UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINESE UNESC CURSO DE NUTRIÇÃO TATIANE DA ROSA NESI

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINESE UNESC CURSO DE NUTRIÇÃO TATIANE DA ROSA NESI ANÁLISE DOS INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS E DOS FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EM TRÊS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DE CRICIÚMA SC CRICIÚMA, JULHO DE

2 2 TATIANE DA ROSA NESI ANÁLISE DOS INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS E DOS FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EM TRÊS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DE CRICIÚMA SC Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado para a obtenção do grau de bacharel no curso de Nutrição da Universidade do Extremo Sul Catarinese, UNESC. Orientador(a): Prof. (ª) MSc. Ângela Martinha Bongiolo CRICIÚMA, JULHO DE 2009

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4 4 Dedico este trabalho aos meus pais, dois exemplos de vida que superaram muitos obstáculos e preconceitos, ao meu irmão e ao meu namorado, por sempre estar do meu lado neste longo caminho. Estas são as pessoas que mais amo na vida.

5 5 AGRADECIMENTOS A Deus, que sempre se fez presente em minha vida me dando força e coragem para seguir em frente. A minha família, meu pilar, por suportar tudo durante toda a minha vida acadêmica. A minha mãe Minervina, que me carregou no ventre, deu-me à luz, amor, carinho e toda a dedicação. Mulher que começou a andar com seis anos de idade, mulher estudada que superou dificuldade e barreiras, mas que superou tudo com sua inteligência. Mãe muito obrigada. A meu pai Valentim, homem de muita fibra e coragem, trabalhador que sempre enfrentou todas as dificuldades com muita garra, determinação e inteligência. Calejou sua testa na escuridão desde cedo para dar o melhor para seus filhos. Muito obrigada pai. Ao meu irmão Maycon, que apesar dos desentendimentos normais de irmãos, agradeço a Deus por ter você como meu irmão. Eu gosto muito de você. Ao meu namorado Mateus, pessoa maravilhosa que há seis anos me dá muito amor, carinho e dedicação. Agradeço por sua compreensão, ajuda e confiança no meu sucesso. Eu te amo. A todos os pacientes, que participaram da pesquisa pelo tempo e dedicação despendidos para que a mesma fosse realizada. A todos os funcionários das Unidades de Saúde em que o estudo foi realizado pelo apoio e auxílio para que a pesquisa pudesse ser efetivada. À minha orientadora Ângela Martinha pela ajuda, atenção e todos os conhecimentos repassados durante o desenvolvimento deste trabalho. A Michele e a Mariely por tão prontamente aceitarem ser a banca deste TCC. A professora Rita que me ajudou na análise dos dados deste trabalho. A todos os professores do curso, pelo profissionalismo, dedicação na arte de ensinar. A todos as minhas amigas e amigos que estiveram presente nos momentos especiais da minha vida

6 6 Enfim agradeço a todas as pessoas que fizeram e ainda fazem a diferença em minha vida... Muito obrigada!!!

