveis ( performance-based ), sem necessariamente revogar ou substituir os regulamentos existentes. 12

13 DA PRESCRIÇÃO À PERFORMANCE REGULAMENTOS PRESCRITIVOS Prescrevem explicitamenteosrequisitosde segurança, e a forma comoessesrequisitosdevemser cumpridos. REGULAMENTOS PERFORMANCE BASED Especificam os requisitos de segurança apenas em termos de objetivos a serem atingidos, não prescrevendocomoessesrequisitosdevemser cumpridos. 13

14 REQUISITOS PRESCRITIVOS O cumprimento com os requisitos é condição necessária, mas não suficiente, para a segurança operacional 14

15 ACIDENTES COM JATOS COMERCIAIS 1959 A

16 A EVOLUÇÃO DA IDÉIA DE SEGURANÇA OPERACIONAL FATORES TÉCNICOS FATOR HUMANO HOJE FATORES ORGANIZACIONAIS 1950s 1970s 1990s 2000s Fonte: James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents 16

17 O MODELO DO QUEIJO SUÍÇO DEJAMES AMESREASONEASON 17

18 DOIS TIPOS DE CONTROLES DA AUTORIDADE DE AVIAÇÃO CIVIL CONTROLES ADMINISTRATIVOS Atividades usuais da Autoridade de Aviação Civil (AAC): inspeções, auditorias, etc. Em geral, não há análise formal de risco (ou se existe, é estática ) Exemplo: cumprimento de Diretrizes de Aeronavegabilidade CONTROLES DE SEGURANÇA Regulamentos nãoprescritivos, que podem ser vistos como controles de segurança Análise e avaliação de risco constantemente atualizada (pelo regulado) A iniciativa de melhorar o nível de segurança pertence ao regulado 18

19 PAPEL DO REGULADOR- SEM E COM FONTE: FLIGHT SAFETY DIGEST, NOV-DEC COMSMS EC

20 O DILEMA GERENCIAL Gestão de recursos Recursos Recursos protection production Segurança operacional Cumprimento da missão 20

21 O DILEMA GERENCIAL Recursos + protection production Acidente catastrófico 21

22 O DILEMA GERENCIAL + Recursos production protection Falência 22

23 SMS CONCEITOS BÁSICOS RESPOSTA AO DILEMA GERENCIAL O SMS é abrangentesobrepraticamentetodasas atividades da Organização. O SMS começano 1 o escalão(top/senior mana- gement ou accountable executive), propagandose para todos os níveis da Organização. O SMS tem pormeta um melhoramentocontínuo do nível de segurança operacional. Todasas partesinteressadas( stakeholders ) desempenham um papel importante no SMS. 23

24 SMS CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTAIS SISTEMÁTICO as atividades de gestão da segurança operacional devem estar de acordo com um plano prédeterminado, e ser aplicadas de uma forma consistente em toda a extensão da Organização. PRÓ-ATIVO enfatiza a prevenção de acidentes, por meio da identificaçãode perigos, medidasde controlede risco, e mitigação de riscos. EXPLÍCITO todas as atividades de gestão da segurança operacional devem ser documentadas e visíveis. 24

25 POR QUE SER PRÓ-ATIVO ATIVO? Número de eventos (conceitual) 1 5 Acidentes Incidentes sérios Incidentes Condições latentes 25

26 ESTRATÉGIAS DE SEGURANÇA SUMÁRIO MÉTODO REATIVO O método reativo responde a eventos que aconteceram no passado (incidentes e acidentes) MÉTODO PRÓ-ATIVO O método pró-ativo busca ativamente a identificação de riscos por meio da análise das atividades da Organização M MÉTODO PREDITIVO O método preditivo captura o desempenho do sistema em operação normal, em tempo real, para identificar potenciais problemas futuros 26

27 PROCESSO DE GESTÃO DA SEGURANÇA UMA VISÃO SUMÁRIA IDENTIFICAR OS PERIGOS REAVALIAR AS ESTRATÉGIAS DE CONTROLE COLETAR DADOS ADICIONAIS (PERIGOS) AVALIAR AS CONSEQÜÊNCIAS IMPLEMENTAR AS ESTRATÉGIAS DE CONTROLE PROCESSO DE GESTÃO DA SEGURANÇA AVALIAR E PRIORIZAR OS RISCOS DESIGNAR RES- PONSABILIDADES APROVAR AS ESTRATÉGIAS DE CONTROLE DESENVOLVER ESTRATÉGIAS DE ELIMINAÇÃO / MITIGAÇÃO 27

28 EM SÍNTESE... O gerenciamento da segurança operacional: Inclui todas as operações no seu conjunto; Está focado em processos; Dependede monitoramentoconstante( data-driven ); Está apoiado em cuidadosa documentação; É realizado por meio de melhoramentos graduais ( mudanças dramáticas); Deve estar fundamentado em um planejamento estratégico( iniciativas isoladas). 28

