ASSEFAZ FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA MANUAL DO PRESTADOR. [Digite texto]

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1 MANUAL DO PRESTADOR [Digite texto]

2 APRESENTAÇÃO Este Manual é destinado aos Prestadores de serviços de saúde credenciados pela Assefaz e objetiva orientar sobre os critérios para autorização e prazos de liberação de procedimentos e serviços de saúde, bem como a sistemática adotada para apresentação e pagamento das despesas. O Plano de Saúde Assefaz se desdobra em vários planos com segmentações e coberturas diversas, na modalidade de autogestão em saúde, e tem como objetivo proporcionar aos seus beneficiários atenção à saúde, de qualidade em todos os níveis do cuidado, com assistência médica e odontológica preventiva e curativa, integrada com as demais especialidades da área de saúde. Contamos com a parceria e integração do prestador para garantir o melhor fluxo nas autorizações, pagamento em dia e de acordo com a negociação contratual e satisfação do beneficiário, razão da existência da operadora e do prestador. Marilene Macedo do Vale Gerente Nacional de Saúde 2

3 REGULAÇÃO E CONTROLE São realizadas com base nas regras e rotinas estabelecidas pela Gerência Nacional de Saúde, para o processo de prestação de serviços de saúde, que compreende as etapas: a) Autorização para realização de serviços de saúde. b) Controle pré-pagamento por meio da auditoria e revisão técnica. c) Ordenação e liquidação da despesa. 1- Autorização de Procedimentos Para um melhor entendimento das responsabilidades que competem aos Prestadores e das atividades de regulação, auditoria e controle utilizando os mecanismos regulatórios, que compõem esta etapa e que deverão ser utilizadas/cumpridas pelo Prestador: 1.1- Instrução Normativa da Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES da Agência Nacional de Saúde ANS, nº 34 de 13/02/2009 e a IN 44 DE 09/2010 determina a obrigatoriedade da adoção da Terminologia Unificada em Saúde Suplementar TUSS para codificação de procedimentos médicos, aos prestadores de serviços de assistência à saúde Tabela CBHPM com os códigos/nomenclatura da TUSS - Terminologia Unificada em Saúde Suplementar, por determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, e inclui todos os procedimentos médicos do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS Fazem parte dos referenciais da Assefaz com codificação própria, os serviços abaixo relacionados: Terapia Seriada, exceto Medicina Física e Reabilitação Diárias, Taxas e Gases Medicinais; Pacote de Serviços; OPME - Órteses, Próteses e Materiais Especiais que devem obedecer às Normas de Fabricação e Requisitos Essenciais de Segurança e Eficácia de Produtos para a Saúde, estabelecidos pela ANVISA/MS. 2- Tabela Assefaz de Pré-Requisitos para Autorização Constituída por um conjunto de 33 (trinta e três) Laudos discriminados por procedimento, ou seja, documentos de envio obrigatório, pelo Prestador, para subsidiar a análise das solicitações. Nº Laudo Tipo de Laudo 1 Solicitação médica com justificativa para realização do procedimento. 3

4 2 Solicitação médica com diagnóstico. 3 Relatório médico + laudo de ECG. 4 Solicitação médica + justificativa para a realização do procedimento + plano de tratamento. 5 Solicitação médica com diagnóstico + justificativa + plano de tratamento. 6 Solicitação médica com diagnóstico + laudo pericial + pré-autorização. 7 Solicitação médica com diagnóstico anatomopatológico, estadiamento, protocolo e nº de ciclos. 8 Relatório médico + resultado de exame de imagem. 9 Relatório médico com diagnóstico + indicação do procedimento/ medicamento + forma de aplicação. 10 Relatório médico com diagnóstico e topografia das lesões + plano de tratamento. 11 Laudo Médico com diagnóstico, descrição das lesões + indicação da cirurgia + plano de tratamento (ou de estágios previstos). 12 Laudo médico com diagnóstico + nº de lesões + indicação da cirurgia. 13 Laudo médico com diagnóstico + indicação do procedimento cirúrgico + plano de tratamento (estágios). 14 Relatório médico com diagnóstico + cirurgia indicada + relação de OPME. 15 Laudo médico com diagnóstico + descrição das lesões. 16 Relatório médico com diagnóstico e justificativa para uso de anestesia. 17 Relatório médico + laudo anatomopatológico + perícia presencial. 18 Relatório médico + perícia presencial. 19 Relatório médico com diagnóstico + indicação cirúrgica. 20 Relatório Médico com diagnóstico + exame de imagem e relação de OPME. 21 Relatório médico com descrição das lesões + justificativa para realização da cirurgia Relatório médico com diagnóstico + resultado de exame de imagem + justificativa para realização da cirurgia. Relatório médico com diagnóstico + laudo de exame anatomopatológico + justificativa para realização da cirurgia. 24 Relatório médico com diagnóstico + justificativa para realização da cirurgia. 25 Relatório Médico com diagnóstico + exame de imagem + relação de OPME. 26 Relatório médico + exames complementares que justifiquem a realização da cirurgia Relatório médico com diagnóstico + justificativa para realização da cirurgia e uso de implantes. Relatório médico com diagnóstico + exame de imagem + justificativa para realização do procedimento. 4