7 7 O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis. José de Alencar

8 8 RESUMO Introdução: O Diabetes Mellitus (DM) é uma desordem metabólica caracterizada pelo aumento da glicemia, resultante da secreção deficiente ou parcial da insulina e/ou redução de sua eficácia biológica. Estima-se que 2 a 5% da população brasileira são portatores de DM tipo 2. O tratamento do diabético visa baixar os níveis glicêmicos e controlar o perfil lipêmico e pressórico para reduzir as complicações circulatórias observadas no diabético, uma vez que a doença cardiovascular é responsável por até 80% das mortes em indivíduos com DM tipo 2. Objetivo: Analisar os indicadores antropométricos e os fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2. Metodologia: O estudo foi realizado com pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, de ambos os sexos, com idade superior a 40 anos. A avaliação do estado nutricional foi realizada através do Índice de Massa Corporal (IMC) e da Circunferência abdominal (CA). Para a avaliação dos fatores de risco cardiovascular foram analisados os exames bioquímicos (Colesterol LDL e HDL, triglicerídeos e hemoglobina glicada) e pressão arterial conforme recomendação da American Diabetic Association (ADA, 2005). Resultados: A amostra foi composta por 40 pessoas sendo 65% do sexo feminino e 35% do sexo masculino, sendo 42,5% adultos e 57,5% idosos. Segundo o IMC para adultos 11,76% apresentavam-se eutróficos, 29,41% com sobrepeso, 23,53% com obesidade grau 1, 17,65% com obesidade grau 2 e 17,65% com obesidade grau 3. Em relação à idosos 4,34% apresentaram baixo peso, 26,1% eutroficos e 69,56% com sobrepeso. Através da CA do sexo masculino, 57,14% da amostra apresentaram risco muito elevado, 14,29% risco elevado e 28,57% com baixo risco para o desenvolvimento de doenças crônicas. No entanto, para o sexo feminino, 100% apresentaram risco muito elevado para o desenvolvimento de doenças crônicas. Com relação aos exames bioquímicos, os resultados obtidos foram: colesterol LDL 12,5% regular e 87,5% irregular; colesterol HDL 27,5% regular e 72,5% irregular; triglicerídeos 40% regular e 60% irregular; hemoglobina glicada 7,5% regular e 92,5% irregular. Para a pressão arterial 62,5% apresentaram pressão alta e 37,5% com pressão normal. Com relação ao exercício físico 17,5% praticam pelo menos 2 vezes por semana por 30 minutos e 82,5% não praticam exercício físico. Para o uso do tabaco 7,5% não fumam e 92,5% fumam. Para o consumo de álcool 5% consomem bebida alcoólica nos finais de semana e 95% não consomem. Conclusão: Os resultados do presente estudo mostraram-se indesejáveis, pois a maioria dos pacientes apresentaram o IMC elevado, alto risco de desenvolver doenças crônicas não-transmissíveis, exames bioquímicos e pressão arterial acima dos valores de normalidade. Palavras chaves: Diabetes mellitus tipo 2, indicador antropométrico, risco cardiovascular.

9 9 LISTRA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1: Classificação porcentagem dividida entre o sexo feminino e masculino dos participantes...45 FIGURA 2: Idade mínima, média e máxima...46 FIGURA 3: Classificação em porcentagem do IMC para adultos e idosos...47 FIGURA 4: Classificação em porcentagem da circunferência abdominal dividida entre homens e mulheres...49 FIGURA 5.1: Classificação dos exames bioquímicos FIGURA 5.2: Classificação da pressão arterial...53 FIGURA 6: Classificação da atividade física...55 FIGURA 7: Classificação do tabagismo...57 FIGURA 8: Classificação do etilismo...58

10 10 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Valores de referência para disbetes e pré-diabetes...23 TABELA 2: Metas para o tratamento...24 TABELA 3: Classificação do Índice de massa corporal para adultos...30 TABELA 4: Classificação da circunferência abdominal...31 TABELA 5:Classificação do Índice de massa corporal para adultos...42 TABELA 6: Classificação do índice de massa corporal para idosos >60 anos...43 TABELA 7: Classificação da Circunferência abdominal...43 TABELA 8: Recomendação da ADA para controle de fatores de risco cardiovascular...43

11 11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADA Associação Americana de Diabetes; CA Circunferência Abdominal; CBD Consenso Brasileiro de Diabetes; DCV Doença Cardiovascular; DM Diabetes Mellitus; HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HbA1c Hemoglobina glicada IMC- Índice de Massa Corporal; OMS- Organização Mundial da Saúde; SDB- Sociedade Brasileira de Diabetes; TCLE- Termo de consentimento Livre e Esclarecido;