29 PERIGOS E RISCOS PERIGO(HAZARD): condição real ou potencial que possa resultar em acidente. RISCO: avaliação, expressa em termos de probabilidade e severidade (previstas na análise), da conseqüência de um perigo. PROBABILIDADE: expressão estatística da possibilidade de ocorrência de um evento. SEVERIDADE: avaliação de quão negativo será o resultado de um dado evento, caso ocorra. 29

30 ÍNDICE DE RISCO/ ACEITABILIDADE Probabilidade Catastrófico A Perigoso B Severidade Maior C Menor D Desprezível E Freqüente 5 5A 5B 5C 5D 5E Ocasional 4 4A 4B 4C 4D 4E Remoto 3 3A 3B 3C 3D 3E Improvável 2 2A 2B 2C 2D 2E Extremamente improvável 1 1A 1B 1C 1D 1E 30

31 DIFERENÇA ESSENCIAL ENTRE SMS E SISTEMAS DA QUALIDADE O SMS diferedos SistemasdaQualidade, no sentidode que: O focodo SMS é apenaso aspecto segurançaoperacional. O focodo Sistemada Qualidadeé a satisfaçãodo cliente. Em caso de conflitos, os objetivos da segurança operacional devem ter a primazia. 31

32 SMS OS QUATRO PILARES POLÍTICA (ESTRUTURA) GERENCIAMENTO DO RISCO GARANTIA DA SEGURANÇA PROMOÇÃO DA SEGURANÇA (CULTURA) 32

33 POLÍTICA DE SEGURANÇA (SAFETY POLICY) Comprometimento e responsabilidade da alta administração Identificação do Accountable Executive Designação do pessoal-chave (gerente efetivo, pontos focais, etc.) Plano de resposta a emergências Documentação (descrição da política de segurança, requisitos do SMS, processos e procedimentos do SMS, responsabilidades e autoridade, manual do SMS) 33

34 GERENCIAMENTO DO RISCO (SAFETY RISK MANAGEMENT) Identificação de perigos Processo formal Combinação de métodos reativos, pró-ativos e preditivos Avaliação e mitigação de riscos Processo formal Análise, avaliação e controle de riscos 34

35 GARANTIA DA SEGURANÇA (SAFETY ASSURANCE) Monitoramento e medição do desempenho da segurança operacional (verificar a eficácia dos controles de risco que foram implementados) Gestão de mudanças Mudanças na Organização que possam afetar o SMS Modificar (ou até eliminar) controles de risco Melhoria contínua do SMS 35

36 PROMOÇÃO DA SEGURANÇA (SAFETY PROMOTION) Treinamento e educação Comunicação de assuntos relativos à segurança operacional Processo formal Receber informes e relatórios Explicar por que certas ações são tomadas ou certos procedimentos são introduzidos ou alterados Cultura corporativa (safety culture/ just culture) 36

37 CULTURA JUSTA Uma cultura justa tem uma política disciplinar documentada. A cultura justa define claramente a linha entre o inaceitável e o aceitável. Cultura justa ambiente de impunidade. A cultura justa promove a confiança. A cultura da culpa promove a ocultação e a dissimulação. 37

38 PAPEL ESSENCIAL DA AUTORIDADE DE AVIAÇÃO CIVIL A implementação de um SMS não deveria ser apenas uma iniciativa voluntária dos provedores de serviço/produto. A Autoridade de Aviação Civil deverá emitir os regulamentos necessários para cobrar o SMS dos provedores de serviço/produto, bem como exercer as atividades usuais de vigilância e auditoria é o que a ICAO designa por State Safety Programme. 38

39 STATESAFETYPROGRAMME(SSP) O SSP é a pontequefechao gapentre osprocessosde segurança operacional do Governo(Autoridade de Aviação Civil) e aqueles dos provedores de serviço/produto. GOVERNO (AAC LOCAL) PROVEDOR DE SERVIÇO SSP SMS 39

40 SOBRE ADCA-BR A DCA-BR é uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), regulada pela Lei 9.790/1999. É uma organização sem fins lucrativos, que pode firmar parcerias com entidades públicas e privadas. ATUAÇÃO DA DCA-BR: CONSULTORIA TÉCNICA Certificação aeronáutica (aeronaves, equipamentos, sistemas da qualidade & produção, aeronavegabilidade continuada, etc.) CONCEPÇÃO E EXECUÇÃO DE TREINAMENTOS ESPECIALIZADOS Cursos de capacitação e reciclagem; seminários e workshops; on-thejob training, etc. COORDENAÇÃO TÉCNICA A DCA-BR atua como catalisadora de esforços desenvolvidos por diversas organizações independentes, visando lograr um fim de interesse comum. 40

41 PERGUNTAS E RESPOSTAS-I P. COM A INTRODUÇÃO DE REGULAMENTAÇÃO SOBRE SMS, OS REGULAMENTOS EXISTENTES DAS AUTORIDADES DE AVIAÇÃO CIVIL(AAC) TORNAR-SE-ÃO DESNECESSÁRIOS? R. Não, mesmo com a introdução de regulamentação sobresms, osregulamentos tradicionais continuarão aplicáveis. O SMS não se confunde com auto-regulamentaçãooudesregulamentação, mas adiciona mais uma camada de segurança ao sistema regulatório da AAC. 41

