G u i a d e e x a m e s Pré-Natais

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4 Guia de exames Pré-Na t a i s

5 P refácio Obstetrícia, assim como a Medicina em Geral, apresentou, A nas últimas décadas, significante evolução graças aos avanços tecnológicos. Tal fato abriu novos horizontes na especialidade como um todo e sobretudo na Medicina Fetal. O Guia de Exames Pré-Natais, elaborado por seleta equipe de profissionais especializados do SalomãoZoppi Diagnósticos, traz de maneira prática e didática os exames realizados na rotina pré-natal. Estão dispostos em sete capítulos que incluem a agenda de exames; a rotina laboratorial; o perfil bioquímico para rastreamento de síndromes genéticas e pré-eclâmpsia; os exames ultrassonográficos e a avaliação da vitalidade fetal; os exames genéticos e moleculares; a interconsulta integrada em Medicina Fetal e o Aconselhamento Genético. Os exames solicitados durante a assistência pré-natal são descritos pormenorizadamente no capítulo 2. São explicados de modo didático os objetivos e os valores de referência. No capítulo 3, há descrição dos exames recomendados para o rastreamento de síndromes genéticas e pré-eclâmpsia. Encontram-se o(s) período(s) de realização, os objetivos dos exames e a sua interpretação. Os exames ultrassonográficos e a avaliação da vitalidade fetal estão alinhados no capítulo 4. Constituem exames de grande importância, sobretudo os ultrassons morfológicos. Estão descritos os períodos

6 para a sua realização, bem como seus objetivos. Há explicações claras e precisas para a sua adequada interpretação. Para a avaliação da vitalidade fetal, pode-se recorrer ao perfil biofisico, à cardiotocografia e ao ecocardiograma fetal. Os exames genéticos e moleculares, como o teste de DNA fetal no sangue materno, a determinação do sexo fetal e de Rh fetal, com o período ideal para a sua realização e os respectivos resultados, estão no capítulo 5. De igual modo, os procedimentos invasivos que hoje são empregados, como a biópsia de vilo corial e a amniocentese. Destaca-se, ainda, a Interconsulta Integrada em Medicina Fetal, cujo objetivo é oferecer suporte especializado ao médico responsável pela gestante, especialmente em casos nos quais há suspeita de anomalias fetais. Por fim, o Aconselhamento Genético também pode ser útil ao gineco- -obstetra em situações especiais. É realizado por profissional médico especialista em Genética, que utiliza os avanços tecnológicos aliados a um atendimento humanizado. Creio que o Guia de Exames Pré-Natais será de grande utilidade para estudantes, médicos residentes e tocoginecologistas em geral. Apresentação Uma nova era... Tecnologias de última geração, estudadas e anunciadas nos congressos internacionais, há muito pouco tempo demoravam uma eternidade para chegar ao Brasil e mais longos anos para serem incorporadas às práticas médicas. Hoje, a velocidade é outra... A ideia da elaboração de um guia de exames pré-natais surgiu para facilitar a apresentação e a divulgação de novas tecnologias, que foram incorporadas à cartela de exames, para poder oferecer aos nossos clientes todos os recursos do que há de mais atual em Medicina Fetal. Aqui você vai encontrar um levantamento de todos os exames solicitados na rotina laboratorial de pré-natal, com base nas orientações do Ministério da Saúde, da Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), além de exames recomendáveis que ainda não entram nesses protocolos, mas que podem trazer benefício individual ao seu paciente. A tendência mundial hoje caminha para a busca de novos marcadores bioquímicos na complementação dos marcadores ultrassonográficos. Já conhecemos a relevância no aumento da sensibilidade diagnóstica para síndromes cromossômicas, das dosagens da fração livre do bhcg e o PAPP-A, que passamos a realizar aqui no laboratório. Prof. Dr. Edmund Chada Baracat Professor Titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Além disso, incorporamos a dosagem do PLGF, marcador para pré-eclâmpsia, que, junto com a avaliação do doppler das artérias uterinas, da medida de pressão arterial materna no primeiro trimestre e do PAPP-A, nos possibilitará realizar um cálculo de risco individual para pré-eclâmpsia, dando-nos a possibilidade de intervenção farmacológica no primeiro trimestre e diminuição da prevalência de uma das patologias que mais mata gestantes no Brasil.

