R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O P R O F I S S I O N A L II

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2 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O P R O F I S S I O N A L II MÁRIO CAMPOS NEVES GOMES CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO JULHO 2013

3 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 2º SEMESTRE RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL II ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR MÁRIO CAMPOS NEVES GOMES ORIENTADOR: RAQUEL AUGUSTO SUPERVISOR: ANABELA SANTOS JULHO 2013

4 AGRADECIMENTOS: Ao Centro Hospital Cova da Beira Hospital Pêro da Covilhã um agradecimento especial por me ter dado a oportunidade de realizar este estágio, também a todos os membros que integram os Serviços Farmacêuticos, desde farmacêuticos, Técnicos de farmácia bem como todos os Assistentes Operacionais desta unidade, não só pelo estímulo como também pelo apoio prestado, pelo conforto, por toda a informação cedida, e pela experiência proporcionada. Muito obrigado a todos.

5 PENSAMENTO Se amanhã você quiser ser um grande profissional, comece hoje sendo um grande aprendiz. (Dantas)

6 ÍNDICE DE FIGURAS página Figura 1: Centro Hospital Cova da Beira. EPE..8 Figura 2: Sinalética de identificação de medicamentos.. 15 Figura 3 e 4: Pyxis..18 Figura 5:Compartimentos das cassetes dose unitária..20 Figura 6:Kardex...21 Figura 7:Maquina de Embalamento...31 ÍNDICE DE TABELAS página Tabela I: Reposição por nível 16 Tabela II: Reposição dos Pyxis..17

7 Siglas: AO Assistente Operacional; AT- Assistente Técnico; AVC Acidente Vascular Cerebral; CFT- Comissão Farmácia e Terapêutica; CHCB Centro Hospitalar Cova da Beira; DCI- Denominação comum internacional; FDS Fast Dispensing System; ff. forma farmacêutica; INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P.; MIV Misturas intra-venosas; NP Nutrição Parentérica PDA s - Personal digital assistants SF Serviços Farmacêuticos; TF Técnico de Farmácia; UCI Unidade de Cuidados Intensivos; UCA- Unidade Cirurgia de Ambulatório VMER Viatura médica de emergência e reanimação;

8 Índice Pág. 1-INTRODUÇÃO CENTRO HOSPITALAR COVA DA BEIRA, EPE CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PARTICIPAÇÃO NO PROCESSO DE RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS ARMAZENAMENTO DOSE UNITÁRIA AMBULATÓRIO FARMACOTECNIA REEMBALAGEM UNIDADE DE PREPARAÇÃO DE MANIPULADOS NÃO ESTÉREIS PURIFICAÇÃO DA ÁGUA PARA PREPARAÇÃO DE MANIPULADOS UNIDADE DE RECONSTITUIÇÃO DE CITOTÓXICOS UNIDADE DE PREPARAÇÃO DE MISTURAS INTRAVENOSAS (MIV) SERVIÇOS FARMACÊUTICOS DO HOSPITAL DO FUNDÃO FARMACOVIGILÂNCIA CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA ANEXOS ANEXO I- Anexo X para dispensa de estupefacientes ANEXO II- Requisição de dispensa de hemoderivados ANEXO III- Registo de preparação de citotóxicos ANEXO IV- Notificação de reações adversas a medicamentos... 51

9 1-INTRODUÇÃO O Estágio Profissional II constitui uma unidade curricular, contemplada no Plano de estudos do 4º Ano/2º Semestre do Curso de Farmácia do 1ªciclo da Escola Superior de Saúde da Guarda. Este estágio foi realizado em Farmácia Hospitalar em que a aprendizagem se desenvolve em ambiente real, num total de 497 Horas ajustadas à realidade do campo de estágio compreendida entre os dias 5 de Maio de 2013 e 21 de Junho de São assim objetivos deste estágio: Enquadrar os Serviços Farmacêuticos na estrutura física e organizacional do hospital; Conhecer a organização de um Serviço Farmacêutico; Descrever e cooperar no circuito do medicamento desde a sua prescrição até a sua administração; Aplicar com audácia todos os conhecimentos teóricos e teórico-práticos em situações de execução prática; Reconhecer as funções básicas desempenhadas e conhecer o perfil profissional do Técnico de Farmácia; Aplicar os princípios éticos e deontológicos subjacentes a profissão de Técnico de Diagnostico e Terapêutica; Desenvolver competências científicas e técnicas que permitam a realização de atividades diretamente relacionadas com a profissão e no enquadramento hospitalar. Para a concretização destes mesmos objetivos algumas atividades foram esboçadas: Participação no processo de receção, armazenamento e consequentemente distribuição de todos os medicamentos e produtos farmacêuticos; Intervenção direta nos diversos processos de distribuição de medicamentos; Arrumação técnica dos medicamentos de acordo com as normas estabelecidas; Verificação de prazos de validade e o lote; Identificação e interpretação das formulações magistrais; Manipulação, conservação e rotulagem de todas as formas farmacêuticas preparadas em Farmacotecnia; 6