5 29 Relatório médico com diagnóstico + indicação de OPME. 30 Laudo médico com diagnóstico + ECG e/ou EEF + indicação do tipo de marcapasso Laudo médico com diagnóstico + exames complementares que justifiquem a realização do tratamento. Laudo médico + exames complementares que justifiquem a realização do procedimento. 33 Solicitação médica + protocolo para a realização do transplante. 3- Operacionalização para Autorização de Procedimentos 3.1- O processo de autorização se inicia quando do contato do Prestador com a Gerência Estadual/Local ou com a Central de Atendimento 24h da Fundação Assefaz O parecer conclusivo à solicitação será emitido no prazo de até 08 (cinco) dias úteis, contados do recebimento da solicitação Para que a autorização se dê de forma ágil, é fundamental o envio das informações em conformidade com a Tabela de Pré-Requisitos supracitada, no momento de sua solicitação Os atendimentos/internações em caráter de emergência e/ou urgência deverão ser executados sem prévia autorização, mas terão a obrigatoriedade de cumprir as formalidades de autorização Depois de realizado o atendimento, o Prestador deverá encaminhar à Gerência ou à Central de Atendimento 24h da Fundação Assefaz, em até 48h ou no primeiro dia útil, nos casos de feriado, após o atendimento, todos os documentos de esclarecimento diagnóstico pertinentes ao procedimento e de acordo com os prérequisitos Quando da alta do beneficiário o Prestador deverá solicitar a Senha de Alta à respectiva Gerência Estadual/Local O atendimento aos beneficiários será prestado somente mediante a apresentação, da Carteira de Identificação do Beneficiário que contém as informações sobre a modalidade do plano e data de validade, acompanhada de documento oficial de identidade, com foto, conforme o tipo de segmentação de cada plano e cobertura assistencial As solicitações de autorizações para realização de procedimentos devem ser encaminhadas na guia TISS em conformidade com a RN/ANS Nº 153, de 28 de maio de 2007, com o devido preenchimento, (modelo disponível no site no link do prestador - TISS), de forma legível para análise técnica, observadas as seguintes orientações: identificação completa do beneficiário; código e descrição do procedimento ou serviço de acordo com a tabela negociada em codificação TUSS; laudo médico com CID e assinatura do médico assistente; não conter rasuras; CRM legível do solicitante; data de solicitação dentro da validade (30 dias); nome/código do executante legível. 5

6 3.4- A liberação para o atendimento pode ser imediata ou ser comunicada posteriormente pela Central ou fax, nos casos que demandem análise mais detalhada por parte da auditoria médica Não serão autorizadas internações para check-up, investigação diagnóstica de caráter eletivo ou para realização de exames meramente ambulatoriais A complementação diagnóstica e terapêutica de média e de alta complexidade dos beneficiários internados, cujo procedimento exija autorização prévia, deverão ser solicitados à Gerência Estadual e/ou Central de Atendimento 24h da Fundação Assefaz Nos casos de emergência e/ou urgência a solicitação deverá ser encaminhada à Gerência ou à Central de Atendimento no 1º dia útil após o início do tratamento, e serão submetidos à análise da auditoria médica Nos plantões noturnos (19:00 às 07:00), finais de semana e feriados a Central de Atendimento realiza autorização de procedimentos médico-hospitalares apenas para os atendimentos de caráter de urgência/emergência identificados e justificados nas respectivas guias de atendimento Após análise das documentações e sua efetiva confirmação da urgência/emergência do atendimento a Central 24 horas irá encaminhar para o prestador uma Carta Positiva autorizando a realização do atendimento do beneficiário A Carta Positiva enviada garante ao prestador a realização do atendimento ao beneficiário. As guias definitivas serão enviadas no próximo dia útil para o prestador solicitante pela Central 24 horas com exceção das internações e cirurgias Prorrogação da Internação deverá ser solicitada pelo médico assistente até o último dia da autorização vigente, ou no primeiro dia útil subseqüente, à Gerência Estadual/Local da Assefaz. Não será emitida autorização de prorrogação após o prazo previsto e/ou alta hospitalar Caso ocorra alteração do procedimento autorizado, o prestador deverá solicitar em 24h ou no máximo até o primeiro dia útil, autorização à Gerência ou à Central de Atendimento da Assefaz, mediante justificativa consubstanciada do médico assistente Caberá a Assefaz enviar resposta no prazo de 24h ou primeiro dia útil após a formalização da solicitação Para utilização de OPME faz-se necessária autorização prévia É facultada à Assefaz em conformidade com a RN/ANS 211/2010, a negociação diretamente com o fornecedor/distribuidor. Para isso, o Prestador e/ou o Fornecedor deve enviar 3 (três) orçamentos com antecedência mínima de 08 dias úteis para análise A Assefaz se reserva ao direito de efetuar compra direta, com reposição ou negociação prévia dos valores correspondentes O Prestador deve preencher o impresso próprio - Formulário de Solicitação de OPME disponível no site: em área restrita ao Prestador Downloads, e encaminhar para análise da auditoria médica com descrição do código do procedimento, conforme Rol de OPME da Assefaz, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento + indicação para uso de Órtese e Prótese + Especificação da Órtese e Prótese (tipo), pelo médico assistente, com antecedência mínima de 08 (oito) dias úteis. 6