12 12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específico FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA DIABETES MELLITUS CLASSIFICAÇÃO ETIOLOGIA RESISTÊNSIA À INSULINA SINTOMAS EPIDEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS Complicações Agudas Cetoacidose diabética Coma hiperosmolar Hipoglicemia Complicações Crônicas Pé diabético Neuropatia Retinopatia diabética Nefropatia ANTROPOMETRIA NUTRICIONAL Índice de Massa Corporal Circunferência Abdominal DOENÇA CARDIOVASCULAR DIABETES MELLITUS VERSUS DOENÇAS CARDIOVASCULARES RECOMENDAÇÕES DA ADA PARA O CONTROLE DE FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR PARA PORTADORES DE DM TIPO Hemoglobina glicada...34

13 Triglicerídeos Colesterol Colesterol LDL Colesterol HDL Pressão arterial ATIVIDADE FÍSICA E SEDENTARISMO TABAGISMO ETILISMO METODOLOGIA DESENHO DO ESTUDO POPULAÇÃO E AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO INSTRUMENTOS DE OBTENÇÃO DE DADOS FORMA DE OBTENÇÃO DE DADOS FORMA DE ANÁLISE DOS DADOS ASPÉCTOS ÉTICOS LIMITAÇÕES DO ESTUDO RESULTADOS E DISCUSSÃO SEXO DOS PARTICIPANTES IDADE DOS PARTICIPANTES CLASSIFICAÇÃO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL PARA ADULTOS E IDOSOS CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR Exames bioquímicos Pressão arterial ATIVIDADE FÍSICA TABAGISMO ETILISMO CONSIDERAÇÕES FINAIS...59 REFERÊNCIAS...61 APÊNDICE...68 ANEXO...72

14 14 1. INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus (DM) é considerado uma síndrome de alterações metabólicas caracterizada pela hiperglicemia, devido a uma deficiência absoluta ou relativa da secreção de insulina e/ou redução de sua eficácia biológica (MARQUEZINE; MANCINI, 2008). Atualmente, a classificação do DM inclui quatro síndromes possíveis como o diabetes tipo 1 e tipo 2, o diabetes gestacional e algumas síndromes hiperglicêmicas causadas por outras situações específicas, como defeitos genéticos, insuficiência pancreática ou secundária a drogas como corticóides, anti-retrovirais e imunossupressores (MARQUEZINE; MANCINI, 2008). Na etiologia desta doença está incluído a hereditariedade, indivíduos predispostos geneticamente, processos infecciosos, situações de estresse, obesidade, gravidez, surtos de crescimento e também interações ambientais (HARRISON; BRAUNWALD, 2002; VANNUCCHI; MOREIRA, 2008). É uma doença que pode estar associada a levar ao aparecimento de várias outras situações, tais como aterosclerose, complicações vasculares, especialmente doença isquêmica do miocárdio, retinopatia diabética e nefropatia (VANNUCCHI; MOREIRA, 2008). No DM tipo 2, as conseqüências a longo prazo, incluem disfunção e falência de vários órgãos, principalmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos. A freqüência dos sintomas clássicos (perda inexplicada de peso, polidipsia e poliúria) está ausente, porém poderá existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por um longo período antes que o diagnóstico seja estabelecido (CONSENSO BRASILEIRO DE DIABETES, 2000). O tratamento do DM inclui as seguintes estratégias: educação, modificações do estilo de vida que incluem a suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos alimentares e, se necessário, uso de medicamentos (CONSENSO BRASILEIRO DE DIABETES, 2000). As medidas antropométricas e bioquímicas são de extrema importância para avaliação do estado nutricional e evolução dos indivíduos diabéticos, já que