10 Aplicação de todos os conhecimentos de técnica asséptica; Cooperação na preparação de manipulados tendo em conta todos os procedimentos de boas práticas; Interpretação o perfil farmacoterapêutico de cada doente em contexto hospitalar; Colaboração no registo de faltas de especialidades farmacêuticas; Assim, para dar cumprimento ao plano de estudos anteriormente referido, eu, Mário Campos Neves Gomes realizei o referido estágio profissional II no Centro Hospitalar Cova da Beira Hospital Pêro da Covilhã. Sendo a equipa pedagógica constituída pelas professoras Sandra Cristina Espírito Santo Ventura e orientadora externa, Anabela Santos. Já nas instalações da Unidade Hospitalar o acompanhamento foi da responsabilidade das Orientadoras e Técnicas de Diagnóstico e Terapêutica e Farmacêuticos. A estrutura do relatório apresenta, após uma caracterização do local onde me encontrei a realizar estágio, as atividades planeadas e desenvolvidas, bem como aquelas que a orientadoras internas acharam pertinente realizar acompanhando sempre de perto todo o circuito do medicamento. Por fim e como ilação deste relatório refletirei sobre as atividades desenvolvidas. Não poderia deixar de finalizar sem referir que este estágio foi o alicerce indispensável para a realização deste relatório. 7

11 2-CENTRO HOSPITALAR COVA DA BEIRA, EPE O Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE (figura 1) é tido como a principal estrutura responsável pelos cuidados hospitalares em toda a região da Cova da Beira. Foi inaugurado a 17 de Janeiro de 2000 e resulta da fusão do Hospital Pêro da Covilhã, com o Hospital do Fundão e ainda, com o Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental, dando assim origem ao CHCB, EPE, abrangendo uma população de cerca de 100 mil habitantes não só do concelho da Covilhã mas também dos concelhos limítrofes. Figura 1: Centro Hospital Cova da Beira.EPE (fonte:google/imagens/chcb) O Hospital Pêro da Covilhã inserido no Centro Hospitalar Cova da Beira tem uma capacidade de 378 camas e encontra-se dividido em 7 pisos, contendo cada um o respetivo serviço: Piso -1 - Serviços básicos (como Central de Transportes, Parqueamento, Serviços de Instalação de Serviços, Cozinha, Lavandaria e Central de Limpeza). Além destes, também possui a Casa Mortuária; Piso 0 - entrada Principal, a Direção Hospitalar, os Serviços Administrativos, a Unidade de Medicina Física e de Reabilitação, o Serviço Religioso, o Laboratório de Patológica Clínica, o Laboratório de Imunohemoterapia e de Anatomia Patológica, Armazéns Gerais, o Refeitório, a Biblioteca, os Serviços Sociais do Pessoal, os Serviços 8

12 de Higiene Hospitalar, o Serviço Domiciliário e o Ensino. É ainda neste piso que se localizam os Serviços Farmacêuticos. Piso 1 - neste piso encontra-se a Admissão de Doentes, as Consultas Externas, os Exames Especiais, a Urgência Pediátrica, a Urgência Obstetrícia / Ginecologia, a Urgência Geral, a Imagiologia e também o Hospital de Dia. Piso 2 - neste piso localiza-se o Bloco Operatório, a Central de Esterilização, Anestiologia, Instalações para Pais, Pediatria, Neonatologia, Ginecologia, Obstetrícia, Unidade de Cuidados Intensivos e Unidade de AVC; Piso 3 - engloba os serviços de Cirurgia Geral, que se encontra dividido pelos homens e pelas mulheres; Piso 4 - engloba os serviços de Ortopedia bem como as Especialidades Cirúrgicas; Piso 5 - por último, o piso 5 é constituído pelas Especialidades Médicas e a Gastrenterologia. 9