7 3.13- Somente poderão ser utilizadas em usuários da Assefaz, as Órteses, Próteses e Materiais Especiais que obedecerem às Normas de Fabricação e Requisitos Essenciais de Segurança e Eficácia de Produtos para a Saúde, estabelecidos pela ANVISA/MS. As OPME s adquiridas devem ser de fabricação nacional ou nacionalizados e possuir obrigatoriamente registro vigente na ANVISA É vedada ao PRESTADOR a exigência de fornecimento de materiais e instrumentais de determinada marca comercial para realização dos procedimentos médicos, salvo em casos excepcionais, em que um instrumental tenha particularidade técnica específica e seja a única alternativa para realizar determinado procedimento. O médico assistente deve justificar a solicitação. Fundamentação do Parecer nº 16/2008 do CFM - Conselho Federal de Medicina e Código de Ética Médica; Para os procedimentos eletivos que necessitem de OPME, em caso de divergência clinica entre o profissional requisitante e a Assefaz, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes (ANS - RN 211/2010, Art. 18, inciso VI, 2º III), para uma segunda opinião, Alterado pela RN 262/ Fica estabelecido o acesso dos auditores técnicos (médicos e/ou enfermeiros) da Assefaz, para acompanhamento dos atos cirúrgicos para instalação da OPME, bem como confirmar sua utilização junto ao PRESTADOR. O beneficiário ou seu responsável deverá assinar o Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento (Consentimento Informado), Anexo III; Caso o PRESTADOR mantenha a preferência pelo material de sua escolha, e havendo aceitação do beneficiário pela opção do médico assistente, este assinará o Termo de Consentimento Informado (Anexo III.A), assumindo a responsabilidade junto ao Prestador, da diferença entre o valor da OPME oferecida pela Assefaz e aquela que será utilizada no procedimento Nas situações de urgência/emergência, o uso do material deve ser comunicado e justificado no primeiro dia útil após a realização do procedimento Nos procedimentos seriados realizados por médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional, embora haja normas regulatórias próprias para cada especialidade, o processo de autorização é comum, devendo ser observado: Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição, Psicologia e Terapia Ocupacional requerem solicitação do médico assistente, com diagnóstico, justificativa para o atendimento e/ou CID Para autorização das sessões deve ser encaminhada a solicitação do médico assistente com avaliação do quadro do paciente realizada no primeiro atendimento e plano de tratamento elaborado pelo profissional executante, com antecedência de no mínimo 3 (três) dias Para quimioterapia/radioterapia, o prestador deve preencher o impresso próprio Solicitação de Quimioterapia/Radioterapia disponível no site: em área restrita ao Prestador Downloads, e encaminhar para análise da auditoria médica com antecedência de no mínimo 3 (três) dias, e informações relativas à: Início da quimioterapia, + Diagnóstico (anatomopatológico e/ou, biópsia), Estadiamento, IMC, Marcadores Tumorais, Prognóstico e Protocolo com Plano Terapêutico (droga), Posologia e Número de Ciclos Programados, Prescrição do Quimioterápico com Drogas Eventuais ou de Suporte, exames de imagem e outros julgados pertinentes, e relato cirúrgico nos casos em que se aplique Toda solicitação para tratamento quimioterápico/radioterápico deverá estar de acordo com os protocolos da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica e Cancerologia Clínica. 7

8 3.19- O preenchimento incorreto ou insuficiente das solicitações dos procedimentos/serviços pode impedir a autorização. Para maior celeridade do fluxo operacional, contatar a Gerencia Estadual/Local conforme planilha de contatos disponível no site da Assefaz. 4. APRESENTAÇÃO, FATURAMENTO E PAGAMENTO DOS SERVIÇOS 4.1- O pagamento das faturas será efetuado no dia 10 (dez) do mês subseqüente à entrega das guias, mediante apresentação da Nota Fiscal até o último dia útil dia do mês de competência Será disponibilizado no site: na área do Prestador cronograma anual regionalizado para recebimento de faturas A não entrega das faturas dentro do prazo estabelecido de 60 (sessenta) dias, tornará a Guia inapta para cobrança Caso o dia 10 coincida com final de semana ou feriado, o pagamento será efetuado no primeiro dia útil subseqüente As faturas apresentadas referentes aos serviços prestados devem vir acompanhadas dos documentos comprobatórios do atendimento, abaixo relacionados, e serão submetidas à auditoria e revisão técnica pré-pagamento (auditoria de contas médicas), cabendo-lhe a emissão de glosa parcial ou total sob evidência objetiva de irregularidade: Guia - com preenchimento correto dos campos obrigatórios Laudo de comprovação da realização do procedimento - nos casos em que se aplica e de acordo com a Tabela de Pré Requisitos, disponível no site da Assefaz, com a informação (sim ou não) da necessidade de encaminhar relatório e o referido número do laudo Boletim Cirúrgico, Anestésico e Folha de Sala da Enfermagem - contendo o diagnóstico pré e pós-operatório, descrição da técnica usada, data, horário de início e término do ato, equipe médica, material e medicamento utilizados e outras informações, assinado pelo cirurgião, auxiliares e pelo anestesista O Recurso de Glosa deverá ser apresentado por escrito, no prazo máximo de até 60 (sessenta) dias, a contar da data do pagamento, após esse prazo as glosas serão consideradas acatadas, não cabendo mais recurso Após o recebimento do recurso relativo às glosas realizadas, a Assefaz terá prazo de até 60 (sessenta) dias para analisar, emitir parecer e efetuar o pagamento se for o caso. TABELA DE PRÉ-REQUISITOS PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS PELA CENTRAL DE AUTORIZAÇÃO Assefaz TIPOS DE RELATÓRIOS INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES Internações Clínicas Guia de Solicitação de Internação Devidamente + Resultados de exames de imagem, laboratório, preenchida, (incluindo a descrição do código do anátomo-patológico. procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, + Relatório de especialista. 8