15 15 auxiliam a monitorar as possíveis modificações e delinear o tipo de tratamento dietético mais adequado (GERALDO et al., 2008) Como se trata de uma doença progressiva e potencialmente debilitante com suas diversas complicações circulatórias que atingem considerável parte da população economicamente ativa torna-se uma preocupação socioeconômica mesmo em países desenvolvidos (MARQUEZINE; MANCINI, 2008). O DM acomete cerca de 7,6% da população brasileira entre 30 e 69 anos de idade. Cerca de 50% dos pacientes desconhecem o diagnóstico e 24% dos pacientes reconhecidamente portadores desta doença não fazem qualquer tipo de tratamento (GROSS; NEHME, 1999). A Organização Mundial da Saúde classifica o DM como a terceira causa de morte em todo o mundo. Sendo que a prevalência desta doença aumentou drasticamente nas últimas décadas. Estima-se que o número de pessoas com esta doença continuará a crescer no futuro próximo (CONSENSO BRASILEIRO DE DIABETES,2000; HARRISON; BRAUNWALD, 2002). O DM do tipo 2 associa-se a vários fatores de risco cardiovasculares, incluindo hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade, resistência à insulina, microalbuminúria e anormalidades nos lipídios e lipoproteínas plasmáticas, caracteristicamente aumento de triglicerídeos e diminuição de colesterol HDL. Sendo caracterizada pela presença de hiperglicemia crônica, freqüentemente, acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial (SCHAAN; HARZHEIM; GUZ, 2004; McLELLAN et al., 2007). A principal responsável pela redução da sobrevida de pacientes diabéticos é a doença cardiovascular, sendo responsável por até 80% das mortes em indivíduos com DM tipo 2. De fato, o risco relativo de morte por eventos cardiovasculares, ajustado para a idade, em diabéticos é três vezes maior do que o da população em geral (CONSENSO BRASILEIRO DE DIABETES, 2000; SCHAAN; HARZHEIM; GUZ, 2004). O DM e a doença cardiovascular emergiram como ameaças principais à saúde humana, e o risco está aumentado nos indivíduos com obesidade visceral (VANCEA et al., 2009). No Brasil pelo menos 40% dos gastos do Sistema Único de Saúde (SUS) com internações hospitalares é com pacientes diabéticos. A educação em saúde, como prevenção ou retardo do DM, é uma ferramenta importante para a redução de

16 16 custos para os serviços de saúde (PIMENTEL; BORGES, 2007; McLELLAN et al, 2007). O DM é um sério problema de saúde pública, já que é bastante freqüente e está associado a complicações que interferem na vida do portador, além de envolver altos custos no seu tratamento e das suas complicações. Portanto, medidas de prevenção dos fatores de risco e também de suas complicações são eficazes em reduzir o impacto desfavorável sobre a morbimortalidade destes pacientes (SAMPAIO; SABRY, 2007). A progressiva ascensão das doenças crônicas, no Brasil, impõe a necessidade de uma revisão das práticas dos serviços de saúde pública, com a implantação de ações de saúde que incluam estratégias de redução de risco e controle dessas doenças (McLELLAN et al., 2007). A elaboração de políticas públicas e o desenvolvimento de atividades educativas em saúde, como as nutricionais, são estratégias eficazes na diminuição dos gastos relacionados à doença (GERALDO et al., 2008). O presente trabalho visa o diagnóstico como alerta aos serviços de saúde, para melhorar a qualidade de vida, diminuir o risco cardiovascular dos pacientes diabéticos e também diminuir os custos desta doença.

17 OBJETIVOS 1.2.1Objetivo geral Analisar os indicadores antropométricos e os fatores de risco para doenças cardiovasculares em pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo Objetivos específicos Realizar a avaliação antropométrica nos portadores de DM tipo 2; Averiguar os fatores de risco para doenças cardiovasculares em portadores de DM tipo 2; Analisar através dos exames bioquímicos e sinais vitais os fatores considerados de risco para doenças cardiovasculares em pacientes portadores de DM tipo 2.

