Especial. CTS - 15 Anos de História. Edição. CTS Consultoria. Ano 1 Ed. 01 Abr Mai Jun 2013

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1 CTS Consultoria Ano 1 Ed. 01 Abr Mai Jun 2013 Edição Especial CTS - 15 Anos de História PEONA Metodologia Própria pode reduzir a necessidade dos montantes exigidos pela ANS. Entenda como. O DESAFIO DAS OPERADORAS Número de operadoras reduz a cada ano. Como resistir? AGENDA Atente para os compromissos para o 2º trimestre de 2013

2 >NESTA EDIÇÃO CTS : 15 ANOS DE HISTÓRIA Muitas oportunidades chegam quando menos se espera. Assim começou a história de sucesso da CTS. METODOLOGIA PRÓPRIA PARA PROVISÕES PODE REDUZIR A NECESSIDADE DOS MONTANTES EXIGIDOS PELA ANS Diversas operadoras já se bene ciaram com a adoção do método próprio desenvolvido pela CTS. RESISTIR: O DESAFIO DA SAÚDE SUPLEMENTAR FIQUE LIGADO Sua operadora tem atentado para o oferecimento obrigatório? PROFISSÃO ATUÁRIO CALENDÁRIO DE OBRIGAÇÕES Compromissos para o 2º trimestre PALAVRAS DO DIRETOR Desde o início das atividades a visão da CTS, sempre foi a de ser uma prestadora de serviços, reconhecida pelo mercado por sua competência e eficácia. Muito nos orgulha e enobrece o fato de termos nos tornado, ao longo destes 15 anos de existência, referência de empresa de Consultoria Atuarial. O mercado de Saúde Suplementar está cada vez mais desafiador. Excessiva normatização, judicialização da s a ú d e s u p l e m e n t a r, a v a n ç o s t e c n o l ó g i c o s, envelhecimento da população, são só alguns dos desafios a serem vencidos e, neste contexto, soluções ágeis e inovadoras são de fundamental importância. Procuramos estar sempre à frente das situações que regem o setor, para minimizar os impactos que tantas adversidades podem trazer. Uma das formas que entendemos ser capaz de minimizar estes impactos é trazer a informação e proporcionar a discussão de temas de extrema relevância à nossa área. É com esse objetivo que lançamos, em nosso mês de aniversário, este Informativo. Parabéns a todos aqueles que de certa forma foram responsáveis pela trajetória de nossa história, principalmente aos nossos colaboradores e clientes. Boa leitura! Pedro Pereira Diretor-Presidente da CTS CTS Consultoria Técnica Atuarial e Serviços Ltda. R. Pádua Fleury, Hauer Curitiba/PR Fone: (41) contato@ctsconsultoria.com.br site: Diretoria Pedro Pereira Graciela Santana Pereira de Oliveira Editores Pedro Pereira Welinton Queiroga Luciana Braga Borges Meiry Ellen B. Radomski Sandra R. Odeli Aviso O Informativo CTS é um periódico trimestral que tem por finalidade a prestação de informações relacionadas à saúde suplementar de modo geral. Seu conteúdo não deve ser utilizado para fins específicos, pois não tem caráter formal. A CTS Consultoria não se responsabiliza por resultados decorrentes de ações tomadas com base nas informações ou opiniões contidas neste informativo.