7 Seguimos com uma apresentação dos exames ultrassonográficos a serem feitos na gestação, bem como o melhor período de sua realização. Mostramos aqui uma mudança cultural de foco do exame de primeiro trimestre que, além de screening para detecção de síndromes cromossômicas, passa a ser usado para rastreamento de pré-eclâmpsia e trabalho de parto prematuro. Também permite identificar, já no primeiro trimestre, defeitos estruturais que só eram reconhecidos no segundo graças às contínuas melhorias nas definições de imagem do aparelho de ultrassom. consulta de uma hora, na qual serão avaliados os exames anteriores e refeito o ultrassom. Além disso, a paciente e o médico receberão todas as orientações necessárias para o manejo daquela anomalia. Contaremos também com o apoio do Dr. Ciro Martinhago, geneticista, que oferecerá uma consulta de aconselhamento nos casos de alterações genéticas, apresentando ao casal informações relevantes sobre aquela patologia e o risco de recorrência para as futuras gestações. No capítulo 5, você vai encontrar informações sobre o exame que nos levará a uma nova era da Medicina Fetal. A avaliação do DNA Fetal no Sangue Materno já chegou ao Brasil e ao Laboratório SalomãoZoppi Diagnósticos. Esse exame surge como a forma mais sensível do que qualquer outra estudada de diagnosticar síndromes cromossômicas e de um jeito inédito, sem trazer riscos para o feto. Com o crescimento da Medicina Fetal dentro do laboratório, passamos a ter um aumento considerável na detecção de casos com anomalias, que precisavam da avaliação do cariótipo ou de atendimento especializado. Ficava uma angústia em fechar o laudo, sem poder oferecer nenhum caminho. Tínhamos uma sensação que poderíamos fazer mais por aquela mãe em situação tão delicada. Assim idealizamos o Mami - Centro de Diagnóstico em Medicina Fetal, com objetivo, além de oferecer os mais novos recursos em diagnósticos, de proporcionar um suporte mais efetivo ao feto, à mãe e ao obstetra no manejo dos casos de malformações fetais ou complicações. Dessa forma, passamos a oferecer os procedimentos invasivos, como a biópsia de vilo corial e a amniocentese em ambiente ambulatorial no laboratório, de maneira estruturada, com uma sala para repouso e observação pós-punção, além de contar com duas assessorias no manejo dos casos de anomalias fetais. Trabalhar em conjunto com várias áreas na elaboração deste livro foi uma feliz surpresa. Agradeço a todos que saíram de suas rotinas e se dedicaram com tanto afinco a essa produção. Meu sincero obrigada a essa grande equipe composta por, além dos médicos já citados, dos seguintes profissionais: Dr. Gianfranco Zampieri, Dr. Marcelo Cunha Guimarães Gonçalves, Dra. Carmen Christina Hashida, Amilton Mouro, Telma Mônaco e Magalhães, Betty Machlup e Alcimar Fernandes. Deixo também um agradecimento especial aos Doutores Luís Salomão e Paulo Zoppi por serem os grandes incentivadores desse projeto. Espero que aproveitem este nosso primeiro guia. Um grande abraço, Dra. Silvia Herrera Coordenadora do Centro de Diagnóstico em Medicina Fetal do Laboratório SalomãoZoppi Diagnósticos Os obstetras poderão encaminhar seus casos para uma Consulta Integrada em Medicina Fetal, na qual teremos a Dra. Denise Pedreira, fetóloga experiente e uma das pioneiras no Brasil em cirurgia fetal endoscópica, realizando uma

8 Í ndice 1. Ag e n d a d e ex a m e s Ro t i na l a b o r at o r ia l Hemograma Tipagem Sanguínea e Fator Rh Coombs Indireto (se Rh negativo) Glicemia Teste de Tolerância de Glicose 75 gramas Hemoglobina Glicada TSH T4 Livre Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente tiver antecedentes de anemia falciforme ou anemia crônica) Urina I Urocultura Protoparasitológico de Fezes VDRL/TPHA Sorologia para Toxoplasmose Sorologia para Rubéola Sorologia para Hepatite B Sorologia para Hepatite C Sorologia para HIV Sorologia para CMV Citopatologia Bacterioscopia de Secreção Vaginal Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de Estreptococo B Opcionais (Ferro, Ferritina, Colesterol Livre e Frações e Triglicérides) Pe r f i l Bioquímico pa r a Ra s t r e a m e n t o d e Sí n dr o m e s Ge n é t i ca s e Pr é-e c l â m p s ia : Fr a ç ã o Li vr e βhcg, PAPP-A, PlGF (Alta m e n t e Re c o m e n dáv e l) 3.1 Fração Livre βhcg, PAPP-A PLGF