9 negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento). + Previsão da duração do tratamento. Guia de Solicitação de Internação Devidamente preenchida (incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento + indicação da cirurgia + 3 (três) orçamentos). Internações Cirúrgicas OPME** Guia de Solicitação de Internação Devidamente preenchida, (incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Listagem de OPME da Assefaz, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento + indicação para uso de Órtese e Prótese + Especificação da Órtese e Prótese (tipo), pelo médico assistente + 3 (três) orçamentos). Solicitação para o fornecimento de Órtese e Prótese + descrição do tipo e especificação + relatório médico (para o fornecedor cadastrado no Plano). SADT Guia de Solicitação de Internação/SP-SADT - Serviço Profissional /Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia Devidamente preenchida, (incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do procedimento + descrição do exame complementar). Material e Medicamento Especial Relatório médico com solicitação e justificativa consubstanciada para uso do medicamento e/ou, do material especial. Guia de Solicitação de Internação/SP-SADT - Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - Devidamente preenchida, (incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para: Início da quimioterapia, + Diagnóstico (anatomopatológico e/ou, biópsia), Estadiamento, Quimioterapia + Descrição das lesões (localização, quantidade, dimensões). + Resultado de exames complementares pré-operatórios (imagem, laboratório, anátomo patológico,qsa). + Relatório técnico de revisão de procedimento (perícia presencial). + Resultado de exames pré-operatório, indicação do uso de OPME e Especificação da Órtese e Prótese QSA (cirurgia ou exame invasivo). Especificação clara da (s) OPME, com a compatibilização do procedimento. + Laudo de exames complementares anteriores (QSA). + Uso de Órtese e Prótese (QSA). + Relatório médico solicitando e justificando o uso de material especial para quimioterapia. + Relatório médico com evolução clínica + prescrição. + Relatório médico com justificativa para Mudança de Protocolo + Evolução Clínica + Marcadores Tumorais + Novo Protocolo. 9

10 IMC, Marcadores Tumorais, Prognóstico e Protocolo com Plano Terapêutico (droga), Posologia e Número de Ciclos Programados, Prescrição do Quimioterápico com Drogas Eventuais ou de Suporte. + Prescrição do quimioterápico e drogas de suporte, número do ciclo vigente. + Justificativa médica, resultado de hemograma prévio. Radioterapia Guia de Solicitação de Internação/SP-SADT - Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia Devidamente preenchida, incluindo a descrição do código do procedimento, conforme Tabela de Procedimentos, negociada entre as partes com codificação TUSS, com relato devidamente consubstanciado da solicitação e justificativa para a realização do: Início da Radioterapia + Diagnóstico (anatomopatológico e/ou, biópsia), Estadiamento, IMC, Plano de Tratamento, incluindo o Total de Sessões a serem realizadas e Protocolo. Relatório do médico especialista com solicitação, justificativa e indicação para realização do procedimento ou exame. Medicina Nuclear Terapia Seriada (paciente internado) Relatório médico com solicitação, justificativa consubstanciada e indicação para realização do procedimento + previsão de duração do tratamento. Solicitação de exames complementares pertinentes, QSA. Relatório médico com solicitação e justificativa de prorrogação do tratamento + evolução clínica. * QSA - quando se aplicar ** A cobertura de OPME ofertada pela Assefaz obedece a rol próprio de procedimentos. 10

11 REGRAS PARA OS PRINCIPAIS ITENS DE SERVIÇOS QUE COMPÕEM UMA INTERNAÇÃO 1- DIÁRIAS/LOCAL DE ACOMODAÇÃO - É a permanência de um paciente por um período mínimo superior a 12 (doze) horas em uma instituição hospitalar, completando-se em 24 (vinte quatro) horas, utilizando-se de acomodações conforme contrato firmado. A diária hospitalar é indivisível e independente do horário de entrada do paciente no serviço Em caso da transferência do paciente para outra unidade intra-hospitalar, os familiares ou responsáveis obrigatoriamente deverão ser notificados a desocuparem a acomodação, caso contrário, deverão assumir o ônus da referida ocupação Quando da transferência de acomodação (UTI/Apartamento/UTI), não será devido o pagamento concomitante de unidades distintas no mesmo dia, apenas a de destino Beneficiário com direito à acomodação em apartamento, mas que por algum motivo, seja internado em outra de padrão inferior, o valor a ser pago será o da ocupada. 2- DAY CLINIC (HOSPITAL-DIA) - compreende uma modalidade de assistência em que o paciente utiliza leito hospitalar e serviços somente no período diurno (12 horas, sem pernoite). Prestada por equipe técnica de apoio e infra-estrutura adequada, geralmente é utilizada para realizar: 2.1- Cirurgias de pequeno e médio porte, sob anestesia local, com ou sem sedação, e anestesia geral com agentes anestésicos de eliminação rápida, sempre com retaguarda hospitalar; 2.2- A autorização para realização de procedimentos em Day Clinic depende da existência do serviço e do cadastramento do mesmo junto à Assefaz, condições estas que não excluem a decisão do Prestador de optar por realizar os procedimentos de internação hospitalar, desde que devidamente justificada clinicamente. 3- TAXAS E SERVIÇOS 3.1- Constituem cobrança e pagamento por serviços prestados, uso de aparelhagem ou de ambiente hospitalar Quaisquer outras taxas de serviços que não as constantes da tabela padrão prevista no ANEXO II-A, não poderão ser cobradas sem prévia negociação por parte das Gerências Estaduais da Assefaz A remuneração das taxas devidamente pactuadas isenta a Assefaz de indenizações de quaisquer equipamentos que porventura vierem a ser danificados, durante os atendimentos de seus beneficiários Situações que envolvem procedimentos cirúrgicos múltiplos e simultâneos, por uma mesma equipe ou por equipes cirúrgicas distintas, a taxa de sala a ser paga corresponderá à cirurgia de maior porte Taxa de sala de endoscopia, só será paga mediante a comprovação da sua existência, mediante vistoria in loco. 11