3 CTS CONSULTORIA: 15 ANOS DE HISTÓRIA Muitas oportunidades chegam quando menos se espera. Assim começou a ser escrita a história de sucesso da CTS. Aregulamentação dos Planos de Saúde, estabelecida em 1998, através da publicação da Lei n , trouxe uma grande oportunidade para profissionais formados em Ciências Atuariais e com registro no Instituto Brasileiro de Atuária (IBA). A Legislação recém-criada passou a exigir a figura do Atuário como responsável pelo cálculo dos riscos assumidos pela operadora. Mas só o registro não bastava, era também necessário EXPERIÊNCIA e Pedro Pereira possuía estes dois requisitos: o registro no IBA e sólidos conhecimentos do mercado de risco, adquiridos ao longo de 20 anos de trabalho no antigo banco BAMERINDUS e na seguradora CENTAURO VIDA E PREVIDÊNCIA, onde chegou a ser sócio. Seu perfil empreendedor aliado ao ambiente favorável, tornou realidade a CTS CONSULTORIA. A empresa começou suas atividades de maneira muito tímida, numa casa simples, com apenas dois ou três funcionários e alguns poucos clientes. Contudo, seu crescimento se deu de forma muito rápida, em função da necessidade do mercado. tornou-se atrativo e logo muitos profissionais passaram a atuar neste ramo. Mesmo assim, a CTS conseguiu se manter num ambiente extremamente competitivo. Ao longo destes 15 anos muita coisa mudou: criação da ANS, necessidade de apresentação de Notas Técnicas, Adaptação e Migração de planos antigos, Plano de Contas Padrão, criação de aplicativos diversos, Provisões Técnicas e normas muito mais rigorosas e complexas. Entretanto, as mudanças no mercado e as dificuldades fazem com que a CTS cresça cada vez mais, pois além do perfil empreendedor de seu diretor presidente e da administração inovadora de sua diretora administrativa, Graciela Santana Pereira de Oliveira, conta com uma equipe dedicada, que atende cada cliente de forma personalizada. Foi assim que a CTS escreveu sua trajetória até aqui e com certeza continuará escrevendo por muitos e muitos anos. A todos que fizeram e fazem parte da história da CTS, nosso muito obrigado. Algum tempo depois, o mercado de saúde s u p l e m e n t a r j á n ã o m a i s desconhecido, 2

4 METODOLOGIA PRÓPRIA PARA PROVISÕES P O D E R E D U Z I R A N E C E S S I D A D E D O S MONTANTES EXIGIDOS PELA ANS. Diversas operadoras já se bene ciaram com a adoção do método próprio desenvolvido pela CTS. Aadoção de medidas que resultem em economia de recursos é sempre bemvinda, especialmente num setor em que o peso da forte regulamentação facilmente é sentido nas finanças da operadora. A observância do conjunto de regras que compõe as Garantias Financeiras, por exemplo, obriga as operadoras a aplicarem em contas vinculadas à ANS, apenas em relação à PEONA Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados, mais de uma vez seu faturamento mensal. A boa notícia é que esse número pode ser reduzido! PEONA Provisão para eventos ocorridos e não-avisados (Fórmula de nida no art. 16, 16-A e 16-B, RN nº 209) Operadoras MÉDICAS Com até 100 mil bene ciários 8,5% Contraprestações 9,5% 10% Com + de 100 mil bene ciários Contraprestações Eventos Indenizáveis 12% Eventos Indenizáveis Operadoras ODONTOLÓGICAS Com até 20 mil bene ciários Constituição Facultativa* Com + de 20 mil e menos de 100 mil bene ciários 8,5% 10% Contraprestações Eventos Indenizáveis Com + de 100 mil bene ciários 9,5% 12% Contraprestações Eventos Indenizáveis *Apesar de facultativa, se a operadora optar por constituir a PEONA, após a aprovação pela ANS torna-se obrigatória. Por dentro da situação A apuração do montante necessário para a PEONA, considerando a fórmula definida em norma pela ANS (quadro ao lado), toma como base duas variáveis fixas, a saber, contraprestações e eventos. Sobre tais valores, a regra define que devem ser aplicados percentuais fixos, mas que variam conforme o tipo de operadora (médica ou odontológica e de acordo com o número de vidas). O fato é que, a despeito dessas pequenas diferenciações, a bem da verdade todas as operadoras são tratadas da mesma forma, já que, como anteriormente dito, para o cálculo devem ser considerados contraprestações e eventos. Considerando, porém, o que o próprio nome sugere, essa provisão tem como essência eventos que ocorreram, mas que por motivos diversos ainda não chegaram ao conhecimento da operadora. Nesse sentido, é lógico o raciocínio de que, para estimar a provisão necessária, ao invés de se considerar um determinado percentual em relação às contraprestações ou eventos, deve ser analisado o comportamento histórico da operadora em relação aos eventos ocorridos. É nesse contexto que se aplica a chamada metodologia própria, que se configura como ferramenta de adequação dos montantes necessários, de acordo com a realidade de cada operadora. 3

