Capacitação Linha Guia Diabetes Mellitus

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1 Capacitação Linha Guia Diabetes Mellitus Niepen Programa de Educação Continuada Educação Continuada para APS Dra Carla Lanna Dra Christiane Leite Dra. Arise Garcia de Siqueira

2 Conceito DM Grupo heterogêneo de transtornos metabólicos que apresentam, em comum, a hiperglicemia que surge em consequência da deficiência na secreção de insulina, de defeitos em sua ação ou de ambos os fenômenos.

3 Epidemiologia 1985: 30 milhões de diabéticos 1995: 135 milhões 2002: 173 milhões 2030: 300 milhões

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7 Classificação

8 Classificação DM 1 Autoimune Idiopático 5 a 10 % ( LADA) DM 2 80 a 90 % Outros tipos de DM DM Gestacional MODY, Def. Genéticos, Endocrinopatias, Alcolismo, Medicamentos... 7 %

9 Classificação Classes intermediárias no grau de tolerância à glicose: Glicemia de jejum alterada Glicemia de jejum > 100 e < 126 mg % Tolerância à glicose diminuída Glicemia 2h após 75g de glicose > = 140 e < 200 mg% PRÉ DIABETES

10 FATORES DE RISCO Sedentarismo Fatores Risco História familiar DM parentes de 1 grau Antecedentes de macrossomia fetal HAS HDL =< 35 mg/dl TG => 250 mg/dl SOMP Pré-Diabetes Obesidade grave + acantose nigricans Hstória de DCV Etnias com alto risco para DM japoneses e índios pima

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12 Rastreamento

13 Rastreamento Rastreamento em crianças: Crianças obesas (IMC 97) com, pelo menos, 2 fatores de risco: História familiar da doença em parente de 1º ou 2º grau Sinais clínicos de resistência insulínica HAS Dislipidemia Síndrome de ovários policísticos Nascidos pequenos para a idade gestacional história materna de diabetes gestacional durante a gestação da criança Etnias com alto risco para DM

14 Rastreamento Rastreamento adultos: Indivíduos assintomáticos, após 45 anos de idade ou, em qualquer idade, na presença de sobrepeso e obesidade (IMC 25kg/m 2 ), em associação com um dos fatores de risco. O rastreio para DM em adultos pode ser feito por meio da glicemia de jejum ou do teste oral de tolerância a glicose (TOTG), utilizando os pontos de corte recomendados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). A reavaliação deverá ser feita a cada três anos. Na presença de fatores de risco para DM, deve-se reavaliar em intervalos mais curtos e pesquisar fatores de risco para DCV. 1

15 Fatores de Risco FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL Idade acima de 35 anos Obesidade ou ganho de peso excessivo na gestação Obesidade abdominal Baixa estatura HF para DM em parentes de 1 grau Crescimento fetal excessivo - polidrâmnio HAS ou pré-eclâmpsia Antecedentes de morte fetal ou neonatal, macrossomia fetal ou diabetes gestacional SOMP

16 Rastreamento

17 Rastreamento Se na primeira consulta de pré natal a glicemia de jejum for 126 mg/dl, em duas ocasiões, é feito o diagnóstico de diabetes mellitus pré gestacional. Nos casos de glicemia de jejum 92mg/dL e < 126 mg/dl, em duas ocasiões, é feito o diagnóstico de diabetes gestacional. Nos casos de glicemia de jejum < 92 mg/dl,deve-se reavaliar a gestante no segundo trimestre A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnóstico prévio de diabetes entre a 24 e 28 semana de gestação

18 Rastreamento Nas usuárias que apresentaram diabetes gestacional, recomenda-se a pesquisa de diagnóstico de DM, 6 a 12 semanas após o parto. O rastreio para a doença deve continuar ao longo da vida, sendo realizado a cada três anos. Se for diagnosticado pré diabetes, recomendam-se intervenções sobre o estilo de vida ou a prescrição de metformina para prevenção.

19 Prevenção

20 Redução peso corporal Prevenção Aumento da atividade física minutos/semana de atividade moderada como caminhada Metformina, inibidores da alfaglicosidase, orlistat e tiazolidinodionas

21 Prevenção Metformina, 850 mg, duas vezes ao dia: Abaixo de 60 anos IMC acima de 35 kg/m 2 História familiar de DM em parentes de primeiro grau Hipertrigliceridemia Níveis baixos de colesterol HDL HAS Níveis de hemoglobina glicada acima de 6%.

