"Crise ou tentativa de cura? - desafios para uma clínica do sujeito numa enfermaria psiquiátrica". 1

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1 V Congresso de Psicopatologia Fundamental "Crise ou tentativa de cura? - desafios para uma clínica do sujeito numa enfermaria psiquiátrica". 1 Autora: Lorenna Figueiredo de Souza. Resumo: O trabalho apresenta a elaboração freudiana sobre as psicoses, na qual Freud afirma que o que as pessoas consideram as manifestações da doença (delírios e alucinações) são, na verdade, parte de uma tentativa de reconstrução do mundo empreendida pelo sujeito após da retirada da libido daquele, processo que Freud considera o próprio motor do adoecimento. Indica-se a tensão de se trabalhar a partir dessa perspectiva dentro de uma enfermaria de crise psiquiátrica, cujo mandato é debelar a crise, reduzindo riscos para si e para outrem. Descreve-se o trabalho que tem sido possível desenvolver nesse lugar institucional a partir das indicações lacanianas sobre a clínica das psicoses trabalho que se orienta pela escuta atenta da fala e dos significantes trazidos pelos sujeitos para construção de uma direção de tratamento. "Crise ou tentativa de cura? - desafios para uma clínica do sujeito numa enfermaria psiquiátrica". Esse trabalho faz parte das elaborações iniciais da dissertação de mestrado sobre crise e desencadeamento da psicose do Programa de Pós-Graduação em Psicanálise da UERJ. A pergunta que o intitula advém da leitura dos textos freudianos sobre a psicose. Em diferentes momentos de sua obra, Freud afirma que aquilo que muitos consideram sintomas do adoecimento psiquiátrico, na verdade revela um esforço de recuperação do sujeito. Logo, acompanhar o momento da crise psicótica, a partir dessa perspectiva, traz implicações éticas importantes para um analista: em primeiro lugar, abre-se espaço para o trabalho do analista nesse momento específico, ainda que esse trabalho se desenvolva num tempo por vezes bastante reduzido; e, depois de reconhecida essa necessidade, já 1 Trabalho orientado pela Profa. Dra. Sonia Leite do Programa de Pós Graduação em Psicanálise da UERJ; 1

2 inserido nesse trabalho, coloca a questão sobre como se posicionar no tratamento, orientado por essas indicações freudianas, levando em consideração que o lugar social e historicamente construído da internação psiquiátrica é o de mitigar a crise. Para começar a pensar uma resposta para estas questões, penso que vale à pena retomar as observações de Freud sobre o tema. O texto sobre as memórias de Schreber é o primeiro em que fala dessa perspectiva sobre a crise quando, então, vai se ocupar da análise da particularidade do mecanismo de defesa na paranoia. Nesse momento de sua obra, Freud denomina esse mecanismo de defesa de recalque. No entanto, desde seu artigo Novas observações sobre as neuropsicoses de defesa, de 1896, ele afirma que a paranoia deve ter um método ou mecanismo especial de recalque. No artigo sobre Schreber, diz que o caráter distintivo da paranoia está na forma específica assumida pelos sintomas que segundo ele, é determinada não pela natureza dos próprios complexos, mas pelo mecanismo mediante o qual os sintomas são formados ou a repressão é ocasionada. Em 1915, Freud apresenta os três tempos do recalque: fixação, recalque propriamente dito e retorno do recalcado. Investigará se o caso Schreber lança luz sobre o mecanismo de recalque propriamente dito na paranoia. Faz isso pela análise do delírio de fim do mundo, comum nas paranoias, e chega à conclusão que o paciente retira do mundo externo em geral, o investimento libidinal que até então havia dirigido para ele, tornando tudo indiferente e irrelevante. Afirma que a fantasia de fim do mundo é a projeção dessa catástrofe interna, seu mundo subjetivo que é vivido como se tivesse chegado ao fim, produzindo um retraimento da libido em direção aos objetos. Freud vai apresentar, então, seu entendimento sobre o delírio, que consideramos fundamental para pensar o trabalho com a crise na psicose: vai afirmar que o paranoico vai reconstruir o mundo com o trabalho de seu delírio: A formação delirante, que presumimos ser o produto patológico, é, na realidade, uma tentativa de restabelecimento, um processo de reconstrução. E acrescenta: Tal reconstrução após a catástrofe é bem sucedida, em maior ou menor grau, mas nunca inteiramente; nas palavras de Schreber, houve um profunda mudança interna no mundo (FREUD 1911/1996). No entanto, com ela, o sujeito recapturou uma relação com o mundo, mesmo que agora esse mundo tenha uma tonalidade hostil. Freud marca que o processo de recalque propriamente dito consiste num desligamento da libido das pessoas e coisas que foram anteriormente amadas, processo 2