9 Í n d i c e 4. Ex a m e s Ult r a s s o n o g r á f i c o s e Ava l ia ç ã o d e Vi ta l i da d e Fe ta l Obstétrico Transvaginal de Primeiro Trimestre Morfológico de Primeiro Trimestre Morfológico de Segundo Trimestre Avaliação do Colo Uterino na Gravidez Ecocardiograma Fetal Obstétrico Dopplercolorido ou Dopplervelocimetria Obstétrico 3D/4D Perfil Biofísico Carditocografia Pr o c e d i m e n t o s In v a s i v o s Biópsia de Vilo Corial Amniocentese In t e r c o n s u lta In t e g r a d a e m Medicina Fe ta l 8. Ac o n s e l h a m e n t o Ge n é t i c o 9. Ín d i c e Re m i s s i v o (Ex a m e s ) Ex a m e s Ge n é t i c o s e Mo l e c u l a r e s Re f e r ê n c ia s Bibliográficas Teste DNA Fetal no Sangue Materno Sexagem Fetal Rh Fetal...96

10 1 A g e n d a d e Ex a m e s Confira os principais exames a serem realizados nas diferentes fases de gestação de sua paciente. As informações desta agenda têm como base recomendações do Ministério da Saúde, sociedades médicas e dados da literatura atual. Período Primeiro trimestre Exames Rotina laboratorial logo após o diagnóstico Hemograma de gravidez Tipagem Sanguínea e Fator Rh a partir da 5ª semana Sexagem Fetal Coombs Indireto (se Rh negativo) Glicemia a partir da 9ª semana Rh Fetal Teste de Tolerância de Glicose (para Primeiro trimestre Rotina ultrassonográfica pacientes de risco ou com valores intermediários de glicemia) entre a 5ª e a 11ª semana Avaliação Obstétrica Inicial Transvaginal TSH Ideal: entre a 7ª e a 10ª T4 Livre semana Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente tiver antecedentes de anemia falciforme ou anemia crônica) Urina I Urocultura Protoparasitológico de Fezes VDRL/TPHA Sorologia para Toxoplasmose Sorologia para Rubéola Sorologia para Hepatite B Sorologia para Hepatite C Sorologia para HIV Sorologia para Citomegalovírus Citopatologia Bacterioscopia de Secreção Vaginal Opcionais: Ferro, Ferritina, Colesterol Livre e Frações e Triglicérides Primeiro trimestre entre a 10ª e a 14ª semana Ideal: na 10ª semana Primeiro trimestre a partir da 9ª semana entre a 11ª e a 14ª semana Ideal: na 12ª semana Primeiro trimestre entre a 11ª e a 14ª semana Segundo trimestre a partir da 16ª semana para cariótipo a partir da 18ª semana para PCR Segundo trimestre entre a 24ª e a 28ª semana a qualquer momento Marcadores bioquímicos Fração Livre βhcg PAPP-A PLGF (novo marcador para pré-eclâmpsia) Exames genéticos e moleculares Teste de DNA Fetal no Sangue Materno Periférico, teste não invasivo para aneuploidia de cromossomos X, Y, 13, 18 e 21 Morfológico de Primeiro Trimestre Doppler Colorido das Artérias Uterinas Avaliação do Colo Uterino Via Transvaginal Procedimento invasivo Biópsia de Vilo Corial Procedimento invasivo Amniocentese Amniocentese Rotina laboratorial Teste de Tolerância à Glicose Hemoglobina Glicada

