EFEITOS DE EXERCÍCIO AERÓBICO SOBRE OS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS EM UMA CRIANÇA PORTADORA DA SÍNDROME DO RESPIRADOR ORAL 1 RESUMO

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1 EFEITOS DE EXERCÍCIO AERÓBICO SOBRE OS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS EM UMA CRIANÇA PORTADORA DA SÍNDROME DO RESPIRADOR ORAL 1 Andréa Pereira e Silva Ferreira 2 Dayane Montemezzo 3 RESUMO A respiração oral é uma função adaptativa que ocorre quando há algum impedimento para que a respiração nasal possa se realizar, e esta adaptação, necessita de alterações estruturais e funcionais para sua instalação. A presente pesquisa consiste em um estudo de caso, de uma criança do gênero feminino, com 12 anos de idade, respiradora oral. Tem como objetivo verificar os efeitos do exercício aeróbico sobre os músculos respiratórios do caso em questão. Uma das principais alterações desta síndrome, é a diminuição da força muscular respiratória, que ocorre pela alteração do volume e do ritmo respiratório, do prejuízo da expansão torácica e da diminução da ventilação alvéolo pulmonar. Com o objetivo de melhorar a força muscular respiratória, o exercício aeróbico foi utilizado como principal instrumento desta pesquisa. Para aplicação do exercício aeróbico, foram desenvolvidos circuitos aeróbicos, envolvendo exercícios e atividade lúdicas, e para mensuração das pressões respiratórias máximas foi utilizado o manovacuômetro. A pressão expiratória máxima foi medida próxima à capacidade pulmonar total durante um esforço expiratório máximo e a pressão inspiratória máxima foi medida próximo ao volume residual durante esforço inspiratório máximo. Os resultados obtidos neste estudo, foram a melhora da força muscular respiratória da paciente e melhora da mecânica ventilatória, confirmando os efeitos pulmonares e neuromusculares do exercício aeróbico. Palavras Chave: Respirador Oral, Exercício Aeróbico, Força Muscular Respiratória. 1 INTRODUÇÃO Para o fisioterapeuta, a síndrome do respirador oral é um problema de saúde preocupante que leva a uma reflexão, no sentido de buscar elementos que fundamentem tanto 1 Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina 2 Acadêmica do 8º semestre do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina 3 Professora orientadora especialista da Universidade do Sul de Santa Catarina

2 a prevenção de respiração oral, como a reabilitação desta disfunção. Considerando que a criança portadora desta síndrome vai estabelecer um padrão oral de respiração, conseqüentemente, gerando uma série de alterações corporais. Evidenciando características peculiares à criança, que denotam um padrão não fisiológico da respiração, é necessário, portanto que haja uma abordagem respiratória e postural ao eleger um tratamento adequado para esses pacientes. O tratamento fisioterapêutico proposto para correção dessas alterações, passa por um período de esclarecimento, pois esta é uma abordagem recente, levando profissionais, e futuros profissionais da área, no campo de atuação do fisioterapeuta, a conhecer, praticar e comprovar os efeitos da reabilitação. Acredita-se que o principal meio de prevenção à síndrome do respirador oral seria a amamentação, pois esta, faz com que se adquira de maneira adequada as estruturas faciais e orais, fazendo com que a criança desenvolva o hábito de respirar pelo nariz. Diante do exposto, justifica-se a tentativa de buscar novos recursos que enriqueçam e somem ao tratamento fisioterapêutico na reabilitação pulmonar na síndrome do respirador oral, a fim de identificar e analisar os efeitos do exercício aeróbico sobre os músculos respiratórios em uma criança com a síndrome do respirador oral. Esta pesquisa limitou-se em realizar o estudo de um caso, com uma criança do gênero feminino, portadora da síndrome do respirador oral, com o objetivo de verificar os efeitos do exercício aeróbico sobre a força muscular respiratória. Os objetivos específicos foram, verificar a força muscular inspiratória, a força muscular expiratória e o padrão muscular ventilatório. Os dados foram coletados com uma paciente participante do projeto de extensão Abordagem Interdisciplinar na Síndrome do Respirador Oral, na Clínica Escola de Fisioterapia na Unisul, campus Tubarão-SC, no período de maio a setembro de 2003.