18 18 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 DIABETES MELLITUS O Diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças caracterizado por alta concentração de glicose sanguínea, resultante de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos. Estão presentes anormalidades no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). O efeito da ausência de insulina ou da resistência ao hormônio sobre o metabolismo da glicose consiste em impedir sua captação e utilização eficiente pela maioria das células do organismo. Tendo como conseqüência, o aumento do nível da glicemia, a utilização da glicose pelas células fica cada vez menor, enquanto a utilização das gorduras e das proteínas aumenta (GUYTON; HALL,2002). Sem insulina eficiente, ocorre hiperglicemia (glicose sanguínea elevada), que pode levar a complicações do DM (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). 2.2 CLASSIFICAÇÃO As formas mais freqüentes de diabetes são DM tipo 1 e o DM tipo 2, entretanto existem outros tipos de Diabetes (GROSS et al, 2002). O DM tipo I é caracterizado pela destruição das células beta do pâncreas, usualmente por processo auto-imune (forma auto-imune; tipo 1A) ou menos comumente de causa desconhecida (forma idiopática; tipo 1B). Em alguns casos, parece haver tendência hereditária à degeneração das células beta, mesmo na ausência de infecções virais. Pode ser também idiopática que não apresenta anticorpos positivos, não havendo causa aparente para a destruição das células beta (GROSS et al., 2002; GUYTON; HALL, 2002; SILVA, 2005). A destruição das células beta pancreáticas resulta em hiperglicemia, poliúria (micção excessiva), polidipsia (sede excessiva), perda de peso,

19 19 desidratação, distúrbio de eletrólitos e cetoacidose (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). O DM tipo 2 é causado por redução da sensibilidade dos tecidos-alvo aos efeitos metabólicos da insulina, sendo descrita como resistência à insulina. Esta síndrome está associada a múltiplas anormalidades metabólicas. O problema está na insuficiência de absorção das células musculares e adiposas. Através de muitas razões, suas células não conseguem metabolizar a glicose suficiente da corrente sangüínea. Esta é uma anomalia chamada de "resistência insulínica" (GUYTON; HALL, 2002; SBD, 2008). É um distúrbio metabólico crônico onde uma base poligênica interage com fatores ambientais, tais como obesidade central e sedentarismo, além de outros fatores de risco que incluem a raça negra, história de diabetes gestacional e presença de antecedentes familiares (SILVA, 2005). O Diabetes gestacional é definido como qualquer grau de intolerância à glicose com inicio ou primeira identificação na gravidez. Geralmente é diagnosticado durante o segundo ou terceiro trimestre da gravidez. Neste período aumentam os níveis de hormônios antagonistas de insulina, que ocorre resistência à insulina. As gestantes em geral são mais velhas e com peso maior do que as não-diabéticas (SILVA, 2005; MAHAN; ESCOTT-STUMP,2005). Existem outros tipos de DM que envolve várias formas de diabetes, resultantes de defeitos genéticos associados a outras doenças ou devidas ao uso de drogas diabetogênicas (SAMPAIO; SABRY, 2007). 2.3 ETILOGIA Na etiologia do DM tipo 1 existem três mecanismos interligados que são responsáveis pela destruição das células das ilhotas, sendo eles, suscetibilidade genética, auto-imunidade e agressão ambiental (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 2000) Já para o DM tipo 2, considera-se uma síndrome de etiologia múltipla. Existem condições de risco para o DM como idade maior de 40 anos, história familiar de DM (pais, filhos e irmãos), excesso de peso (IMC 25 kg/m), sedentarismo,