22 Diagnóstico DM CATEGORIA JEJUM 2h APÓS 75g GLICOSE CASUAL Glicemia normal Glicemia de jejum alterada Tolerância à glicose diminuída Diabetes Mellitus < 100 mg/dl < 140 mg/dl > 100 mg/dl < 126 mg/dl = > 140 mg/dl < 200 mg/dl = > 126 mg/dl = > 200 mg/dl => 200 poliúria, polidipsia, emagrecimento

23 Diagnóstico DM

24 Teste TOTG Jejum de 10 a 16 horas Ingestão de pelo menos 150g de CHO 3 dias antes Atividade física normal Informar sobre infecções ou medicamentos em uso Utilizar 1,75g de glicose/kg até o máximo de 75g.

25 Diagnóstico DMG Glicemia de jejum na primeira consulta: DM DMG Normal > 126 mg/dl = > 92 mg/dl < 126 mg/dl < 92 mg/dl TOTG da 24 a 28 semana

26 Diagnóstico DMG GLICEMIA ADA SBD FEBRASGO IADPSG Jejum 95 mg/dl 92 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 180 mg/dl 2 horas 155 mg/dl 153 mg/dl

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28 Avaliação Clínica Inicial Classificar o tipo de DM Detectar possíveis complicações da doença Rever tratamentos prévios e participação em programas de educação em diabetes Realizar a classificação de risco segundo o controle metabólico Solicitar exames laboratoriais adequados a cada caso Elaborar plano de cuidados

29 Exame Físico

30 Exames Complementares Glicemia de jejum e 2h após almoço Hemoglobina Glicada Colesterol, Triglicérides, HDL TGO, TGP, GGT Creatinina para cálculo da TFG EAS + PHQ Relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina TSH no DM 1, dislipidemia e mulheres acima de 50 anos

31 Avaliações Complementares Avaliação oftalmológica Planejamento familiar e programação das gestações para mulheres em idade reprodutiva Avaliação nutricional Avaliação odontológica Avaliação psicológica, se necessário

32 Rastreamento e Acompanhamento de Lesões de Órgãos Alvo Macrovasculares Microvasculares DACoronariana DCVascular - AIT, AVC DVPeriférica Retinopatia Nefropatia Neuropatia Pé Diabético

33 Doença Cardio Vascular PA 130 x 80 mmhg 130 a a 89 Medidas não farmacológicas: peso, dieta, atividade física > 139 > 89 Medidas farmacológicas: IECA, BRA, Diuréticos Tiazídicos se TFG > 30 e Alça se TFG < 30 ml/min por 1,73 m 2 (TFG e K)

34 Doença Cardio Vascular PA - DMG 110 a a 79 mmhg Medidas não farmacológicas: peso, dieta, atividade física Medidas farmacológicas Contra-indicados: IECA e BRA Indicados: Metildopa, labetolol, diltiazem, clonidina, prazosin

35 Doença Cardio Vascular Lípides Itens Valores LDL HDL Triglicérides < 100 mg/dl Se DCV < 70 mg/dl 40 mg/dl Homens 50 mg/dl - Mulheres < 150 mg/dl

36 Doença Cardio Vascular Lípides Medidas não farmacológicas: peso, atividade física, diminuir gorduras saturadas, trans e colesterol e aumentar ingestão de ômega 3. Medidas farmacológicas: Estatinas Contra-indicadas na gravidez Fibratos

37 Doença Cardio Vascular Anti-agregantes plaquetários 1) Aspirina 75 a 162 mg/dia - DCVascular - Homens acima de 50 anos Mulheres acima de 60 anos + História familiar de DCV, tabagismo, dislipidemia, albuminúria 2) Clopidogrel 75 mg/dia

38 Doença CardioVascular

39 Doença CardioVascular Doença Coronariana Fatores de risco para doença coronariana Tabagismo, sedentarismo Dislipidemia, HAS História familiar de DAC prematura Sindrome metabólica Homens acima de 40 anos e mulheres acima de 50 anos Duração do DM Doença aterosclerótica: DCV, DAC, DVP Nefropatia Neuropatia