12 3.6- Quando se acordar o pagamento da UCO - Unidade de Custo Operacional que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel e aluguéis, a Assefaz não negociará a contratação de taxa concomitante. 4- MEDICAMENTOS 4.1- Os medicamentos a serem utilizados deverão ser preferencialmente, os genéricos Os medicamentos utilizados deverão ser relacionados na fatura conforme descrito no Brasíndice (marca, fabricante, concentração e outros dados inerentes ao produto). Quando não houver a descrição do produto, será pago o de menor valor constante no Brasíndice. 5- MATERIAIS 5.1- Os materiais descartáveis serão pagos de acordo com o referencial da marca do produto. Não havendo na fatura a especificação da marca, será pago o de menor valor constante do referencial de preços negociados entre as partes. 6- GASOTERAPIA 6.1- Administração de gases medicinais via máscara ou cateter nasal para pacientes portadores de déficit de oxigenação, sob anestesia ou em procedimentos Nos casos em que o fator de medida negociado for por hora, não será devida a cobrança de acréscimos relativos à perda de gás pela tubulação, aquecimentos, manutenção de seus reservatórios, balas e/ou central, válvulas de pressão, borracha de látex para inalações e/ou quaisquer outras conexões, uma vez que já está previsto no custo A cobrança e o pagamento de gases se dão por hora/uso, mediante comprovação efetiva da utilização, por meio do registro no documento de atendimento (prontuário, ficha anestésica) da prescrição médica e a data e horário do início e término da aplicação dos mesmos É devido pagamento de taxa de respirador volumétrico quando da utilização de ar comprimido. Quando houver o uso concomitante com oxigênio, será pago somente 50% do valor deste Em cirurgias vídeo-laparoscópicas, o pagamento do gás carbônico será remunerado em quantidade 01, independente do tempo cirúrgico, sem prejuízo à negociações diferenciadas por meio de pacotes. 7- ÓRTESE E PRÓTESE E MATERIAL ESPECIAL OPME 7.1- A Assefaz poderá, de acordo com o previsto no Contrato de Prestação de Serviços, efetuar auditoria in loco para verificar a s Órtese e Próteses solicitadas, inclusive acompanhar o ato cirúrgico, desde que devidamente autorizado pelo paciente, mediante a assinatura do Termo de Esclarecimento, Ciência e Consentimento O pagamento de OPME será efetuado mediante a apresentação de fatura, onde devem constar os códigos específicos, acompanhada de Nota Fiscal com a discriminação das OPME fornecidas. Quando o fornecedor for o próprio hospital, 12

13 além da Nota Fiscal deverá vir à autorização da Assefaz (orçamento aprovado e tipos de OPME autorizadas e lacre do produto) e a descrição do ato cirúrgico A autorização do procedimento não dispensa auditoria pré-pagamento, com base nos relatórios e demais documentos previstos pelo Plano. 8- INTERNAÇÃO EM UTI 8.1- Internação em UTI exige autorização prévia, sendo que nos casos de urgência/emergência o prestador deve providenciar a regularização da internação no prazo máximo de 24 horas, ou no primeiro dia útil No que diz respeito ao pagamento dos honorários profissionais, deve-se observar as Instruções Gerais da tabela pactuada entre as partes. 13

14 Nome do Prestador (P. Jurídica): Nome do Paciente: Procedimento a Realizar: FORMULÁRIO PADRÃO PARA SOLICITAÇÃO DE OPME Justificativa da necessidade de realização do procedimento cirúrgico, incluindo o porquê do uso da OPME, seus tipos, especificidades e quantidades (correlação com o procedimento) + resultado de exames, quando se aplica. O preenchimento incorreto ou insuficiente do formulário pode impedir a autorização temporária ou definitiva da OPME. Proposta de Aquisição: Item Descrição da OPME Qtde Valor (R$) Unitário Valor (R$) Total Fabricante Plano de Saúde Aprovação Total Geral Base Referência do Valor Unitário Cobrado: Portal Unidas: Mercado Local: Outros: Descrever Outros: Total de Cotações Realizadas mínimo 03 (três): Observações Adicionais (reservadas para o Plano e/ou Prestador): Data: Assinatura Legível e Carimbo do Médico Assistente: Fone: Fax: Conclusão (a cargo do Plano): Solicitação em: 1. Conformidade com as normas do Plano: 2. Conformidade com que o procedimento requer para sua autorização: Local: Data: Assinatura e Carimbo do Médico Regulador do Plano: Obs.: a) O pagamento da OPME está sujeito ao cumprimento da RS/CFM/Nº 1.804/2006; b) Em caso de emergência encaminhar este pedido em 48h após a realização do procedimento; c) Excluem-se da cobertura produtos importados, salvo quando não existir nacional ou nacionalizado, bem como produtos não registrados ou comercializados por fornecedores não cadastrados na ANVISA; d) Todos os produtos utilizados devem estar descritos no boletim cirúrgico. 14