3 2 METODOLOGIA 2.1 Tipo de pesquisa Esta pesquisa caracteriza-se, de acordo com Rauen (2002), como estudo de caso, de natureza experimental, sendo uma variação do plano clássico, apresentando pré e pós-teste sem grupo de controle. O estudo de caso, segundo Gil (1995), é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira a permitir conhecimento amplo e detalhado do mesmo. 2.2 Caracterização do caso a ser investigado O estudo em questão trata de uma criança, M.M.S., portadora da síndrome da respiração oral, participante do projeto de extensão Abordagem Terapêutica Interdisciplinar na Síndorme do Respirador Oral, que realizou tratamento fonoaudiológico simultaneamente ao período deste estudo, não havia realizado nenhum tratamento fisioterapêutico anteriormente e não pratica exercício aeróbico e/ou esportes. Etnia branca, do gênero feminino, com idade de 12 anos, residente no município de Tubarão-SC. 2.3 Instrumentos utilizados para coletas de dados Para proceder este estudo foi utilizado os seguintes instrumentos: ficha de avaliação do projeto Abordagem Terapêutica Interdisciplinar na Síndrome do Respirador Oral da Clinica-Escola de Fisioterapia na Unisul de Tubarão-SC; manovacuômetro analógico da marca GERAR para mensuração das pressões expiratórias e inspiratórias máximas; peak

4 flow meter da marca ASSESS LR para mensuração do pico de fluxo expiratório (PFE), fita métrica para realização da cirtometria torácica e para medição da altura da paciente; oxímetro portátil da marca MONYA para verificação da saturação de oxigênio; estetoscópio da marca PREMIUM para realização da ausculta pulmonar; simetógrafo da marca CARCI para avaliação postural; elástico da marca THERA-BAND; bola terapêutica da marca PHYSIO GYMNIC 95cm para realização dos alongamentos; bastões, rolos, corda para pular, cesta e bola de basquete, escada de canto, cadeira, figuras geométricas de borracha; esteira da marca EMBREEX; bicicleta ergométrica da marca MONARK, cama elástica para realização dos circuitos aeróbicos e tabela visual de percepção ao esforço para crianças (OAKS, 1995). 2.4 Procedimentos utilizados para coleta de dados Procedimentos utilizados na avaliação Manovacuometria É um procedimento de utilidade para avaliação funcional dos músculos respiratórios, para medir pressões positivas (manômetro) e negativas (vacuômetro), gerados durante esforços máximos de inspiração e expiração, contra uma via aérea ocluída e que é mantida por pelo menos um segundo (RIBEIRO; ALVIANO e ANTUNES, 2000; AZEREDO, 2000).

5 Fluxometria Conforme Silva, Rubin e Silva (2000), a técnica da medida consiste em inspirar profundamente, e após adaptar os lábios ao bocal, soprar o mais forte e rápido possível. Fazse três medidas e escolhe-se o maior valor obtido Cirtometria A cirtometria torácica é realizada, conforme Costa (1999), com o objetivo de mensurar a mobilidade e expansibilidade torácica, da qual se obtém a diferença entre a inspiração máxima e a expiração máxima. Essa técnica consiste na mensuração das circunferências torácicas e abdominais, realizada no volume residual, capacidade residual funcional e capacidade pulmonar total. As medidas devem ser realizadas na região axilar e região xifoideana, para o tórax, e região umbilical, para o abdômen Oximetria A oximetria, conforme Costa (1999), é um método não invasivo de monitorar a saturação da oxiemoglobina, ou seja, a fração de hemoglobina ligada com oxigênio. O valor normal é maior ou igual a 97%. Os valores da PaO2 superiores a 60mmHg estão relacionados a uma saturação de oxigênio superior a 90% e correspondem à porção achatada da curva de dissociação da oxi-hemoglobina, indicando um nível adequado de oxigenação Procedimentos terapêuticos

