Os desafios da formação e inserção das enfermeiras obstétricas no Sistema Único de Saúde

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1 1 As Políticas Públicas brasileiras para a formação e qualificação das enfermeiras para a assistência ao parto e nascimento: A experiência de formação, inserção e fixação de enfermeiras obstétricas no município do Rio de Janeiro. Adriana Lenho de Figueiredo Pereira 1 Os desafios da formação e inserção das enfermeiras obstétricas no Sistema Único de Saúde A Enfermeira tem seu exercício profissional regulamentado pela Lei n /86 e Decreto-Lei /87. Compete à enfermeira obstétrica prestar assistência de enfermagem à gestante, parturiente, puérpera e ao recém-nascido; realizar o acompanhamento da evolução e do trabalho de parto; executar cuidados em situação de emergência e no parto sem distocia. Apesar dessas prerrogativas legais, a enfermeira obstétrica enfrenta dificuldades de atuar diretamente na assistência ao parto no país. A assistência obstétrica brasileira ainda permanece sob influência do modelo medicalizado, em práticas de intervenção e centrada no profissional médico. Nas últimas décadas, o Ministério da Saúde (MS) vem empreendendo ações voltadas para a humanização da assistência obstétrica no Sistema Único de Saúde (SUS), bem como a inserção da enfermeira obstétrica na assistência ao parto normal. Entre 1999 e 2004, o MS financiou 76 cursos de especialização em enfermagem obstétrica no país e qualificou enfermeiras obstétricas 1. Entretanto, estes cursos enfrentaram vários desafios durante sua execução, como a insuficiência em experiências práticas e, consequentemente, não aquisição de habilidades e segurança técnicas necessárias para o atendimento ao parto normal e ao nascimento. Outra dificuldade enfrentada foi a baixa adoção de práticas humanizadas nos cenários da formação, o que provocou distanciamento entre os pressupostos teóricos do cuidado humanizado e as vivências nos cenários de prática 2. Em relação à prática profissional, várias pesquisas 2,3,4,5,6,7,8 constaram que as enfermeiras egressas dos cursos de especialização em enfermagem obstétrica enfrentam dificuldades no exercício da especialidade, tais como o mercado de trabalho restrito, a 1 Enfermeira Obstétrica. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem da UERJ. Coordenadora do Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica na modalidade de Residência da UERJ/SMS-RJ.

2 2 pouca autonomia profissional, a hegemonia médica e o modelo de atenção biomédico ainda dominante nos serviços de saúde. Este contexto pouco favorável, fez com que o quantitativo de enfermeiras obstétricas permanecesse reduzido no país. Apesar disso, há necessidade da qualificação de excelência capaz de conferir as especialistas em enfermagem obstétrica conhecimentos, competências, habilidades e atitudes necessárias para atuar com segurança e dispor de plenas condições em desenvolver seu trabalho no âmbito da equipe assistencial da área obstétrica 8. Portanto, há um conjunto de fatores críticos influentes no provimento e retenção de enfermeiras obstétricas no sistema de saúde. As políticas ministeriais também têm que ser capazes de criar estratégias de pactuação com a gestão dos sistemas de saúde locais, que são responsáveis pelo gerenciamento dos serviços de atenção obstétrica nos estados e municípios, bem como considerar a heterogeneidade das microrregiões sanitárias e a complexidade das instituições hospitalares. Os hospitais são estruturas hipercomplexas e uma das instituições contemporâneas mais impermeáveis às mudanças. A estrutura organizativa e a tradição gerencial brasileira fazem com que os hospitais sejam organizações burocráticas, autoritárias e centralizadoras 9:35. Os hospitais também são influenciados pela racionalidade organizacional dominante que causa o baixo grau de interação entre as distintas profissões e especialidades, com consequente fragmentação da prática clínica, e a subordinação dos usuários às normas administrativas e técnicas, que se somam a pequena capacidade da gestão governamental sobre as corporações profissionais, particularmente a dos médicos pela posição hegemônica que detém. Tais características vêm impondo resultados negativos para a eficácia e eficiência da atenção 10: A prática profissional também é influenciada pelo sistema educacional. O ensino nos cenários de prática deve ser o momento da aplicação do conhecimento, da construção da reflexão crítica e do aperfeiçoamento de habilidades em situações reais e integradas ao cotidiano assistencial, possibilitando ao discente um agir mais consciente e criativo 11. Estes cenários são predominantemente os hospitais na assistência ao parto e nascimento, cujo ordenamento burocrático faz com que sejam o lugar da reprodução e, também, de forças instituintes, de negociação, conflitos e disputas entre grupos, que devem ser capazes de construir o consenso, constituir novas possibilidades e outros sentidos e estabelecer mudanças 12. Para que os profissionais sejam agentes de transformação, não se pode perder de vista a indissociabilidade entre o paradigma educacional do político-pedagógico dos