3 silencioso, do qual não temos notícias. Só podemos apreendê-lo depois, no processo de restabelecimento que se impõe tão ruidosamente, desfazendo o trabalho do recalque e trazendo de volta a libido para as pessoas que tinha abandonado. O que se verifica na base desse processo é uma fixação da libido no narcisismo, estádio do desenvolvimento da libido que se situa entre o autoerotismo e o amor objetal, e que Freud descreve como um momento em que o sujeito reúne suas pulsões sexuais, a fim de obter um objeto amoroso e começa tomando a si próprio, seu próprio corpo como objeto. Essa fixação no narcisismo daria a especificidade da retirada da libido na paranóia, porém o desligamento da libido não pode ser o fator patogênico nela, mas deve haver alguma característica especial do desligamento paranoico da libido. Freud vai colocar que o específico é o destino que será dado para essa libido desligada. Considera que na paranoia a libido retirada do objeto é utilizada de modo especial (...) a libido liberada vincula-se ao ego e é utilizada para o engrandecimento deste. Freud estabelece uma diferença em relação ao que ocorre nos quadros de esquizofrenia e de paranóia. Na primeira, embora o recalque propriamente dito tenha a mesma característica da paranoia desligamento da libido, juntamente com sua regressão para o eu a fixação da libido é diferentemente localizada e possui um mecanismo diverso de retorno do recalcado (formação de sintomas). Em relação à primeira diferença, a regressão se estende não simplesmente ao narcisismo, mas a um completo abandono do amor objetal e um retorno ao autoerotismo infantil. No que diz respeito à formação de sintomas, Freud afirma que podemos considerar a fase de alucinações violentas como uma luta entre o recalque e uma tentativa de restabelecimento, para devolver a libido a seus objetos. No entanto, o que se destaca é novamente a ênfase que Freud dá à tentativa de reconstrução do sujeito: Essa tentativa de restabelecimento, que os observadores equivocados tomam pela própria doença, não faz uso da projeção, como na paranoia, mas emprega um mecanismo alucinatório (histérico) (FREUD, 1914/1996, p. 84). No texto sobre o narcisismo, Freud retoma essa tese de que os sintomas tomados como doença na verdade são tentativas de restabelecimento. Mas de que restabelecimento se trata? Restabelecimento de suas relações com o mundo, com os objetos, segundo Freud. 3

4 Freud coloca que a justificativa clínica para se estudar o narcisismo foi a tentativa de incluir a demência precoce ou esquizofrenia na teoria da libido. Segundo Freud, esse tipo de paciente possui duas características fundamentais: megalomania e desvios do interesse do mundo externo. Freud segue, contrapondo a neurose e a psicose, afirmando que o afastamento do psicótico (que ele chama de parafrênico) da realidade necessita ser precisado. Um neurótico (histeria ou neurose obsessiva) também desiste de sua relação com a realidade, mas ele de modo algum corta suas relações eróticas com as pessoas e as coisas. Já o psicótico, ele diz, parece realmente ter retirado sua libido de pessoas e coisas do mundo externo, sem substituí-las por outras na fantasia. Freud se pergunta sobre o que acontece com a libido na parafrenia e responde que é a megalomania quem dá o caminho para compreendê-la, pois ela indica que a libido objetal foi dirigida para o eu, dando margem à atitude denominada narcisismo. Apresenta, então, a distinção entre narcisismo primário e narcisismo secundário, pois coloca que esse último é uma manifestação e ampliação de uma condição que já existia previamente, mas que fica obscurecida por diversas influências. O que é secundário é o narcisismo que surge através da introdução dos investimentos objetais no eu. Outra distinção importante nesse texto para entender o processo de adoecimento nas parafrenias é aquela existente entre a libido do eu e a libido objetal. Freud estabelece uma relação entre a parafrenia e a hipocondria elas estariam na dependência da libido do eu, assim como as neuroses de transferência e as neuroses reais são da libido objetal. O adoecimento, no caso das primeiras seria devido a um represamento da libido do eu. Na parafrenia, a megalomania permite uma elaboração dessa libido que voltou ao eu. Freud coloca que é somente quando a megalomania falha que o represamento da libido no eu se torna patogênico e inicie o processo de recuperação que nos dá impressão de ser uma doença. Logo o processo de reconduzir a libido de volta aos objetos parece ser um processo secundário e constituir parte de um processo de recuperação. A leitura do Capítulo VII do texto O inconsciente (1915) fornece novas indicações para compreensão desse processo de restauração, mais especificamente na esquizofrenia. Nesse artigo aponta para as conseqüências de uma primitiva condição de narcisismo de ausência de objeto: 4