6 Inicialmente escolheu-se uma criança portadora da síndrome do respirador oral com diagnóstico médico confirmado pelo exame dos órgão fonoarticulatórios, feito pela fonoaudióloga. A seguir realizou-se a consulta fisioterapêutica a qual constou de uma avaliação subdividida em três etapas: anamnese; avaliação respiratória e avaliação postural. Após os esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa e a confirmação do paciente em fazer parte do estudo, o responsável por ele assinou o termo de compromisso. O tratamento foi composto por três atendimentos semanais, com o tempo de 60 minutos cada, por um período de três meses, com reavaliações realizadas ao término de dez atendimentos, sendo que no segundo mês a paciente não recebeu atendimento fisioterapêutico, devido ao calendário acadêmico da instituição em que se realizou o presente estudo. Ao início do terceiro mês, ou seja, no retorno ao tratamento, durante os atendimentos a paciente começou a apresentar sinais e sintomas clínicos compatíveis aos de asma, tais como, broncoespasmo, observado pela queda do PFE e sibilância, observada pela ausculta pulmonar, ambos após o exercício aeróbico. Com a confirmação do diagnóstico clínico, de asma brônquica, dado pelo pneumopediatra, este achado exigiu a execução de um plano de tratamento diferenciado para cada mês da coleta de dados, devido ao fator asmático associado à respiração oral. No primeiro mês os atendimentos foram realizados da seguinte maneira: Na avaliação diária foi verificado os sinais vitais (freqüência respiratória e cardíaca, saturação de oxigênio), o padrão muscular ventilatório e a ausculta pulmonar; Melhora da mecânica respiratória; Alongamento de cadeia respiratória e da cadeia posterior; Exercícios aeróbicos, por trinta minutos. Foram realizados, corrida na esteira, pulos sobre a cama elástica e pedalar na bicicleta ergométrica, sendo 10 minutos para cada atividade; Relaxamento associado ao alongamento das cadeias descritas anteriormente;

7 Verificação dos Sinais Vitais (freqüência respiratória e cardíaca, saturação de oxigênio através do oxímetro), do padrão muscular ventilatório e da ausculta pulmonar; Ao final do primeiro mês, foi feita a reavaliação I, no décimo atendimento, para colher os resultados obtidos durante o tratamento. No segundo mês, a paciente não recebeu atendimento. No primeiro atendimento do terceiro mês, foi realizada a reavaliação II, e a partir do segundo atendimento iniciou-se o tratamento proposto, conforme os dados levantados nas reavaliações. O tratamento do terceiro mês se procedeu da seguinte forma. Manteve-se a avaliação diária descrita anteriormente, acrescentando a mensuração do pico expiratório medido pelo peak flow meter, já que a paciente apresentou uma importante queda de 26% do PFE na reavaliação II Alongamento de cadeia respiratória, cadeia posterior Exercícios Aeróbicos, com diferentes programas para cada sessão semanal, assim descritos: 1. Segunda-feira: foi realizado o circuito aeróbico I (CA I), que consistia em pular sobre três rolos de diferentes diâmetros; pular corda 16 vezes; fazer cinco cestas de basquete, com as mãos em cima da cabeça; sentar e levantar da cadeira dez vezes associando à respiração, ou seja, quando sentada, realiza a inspiração, quando levanta e senta, realiza a expiração; pular trinta vezes na cama elástica, andar na escada de canto por três vezes consecutivas. Entre as fases do circuito, foi colocado no chão figuras geométricas de borracha, para que a criança não andasse e sim pulasse sobre elas para se deslocar entre uma prova e outra. O circuito era realizado por seis vezes, monitorando sempre antes, durante e depois dos circuitos, o peak flow meter, a SpO2 e a freqüência cardíaca.