11 1 Agenda de Exames Segundo trimestre entre a 18ª e a 24ª semana Ideal: 22ª semana Ultrassonografia Morfológico de Segundo Trimestre Doppler Colorido das Artérias Uterinas Avaliação do Colo Uterino Via Transvaginal Terceiro trimestre preferencialmente a partir da 28ª semana Ultrassonografia e avaliação de vitalidade Perfil Biofísico Fetal Cardiotocografia Doppler Colorido a partir da 20ª semana, mas pode ser feito a partir da 16ª semana, se necessário Ecocardiograma Fetal Terceiro trimestre entre a 35ª e a 37ª semana Rotina laboratorial Swab Perianal e Vaginal para Pesquisa de Estreptococo B Segundo/Terceiro trimestre Ultrassonografia Qualquer fase da gravidez Ultrassonografia Obstétrica entre a 26ª e a 30ª semana Obstétrico 3D/4D preferencialmente a partir da 26ª semana Doppler Colorido Terceiro trimestre em torno da 28ª semana Rotina laboratorial Hemograma Coombs Indireto (se Rh negativo) 16 Glicemia 17 Urina I Urocultura Protoparasitológico de Fezes VDRL/TPHA Sorologia para Toxoplasmose (se negativo na 1ª amostra) Sorologia para Rubéola (se negativo na 1ª amostra) Sorologia para Hepatite B (se negativo na 1ª amostra) Sorologia para Hepatite C (se negativo na 1ª amostra) Sorologia para HIV (se negativo na 1ª amostra) Sorologia para Citomegalovírus (se negativo na 1ª amostra)

12 2 R o t i n a l a b o r a t o r i a l 2.1 Hemograma O exame tem utilidade na avaliação das alterações nas populações celulares das séries vermelha e branca, como a detecção das anemias, nas policitemias, leucemias mieloides e linfoides, infecções bacterianas e virais, processos inflamatórios, alterações numéricas e morfológicas das plaquetas. Valores de referência Adultos ( > 16 anos): Feminino Eritrócitos 3,90 a 5,00 mil/mm 3 18 Hemoglobina 11,0 g/dl a 15,5 g/dl (na gravidez) Plasmócitos Hematócrito 35,0% a 45,0% VCM HCM CHCM 82,0 fl a 98,0 fl 26,0 pg a 34,0 pg 31,0 g/dl a 36,0 g/dl RDW-CV 12,0% a 14,0% RDW-SD 39,0 fl a 49,0 fl Leucócitos 3,50-10,50 mil/mm 3 Blastos em % - por mm 3 Hemocitoblastos 0-0 Mieloblastos 0-0 Promielócitos 0-0 Mielócitos 0-0 Metamielócitos 0-0 Bastonetes 1% a 5% - 50 a 450 mil/mm 3 Segmentados 40% a 65% a mil/mm 3 Eosinófilos 1% a 4% - 50 a 400 mil/mm 3 Basófilos 0% a 1% - 0 a 90 mil/mm 3 Linfócitos 20% a 30% a mil/mm 3 Linfócitos atípicos 0-0 Prolinfócitos 0-0 Linfoblastos 0-0 Células anômalas 0-0 Monócitos 4% a 10% - 200% a 900%

13 2 Rotina Laboratorial 2.2 Tipagem Sanguínea e Fator Rh 2.3 Coombs Indireto (se Rh negativo) O exame é útil na determinação clássica do tipo sanguíneo, assim como na determinação do fator Rh. Utilizado rotineiramente em bancos de sangue, pré-operatórios e principalmente em pacientes gestantes sabidamente Rh negativas, com possibilidade de imunização preventiva à doença hemolítica do recém-nascido (incompatibilidade do Rh materno-fetal). Valor de referência Prevalência dos grupos sanguíneos e fator Rh na população caucasiana.* Grupo A B AB O Coombs Indireto ou Pesquisa de Anticorpos Irregulares se refere à detecção de anticorpos e antígenos eritrocitários após imunização de indivíduos sensibilizados. A técnica consiste na utilização de painéis de hemácias contendo os antígenos mais imunogênicos pertencentes aos principais sistemas de grupos sanguíneos. O teste está indicado para pacientes previamente transfundidos, para todas as gestantes no pré-natal e após a realização da imunoprofilaxia RhD. Caso o teste seja negativo no primeiro trimestre, deve ser repetido mensalmente após 24 semanas. Se for positivo, deve determinar a intensidade da hemólise provocada no feto por meio da avaliação das artérias cerebrais médias e/ou poderão ser indicados procedimentos invasivos. Percentual 44% 9% 3% 44% *Nesse grupo, cerca de 85% são Rh positivos. Valor de referência Negativo.