5 Como se faz? Por meio de estudos baseados em dados disponibilizados pela operadora, o Atuário verifica se os avisos referentes a eventos ocorridos em um dado período de tempo se desenvolvem de maneira semelhante em outros períodos. Desta forma é possível definir efetivamente qual o montante de EONA - Eventos Ocorridos e Não- Avisados. Em suma, o valor da provisão terá relação direta com o tempo entre a ocorrência dos eventos e o aviso do prestador à operadora, o que na prática significa dizer que, para operadoras que possuem um tempo de aviso pequeno, como costuma ser o caso daquelas que contam com rede própria de a t e n d i m e n t o, o m o n t a n t e destinado à PEONA tende a ser reduzido consideravelmente. Mas este benefício não se aplica somente a operadoras que possuam rede própria. Outras características tais como a forma de remuneração dos prestadores o u m e s m o u m e fi c i e n t e gerenciamento de rede de atendimento, podem ter reflexo direto no valor da provisão. Fique atento Além de ser um fator que pode contribuir para a redução da necessidade da PEONA, a adoção de metodologia própria significa observância às regras definidas pela ANS, pois, não se deve esquecer que sua adoção tem caráter compulsório, conforme previsto na RN n Apesar de se tratar de uma obrigação legal, a ANS tem sido flexível ao permitir que, mesmo após cinco anos, a maioria das operadoras ainda utilize o modo genérico de cálculo. Todavia, é prudente lembrar que 2013 é um ano especial, exatamente o ano em que o prazo para a constituição parcelada da PEONA findará. Desta forma, não seria motivo de espanto se a ANS passasse a ser mais rígida quanto à observância desse ponto pelas operadoras. Diversos são os clientes da CTS que já se anteciparam à cobrança da ANS e, além disso, estão se beneficiando com a redução dos montantes exigidos. Veja abaixo exemplos reais de redução: Valores comparativos entre PEONA calculada através da fórmula prevista na RN 209 e Metodologia Própria. (Números em milhões) Operadora A Operadora B Operadora C R$8,99 Redução real de 72,3% R$2,49 R$6,90 Redução real de 33,4% Redução real de R$4,59 R$4,38 60% R$1,75 RN 209 Metodologia Própria RN 209 Metodologia Própria RN 209 Metodologia Própria 4

6 RESISTIR: O DESAFIO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Depois de várias décadas de atividade sem a observância de regras ou a existência de qualquer tipo de fiscalização, a Saúde Suplementar sofreu no ano de uma grande número de operadoras médicas e 37,85% de operadoras exclusivamente odontológicas. Mas o mais intrigante é que este número pode e tende a aumentar ainda mais. reestruturação. Com a publicação da Lei Federal n Ao observar com frequência o DOU Diário 9.656, as empresas que atuavam neste importante Oficial da União é possível notar que semana após segmento da economia, ainda não necessariamente semana, diversas operadoras têm entrado em regime denominadas operadoras, tiveram que adequar sua de Direção Fiscal, Alienação Compulsória de Carteira, operação às novas regras como condição chegando até mesmo à Liquidação Extrajudicial. indispensável à sobrevivência de suas atividades. Obviamente, há casos em que motivos A partir do ano 2.000, com a criação da ANS plausíveis, tais como, dificuldades financeiras Agência Nacional de Saúde Suplementar pela Lei rumaram a operadora para a necessidade de adoção Federal n 9.961, as ações de controle e fiscalização de medida extrema pela ANS, mas, via de regra, a quanto à observância das consequência cabal tem como estopim problemas de regras setoriais foram outra natureza, motivados intensificadas. pelo descumprimento das pesadas regras. Ao longo desses 15 anos de regulação o mercado modificou bastante e, certamente que as regras estabelecidas pela ANS trouxeram mais confiabilidade para o setor e promoveram maior segurança para os beneficiários, contudo, para as operadoras tem sido penoso sobreviver em meio a tamanhas exigências impostas pela regulamentação Uma das normas publicadas em 2012 e que causou uma expressiva movimentação do setor, devido às consequências às quais as operadoras estão sujeitas no caso de descumprimento, refere-se ao acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários. que parece crescer em progressão geométrica. 5 Prova disso é o fato de que em 2012 mais de 40 normas foram publicadas e apenas nos meses de janeiro a março de 2013 já são 08 normas entre Resoluções e Instruções Normativas. Outra prova inconteste de que o peso da regulamentação que recai sobre as operadoras é demasiado alto, está expressa na comparação entre o número de empresas que operavam no início da regulamentação e o número daquelas que têm conseguido manterem-se ativas. De acordo com a própria ANS, de dezembro de a setembro de houve uma redução de 42,84% no Operadoras de planos privados de saúde em atividade (dez/99-set/12) 2003 Médicas Odontológicas REDUÇÃO 42,84% 37,85% Fontes: CADOP/ANS/MS-09/2012 SIB/ANS/MS-09/2012