3 3 cursos e o paradigma político-assistencial. De um modo geral, ainda há predominância do foco epistemológico da educação dos profissionais de saúde na vertente biologicista, tecnicista, medicalizante e procedimento centrada 13. No entanto, as escolas de enfermagem têm empreendido mudanças no ensino em direção ao processo de humanização e desmedicalização da assistência à saúde da mulher Nessa perspectiva, a formação em enfermagem obstétrica deve qualificar profissionais capazes de refletir criticamente sobre sua realidade, estabelecer rupturas na cultura institucional hegemônica e construir novas práticas e relações de trabalho em saúde, visando a efetivação dos direitos de cidadania e do modelo de assistência humanizada e, sobretudo, de um projeto profissional de cuidado de enfermagem obstétrica desmedicalizado, ético e de qualidade técnica. Cabe ressaltar que a responsabilidade de edificar um novo modelo assistencial obstétrico depende das políticas de Estado, que transcende os governos federal, estadual e municipal; da vontade coletiva dos atores da sociedade civil, que inclui os usuários e os movimentos femininos e em defesa do parto normal; bem como do compromisso de todos os profissionais de saúde, e não apenas de uma ou duas categorias profissionais, de efetivar mudanças em suas práticas e na cultura assistencial dos serviços de saúde. As enfermeiras obstétricas não buscam exclusividade ou protagonismo. Busca-se o exercício da prática com liberdade, desenvolvimento das potencialidades no cuidado e trabalhar em cooperação com os demais profissionais na construção de novos caminhos, possibilidades e formas de garantir a qualidade da assistência à mulher, ao bebê e à família. A experiência de formação, inserção e fixação de enfermeiras obstétricas nas maternidades públicas do Município do Rio de Janeiro. A Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ) também têm estabelecido incentivos para a atuação da enfermeira obstétrica. Em 1998, houve capacitação de 24 enfermeiras estatutárias para a assistência ao parto normal nas maternidades e 23 enfermeiras para nos atuar serviços de pré-natal da rede municipal de saúde. Esta capacitação contou com a parceria da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FENF/UERJ) 16. No entanto, a inserção dessas enfermeiras nos centros obstétricos das maternidades municipais mobilizou reações desfavoráveis. A categoria médica questionava a competência profissional da enfermeira obstétrica e as práticas

4 4 assistenciais defendidas pela política de humanização do parto e nascimento da SMS/RJ. Tais questionamentos geraram situações conflituosas no campo obstétrico, chegando a requerer uma atuação conciliatória entre a gerência do Programa de Saúde da Mulher da SMS/RJ e as chefias médicas locais 17. Apesar dessas resistências, as enfermeiras obstétricas permaneceram firmes na luta cotidiana para garantir sua prática profissional e exercer o cuidado de enfermagem obstétrica ao parto normal. Posteriormente, estas profissionais viriam a constituir o grupo que balizou a constituição da preceptoria de residentes e da Casa de Parto no município. Com o avanço das ações públicas de saúde para humanização do parto, a SMS/RJ criou a primeira Casa de Parto vinculada à rede pública de saúde. Durante a fase de sua implantação, em 2003, havia um quantitativo modesto de enfermeiras obstétricas com cinco ou mais anos de experiência na assistência direta ao parto normal. Tal problemática contribuiu para que a gestão da SMS/RJ propusesse nova parceria à FENF/UERJ para criar o curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica na Modalidade de Residência, cujo início ocorreu no ano A FENF/UERJ é responsável pela coordenação pedagógica e certificação das enfermeiras inscritas nesse curso de pós-graduação lato sensu. A formação teóricoprática ocorre no período de dois anos, com carga horária de 60 horas semanais e há disponibilização de bolsa auxílio para as residentes, que é custeada pela SMS-RJ. Desde o ano de 2004 são ofertadas dez vagas anuais e foram qualificadas 55 enfermeiras egressas de seis turmas até março de Essa residência foi pioneira em relação a sua configuração como curso pósgraduação lato sensu vinculado à unidade acadêmica, que garante a certificação de enfermeira especialista pela universidade. Embora a residência em enfermagem tenha surgido no país desde os anos de 1960, com significativa expansão pelo país nas décadas subsequentes, havia ausência de legislação regulamentadora como pós-graduação lato sensu e grande parte dos programas de residência no país estava vinculada às instituições não educacionais 19. Em relação à enfermagem obstétrica, os treinamentos em serviço na modalidade de residência não atendiam as exigências da formação e da certificação necessárias para o exercício profissional, sobretudo para a assistência ao parto normal. Portanto, a titulação dessas profissionais permaneceu vinculada aos cursos de pós-graduação lato sensu das instituições de ensino superior de enfermagem. As regulamentações da residência, como modalidade de ensino de pós-graduação lato sensu voltada para a educação em serviço, surgem com a Lei nº , de 30 de