14 2 Rotina Laboratorial 2.4 Glicemia A dosagem de glicose no sangue dá informações sobre o estado de hiperglicemia ou hipoglicemia. Em situações clínicas, como no diabetes mellitus, diabetes mellitus gestacional (DMG), Síndrome de Cushing, deficiência de tiamina, estresse, infecções, pancreatite, e durante o uso de alguns fármacos, a exemplo dos corticosteroides, e alguns anti-hipertensivos, foram observados estados de hiperglicemia. Valores reduzidos poderão ser observados na presença de doses aumentadas de insulina no sangue, doenças pancreáticas, sepse bacteriana, abuso de álcool e privação alimentar prolongada. Valor de referência na gravidez, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes < 85 mg/dl Procedimento para rastreamento de DMG 2.5 Teste de Tolerância de Glicose 75 gramas O teste deve ser realizado por gestantes com rastreamento positivo (glicemia de jejum alterada) ou com história de fatores de risco associados, já no primeiro trimestre. Quando normal, deve ser repetido no segundo trimestre. Os fatores de risco para DMG são: Mulheres acima dos 35 anos. Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez. Deposição central de gorduras. História familiar de DM em parente de 1 grau. Baixa estatura (menos de 1,5 m). Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gestação atual. Antecedentes obstétricos de abortamento de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia e DMG. Síndrome dos ovários policísticos. Sem fatores de risco para DMG Valores de referência < 85 mg/dl 85 a 125 mg/dl TOTG agora 126 2x Diabetes São controversos na literatura, mas a tabela a seguir mostra os valores mais utilizados. TOTG 75 g com Normal Alterado Com fatores de risco para DMG Tabela 1. Sugestão de diagnóstico de DMG (SBD e Febrasgo, 2009) Normal: encerrar pesquisa Alterado DMG Repetir TOTG Diabetes TOTG agora 126 2x Diabetes ADA*/SBD Febrasgo IADPSG (2009) (ADA, Dados não publicados**) Normal Alterado Jejum 95 mg/dl 92 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl Repetir TOTG Diabetes 2 horas 155 mg/dl 153 mg/dl *Dois valores alterados confirmam o diagnóstico. **Um valor alterado já confirma o diagnóstico.

15 2 Rotina Laboratorial Fontes American Diabetes Association (ADA). Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). 2.6 Hemoglobina Glicada É uma forma de hemoglobina presente naturalmente nos eritrócitos, útil na identificação de altos níveis de glicemia durante períodos prolongados. Trata-se de uma reação entre a hemoglobina e a glicose presente no sangue. O teste reflete o controle da glicemia nos últimos 60 a 90 dias. É o teste adequado para o monitoramento de pacientes sabidamente diabéticas e também pode ser usado para o diagnóstico. Valores de referência Menor que 7% para controle, segundo a ADA. Menor que 6,5% para diagnóstico

16 2 Rotina Laboratorial 2.7 TSH O TSH é produzido pelos tireócitos hipofisários e tem como finalidade ligar a receptores localizados na superfície de células tireoidianas, estimulando a produção de hormônios T3 e T4. Quando elevado, geralmente significa que a quantidade de hormônios tireoidianos circulantes está reduzida. Quando diminuído, geralmente significa excesso de hormônios tireoidianos. Atenção deve ser dada para o primeiro trimestre da gestação quando o HCG placentário estimula a secreção de hormônios tireoidianos, podendo ocorrer supressão fisiológica do TSH. 2.8 T4 Livre A tiroxina (T4) é o principal hormônio produzido pela tireoide. Sua ação nos tecidos ocorre após a conversão em T3 e ligação a receptores nucleares. A principal função é regular o metabolismo celular. Na maioria das situações, a determinação da forma livre consiste num método de escolha por não sofrer interferência de alterações nas quantidades das proteínas carreadoras de T4 (TBG, Albumina etc.). Valores de referência Valores de referência Gravidez (μiu/ml) 13 a 17 anos - 1,06 a 1,80 ng/dl Primeiro trimestre 0,1 2,5 Adultos - 0,89 a 1,89 ng/dl Segundo trimestre 0,2 3,0 26 Terceiro trimestre 0,3 3,0 27