15 FORMULÁRIO PADRÃO PARA SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA Prestador: Matrícula: Usuário: Matrícula: Sexo: Data de Nascimento: / / Estado: Médico: Matrícula: Código (s) de Honorários: Tipo de Tratamento: Ambulatorial Internado Se necessidade de hospitalização, justificar Finalidade Curativo Neoadjuvante Adjuvante Paliativo Associado à Radioterapia Primeiro Tratamento Diagnóstico: Data: / / Indicação: T: N: M: Estádio: Performance Status: CID 10: Recidiva Tratamentos anteriores (descrever drogas utilizadas e nº de ciclos) Data de recidiva/progressão: / / Performance Status Atual Protocolo Siglas ou Descrição: Quantos Ciclos: Ciclo Atual: Altura: Peso: Sup. Corporal: Ciclos Previstos: Medicamento Pré e Qtde. Unid. Dias Dose Total Via Adm. 15

16 Tratamento Radioterapia Tipo: Exclusiva Combinada Paliativa Curativa Combinada c/cirurgia c/qt Aparelho: Tipo de Tratamento Sítio irradiado: Dose: Gy em: frações: Nº de campos por dia: Início: / / Previsão de reforço: Sim Não Indicação: Dose: Gy em frações: Braquiterapia: Não Sim Justificativa: Anestesia: Não Sim Justificativa: Data da Solicitação: Data da Solicitação: Assinatura e CRM do médico solicitante COM COBERTURA SEM COBERTURA PENDENTE: VIDE ANEXO Assinatura e CRM do médico auditor Observações: Para que o tratamento seja autorizado, é necessário preenchimento de todos os campos acima. COBERTURA DOS PLANOS E IMAGEM DAS CARTEIRAS Cobertura assistencial por plano Planos Antigos (contemplados pela RESOLUÇÃO Nº 051/2010) Coberturas Enfermaria Básico Hospitalar Intermediário Alternativo Ambulatorial Consultas médicas Exames laboratoriais Exames radiológicos Exames especiais, apenas de internação, apenas de internação, apenas de internação, apenas de interação, apenas de internação, apenas de internação 16

17 Tratamentos especiais, apenas de internação, apenas de internação Doenças congênitas Doenças de Notificação Compulsória Assistência em fisioterapia, apenas de internação, apenas de internação Quimioterapia Hemodiálise Cobertura de internações hospitalares Cobertura de internações hospitalares do Recém-Nascido Assistência hospitalar obstétrica Assistência Ambulatorial e Hospitalar em Psiquiatria Psicoterapia/ Fonoaudiologia/ Nutrição/ TO Prótese, Órtese e síntese ligadas ao ato cirúrgico Transplante de córnea e rim Cirurgias de Miopia Alimentação para acompanhante, apenas em regime de internação Sim, com a limitação abaixo (1) Sim, com a limitação abaixo (1) Sim, com a limitação abaixo (1) Sim, com a limitação abaixo (1) apenas para menores de 12 anos A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano. Coberturas Plus I Ampliado Plus IV Ampliado 17 Plus IV Conveniado Ampliado Alternativo Ampliado Consultas médicas Exames laboratoriais

18 Exames radiológicos Exames especiais Tratamentos especiais Doenças congênitas Doenças de Notificação Compulsória Assistência em fisioterapia Quimioterapia Hemodiálise Cobertura de internações hospitalares Cobertura de internações hospitalares do Recém- Nascido Assistência hospitalar obstétrica Assistência Ambulatorial e Hospitalar em Psiquiatria Psicoterapia (ANS/RN 211) Fonoaudiologia/ Nutrição/ Terapia Ocupacional (ANS/RN 211) Prótese, Órtese e síntese ligadas ao ato cirúrgico Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2) /Conforme /Conforme /Conforme IN Nº 25 /Conforme IN Nº 25 /Conforme IN Nº 25 /Conforme IN Nº 25 /Conforme IN Nº 25 /Conforme IN Nº 25 Transplante de córnea e rim Cirurgias de Miopia (Conforme ANS/RN 211 ANS) Alimentação para acompanhante /Conforme apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE /Conforme IN Nº 25 apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE /Conforme IN Nº 25 apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE /Conforme IN Nº 25 apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE Coberturas Cobertura assistencial por plano Planos Antigos Ampliados Enfermaria Ampliado Básico Ampliado 18 Hospitalar Ampliado INTERMEDIÁRIO Ampliado Ambulatorial Ampliado Consultas médicas Exames laboratoriais Exames radiológicos, apenas em, apenas em, apenas em, apenas em