8 2. Quarta-feira: foi realizado o circuito aeróbico II (CA II), que consistia em três atividades de dez minutos cada: corrida na esteira, pulos sobre a cama elástica e pedalar na bicicleta ergométrica, igual ao primeiro mês de tratamento. Monitorando sempre antes, durante e depois do circuito o peak flow meter a SpO2 e a freqüência cardíaca. 3. Sexta-feira era repetido o circuito aeróbico I, por ser exercícios de intensidade leve à moderada e devido a adesão ao tratamento pela criança, pois no mesmo, eram desenvolvidos atividades lúdicas que se tornavam mais recreativas para a paciente. Monitorando sempre o peak flow meter SpO2 e a freqüência cardíaca. Relaxamento associado ao alongamento das cadeias descritas anteriormente. Verificação dos Sinais Vitais, do padrão muscular ventilatório, da ausculta pulmonar e do PFE medido pelo peak flow meter. O tratamento foi realizado na seqüência apresentada. Ao final do terceiro mês, no décimo atendimento, foi feita a reavaliação III da paciente, para coletar os resultados obtidos com o tratamento proposto. 2.5 Limitações do estudo Devido a paciente apresentar sintomas e sinais de asma, foi realizada consulta médica, obtendo somente diagnóstico clínico, apresentando limitação quanto ao tratamento proposto, necessitando readaptar o mesmo para a paciente. E, outro fator limitante do estudo, foi o fato da paciente não ter realizado o diagnóstico funcional de asma para confirmar o diagnóstico clínico conforme o CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA (1998).

9 3 APRESENTAÇÃO DOS DADOS E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 3.1 Pressões respiratórias máximas (Pimáx e Pemáx) Nos gráficos 1 e 2 estão representados os valores alcançados pela paciente e os valores de referência de acordo Black e Hyatt (1969). A equação para verificação das pressões respiratórias máximas (Pimáx e Pemáx), para o gênero feminino e para todas as idades é: Pimáx: x Idade, Pemáx: x Idade Ava Reav I Reav II Reav III Pi max Valor de Referência Gráfico 1 Distribuição dos níveis da pressão inspiratória máxima. Fonte: Pesquisa elaborado pela autora, Observou-se no gráfico 1 que o valor da pressão inspiratória máxima da paciente na avaliação e na reavaliação I, encontrou-se no valor de (-100cmH2O), 5% acima do valor estimado para a paciente, sendo este de (-95cmH2O). Na reavaliação II, houve ganho de 50% do valor anterior e a Pimáx apresentou-se 57% acima do valor de referência, ou seja, aumentando o valor para (-150cmH2O) permanecendo com o mesmo na última reavaliação. Os resultado da Pimáx obtidos neste estudo, justificam de acordo com Lima (1994), que as alterações mecânicas resultantes de patologias pulmonares demonstram um desequilíbrio de forças entre os músculos inspiratórios e expiratórios. Este desequilíbrio

10 muscular associado as alterações do volume pulmonar modificam o ponto de equilíbrio do tórax, que através do restabelecimento da respiração predominantemente diafragmática, proporciona uma melhora dos componentes justaposicional e insercional do diafragma, pelo alongamento, fortalecimento e estímulos mecânicos adequados, recuperando o equilíbrio do tórax e abdômem. É interessante destacar que entre a reavaliação I e a reavaliação II a paciente ficou sem atendimento, o que justifica o fato de que, o uso da respiração diafragmática pode condicionar o músculo Ava Reav I Reav II Reav III Pe max Valor Referência Gráfico 2 Distribuição dos níveis de pressão expiratória máxima. Fonte: Pesquisa elaborado pela autora, Analisando o gráfico 2, observou-se que os valores da Pemáx da paciente, na avaliação e nas reavaliações se encontraram abaixo do valor esperado, que é 160cmH2O conforme Black e Hyatt (1969). No entanto, na avaliação, a Pemáx apresentava-se 68,7% abaixo do normal, no valor de 50cmH2O. Na reavaliação I encontrava-se 37,5% abaixo do normal, ou seja, em 100cmH2O mantendo este valor na reavaliação II. Na última reavaliação, a Pemáx apresentou-se 31,2% abaixo do esperado, no valor de 110cmH2O. Sendo assim, embora a Pemáx estivesse abaixo do predito, observou-se significativa melhora na força