20 20 colesterol HDL baixo ou triglicérides elevados, Hipertensão arterial, doença coronariana, DM gestacional prévio, macrossomia fetal ou história de abortos de repetição ou mortalidade perinatal, uso de medicação hiperglicemiante (por exemplo, corticosteróides, tiazídicos, beta-bloqueadores) (CONSENSO BRASILEIRO DE DIABETES, 2000). 2.4 RESISTÊNSIA À INSULINA A insulina exerce várias funções diferentes sobre vários tecidos. A regulação do metabolismo da glicose é uma importante ação da insulina. A resistência à insulina corresponde a uma ação debilitada da insulina na presença de concentrações normais ou aumentadas do hormônio. Quando citada, a resistência a insulina refere-se habitualmente a uma diminuição da estimulação do meteabolismo da glicose em resposta a determinada concentração de insulina (TAPPY; SCHWARZ,2007). A resistência à insulina tem sido relatada em várias condições cínicas: obesidade e DM tipo 2, dislipidemia, hipertensão essencial e outras (TAPPY; SCHWARZ, 2007). Portanto, a massa de gordura corporal constitui um forte determinante da sensibilidade à insulina, e os pacientes obesos geralmente exibem uma considerável diminuição da responsividade à insulina (TAPPY; SCHWARZ, 2007). O excesso de tecido adiposo no organismo é fator bem conhecido de resistência à insulina e esta é determinante de DM tipo 2, HAS, doenças cardiovasculares, apnéia do sono, entre outras doenças (LOTTEMBERB, 2006). Existem três mecanismos que explicam o papel do excesso de tecido gorduroso como causa da resistência à insulina. Um deles é os ácidos graxos livres, devido ao excesso de tecido adiposo, particularmente na região intra-abdominal que leva a um aumento de quantidade de ácidos graxos livres na circulação portal, (LOTTEMBERB, 2006). O excesso de peso e a obesidade estão frequentemente associados a concentrações plasmáticas elevadas de triglicerídeos e diminuição das concentrações de HDL (TAPPY; SCHWARZ, 2007).

21 SINTOMAS O DM tipo 1 é denominado por poliúria, polidipsia, polifagia e cetoacidose, todas decorrentes de distúrbios metabólicos (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 2000). A assimilação da glicose no tecido muscular e tecido adiposo encontrase acentuadamente diminuída. Em conseqüência, ocorrem hiperglicemia de jejum grave e glicosúria. A glicosúria induz uma diurese osmótica, por conseguinte poliúria, causando uma acentuada perda de água e eletrólitos. Desta maneira, surge sede intensa (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 2000). Com a deficiência de insulina, ocorre proteólise e lipólise, que tende a induzir um balanço energético negativo, que por sua vez, resulta em aumento do apetite. Com o aumento do apetite, prevalecem os efeitos catabólicos, resultando em perda de peso e fraqueza muscular (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 2000). O DM tipo 2 também pode manifestar-se através de poliúria e polidipsia, fraqueza inexplicável ou perda de peso, sendo que os pacientes quase sempre estão com sobrepeso. Sobretudo, o diagnóstico é estabelecido após exame de rotina de sangue ou de urina em indivíduos assintomáticos (CONSENSO BRASILEIRO DE DIABETES, 2000; COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 2000). Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2006), os principais sintomas do DM tipo 2 são infecções freqüentes, alteração na visão (visão embaçada), dificuldade na cicatrização de feridas, formigamento nos pés e furunculose. 2.6 EPIDEMIOLOGIA O DM é uma doença crônica que vem crescendo em prevalência e incidência, sendo considerado um dos mais importantes problemas de saúde pública mundial. Atualmente estima-se em torno de 120 milhões de pessoas com diabetes em todo o mundo. Este número elevado se deve ao aumento da longevidade,