19 Exames especiais, apenas em, apenas em Tratamentos especiais Doenças congênitas Doenças de Notificação Compulsória, apenas em, apenas em, apenas em, apenas em, apenas em, apenas em, apenas ambulatorial, apenas ambulatorial, apenas ambulatorial, apenas ambulatorial Assistência em fisioterapia, apenas em, apenas em Quimioterapia Hemodiálise Cobertura de internações hospitalares Cobertura de internações hospitalares do Recém-Nascido Assistência hospitalar obstétrica Assistência Ambulatorial e Hospitalar em Psiquiatria Psicoterapia (ANS/RN 211) Fonoaudiologia/ Nutrição/ Terapia Ocupacional (ANS/RN 167) Prótese, Órtese e síntese ligadas ao ato cirúrgico Transplante de córnea e rim Cirurgias de Miopia (ANS/RN 211) Alimentação para acompanhante, apenas em, apenas em, apenas em, apenas em Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2), apenas em /durante a internação/conforme IN Nº 25 /durante a internação/conforme IN Nº 25, apenas em /Conforme /Conforme, apenas em /durante a internação/conforme IN Nº 25 /durante a internação/conforme IN Nº 25, apenas em, apenas ambulatorial /Conforme /Conforme, apenas ambulatorial, apenas ambulatorial /Conforme /Conforme, apenas ambulatorial /Conforme IN Nº 25 apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE /Conforme apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE /Conforme IN Nº 25 apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE /Conforme /Conforme (2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano. 19

20 Coberturas Cobertura assistencial por plano Planos Regulamentados Plus VII Plus V Plus X Referencial Hospitalar Ambulatorial enfermaria apartamento Plus XI Referencial apartamento Internação Hospitalar Cobertura de Sim, com a Sim, com a Sim, com a internações limitação abaixo limitação abaixo (2) limitação abaixo (2) hospitalares do (2) Recém-Nascido Consultas médicas Exames complementares SADT Procedimentos especiais Assistência médica ambulatorial de psiquiatria Assistência em fisioterapia Psicoterapia (ANS/RN 211) Nutrição/ Fonoaudiologia/ Terapia Ocupacional (ANS/RN 211) Cobertura para a especialidade de Geriatria Reabilitação física Doenças congênitas e suas consequências Hemodiálise e diálise Quimioterapia Tratamentos e internações nos casos de AIDS, apenas em regime ambulatorial, apenas em regime hospitalar, apenas em regime hospitalar, apenas em regime hospitalar /Conforme IN Nº 25 /Conforme IN Nº 25 - Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos, exceto internações hospitalares, apenas em regime hospitalar, hospitalar e Benef. com idade igual ou superior a 60 anos, apenas em regime hospitalar, apenas em regime hospitalar, apenas em regime hospitalar, apenas em regime hospitalar, apenas em regime hospitalar /Conforme IN Nº 25. /Conforme IN Nº Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos /Conforme IN Nº 25. /Conforme IN Nº Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos Odontologia Cirurgias de miopia (RN 167 ANS) Assistência, apenas em hospitalar em regime hospitalar psiquiatria Assistência hospitalar obstétrica, apenas em regime hospitalar 20

21 Prótese e órteses ligadas ao ato cirúrgico Transplantes de rins e córneas, apenas em regime ambulatorial, apenas em regime hospitalar, apenas em regime hospitalar Co participação apenas para apenas para Alimentação para menores de 18 menores de 18 acompanhante anos; maiores de anos; maiores de 60 anos; PNE 60 anos; PNE apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE (2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano. Cobertura assistencial por plano Planos Regulamentados Plus XII Referencial Coberturas Reembolso Plus XIII Referencial Plus XIV Referencial Medicamento enfermaria apartamento Odontologia Apartamento Internação Hospitalar Cobertura de internações hospitalares do Recém- Nascido Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2) Consultas médicas Exames complementares SADT Procedimentos especiais Assistência médica ambulatorial de psiquiatria Assistência em fisioterapia Psicoterapia 211) (ANS/RN Nutrição/ Fonoaudiologia/ Terapia Ocupacional (ANS/RN 211) Cobertura para a especialidade de Geriatria /Conform da IN Nº 25 /Conform da IN Nº 25 - Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos /Conform da IN Nº 25 /Conform da IN Nº 25 - Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos /Conform da IN Nº 25 /Conform da IN Nº 25 - Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos Reabilitação física Doenças congênitas e suas consequências Hemodiálise e diálise Quimioterapia Tratamentos e internações nos casos de AIDS Odontologia 21

22 Cirurgias de miopia (RN 167 ANS) /Conform da IN Nº /Conform da IN Nº 25 /Conform da IN Nº 25 Assistência hospitalar em psiquiatria (internação) Assistência hospitalar obstétrica Prótese e órteses ligadas ao ato cirúrgico Transplantes de rins e córneas. Co participação Alimentação para acompanhante apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE (2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano. Cobertura assistencial por plano Planos Regulamentados Plus XVI Plus XVII Plus XV Coberturas Hospitalar Hospitalar Plus XXI Ambulatorial enfermaria apartamento Internação Hospitalar Cobertura de internações hospitalares do Recém-Nascido Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2) Consultas médicas Exames complementares, apenas hospitalar, apenas em regime hospitalar SADT Procedimentos especiais Assistência médica ambulatorial de psiquiatria, apenas em regime ambulatorial, apenas hospitalar, apenas hospitalar, apenas em regime hospitalar, apenas em regime hospitalar Assistência em fisioterapia Psicoterapia (ANS/RN 211) Nutrição/ Fonoaudiologia/ Terapia Ocupacional (ANS/RN 211) Cobertura para a especialidade de Geriatria. /Conforme IN Nº 25 /Conforme IN Nº 25 - Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos, apenas hospitalar e Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos, apenas em regime hospitalar e Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos /Conforme /Conforme - Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos

23 Reabilitação física Doenças congênitas e suas consequências Hemodiálise e diálise Quimioterapia, exceto, apenas, apenas em Tratamentos e internações nos internações de regime de casos de AIDS hospitalares internação internação Odontologia Cirurgias de miopia (ANS/RN 211) /Conforme IN Nº 25 /Conforme Assistência hospitalar em psiquiatria (internação) Assistência hospitalar obstétrica, apenas em Prótese e órteses ligadas ao ato regime cirúrgico ambulatorial Transplantes de rins e córneas Co participação Alimentação para acompanhante apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE (2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano. Coberturas Cobertura assistencial por plano Planos Regulamentados Pleno XIII Referencial enfermaria Pleno XIV Referencial apartamento Essencial XVIII * Referencial apartamento (Estadual) Essencial XIX * Referencial enfermaria (Estadual) Internação Hospitalar Cobertura de internações hospitalares Sim, com a limitação abaixo (2) Sim, com a limitação abaixo (2) do Recém-Nascido Consultas médicas Exames complementares SADT Procedimentos especiais Assistência médica ambulatorial de psiquiatria Assistência em fisioterapia 23

24 Psicoterapia 211) (ANS/RN Nutrição/ Fonoaudiologia/ Terapia Ocupacional (ANS/RN 211) Cobertura para a especialidade de Geriatria. /Conforme utilização da /Conforme utilização da - Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos /Conforme utilização da /Conforme utilização da - Beneficiários com idade igual ou superior a 60 anos /Conforme /Conforme /Conforme /Conforme Reabilitação física Doenças congênitas e suas consequências Hemodiálise e diálise Quimioterapia Tratamentos e internações nos casos de AIDS Odontologia Cirurgias de miopia (RN 167 ANS) Assistência hospitalar em psiquiatria (internação) Assistência hospitalar obstétrica Prótese e órteses ligadas ao ato cirúrgico Transplantes de rins e córneas Co participação Alimentação para acompanhante apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE apenas para menores de 18 anos; maiores de 60 anos; PNE (2) A cobertura oferecida ao RN será durante os primeiros 30 dias após o parto, ficando a continuidade do atendimento à criança condicionada a inclusão no plano. 24

25 Coberturas Cobertura assistencial por plano Planos Regulamentados Plus Social Plus Social Plus Serv A A (Empresaria Estadual Estadual l) enfermaria apartamento Plus Faz apartamento Empresarial Plus Faz enfermaria Empresarial Internação Hospitalar Cobertura de internações hospitalares do Recém- Nascido Consultas médicas Exames complementares SADT Procedimentos especiais Assistência médica ambulatorial de psiquiatria Assistência em fisioterapia /Conform /Conform /Conform /Conform Psicoterapia (ANS/RN 211) da da da da Nutrição/Fonoaudiologia/Tera pia Ocupacional (ANS/RN 211) Cobertura para a especialidade de Geriatria /Conform da /Conform da /Conform da /Conform da /Conform da /Conform da Reabilitação física Doenças congênitas e suas consequências Hemodiálise e diálise Quimioterapia Tratamentos e internações nos casos de AIDS Odontologia /Conform /Conform /Conform /Conform /Conform Cirurgias de miopia (ANS/RN 211) da da da da da Assistência hospitalar em psiquiatria (internação) Assistência hospitalar obstétrica Prótese e órteses ligadas ao ato cirúrgico Transplantes de rins e córneas 25 + transplante de coração e figado

26 Co participação Alimentação para acompanhante Coberturas Internação Hospitalar Cobertura de internações hospitalares do Recém-Nascido Consultas médicas Exames complementares Cobertura assistencial por plano Planos Regulamentados PLUS X PLUS XI PLUS XXI PLENO XIII PLENO XIV EMPRESARI EMPRESAR EMPRESARI EMPRESARI EMPRESA AL IAL A AL RIAL PLANO DO EMPREGA DO SADT Procedimentos especiais Assistência médica ambulatorial de psiquiatria Assistência em fisioterapia Psicoterapia (ANS/RN 211) Nutrição/Fonoaudi ologia/terapia Ocupacional (ANS/RN 211) /Conform da /Conform da /Confor m da IN Nº 25 /Confor m da IN Nº 25 /Conform da /Conform da /Conform da /Conform da /Confor me utilização da IN Nº 25 /Confor me utilização da IN Nº 25 /Confor me utilização da IN Nº 25 anexo /Confor me utilização da IN Nº 25 anexo Cobertura para a especialidade de Geriatria Reabilitação física Doenças congênitas e suas consequências Hemodiálise e diálise Quimioterapia Tratamentos e internações nos casos de AIDS Odontologia 26

27 Cirurgias de miopia (ANS/RN 211) Assistência hospitalar em psiquiatria (internação) Assistência hospitalar obstétrica Prótese e órteses ligadas ao ato cirúrgico Transplantes de rins e córneas /Conform da /Confor m da IN Nº 25 /Conform da /Conform da /Confor me utilização da IN Nº 25 /Confor me utilização da IN Nº 25 anexo Co participação Alimentação para acompanhante 27

28 28