17 2 Rotina Laboratorial 2.9 Eletroforese de Hemoglobina (se a paciente tiver antecedentes de anemia falciforme ou anemia crônica) Exame necessário para o diagnóstico das principais ou mais frequentes hemoglobinopatias em que ocorrem alterações genéticas na sequência de aminoácidos na cadeia da globina. As hemoglobinopatias mais frequentes são S, C, D e talassemias. As mutações podem ocorrer em homozigose e heterozigose. Essas últimas geralmente não possuem manifestações clínicas, como as AS, AC, AD e as talassemias minor alfa e beta, que apresentam microcitose. Na betatalassemia minor, a hemoglobina A2 geralmente está elevada. Nos casos de homozigose, como SS, talassemia major e CC, bem como nos de dupla heterozigose, como SC, beta (0)S, beta (+)S, beta (0)C e beta (+)C, entre outros, o indivíduo geralmente é sintomático. Deve ser feito o diagnóstico diferencial entre as microcitoses talassêmicas e a anemia microcítica ferropriva, lembrando que a associação entre as duas ocorre com frequência Valores de referência Hemoglobina A1 94,3% a 96,5% Hemoglobina A2 2,5% a 3,5% Hemoglobina Fetal Adultos < 2,0% 2.10 Urina I O exame de urina tipo I fornece informações importantes relativas à infecção urinária, distúrbios metabólicos, como diabetes, hepáticos e renais, como nefrolitíase, entre outros. Os principais elementos observados no exame de urina tipo I no aspecto bioquímico são a densidade > 1,025 e a acidez com ph < 6,5. Seu teor de proteínas é negativo ou inferior a 0,1 g/l, e a glicose, os corpos cetônicos e a bilirrubina estão ausentes. A glicosúria ocorre quando há hiperglicemia ou redução da capacidade de reabsorção do túbulo proximal. A cetonúria poderá denotar um estado de cetoacidose diabética ou um estado de jejum prolongado, sendo que a detecção de bilirrubina denota um aumento da concentração plasmática da forma conjugada. O urobilinogênio normalmente está presente até 1 mg/dl, mas fica reduzido ou não pode ser detectado nas obstruções biliares, aumentando, por outro lado, nas hemólises e em algumas hepatites. A análise do sedimento urinário (sedimentoscopia) tem como objetivo quantificar e qualificar os elementos figurados como hemácias, leucócitos, células variadas, cilindros, cristais, parasitas, bactérias, fungos e muco. A elevação de leucócitos sugere processo inflamatório localizado em qualquer ponto do trato urinário, do glomérulo à uretra, podendo ser de causa infecciosa ou ter outra natureza.

18 2 Rotina Laboratorial Valores de referência 2.11 Urocultura Densidade 1,003-1,035 ph 4,6-8,0 Cor Aspecto Glicose Proteínas Corpos cetônicos Pigmentos biliares Urobilinogênio Nitrito Hemoglobina Sedimento Células epiteliais Amarelo cítrico Límpido Ausente < 0,15 g/l Ausente Ausente Inferior a 1 mg/dl Negativo Ausente A cultura de urina (urocultura) traz informações quanto aos processos infecciosos de vias urinárias. Os agentes causadores de maior frequência são as bactérias gram-negativas, destacando-se com maior prevalência a E. coli. São possíveis infecções de todos os agentes microbiológicos como gram-positivos, fungos e microbactérias, que estão relacionadas ao estado imunológico do paciente. O rigor da coleta deve ser obedecido para não haver resultados falso-positivos na realização do exame, por contaminação da flora vaginal, vulvar e de uretra anterior. É sempre importante correlacionar o resultado da cultura de urina com a sedimentoscopia. Na maioria das vezes, culturas positivas com contagens altas ( ou acima de UFC/mL) estão associadas com o número aumentado de leucócitos ou a presença de bacteriúria. 30 Leucócitos até /mL 31 Hemácias Cilindros Cristais Raras até /mL Ausentes Ausentes No entanto, menos de 10% dos casos podem ter culturas negativas, com contagem de leucócitos acima do valor de referência, mesmo que o paciente não esteja em uso prévio de antimicrobianos. Em cerca de 5% dos casos, pode haver culturas positivas com contagem normal de leucócitos (bacteriúria sem leucocitúria). Em alguns casos, a presença de leucocitúria pode não significar infecção urinária. Por isso, na presença de leucocitúria significativa, culturas positivas com contagens inferiores a UFC/mL também devem ser valorizadas. Valores de referência Sem crescimento bacteriano ou, dependendo do agente isolado, contagens inferiores a UFC/mL (Unidades Formadoras de Colônias/mL).