5 5 junho de 2005, que instituiu a Residência em Área Profissional de Saúde e criou a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde, vinculada ao Ministério da Educação (MEC). Em decorrência das políticas públicas que visam reorientar a formação dos trabalhadores em saúde, sobretudo para as áreas estratégicas do SUS, o Ministério da Saúde promoveu novo incentivo à formação de enfermeiras obstétricas, em parceria com o MEC, no ano de 2012, por meio da instituição do Programa Nacional de Residência em Enfermagem Obstétrica (PRONAENF). O PRONAENF objetiva incentivar a formação de especialistas na modalidade residência, visando o fomento da inserção qualificada dos(as) enfermeiros(as) para atuar no cuidado à saúde da mulher nos processos de saúde reprodutiva, pré-natal, parto e nascimento, ao puerpério e família, orientados pelas boas práticas e evidências científicas, pela Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher e Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, e pelos princípios e diretrizes da Rede Cegonha e do SUS 20. No Rio de Janeiro são quatro programas de residência vinculados a esse programa e todos utilizam as maternidades públicas como cenário da formação para assistência ao parto normal. Portanto, o PRONAENF ampliou o quantitativo de 10 vagas anuais para 46 vagas anuais da residência de enfermagem obstétrica a partir de Estima-se que sejam 150 enfermeiras obstétricas atuantes nas maternidades e na casa de parto, vinculadas à administração direta da SMS-RJ. Entre estas, há 36 enfermeiras egressas do curso de residência, estatutárias ou com vínculo celetista. Em estudo preliminar com as enfermeiras obstétricas egressas desse curso, no período de 2006 a 2011, verificou que a maioria atuava na área obstétrica (73,7%), com predominância na assistência ao parto normal (36,8%), ao pré-natal (26,3%) e às emergências obstétricas (26,3%), que são as atividades previstas no módulo Acolhimento com Classificação de Risco do Programa Cegonha Carioca. Segundo os dados da SMS-RJ, foram atendidos nascimentos por parto normal no ano de Desta totalidade, as enfermeiras obstétricas nascimentos, que representou o percentual de 28% dos partos normais nas unidades públicas do município. Este percentual representa uma ampliação da participação destas profissionais neste seguimento assistencial, considerando as proporções dos anos de 2008, 2009 e 2010, que foram 23,8%, 19% e 21,7%, respectivamente. Além desses dados quantitativos, as enfermeiras obstétricas implementam tecnologias de cuidado que promovem o relaxamento e o conforto às parturientes no

6 6 hospital 21. Em estudo que analisou os registros de partos normais assistidos pelas enfermeiras, verificou que elas estimulam exercícios respiratórios (77,8%), movimentos pélvicos (39,5%), o banho morno (20,4%), o decúbito lateral esquerdo (18,9%), a massagem corporal (11,9%), entre outros cuidados. Utilizam recursos como a bola bobath e o banquinho meia-lua. A posição materna vertical no parto predominou (78,3%), a episiotomia foi realizada de forma restrita (16,1%) e não houve registro de trauma perineal severo 22. Apesar de realizarem esses cuidados com mais facilidade na atualidade, as enfermeiras ainda enfrentam resistências e desafios no cotidiano do seu trabalho, que são contornados por meio da luta diária destas enfermeiras para exercer livremente sua prática profissional, do consenso estabelecido entre as chefias de enfermagem e médicas das instituições e pelo incentivo da gestão da SMS-RJ para o avanço da política de humanização e a participação da enfermagem obstétrica nas maternidades municipais. Cabe esclarecer que o cenário descrito está circunscrito à rede municipal de saúde. Nas maternidades administradas pelas secretarias de saúde do estado e de outros municípios fluminenses, a atuação da enfermagem obstétrica no parto normal é inexistente ou incipiente. Tal fato revela que a vontade política da gestão pública de saúde local é decisiva na superação das barreiras institucionais para inclusão destas profissionais nos centros obstétricos, implementação dos cuidados humanizados às parturientes e estabelecimento de estratégias políticas para a mudança do modelo de atenção e qualificação da assistência ao parto e nascimento como experiência humana dignificante e prazerosa. Referências 1. Costa AANM, Schirmer J. A atuação dos enfermeiros egressos do curso de especialização em obstetrícia no nordeste do Brasil: da proposta à operacionalização. Esc. Anna Nery. 2012; 16(2): Sacramento MTP, Tyrrell MAR. Vivências das enfermeiras nos cursos de especialização em enfermagem obstétrica. R Enferm UERJ jul/set; 14(3): Ferreira SL, Rocha MMS, Nunes IM. Atuação de enfermeiras obstetras no Sistema Único de Saúde (SUS-BA): Estudo entre as egressas dos cursos de especialização em enfermagem obstétrica da EEUFBA. Rev Baiana Enferm 2008 jan./dez; 22/23 (1, 2, 3): 23-32

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