40 Doença CardioVascular Doença Coronariana NÃO SE RECOMENDA O RASTREIO PARA DAC EM INDIVÍDUOS ASSINTOMÁTICOS. ECG de esforço: Alterações no ECG Sintomas cardiovasculares típicos ou atípicos DCV diagnosticada: Estatina, Aspirina, IECA

41 Retinopatia Diabética

42 Retinopatia Diabética

43 Retinopatia Diabética EXAME INICIAL DM 1: após 10 anos de idade ou após 5 anos de doença DM 2: ao diagnóstico EXAMES SUBSEQUENTES Anualmente De 2 a 3 anos dependendo da avaliação oftalmológica e do controle clínico glicemia, PA, lípides

44 Nefropatia Prevalência de 20 a 40 % Proteinúria é o marcador e constitui fator de risco cardiovascular.

45 Nefropatia Categorização da DRC Estágio Caracterização 1 Aumento da TFG 2 Hiperfiltração e hipertrofia 3 Microalbuminúria: 30 a 300 mg/24 h 20 a 200 μg/min 4 Macroalbuminúria: > 300 mg/24 h HAS Diminuição da TFG 5 DRC com indicação de TRS

46 Nefropatia Creatinina deve ser feita anualmente para realização do cálculo da TFG pela equação CKD-EPI: Idade (nos limites de 18 a 80 anos) Sexo Creatinina sanguínea (nos limites de 0,6 a 5 mg/dl) Raça - excluída

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49 Nefropatia Proteinúria Urina com tempo µg/min Urina 24 horas Amostra isolada UA/UC Normoalbuminúria < 20 < 30 < 0,030 Microalbuminúria 20 a a 299 0,030 a 0, 299 Macroalbuminúria >= 200 >= 300 >= 0,30

50 Neuropatia Pé Diabético O pé diabético é conceituado como infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles, associados a alterações neurológicas e a vários graus de doença arterial periférica nos membros inferiores.

51 Neuropatia Pé Diabético Duração do DM superior a 10 anos Mau controle glicêmico Neuropatia periférica Nefropatia diabética Retinopatia Doença arterial periférica Úlceração e amputação prévia Deformidade nos pés; Uso de calçados inadequados; Tabagismo

52 NEUROPATIA DIABÉTICA Neuropatias Focal e multifocal Polineuropatia diabética Mono neuropatia Leões múltiplas mononeurites Atípica Autonômica Amiotrofia (radiculopatia) Neuropatias compressivas, por exemplo, mediana, unlar, fibular sensitiva aguda autonômica Polineuropatia Simétrica Distal (DSPN) Tesfaye S. Recent advances in the management of the diabetic symmetrical distal polineuropathy. Journal of Diabetes Investigation 2 (1) February 2011;33-42

53 Neuropatia Pé Diabético Neuropatia Diabética Polineuropatia sensitiva simétrica distal É a forma mais comum de neuropatia diabética, É a forma mais comum de neuropatia diabética, afetando aproximadamente 50% dos usuários após 20 a 25 anos de doença

54 Neuropatia Pé Diabético _ DM2, logo após o diagnóstico, e, em seguida, pelo menos anualmente. _ DM1, após 5 anos de doença

55 Neuropatia Pé Diabético Etilismo Hanseníase Deficiência de vitamina B12 (metformina) Hipotireoidismo Medicações neurotóxicas Intoxicação por metais pesados Doença renal Neuropatias inflamatórias desmielinizantes Neuropatias hereditárias e vasculite

56 Neuropatia Pé Diabético _ DM2, logo após o diagnóstico, e, em seguida, pelo menos anualmente. _ DM1, após 5 anos de doença

57 Sintomas Qeimação, parestesias (formigamento), dor (lancinante, pontada, choque, facada), dormência Hiperagelsia Exacerbação noturna Alodínea Alívio durante atividades

58 Neuropatia Pé Diabético SINAIS

59 Item a ser verificado Pele Unhas Espaço interdigital Pulsos Calçado Descrição da verificação Verificar presença de pêlos Presença de lesão Calosidades Rachaduras Ressecamento Verificar o corte Presença de manchas Se são quebradiças Retirada ou não de cutículas Rachaduras Lesões esbranquiçadas Verificar pulso tibial posterior e pedioso Protetor (fechado, sem costuras), uso de meias de algodão Inadequado

60 Avaliação das Alterações Neuropáticas: Pé plano Dedos em garra e/ ou martelo Ressecamento Valguismo do Hálux Charcot

61 DEFORMIDADES

62 Sinais Testes de avaliação da sensibilidade Avaliação da sensibilidade tátil (nocicepção): monofilamento de 10 g; Avaliação da sensibilidade dolorosa: palito, pino ou neurotip; Avaliação sensibilidade vibratória: diapasão de 128 Hz; Avaliação da sensibilidade térmica: quente ou frio. Pesquisa de reflexos tendinosos: aquileu, patelar ou tricipital.