13 3-CARATERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Os Serviços Farmacêuticos Hospitalares são o serviço que, nos hospitais, assegura a terapêutica medicamentosa aos doentes, a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos, integra as equipas de cuidados de saúde e promove ações de investigação e ensino. (Manual de Farmácia Hospitalar - Março 2005) Os Serviços Farmacêuticos (SF) constituem departamentos com autonomia técnica e cientifica e têm por objeto o conjunto de atividades farmacêuticas, exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados, são ainda responsáveis pela aquisição, distribuição e controlo de todos os medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos, utilizados no hospital para doentes em regime de internamento e de ambulatório. Cabe ainda ao SF: Implementação e Monotorização da política de medicamentos, definida tanto no Formulário Hospitalar Nacional do Medicamento (FHNM) como pela Comissão de Farmácia e Terapêutica; Seleção e aquisição bem como a gestão de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; Aprovisionamento, armazenamento e gestão da distribuição de medicamentos - serviços internos, dose unitária, distribuição tradicional, ambulatório, hospital de dia, etc.; Análise de matérias-primas e consequentemente a produção de medicamentos; Gestão e controlo de prazos de validade e lotes; Prestação de toda e qualquer informação sobre os medicamentos em causa; Garantir que o circuito do medicamento decorra dentro dos parâmetros normais; No Centro Hospitalar Cova da Beira Hospital Pêro da Covilhã, os Serviços Farmacêuticos Farmácia Hospitalar situam-se no piso 0, com horário de funcionamento de segunda-feira a sexta-feira das 9Horas as 19Horas e aos sábados, domingos e feriados das 9H as 16H. Integrado ainda nos SF encontra-se o ambulatório que cumpre um horário diário contínuo de segunda a sexta-feira das 9H as 19H e ao sábados das 9H as 16H. Após as 19Horas, encontra-se sempre um farmacêutico de prevenção que é contactado no 10

14 caso de falta de medicação urgente nos serviços. Pode assim dizer-se que o SF se encontra em funcionamento durante 24h por dia durante os 365 dias do ano. O espaço fisico desta unidade encontra-se divido em: Sala de reuniões; Centro de informação; Secretariado; Direção dos Serviços Farmacêuticos; Arquivo; Sala de Águas; Sala de Validação; Ambulatório (identificado como armazém 20); Sala da dose unitária (reconhecido como armazém 12); Armazém Central (identificado como armazém10); Câmaras Frigoríficas; Sala de Preparação de Citotóxicos (designado armazém 13); Sala de Preparação de Manipulados; Sala de Preparação de MIV; Armazém de injetáveis de grandes volumes; Sala dos Desinfetantes e Antissépticos; Sala de Reembalagem; Sala dos Inflamáveis; Sala de Material de Limpeza; Receção (de encomendas); Aprovisionamento. Todas estas áreas técnicas que integram os SF do CHCB são deveras importantes para o seu correto funcionamento bem como no desempenho de todas as tarefas que integram o circuito do medicamento. A equipa dos Serviços Farmacêuticos do CHCB é constituída por dez farmacêuticos, seis técnicos de farmácia, seis AO e ainda um AT perfazendo um total de dezanove profissionais de saúde, que cooperam dia após dia para o bom funcionamento desta unidade. 11

15 4-ATIVIDADES DESENVOLVIDAS A divisão de tarefas foi feita pelas distintas áreas: Distribuição individual diária em dose unitária; Armazém Central; Ambulatório; Serviços Farmacêuticos do Fundão Unidade de Reconstituição de Citotóxicos/Unidade de Preparação de Misturas Intravenosas Unidade de preparação de manipulados não estéreis; 12