11 muscular expiratória da paciente provavelmente adquirido através do exercício aeróbico e da melhora da mecânica ventilatória. A capacidade dos músculos respiratórios de ventilar os pulmões adequadamente, conforme Shneerson (1993), depende tanto das suas propriedades contráteis quanto das propriedades mecânicas da parede torácica e dos pulmões. Assim, deste modo, a capacidade de contração muscular respiratória está relacionada às condições mecânicas que se apresenta este sistema, confirmando os resultados obtidos nesta pesquisa, onde indivíduos portadores da síndrome do respirador oral terão a força muscular respiratória alterada, principalmente por condições musculares do que por alterações no parênquima pulmonar propriamente dito. Esta inadequação do sistema respiratório reflete-se principalmente, neste caso, pela diminuição da força muscular expiratória. Deste modo, esses indivíduos terão uma diminuição da capacidade pulmonar total, aumentando o trabalho respiratório, levando ao uso da musculatura acessória e o aumento do gasto energético, para manutenção da função ventilatória. 3.2 Pico de fluxo expiratório peak flow meter Valor R eferência Ava Reav I Reav II Reav III Gráfico 3 Distribuição dos níveis do pico de fluxo expiratório. Fonte: Pesquisa elaborado pela autora, 2003.

12 No gráfico 3, estão expostos os valores do PFE obtido pelo peak flow meter na avaliação e nas reavaliações. Observam-se os valores do PFE, alcançados pela paciente relacionados aos valores de referência descritos na tabela de Polgar e Promadhat (1971). Na avaliação o valor alcançado pela paciente foi de 250L/min, sendo o valor de referência para a mesma de 290L/min, ou seja, 14% abaixo do esperado. Na reavaliação I, foi alcançado pela paciente 260L/min, com valor de 12% abaixo do valor de referência, sendo este 295L/min. Com os sintomas de broncoespasmo e sibilância apresentados na reavaliação II, houve uma queda de 26% do valor estimado do PFE, que era de 300L/min, sendo alcançado pela paciente apenas 220L/mim. Portanto, através dos valores obtidos, pode-se pensar na possibilidade da paciente apresentar asma. Conforme Nieman (1999), o diagnóstico clínico da asma pode ser feito, quando a capacidade de expirar rapidamente reduz-se em 15% ou mais, achado este confirmado através da queda de 26% do PFE. Com a confirmação do diagnóstico clínico da asma, o tratamento foi adaptado à nova condição, com monitorização do PFE a cada exercício, para que a medida do possível a mesma não desencadeasse crises de broncoespasmo durante o exercício aeróbico. Na última reavaliação, a paciente apresentou significativa melhora nos valores do PFE, o valor de referência era de 300L/min, sendo que a paciente conseguiu alcançar 315L/min, ou seja, 5% acima do normal.