63 Testes neurológicos quantitativos e correspondentes tipos de fibras nervosas Sensibilidade Teste Tipo de fibra Dolorosa (pinprick) Pino, palito, neurotip C fina, amielínica Frio Cabo do diapasão 128 Hz (ou tubo frio) A delta fina, levemente mielinizada Cabo do diapasão 128 Hz Quente (ou tubo quente) C fina, amielínica Vibração Diapasão 128 Hz, Biostesiômetro, Neuroestesiômetro A beta grossa, mielínica Pressão plantar Monofilamento 10 g A beta, A alfa grossa, mielínica Táctil Chumaço de algodão A beta, A alfa grossa, mielínica Motora Martelo A alfa grossa, mielínica

64 Dor Reflexos Temperatura Vibração Adaptado Calsolari MR

65 Teste de monofilamento de Semmes- Weinstein Monofilamento 10gr Kummar S et al (1991) Armstrong, D. et al (1998) International Consensus (1999). Pham H. et al (2000), Young M.J et al (2000)

66 MONOFILAMENTO Áreas de testes: 1º, 3º, 5º metatarsos e hálux bilateralmente

67 ADA-AACE Task Force 2008, SBD 2009 and ALAD 2010 Monofilamento 10 g + 1 ou mais teste anormal: Diapasão 128 Hz Palito Martelo PSP - Perda da sensibilidade protetora plantar Risco neuropático de ulceração ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31: , ADA Recommendations, SBD, 2009; ALAD, 2010

68 Monofilamento 10 g + Diapasão Pino ou Palito Reflexo Aquileu

69 Neuropatia Pé Diabético Perda da Sensibilidade Protetora Plantar (PSPP) Fator determinante para o desenvolvimento de ulcerações e vulnerabilidades a traumas. Risco de ulceração 7 vezes maior

70 Doença Vascular Periférica História de claudicação. Varizes Pé com coloração azulada ou acianótico Ausência de pêlos Pele brilhosa Palpação artérias pediosa, tibial posterior, poplítea e femoral

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72 Cuidados Pés Usar sapatos fechados, macios, sem costuras e confortáveis Evitar sapato apertado Verificar objetos dentro do sapato antes de calçá-los Usar preferencialmente meias de algodão brancas

73 Nunca andar descalço Secar bem entre os dedos após o banho Examinar diariamente os pés para verificar a presença de: calos, rachaduras, fissuras e micoses

74 Utilizar diariamente um hidratante nos pés, não passar entre os dedos Cortar as unhas em linha reta sem aprofundar os cantos Não retirar a cutícula Não colocar bolsa de água quente nos pés

75 Evitar banho de água muito fria ou muito quente Evitar ambientes frios ou freqüentar saunas Não ficar exposto ao sol por longos períodos Não fazer fisioterapia com aplicação de calor ou aparelhos de infravermelho

76 Classificação de Risco Grau de Risco Risco 0 Manifestações Clínicas Ausência PSPP, DVP e deformidades PSPP Abordagem Educação Avaliação anual na APS Educação Avaliação semestral APS Avaliação anual CHD Risco 1 PSPP e neuropatia Sem deformidades Educação Calçados adequados Avaliação trimestral APS Avaliação anual no CHD

77 Classificação de Risco Risco 2 PSPP, neuropatia, deformidades e/ou DVP Educação Calçados terapêuticos com palmilha Correção da deformidade: cirurgia? Órtese? Avaliação vascular Avaliação semestral na APS Avaliação semestral CHD Risco 3 Úlcera e/ou amputação Educação Calçados terapêuticos com solado rígido em mata borrão e palmilhas individualizadas Avaliação vascular Avaliação semestral APS Avaliação quadrimestral no CHD

78 Tratamento não medicamentoso

79 Tratamento medicamentoso

80 Tratamento Controle Glicêmico HbA1c: Deve ser realizada, no mínimo, 2 vezes ao ano, em usuários que tenham alcançado as metas e tenham controle glicêmico estável. Deve ser realizada 4 vezes ao ano, em usuários que não estejam atingindo as metas ou quando se muda a terapêutica.