7 Segundo a ANS, o objetivo da norma é a avaliação do cumprimento dos prazos de atendimento pelas operadoras e detectar desconformidades que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento aos beneficiários. Pelas regras da avaliação o ideal é que a Operadora não tenha no período analisado, nenhuma reclamação, mas dificilmente isso ocorrerá, já que em muitos casos os beneficiários demonstram insatisfação mesmo quando a operadora está cumprindo suas obrigações. Um exemplo claro disso é o caso de um beneficiário que apesar de ter obtido consulta dentro dos prazos estabelecidos na norma, protocolizou reclamação junto à ANS, pelo fato de não ter sido com o prestador desejado. O problema não é a avaliação em si, mas sim os critérios utilizados, pois resultados divulgados no ano passado demonstram que a metodologia considerou reclamações infundadas, como no exemplo citado. Além disso, uma pequena quantidade de reclamações (infundadas ou não) pode afetar consideravelmente o resultado da avaliação como, por exemplo, no caso de uma operadora que, com mais de beneficiários, devido a 7 reclamações teve um baixo desempenho. Isso parece ser ilógico, uma vez que representa 0,007% de insatisfação. O mau desempenho na avaliação pode custar caro à operadora, não necessariamente por ter que pagar multa, mas sim porque uma das sanções previstas pela regra é a suspensão da comercialização de produtos. Porém, a maior penalidade aplicada pode nem ser a proibição da venda dos planos, mas sim a propaganda negativa ligada à marca, já que a relação de operadoras enquadradas nessa situação é amplamente divulgada pela ANS e pela mídia. Não há dúvida que o papel da ANS é de fundamental importância para o mercado, porém, excessos de sua parte podem comprometer o setor como um todo. A incessante produção de normas visando a proteção dos beneficiários e o estabelecimento de padrões de qualidade ao setor tem sufocado as operadoras e comprometido sua sobrevivência. Claramente se observa que a carga regulatória é muito superior ao que se pode suportar. Ademais, há que se lembrar que além do peso regulatório as operadoras estão expostas à incerteza jurídica predominante no meio, afinal, quantas são as decisões tomadas por Juízes, contrárias ao disposto em contrato e até mesmo à própria regulamentação da ANS, mas que favorecem os beneficiários em detrimento das Operadoras. Decisões tomadas para benefício do consumidor, contrárias ao disposto em contrato podem causar desequilíbrio econômico-financeiro às operadoras, já que a necessidade de cobertura de procedimentos não previstos inicialmente não é considerada atuarialmente na composição de preços. Assim, como manter equilíbrio econômicofinanceiro diante de tantas situações adversas ao cálculo atuarial? A sobrevivência do setor é, diante de tantas adversidades, um enorme desafio e uma tarefa que não depende exclusivamente das operadoras, pois há diversos atores envolvidos e cada um com sua parcela de responsabilidade. Desde a ANS até os beneficiários, passando pelas Operadoras e prestadores, há que se promover mudança na forma como as relações tem sido até então. A mudança de postura da ANS em relação às operadoras, passando a ter um papel também orientador e não apenas fiscalizador, a adição de medidas como a disseminação da cultura do uso racional dos recursos disponíveis aos beneficiários, de modo a evitar o abuso na utilização, alteração no foco assistencial pelas operadoras, dando cada vez mais ênfase à promoção à saúde e prevenção de doenças e o fomento à eficiência dos prestadores de serviço são ferramentas indispensáveis nesse processo. O caminho é longo. Que haja tempo para mudanças! 6