5 a incapacidade de transferência desses pacientes (até onde o processo patológico se estende); sua consequente inacessibilidade aos esforços terapêuticos; seu repúdio característico ao mundo externo; o surgimento de sinais de um hiperinvestimento do seu próprio eu; o resultado final de completa apatia. Outra característica destacada por Freud nos sintomas esquizofrênicos é a predominância do que tem a ver com as palavras sobre o que tem a ver com as coisas. O que dita a substituição não é a semelhança entre as coisas denotadas, mas a uniformidade das palavras empregadas para expressá-las. Onde as duas palavras e coisas não coincidem, a formação de substitutos na esquizofrenia diverge do que ocorre nas neuroses de transferência (FREUD, 1915/1996, p. 205). Nesse texto, Freud vai estabelecer que a representação consciente de objeto pode ser dividido entre representação da coisa e representação de palavra. Afirma que o sistema Ics. contém os investimentos de coisa dos objetos, os primeiros e verdadeiros investimentos objetais. O Pcs. nasce quando a representação de coisa é hiperinvestida através da ligação com as representações de palavra que lhe correspondem. São esses hiperinvestimentos que provocam uma organização psíquica mais elevada, possibilitando que o processo primário seja sucedido pelo secundário, dominante no Pcs. A partir disso, coloca que é possível então que o que o recalque opera é negar à representação rejeitada a tradução em palavras que permanecerá ligada ao objeto. Uma representação que não seja posta em palavras, ou um ato psíquico que não seja hiperinvestido, permanece a partir de então no Ics., em estado de recalque. Freud entende que essa fórmula deve ser modificada, para poder incluir o caso da demência precoce e outras afecções narcísicas. No entanto, coloca que a tentativa de fuga do eu, que se expressa na retirada do investimento consciente, permanece comum às duas classes de neuroses. Mas Freud afirma, também nesse texto, que nas neuroses narcísicas essa tentativa é mais radical. Freud indica que na esquizofrenia essa fuga consiste na retirada dos investimentos pulsionais da representação inconsciente do objeto. Logo, pode parecer estranho que as representações de palavra, que pertencem ao sistema Pcs., recebam um investimento mais intenso, pois se imaginaria que a representação de palavra fosse 5

6 totalmente impossível de investir depois que o recalque chegasse a representação inconsciente da coisa. Freud coloca, então, que o investimento da representação de palavra não faz parte do ato de recalque, mas representa uma das primeiras tentativas de recuperação ou de cura que tão manifestamente dominam o quadro clínico da esquizofrenia. Considera que: Essas tentativas são dirigidas para a recuperação do objeto perdido, e que pode ser que, para alcançar esse propósito, enveredem por um caminho que conduz ao objeto através de sua parte verbal, vendo-se então a se contentar com palavras em vez de coisas (FREUD, 1915/1996, p. 208). O que se destaca nesses textos é o fato de Freud não recuar de sua hipótese de que o que se observa no momento ruidoso da psicose é uma tentativa de restauração do sujeito. Isso nos remete a advertência de Lacan de que os psicanalistas não recuem diante da psicose, pois se essas manifestações revelam um trabalho do sujeito, é necessário acolhê-las e trabalhar a partir delas. Essa possibilidade de tomar a crise sob uma nova perspectiva que não só a de mitigação dos sintomas dentro das instituições psiquiátricas públicas foi aberta pelo movimento da reforma psiquiátrica, na medida em que combateu as práticas de excessiva objetalização presente nos hospícios. É somente nesse contexto que há possibilidade de inserção de um psicanalista numa enfermaria de crise, marcando um lugar para o sujeito. Apresentaremos um extrato clínico para ilustrar um trabalho dentro dessa perspectiva trazida por Freud: P. foi trazida ao hospital pela equipe que tentava acompanhá-la no local onde mora. Digo tentava, pois, por mais que esse essa equipe se esforçasse, P. não deixava que eles se aproximassem. P. fazia um uso intenso de drogas, naquele momento, especialmente crack, e ficava maior parte do tempo pela rua. O que mais preocupava a equipe era o fato de estar grávida e não se submeter a nenhum cuidado pré-natal. As pessoas da comunidade também começaram a demandar uma ação, visto que P. vinha se apresentando agressiva com os moradores. Diante disso, a equipe tomou a decisão de trazê-la involuntariamente para internação, com ajuda de bombeiros. O que se destacou no discurso de P. ao chegar ao hospital era sua resistência aos atendimentos, negando qualquer motivo para internação. Negava o uso de drogas, a vida 6