22 22 associado a erros alimentares que levam à obesidade. No Brasil, estima-se que 7,6% da população seja diabética (SILVA, 2005). Além desses números expressivos, existem outros não computados que se devem a um grande número de pessoas que tem a doença, mas que desconhece seu diagnóstico por falta de sintomas e rastreamento rotineiro (SILVA, 2005). A Organização Mundial de Saúde classifica o DM como a terceira causa de morte em todo o mundo. A primeira são os problemas cardiovasculares e a segunda o câncer. Mas, esses dados podem ser alterados se for examinar que a maioria das pessoas que morrem de infarto era também diabética. O infarto seria apenas uma conseqüência de controle inadequado (MOREIRA; VANNUCCHI, 2008). O aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabéticos está relacionado aos fatores de risco como obesidade, HAS, duas vezes mais freqüente em diabéticos quando comparados à população geral e dislipidemica (SILVA, 2005). O DM é um importante problema de saúde pública uma vez que é freqüente, estando associado a complicações que comprometem a produtividade, qualidade de vida e sobrevida dos indivíduos, além de envolver altos custos no seu tratamento e das suas complicações (CONSENSO BRASILEIRO DE DIABETES, 2000). 3.7 DIAGNÓSTICO Para o diagnóstico do DM foi adotado novos critérios pela Associação Americana de Diabetes (ADA), sendo eles os estágios pré clínicos da hiperglicemia mantida, que recebem denominações de glicemia de jejum alterada e tolerância a glicose diminuída (SAMPAIO; SABRY, 2007). Habitualmente, o metabolismo glicídico vem sendo estudado com base nos valores da glicemia de jejum, glicemia de 2 horas pós-sobrecarga oral de glicose e hemoglobina glicada. Estudos atuais revelam que o risco cardiovascular é gradual e progressivo à medida que a glicemia de jejum, a glicose de 2horas e a hemoglobina glicada se elevam, ainda em níveis pré-diabéticos. Atenta a este fato,

23 23 em 2003 a ADA reduziu os valores de glicose de jejum para 100 mg/dl (SIQUEIRA; ALMEIDA-PITITTO; FERREIRA, 2006). Os procedimentos empregados para o diagnóstico são: a medida da glicose após jejum de 8 horas e o teste padronizado de tolerância à glicose após administração de 75g de glicose anidra. A medida da glicemia em jejum é o método principal para fazer o diagnóstico de DM, por ser barato e de fácil execução (SAMPAIO; SABRY, 2007). Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dl são classificados como tendo a condição denominada glicemia de jejum alterada (ADA, 2005) É confirmado DM quando forem colhidas duas amostras em dias diferentes com resultado igual ou acima de 126mg/dl, ou quando a glicemia aleatória (feita a qualquer hora) estiver igual ou acima de 200mg/dl (ADA, 2005). Tabela 1: Valores de referência para diabetes e pré-diabetes. Glicemia (mg/dl) Categoria Jejum Casual Normal Entre 70 e 99 - Glicemia de jejum Entre 100 a alterada* Intolerância à > ou = 100 e <126 - glicose** Diabetes Igual ou acima de 200 > ou = 200 com sintomas * Em conjunto, denominadas homeostase da glicose alterada (pré-diabetes). ** Necessita de confirmação laboratorial em outra ocasião. Fonte: American Diabetes Association (ADA), TRATAMENTO O objetivo principal do tratamento do DM tipo 1 e 2 é o controle glicêmico, alívio dos sintomas, melhora na qualidade de vida, prevenção das complicações agudas e crônicas, redução da mortalidade e tratamento das doenças associadas (GUIMARÃES; TAKAYANAGUI, 2002). O tratamento do DM tipo 2 visa baixar os níveis glicêmicos e controlar outros fatores de risco para diminuição das complicações circulatórias observadas