81 Metas terapêuticas SBD Parâmetro Hemoglobina glicada (HbA1c). Glicemia de jejum Glicemia pré-prandial Glicemia pós-prandial Metas laboratoriais Metas terapêuticas < 7 % em adultos. < 8% em idosos. < 8,5% de 0 a 6 anos. < 8% de 6 a 12 anos. < 7,5% de 13 a 19. < 6,0 na gravidez. < 100 mg/dl. < 110 mg/dl. < 140 mg/dl. Níveis toleráveis As metas devem ser individualizadas de acordo com: Duração do diabetes. Idade/expectativa de vida. Comorbidades. Doença cardiovascular. Complicações microvasculares. Hipoglicemia não percebida. - Até 130 mg/dl Até 160 mg/dl

82 Metas terapêuticas ADA, IDF, AACE, SBD pós- Glicemia prandial Sociedades Glicemia préprandial HbA1c Associação Americana de Diabetes (ADA) Federação Internacional de Diabetes (IDF) e Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) 70 a 130 mg/dl < 180 mg/dl < 7 % < 110 mg/dl < 140 mg/dl < 6,5 % Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 70 a 130 mg/dl < 160 mg/dl < 7 %

83 Metas terapêuticas para crianças e adolescentes - SBD Glicemia pré- Glicemia ao deitar HbA1c prandial Lactentes e pré-escolares 100 a 180 mg/dl 110 a 200 mg/dl 7,5 a 8,5 % Escolares 90 a 180 mg/dl 100 a 180 mg/dl < 8 % Adolescentes 90 a 130 mg/dl 90 a 150 mg/dl < 7,5 %

84 Metas terapêuticas DMG Glicemias Capilares Glicemia capilar pré-prandial Glicemia capilar 1 h pós-prandial Glicemia capilar 2 h pós-prandial Diabetes Gestacional < = 95 mg/dl < = 140 mg/dl < = 120mg/dL

85 Metas terapêuticas mulheres diabéticas que engravidaram Glicemias Capilares Glicemia capilar pré-prandial e bedtime Mulheres com DM que engravidaram 60 a 99 mg/dl (noturna) Glicemia capilar pós-prandial 100 a 129 mg/dl

86 HbA1c e glicemias médias estimadas Hemoglobina Glicada (%) Glicemia média estimada (mg/dl) , , , ,

87 Antidiabéticos Orais Classes Agentes que estimulam a secreção de insulina Sulfoniluréias Metiglinidas ou glinidas (ação predominante na glicemia pós-prandial) Agente que reduz ou retarda a absorção de glicídios Acarbose (ação predominante na glicemia pós-prandial) Agente que diminui a produção hepática de glicose (sensibilizador de insulina) Metformina Agentes que aumentam a utilização periférica de glicose (sensibilizadores de insulina) Tiazolidinedionas ou glitazonas Agentes que estimulam a secreção de insulina somente no estado de hiperglicemia Agonistas do GLP-1 Gliptinas

88 Antidiabéticos Orais Nível de filtração glomerular Acima de 60 ml/min/m 2 Entre 45 e 60 ml/min/m 2 Entre 30 e 45 ml/min/m 2 Menor que 30 ml/min/m 2 Ação Sem contra-indicação Monitorizar a função renal anualmente Continuar o uso com monitorização da função renal de 3 a 6 meses Diminuir 50 % da dose máxima e monitorização da função renal a cada 3 meses Contra-indicada

89 Antidiabéticos Orais Função da Célula Beta Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Metformina Rosiglitazona Pioglitazona Acarbose Combinações ou monoterapia com Sulfonilureias, Repaglinida, Combinação com insulina noturna Insulinização plena opcional: manter sensibilizador de insulina Sitagliptina Nateglinida Vildagliptina Sitagliptina, Saxagliptina Vildagliptina, Saxagliptina

90 Insulinas

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