42 PERGUNTAS E RESPOSTAS-II P. QUEM É O ACCOUNTABLE EXECUTIVE? R. O Accountable Executive é o indivíduoquetem a responsabilidadeglobal pelaorganização. O Accountable Executive deveterautoridade, tanto financeira como operacional, compatível com essa responsabilidade. 42

43 PERGUNTAS E RESPOSTAS-III P. O SMS SUBSTITUIRÁ AS AUDITORIAS CONDUZIDAS PELA AUTORIDADE DE AVIAÇÃO CIVIL? R. Não, mesmocom o SMS, permaneceráa necessidade de auditorias conduzidas pela Autoridadede AviaçãoCivil. Entretanto, Organizações com SMS eficazes provavelmente serãoauditadascom menorfreqüência. 43

44 PERGUNTAS E RESPOSTAS-IV P. O QUE SIGNIFICA REPORTING CULTURE? R. A gestão da segurança operacional, para ser eficaz, exige um livre intercâmbio de informações, tanto dentro da Organização, como entre a Organização e seus parceiros. Portanto, a Organização deve ter não só um sistema que receba informes, mas também mecanismos que estimulem essa atividade pelas pessoas em todos os níveis e em todos os departamentos. Sem caracterizar um ambiente de impunidade, essa cultura não penalizará os indivíduos que cometem erros honestos. Ao contrário, a idéia é estabelecer um ambiente justo, onde se faz uma clara distinção entre erros e ações deliberadas. 44

45 PERGUNTAS E RESPOSTAS-V P. SE O SMS ENFATIZA TANTO A ABORDAGEM SISTÊMICA, ISSO NÃO TENDERIA A DILUIR A RESPONSABILIDADE DOS INDIVÍDUOS ENVOLVIDOS? R. Não, todos os empregados de uma Organização, incluindo o AccountableExecutive, são responsáveis por ações específicas. O SMS reconhece a verdade simples de que indivíduos não operam em um vácuo. Erros humanos não são apenas o resultado da incompetência de determinada pessoa. Com freqüência, erros são o resultado de uma ampla gama de fatores. O SMS não se preocupa em encontrar os culpados, mas sim em identificar e corrigir as circunstâncias que podem dar origem a erros e omissões. 45

46 SMS RECURSOS DISPONÍVEIS Cursos de domínio público Publicações ICAO World WideWeb Livros Advisory Circulars(TCCA, FAA, CASA, etc.) Guias e Instruções (FAA, TCCA, ALPA, etc.) 46

47 RECURSO BÁSICO CURSOS URSOSICAO SMS TRAINING SMS TRAINING STANDARDIZATION COURSE - PRESENTATIONS * ICAO SMS Module 01 -SMS Courseintroduction * ICAO SMS Module 02 -Basicsafetyconcepts * ICAO SMS Module 03 - Introduction to safety management etc. SSP TRAINING STANDARDIZATION COURSE - PRESENTATIONS * ICAO SSP Module 01 - Introduction to SSP implementation course * ICAO SSP Module 02 -SSP basicsafetyconcepts etc. 47

48 RECURSOS WORLDWIDEWEBEB :pc=PC_ gement Obs.: links acessadosem28 de julhode

49 RECURSOS ÚTEIS LIVROS 49

50 RECURSOS ÚTEIS LIVROS 50

51 RECURSOS ÚTEIS LIVROS 51

52 ALGUMAS REFERÊNCIAS ÚTEIS Safety Management Manual (SMM), ICAO Doc. 9859, 2 nd edition, 2009 FAA AdvisoryCircular Introduction to SMS for Air Operators, 2006 FAA Order VS SMS Doctrine, 2006 FAA Order VS Aviation Safety (AVS) SMS Requirements, 2008 FAA Order Safety Management System Guidance, 2008 FAA Order Safety Risk Management,

53 ALGUMAS REFERÊNCIAS ÚTEIS Federal Aviation Administration (FAA): Safety Management System (SMS) Assurance Guide, rev. 1, 2009 Federal Aviation Administration (FAA): Safety Management System (SMS) Framework, rev. 1, 2009 Transport Canada Civil Aviation (TCCA): Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft Maintenance Organizations A guide to implementation, sem data The Air Line Pilots Association, International (ALPA): Background and Fundamentals of the Safety Management System (SMS) for Aviation Operations,2 nd edition,

54 CONCLUSÃO A exigência de SMS será incorporada na regulamentação dos países-membros da ICAO. Experiência de alguns países (ex. Canada) tem sido positiva. Várias organizações já dispõem dos elementos necessários para implementar um SMS. A médio prazo, o SMS deve resultar em um tangível aumento da segurança operacional. 54