8 De acordo com o artigo 10 da Lei n /98, as Operadoras de Planos de Saúde, excetuando-se Autogestões e as exclusivamente Odontológicas, são obrigadas a oferecerem o plano-referência a todos os seus futuros consumidores. Deste modo, para cada tipo de contratação de plano registrado na ANS é necessário que haja também um plano-referência. O plano-referência é um plano de segmentação Ambulatorial + Hospitalar com o b s t e t r í c i a, a c o m o d a ç ã o Coletiva e possui cobertura integral para internação nos casos de Urgência e Emergência após 24 horas de contrato. Para que a operadora possa garantir documentação comprobatória de oferecimento do plano-referência, é necessário que, junto com a proposta de adesão, seja assinado um termo em que conste que o referido plano foi oferecido ao beneficiário, opcionalmente. PROFISSÃO: ATUÁRIO O profissional formado em Ciências Atuariais ou Atuário, trabalha com a análise e mensuração de r i s c o s a t r a v é s d e estatísticas e premissas econômicas calculando os riscos dos Planos de Saúde, Entidades de P r e v i d ê n c i a, Seguradoras e Instituições Financeiras. Para as Operadoras, por exemplo, o atuário determina o valor das mensalidades, realiza estudos p o s s i b i l i t a n d o u m a v i s ã o antecipada para cenários futuros, permitindo inclusive adoção de estratégias que amenizam impactos para possíveis aumentos nos riscos. Além disso, adoção de ferramentas atuariais adequadas à realidade da operadora, possibilita o d e s e n v o l v i m e n t o d e metodologia própria para cálculo das Provisões, inclusive, possíveis reduções dos valores exigidos pela regulamentação. Embora no Brasil o profissional formado em Ciências Atuariais ainda não tenha tanto destaque, em 2012 uma pesquisa realizada por um site americano divulgou um ranking com as 200 melhores e priores profissões do mundo e o atuário esta classificado como a segunda melhor profissão do mundo, perdendo apenas para engenheiro de software e consultor de TI. 7 ÚLTIMOS NORMATIVOS * RN 318 Altera a RN 304, que dispõe sobre o encaminhamento da Nota Técnica de Registro de Produtos - NTRP para Planos Coletivos Empresariais. RN 319 Dispõe sobre a informação aos beneficiários acerca da negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista. RN 320 Altera a RDC 28 e a RN 85 que dispõem, respectivamente sobre a Nota Técnica de Registro de Produto e Autorização de Funcionamento. RN 321 Altera RN 267, que instituiu o Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar. RN 322 Altera o Anexo da RN 290, que dispõe sobre o Plano de Contas Padrão para as Operadoras de Planos de Assistência à Saúde. IN DIGES 13 Dispõe sobre a avaliação de desempenho das operadoras, referente ao ano de 2012, pelo Programa de Qualificação da Saúde Suplementar da ANS, previsto na RN 139. I N D I P R O 4 2 D i s p õ e s o b r e o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento dos beneficiários pelas operadoras ; regulamenta o artigo 12- A da RN 259, e revoga a IN DIPRO 38. IN DIDES 52 Define as regras para a d i v u l g a ç ã o d a q u a l i fi c a ç ã o d o s prestadores de serviços pelas operadoras em seus materiais de divulgação da rede assistencial. * A relação pode não refletir a totalidade das normas publicadas no período.

9 OBRIGAÇÕES TRIMESTRAIS 2º TRIM/2013 * * SIB - Enviar a movimentação de beneficiários de mar/13 Fluxo de Caixa - Apenas para OPS em Direção Fiscal Demonstrações Financeiras, Parecer e Relatório Circunstanciado de Auditoria - As OPS de pequeno porte devem enviar os documentos fisicamente à ANS. 21 Tiradentes 1 Dia do Trabalho 30 Corpus Christi Agrupamento de contratos coletivos - Divulgar e manter no site o percentual de reajuste a ser aplicado ao agrupamento de contratos, identificar aqueles que receberão o aumento. SIB - Enviar a movimentação de beneficiários de abr/13 Fluxo de Caixa - Apenas para OPS em Direção Fiscal DIOPS e PPA PEL - Enviar informações do 1. trim/13 Parecer e Relatório Circunstanciado de Auditoria das Demonstrações Financeiras de As OPS devem enviar as informações eletronicamente à ANS. SIB - Enviar a movimentação de beneficiários de abr/13 Fluxo de Caixa - Apenas para OPS em Direção Fiscal TPS - Apurar beneficiários de mar, abr e mai/13 RPC - OPS de pequeno e médio porte devem enviar as informações dos contratos que aniversariaram em mar, abr e mai/13. Procurando por serviços atuariais de qualidade? Acabou de encontrar! 15 anos de tradição Atuação Nacional 95% de clientes satisfeitos Entre em contato hoje mesmo com o nosso departamento comercial e receba uma proposta personalizada. Fone: (41) contato@ctsconsultoria.com.br 8