24 24 no diabético, para que possa existir uma melhora dos sintomas e normalização do estado nutricional (MARQUEZINE; MANCINI, 2008). Também faz parte do tratamento a adequação do perfil lipêmico e pressórico do paciente, a tentativa de mudança de hábitos como o sedentarismo, o tabagismo e o alcoolismo (MARQUEZINE; MANCINI, 2008). O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular é essencial para a redução da mortalidade cardiovascular. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hábitos de vida saudáveis (CONSENSO BRASILEIRO DE DIABETES, 2000). A modificação do comportamento alimentar inadequado e a perda ponderal de peso, associadas à prática de atividade física regular, são consideradas terapias de primeira escolha para o tratamento do diabético. Isso ocorre por favorecer a redução da circunferência abdominal e da gordura visceral, melhorar a sensibilidade à insulina e diminuir as concentrações plasmáticas de glicose e triglicérides, aumentar os valores de colesterol HDL, e, conseqüentemente, reduzir os fatores de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular (McLELLAN et al., 2007). As metas a serem atingidas com o tratamento estão descritas a seguir: Tabela 2: Metas para o tratamento Objetivos do tratamento do DM tipo 2 Glicose plasmática (mg/dl) Jejum horas pós-prandial 140 Glico-hemoglobina (%)* Limite superior do método Colesterol (mg/dl) Total <200 HDL >45 LDL <100 Triglicérides (mg/dl) <150 Pressão arterial (mmhg) Sistólica <135 Diastólica <80 Ídice de massa corporal *Quanto ao controle glicêmico, deve-se procurar atingir valores os mais próximos do normal. Como muitas vezes não é possível, aceita-se, nestes casos, valores de glicose plasmática em jejum até 126 mg/dl e de duas horas pós-prandial até 160 mg/dl e níveis de glico-hemoglobina até um ponto percentual acima do limite superior do método utilizado. Acima destes valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico. Adaptado da Sociedade Brasileira de Diabetes.

25 COMPLICAÇÕES DO DM apresentadas a seguir. O DM tem algumas complicações (agudas e crônicas), que serão Complicações agudas Cetoacidose Diabética A cetoacidose consiste em uma tríade bioquímica de hiperglicemia, cetonemia e acidemia, sendo que é uma das mais sérias complicações agudas do DM (HOHL; BATHAZAR, 2005). É caracterizada pela deficiência absoluta ou relativa de insulina que evolui com hiperglicemia, desidratação e cetoacidose metabólica. A patogênese se dá pela deficiência de insulina associada ao excesso de hormônios contra-reguladores que estimulam a lipólise, via lipase hormônio sensível, originando ácidos graxos livres, geram substratos para gliconeogênese e cetogênese hepática. Através da β oxidação, há formação de cetonas e de VLDL. No rim, a glicosúria causa uma diurese osmótica e a cetonúria leva a perda de bases, acarretando a desidratação e acidose (SILVA, 2005). O quadro clínico é precedido em alguns dias por polidipsia, poliúria, astenia e náusea. Quando o quadro está instalado, apresenta hipotermia, hiperpnéia, hálito cetônico, desidratação, hipotonia e hiporreflexia (SILVA, 2005) Coma hiperosmolar O coma hiperosmolar normalmente desenvolve-se após vários dias de descompensação glicémica, com sintomas prodrómicos de poliúria/polidipsia,

26 26 astenia e letargia progressivas. O quadro clínico pode ser muito variado, incluindo alterações neurológicas, desidratação grave, sintomas relacionadas com a hiperosmolaridade, especificamente náuseas, vómitos, distensão e dor abdominal e sinais de infecção. Na grande maioria dos doentes existe alteração do estado de consciência com convulsões e alterações neurológicas e sinal de Balinski (CAMPOS et al., 2001). Acontece geralmente em pacientes idosos com mais de 60 anos. A fisiopatologia é semelhante a cetoacidose diabética, com diferenças em relação à presença de insulina. A glicemia é muito elevada, chegando a níveis maiores do que 900mg/dl (SILVA, 2005) Hipoglicemia Pode ser definida como qualquer valor de glicemia abaixo de 50mg/dl. A queda da glicose gera uma resposta neurológica com liberação de hormônios contra-reguladores (SILVA, 2005). A queda da glicose para valores abaixo do normal gera uma resposta neuroendócrina com liberação de hormônios contra-reguladores, de ação hiperglicemiante. Alguns diabéticos têm esta resposta de contra-regulação comprometida, de modo que a recuperação da hipoglicemia é lenta ou não ocorre (SILVA, 2005) Complicações crônicas As complicações crônicas do DM são os principais fatores pela morbidade e mortalidade nesse grupo (SILVA, 2005).

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