16 5-PARTICIPAÇÃO NO PROCESSO DE RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS A receção dos medicamentos e de outras especialidades farmacêuticas nos SF revela grande importância tanto na gestão de stocks como no circuito do medicamento. Este processo de receção é efetuado nos SF do CHCB numa zona destinada a esta atividade e separada da área de armazenamento. Quando o stock físico começa a estar em falta, é necessário fazer um pedido, este é emitido pelo responsável do armazém central à administração da Farmácia, sendo estes posteriormente os responsáveis pelo envio aos laboratórios fornecedores. O processo de entrada de medicamentos nos SF deste Centro Hospitalar é realizado pela porta de receção de encomenda nunca passando pelo interior do hospital. A conferência de medicamentos e de outros produtos farmacêuticos é realizado normalmente a tarde, a supervisão da receção é feita por um TF conjuntamente com o serviço de aprovisionamento. Assim, um funcionário do serviço de aprovisionamento dirige-se a zona de receção nos SF, fazendo-se acompanhar das respetivas guias de receção [1]. O processo de conferência de encomendas permite verificar se o produto condiz com o produto enviado pelos laboratórios, fazendo-se uma conferência qualitativa e quantitativa dos produtos de acordo com a guia de receção, conferir o lote e prazo de validade do produto e ainda verificar visualmente as condições de chegada ao serviço após o transporte. A guia original fica nos SF e a cópia fica para o Aprovisionamento. A receção/conferência de Hemoderivados e Psicotrópicos exige um cuidado especial, uma vez que para darem entrada nos SF todos os Hemoderivados têm de se fazer acompanhar por um boletim de análise e certificado de libertação de lote emitido pelo INFARMED, que ficam arquivados com a respetiva fatura (por ordem de entrada) [1]. Os medicamentos com prazo de validade inferior a seis meses, só podem ser rececionados com autorização do farmacêutico responsável pela aquisição dos produtos ou pela direção do serviço, depois de estudada a viabilidade do consumo do mesmo [1]. 13

17 5.1-ARMAZENAMENTO Após a receção, deve-se proceder ao armazenamento dos produtos, de acordo com as Boas Práticas da Farmácia Hospitalar. O armazém é tido como o setor da Farmácia onde são acondicionados os medicamentos e outras especialidades farmacêuticas, por um tempo mais ou menos temporário, dependendo da rotatividade do stock e consoante as caraterísticas do hospital, deve no entanto usufruir de uma boa comunicação com a área de receção e com as restantes áreas de distribuição. O armazenamento, como um processo de elevada importância no circuito do medicamento deve ser feito tendo em conta as caraterísticas de determinados medicamentos, dessa forma e de modo a assegurar a qualidade, deve garantir-se as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos medicamentos e outras especialidades farmacêuticas. Nos Serviços Farmacêuticos do CHCB, o armazém é constituído pelo armazém central (enumerado como armazém 10), Armazém de injetáveis de grandes volumes, sala dos Desinfetantes e Antissépticos, sala dos Inflamáveis e por câmaras frigoríficas. Fisicamente o armazém central é provido de um armário rotativo, permitindo facilidade de acesso a todos os medicamentos e produtos farmacêuticos, também por cofres de estupefacientes, psicotrópicos e ainda isolados encontram-se os ensaios clínicos, bem como uma área destinada as dietas. O armazém central dos SF do CHCB é dotado de sistemas de climatização, sendo controlados periodicamente os valores de temperatura e humidade comparativamente com valores parametrizados [1]. Os medicamentos e restantes produtos de caráter farmacêutico são armazenados no armário rotativo por ordem alfabética do nome genérico. Antibióticos, colírios, produtos para uso em estomatologia, anestésicos, material de penso, medicamentos de ambulatório, leites e contracetivos orais, embora divididos dos restantes encontram-se armazenados no referido armário (seguindo sempre a mesma ordem de armazenamento, isto é, mantendo-se sempre dispostos por ordem alfabética). Existem no entanto outros medicamentos e produtos farmacêuticos que se encontram arrecadados fora do armário rotativo embora dentro do armazém central. Exemplos disso são as bolsas de nutrição parentérica e a restante nutrição entérica, bem como os citotóxicos que também se encontram armazenados em estantes separadas dos restantes medicamentos. 14