7 na rua e a gravidez. Nessa primeira internação, não foi possível ficar com ela na nossa Unidade, visto que avaliamos ser necessário um hospital que pudesse dar suporte para o pré-natal, trabalhando essa questão com ela. Foi transferida para um hospital universitário que tinha essa estrutura. Alguns meses depois, P. volta para a unidade, devido a quadro semelhante ao anterior, destacando-se, no entanto, episódios de heteroagressividade contra a sua cuidadora. Vale interpolar aqui um pouco da história de P. A paciente tem 21 anos e mora sozinha num apartamento próprio. A família a abandonou, segundo relatos, devido ao uso de drogas e episódios de heteroagressividade dirigidos à mãe e ao irmão. Deixaram-na ao cuidado de uma moradora do local, que recebia dinheiro para cuidar da casa onde eles a deixaram e fornecer alimentação. Foi contra essa pessoa que P. passou a se mostrar agressiva, o que motivou essa segunda internação. Nessa segunda internação, optamos por mantê-la no hospital, já que já tinha tido o bebê e ela era de nossa área de referência. Destaca-se em seu discurso acusações contra essa cuidadora de que ela a teria roubado e só queria seu mal. Dizia S. é uma imunda, ela entrava na minha casa para me roubar, ela roubou meu sofá, ficava com o dinheiro que minha mãe mandava para ela, só quer saber das minhas coisas. Diante de qualquer de dificuldade que aparecia em sua vida, P. culpabilizava a cuidadora. O trabalho da analista nesse caso foi de começar a colocá-la a trabalhar a partir de sua fala: o que fazer com essa situação? Como se proteger dessas ações de S.? Como seria retornar para sua comunidade visto que S. continuaria lá? Recolher que saídas ela poderia encontrar, colocá-la a falar. Tais intervenções visavam respeitar a construção desse delírio como um trabalho do sujeito, entendendo aí que se tratava de um segundo tempo em relação àquele inicial em que negava qualquer necessidade de tratamento, ou de suporte por um Outro, ou seja, uma equipe. Por outro lado, foi sendo feito um trabalho com a equipe de tratamento, tanto a equipe médica da internação, quanto com a equipe de saúde mental do local onde mora, visando sustentar esse trabalho do sujeito e evitando que a direção do tratamento fosse simplesmente a mitigação do delírio. A perspectiva era que se tratava de um tempo posterior ao inicial, momento da eclosão da psicose, quando ela ficava solitariamente se drogando, reconhecendo, agora, que ela podia nos endereçar uma questão, uma queixa. 7

8 Uma interrogação se coloca: se extirpamos o delírio, será que a saída não seria ficar autisticamente se drogando? Um efeito que temos observado desse trabalho é que P. passou a endereçar várias questões de sua vida para a equipe. Nesse tempo, tem sido possível observar que ela se vincula àqueles que tratam dela. Apesar de pedir muito para ir embora, a paciente sai sozinha da enfermaria e nunca fez uma tentativa de fuga, o que surpreendeu a equipe, que acreditava que na primeira oportunidade, ela fugiria e iria para rua se drogar. Isso tem contribuído para pensarmos numa direção de tratamento para esse caso. Essa paciente continua internada, devido a uma série de problemas sociais: a família sumiu, negando-se a continuar fornecendo o pouco suporte financeiro que dava para a cuidadora; há indícios de que tenham vendido o apartamento onde P. morava. O Ministério Público foi acionado. Enquanto isso, vamos trabalhando com ela as saídas possíveis, levando em consideração os avanços que fez nesse tempo de trabalho. Esse pequeno extrato clínico remete aos textos freudianos visto que se procura dar lugar à produção do sujeito. Essa construção, admitimos com Freud, é mais ou menos bem sucedida. Apesar de falar do sofrimento inflingido por um Outro, aposta-se que a construção desse delírio possibilitou a P. um pequeno deslocamento dessa posição apática que Freud indica como própria do processo de adoecimento psicótico e possibilitou o endereçamento desse sofrimento para a equipe de tratamento. Esse tem sido um ponto de partida para o trabalho com a psicose. Referências bibliográficas: FREUD, S. (1911). Notas psicanalíticas sobre um relato autobiográfico de um caso de paranoia. In: Obras psicológicas completas de Sigmund Freud: edição standard brasileira. Rio de Janeiro: Imago, (1914). Sobre o narcisismo: uma introdução. In: Obras psicológicas completas de Sigmund Freud: edição standard brasileira. Rio de Janeiro: Imago,

9 (1915). O inconsciente. In: Obras psicológicas completas de Sigmund Freud: edição standard brasileira. Rio de Janeiro: Imago,