13 peak flow meter antes do exercício peak flow meter durante exercício Valores de referência BC1 BC2 Gráfico 4- Asma induzida pelo exercício. Fonte: Pesquisa elaborado pela autora, No gráfico 4 apresenta-se os resultados obtidos de duas crises de broncoespasmo induzido pelo exercício que a paciente apresentou durante o último mês do tratamento fisioterapêutico. Os valores descritos referem-se a duas crises de broncoespasmo induzido pelo exercício, desencadeadas pela paciente durante o tratamento fisioterapêutico, no último mês de coleta de dados. No primeiro episódio de broncoespasmo (BC1), o valor alcançado pela paciente antes do circuito aeróbico II (corrida na esteira, pulos sobre a cama elástica e pedalar na bicicleta ergométrica), foi de 260L/min (14% inferior ao previsto), sendo o valor normal para a mesma de 300L/min. Após a primeira etapa do circuito, ou seja, corrida na esteira, a medida do peak flow meter caiu para 160L/min, o que significa uma queda de 47% do valor esperado. No segundo episódio de broncoespasmo (BC2) a paciente alcançou o mesmo valor antes do circuito aeróbico II, ou seja, 260L/min, tendo o valor 14% abaixo do normal. Após a realização de duas fases do circuito, a corrida na esteira e pulos na cama elástica, teve uma queda de 25% do valor de referência, com 225L/min. A asma induzida pelo exercício, para Robergs e Roberts (2002), não é acompanhada por inflamação, e assim, é denominada bronconstrição induzida pelo exercício

14 que resulta da irritação do revestimento dos brônquios por causa das alterações na umidade e na temperatura causada por um fluxo aéreo aumentado. Nieman (1999), enfatiza que apesar do exercício poder desencadear a asma, os benefícios provenientes de sua prática regular são tão importantes que a maioria dos especialistas em asma considera que ele deve ser incluído como parte importante na estratégia do tratamento dos asmáticos. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com os objetivos propostos pela pesquisa, em verificar os efeitos do exercício aeróbico sobre os músculos respiratórios em uma criança portadora da síndrome da respiração oral, e mediante a análise e discussão dos dados obtidos, foi possível estabelecer as seguintes considerações: - Os valores das pressões respiratórias máximas da criança respiradora oral é menor em relação aos valores de referência para indivíduos hígidos. - O exercício aeróbico aumenta a aptidão cardiorrespiratória, pois houve um aumento significativo na força muscular respiratória, e como conseqüência, pode influenciar positivamente na resistência a fadiga muscular. - Houve melhora da mecânica ventilatória, pois observou-se mudança do padrão muscular ventilatório, sendo este no início costal superior, e ao final do tratamento diafragmático. - O exercício pode induzir a obstrução brônquica, em pacientes asmáticos, confirmada através da queda do PFE do caso estudado, mensurado pelo peak flow meter.

15 - Os exercícios de alta intensidade, como corrida na esteira, pedalar bicicleta ergométrica, predispõe a induzir o broncoespasmo mais do que circuitos aeróbicos com intensidade de leve a moderado. - A abordagem proposta, proporcionou melhora na qualidade de vida da paciente, relatada por ela, e pela mãe, conforme anexo D. Diante dos dados analisados e discutidos observa-se ser de grande importância a identificação precoce da síndrome do respirador oral, para que se possam tomar providências a fim de reverter as possíveis alterações no organismo, e ou preveni-las. O trabalho multidisciplinar formado por profissionais da saúde como ortodontistas, médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos, é de caráter fundamental, sendo imprescindível a abordagem da fisioterapia respiratória e postural, para a correção dos desequilíbrios bio mecânicos presentes nestes indivíduos. Os resultados deste estudo podem ser úteis para o conhecimento dos efeitos do exercício aeróbico sobre os músculos respiratórios em pacientes respiradores orais visando a aplicação do método na reabilitação e tratamento desses indivíduos. É importante ressaltar que, durante a pesquisa, foram observadas dificuldades com a aplicação do método, devido ao surgimento dos sinais e sintomas de asma brônquica, limitando algumas vezes a paciente a completar o tratamento proposto. Diante dessas considerações, a sugestão proposta seria refazer o estudo com uma amostra maior, com indivíduos respiradores orais sem qualquer outra doença pulmonar associada.

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