19 2 Rotina Laboratorial 2.12 Protoparasitológico de Fezes 2.13 VDRL/TPHA Exame tradicional, cujo material biológico são as fezes recém- -emitidas, que pesquisa todos os tipos de parasitas intestinais, seja sob a forma de ovos, cistos, larvas ou verme adulto. Atualmente, o recipiente fornecido pelo laboratório contém conservantes para preservar a integridade dos parasitas. Mais recentemente passaram a ser utilizadas metodologias de imunoensaios para a detecção de antígenos parasitários como: a Entamoeba histolytica e a Giardia lamblia. Valor de referência Ausência de protozoários e helmintos. O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) é um teste não específico para investigação dos casos de sífilis, pois utiliza antígenos não treponêmicos (cardiolipina bovina), apresenta alta sensibilidade, porém baixa especificidade. Quando se detectam títulos elevados superiores a 1:16, é altamente suspeito de diagnóstico de sífilis. Porém, o teste tem maior valor no monitoramento terapêutico de paciente com diagnóstico de sífilis feito por meio de testes treponêmicos, visto que o VDRL negativa após a terapêutica ou tratamento estabelecido. Títulos residuais poderão ocorrer por longos períodos caracterizando uma cicatriz sorológica. Os testes recomendados são os treponêmicos, disponíveis em várias metodologias, tais como: imunofluorescência (FTabs), quimiluminescência, ELISA, reações de aglutinação Valor de referência Negativo.

20 2 Rotina Laboratorial 2.14 Sorologia para Toxoplasmose A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevância quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatômicos e funcionais decorrentes da toxoplasmose congênita estão descritos a restrição de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestações clínicas e sequelas como microftalmia, lesões oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e retardo mental. Valores de referência para avidez dos anticorpos do tipo IgM Baixa avidez: inferior a 30% (sugestiva de infecção recente ou aguda. Sugere que a infecção tenha ocorrido nos últimos quatro meses). Indeterminado: entre 30% e 60% (não permite definir o período da infecção). Alta avidez: superior a 60% (sugestiva de infecção passada. Sugere que a infecção tenha ocorrido há mais de quatro meses). O exame sorológico para pesquisa de anticorpos do tipo IgG e IgM como conduta pré-natal é obrigatório para evitar as consequências citadas Se a paciente apresentar apenas anticorpos do tipo IgG, pode-se dizer que ela é imune à toxoplasmose ou reflete uma infecção passada, sem maiores consequências gestacionais. Caso ela apresente anticorpos do tipo IgG e IgM, poderá se tratar de infecção recente. Se apresentar apenas anticorpos do tipo IgM, pode ser sinal de infecção aguda e que não ocorreu a soroconversão. Nos casos em que estão presentes os dois anticorpos é necessária a realização do teste de avidez, que poderá estimar a data provável da infecção do Toxoplasma gondii, conforme determinação a seguir.

21 2 Rotina Laboratorial 2.15 Sorologia para Rubéola A Síndrome da Rubéola Congênita é uma complicação causada pelo vírus da rubéola adquirido durante a gestação, principalmente no primeiro trimestre. Pode causar aborto, morte fetal e anomalias congênitas como deficiências auditivas e visuais, além de malformações cardíacas, meningoencefalites, púrpura, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia e restrição de crescimento. Na infecção primária, os anticorpos do tipo IgM tornam-se positivos a partir de um a três dias após o início da doença, sendo detectáveis no período de dois a 12 meses. Em alguns casos, esses períodos poderão ser maiores. Valores de referência IgG IgM Não reagente inferior a 5,0 UI/mL inferior a 0,8 UI/mL Indeterminado 5,0 a 15,0 UI/mL 0,8 a 1,2 UI/mL Reagente superior a 15,0 UI/mL superior a 1,2 UI/mL Valores de referência para o teste de avidez IgG Baixa avidez inferior a 0,8 UI/mL Inconclusivo entre 50% e 60% Alta avidez superior a 60% Reações falso-positivas poderão ocorrer para anticorpos do tipo IgM em infecções por outros vírus, como o grupo Herpes, principalmente Epstein-Barr Vírus, Parvovírus e Coxsackievírus B A IgG torna-se positiva a partir de três a quatro dias após o início dos sintomas ou após 15 dias da detecção da IgM, permanecendo reagente indefinidamente. IgG de baixa avidez está presente por até três meses, sendo que a partir de então pode ser detectado IgG de alta avidez. Para gestantes com presença dos dois tipos de anticorpos IgG e IgM, recomenda-se a realização do teste de avidez para IgG. A utilidade desse teste aplica-se em pacientes que não evidenciaram histórico de infecção pelo vírus da rubéola.

22 2 Rotina Laboratorial 2.16 Sorologia para Hepatite B Marcadores sorológicos para hepatite B São utilizados seis anticorpos diferentes para se definir a evolução da hepatite B: HbsAg, Anti-HbsAg, Anti-Hbc IgG, Anti-Hbc IgM, Hbe e Anti-Hbe. A presença ou ausência de cada um desses anticorpos poderá predizer a evolução da doença, assim como o estado imunológico do indivíduo. Na figura, observa-se a evolução sorológica de cada um dos marcadores da hepatite B. 38 Duração 4 2 sem. - 3 meses 3-6 meses Anos 39 Semanas 12 Sintomas Concentração Relativa Incubação Aguda Precoce HbsAg Aguda Hb e Ag Soroconversão Janela Imunológica Anti-Hbc Total Anti-Hbc IgM Tempo Início Recuperação Recuperação Anti-Hbs Anti-Hbe Os anticorpos da classe IgG contra o antígeno central da hepatite B (IgG Anti-HBc) indicam contato prévio com o vírus B, não sendo, contudo, capazes de discriminar se o contato foi recente ou antigo. Quando se trata de indivíduos que receberam vacina para hepatite B, o Anti-HBc total é negativo porque a vacina só contém antígenos da superfície do vírus B. São anticorpos contra o antígeno do core viral. O Anti-HBc IgM surge ao mesmo tempo que as alterações das transaminases na infecção aguda (uma a duas semanas após o HBsAg) e rapidamente alcança títulos elevados. Encontra-se positivo na infecção aguda e durante a exacerbação da doença crônica ativa. Juntamente com o HBV DNA podem ser os únicos marcadores de infecção neonatal ou quando quantidades pequenas de HBsAg são produzidas (hepatite fulminante). Nos quatro a seis meses subsequentes, o Anti-HBc IgM predomina com queda moderada e aumento dos títulos de Anti-HBc IgG. Em infecções autolimitadas, o Anti-HBc IgM se torna indetectável em poucos meses, embora títulos baixos possam ser encontrados por até dois anos. Em infecções crônicas de baixo grau, o Anti-HBc IgM também é indetectável ou com títulos baixos, mas usualmente apresenta picos quando a replicação viral se exacerba. Pode ser o único marcador da hepatite na janela entre o desaparecimento do HBsAg e surgimento do Anti-HBs. Todo o Anti- -HBc do tipo IgG persiste por toda a vida em mais de 90% dos pacientes. Assim, sua presença indica infecção atual ou prévia pelo HBV. Esse anticorpo não confere imunidade. Pacientes positivos para Anti-HBc IgG, mas negativos para HBsAg e Anti-HBs, podem ocorrer nas seguinte situações: a) falso-positivo (doenças autoimunes, hipergamaglobulinemia, mononucleose); b) anticorpos adquiridos passivamente; c) infecção recente em período de janela imunológica (HBsAg já depurado e Anti-HBs ainda negativo); d) infecção crônica, com níveis de HBsAg baixos, e e) infecção prévia pelo HBV com Anti-HBs indetectável.

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