18 Este tipo de medicamentos (citotóxicos), devido às suas caraterísticas especiais encontram-se sob um sistema de climatização para garantir a sua conservação. Os psicotrópicos, estupefacientes e ensaios clínicos são tidos como medicamentos que necessitam de um armazenamento especial sendo assim guardados num cofre com dupla fechadura, os ensaios clínicos são ainda sujeitos a um controlo e registo diário da temperatura [1]. Os medicamentos/produtos farmacêuticos que necessitam de refrigeração (por e.x. insulinas, hemoderivados e determinados citotóxicos) são colocados nas câmaras frigoríficas, em estantes e nunca em contato direto com o chão. No processo de armazenamento sempre que se colocam novos medicamentos e produtos farmacêuticos deve ter-se em atenção o prazo de validade dando sempre a máxima prioridade aqueles de curta validade para que se consumam em primeiro lugar, isto é, aplicando a regra do FEFO ( first expire first out ), e ainda segundo o princípio FIFO ( first in first out ), isto é o primeiro a entrar é o primeiro a sair, com exceção dos medicamentos recebidos com prazo de validade mais curto do que o medicamento que se encontra em armazém. Os prazos de validade dos medicamentos devem estar devidamente verificados e controlados, preferencialmente por via informática. No que diz respeito a identificação, todos os medicamentos e restantes especialidades farmacêuticas são sendo sempre identificadas com uma etiqueta que indica o nome genérico, dosagem, forma farmacêutica (ff) e alguns apresentam um código atribuído pelos próprios SF fazendo-se acompanhar de uma sinalética de segurança característica (figura 2). Medicamentos com dosagens diferentes (armazenados na mesma gaveta); Vermelho dosagem mais elevada; Amarelo dosagem intermédia; Verde dosagem mais baixa; Medicamentos de alto risco (potencialmente perigosos); Medicamentos com embalagens idênticas Figura 2: Sinalética de identificação de medicamentos O sistema informático é um instrumento que complementa as atividades desenvolvidas pela equipa multidisciplinar dos SF, assim o armazém 10 como uma das áreas que integra a Farmácia possui um programa de gestão de stock, permitindo aos 15

19 mesmos profissionais saber quais os medicamentos em stock e a quantidade, permitindo ainda introduzir os dados relativamente a entrada e saída dos mesmos. Este programa permite também receber os pedidos via on-line dos medicamentos para dispensar aos diversos serviços do hospital, consoante as suas necessidades. Esta funcionalidade do programa permite auxiliar o processo designado por distribuição clássica bem como a distribuição por níveis. Os serviços existentes numa instituição de saúde têm a máxima necessidade de manter em stock os medicamentos mais usados, assim a distribuição Clássica ou Tradicional visa a reposição de medicamentos pelas enfermarias de cada setor. O pedido dos medicamentos é feito pelo enfermeiro de serviço, validado pelo farmacêutico e depois aviado pelo TF e por fim transportados pelos auxiliares de ação médica pelos diversos setores deste Centro Hospitalar. A distribuição de stocks por níveis consiste na reposição de medicamentos pelo número definido. Cada serviço possui um carro, com várias cassetes. Cada uma dessas cassetes contém um medicamento e na cassete está a indicação do nível mínimo de stock que cada cassete deve conter. A função que cabe ao armazém central é verificar as cassetes e, caso faltem medicamentos, deve repô-los até completar o nível mínimo. A reposição dos stocks é feita de acordo com a periodicidade previamente definida, durante todos os dias da semana, assim existem carros que vão e vêm todos os dias e outros que são feitos no dia anterior (tabela I). Tabela I: Reposição por nivel Dias 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira Serviço Neonatologia VMER Urgência Obstétrica UCI AVC UCA Legenda: Este carro faz-se no dia anterior; Este carro vai e vem no mesmo dia; 16

20 A tarefa de distribuição de stock por níveis é executada e facilitada pelo uso dos PDA s - Personal digital assistants, uma das novas tecnologias farmacêuticas. A reposição de stock nas cassetes é efetuada após leitura ótica do código de barras de cada especialidade farmacêutica pelos PDA s, introduzindo o número de unidades em falta de acordo com o stock inicialmente definido, por fim é impressa uma guia de satisfação dos pedidos que acompanha o carro de volta ao serviço. Existem serviços que possuem sistemas de distribuição automática, o Pyxis, e os serviços farmacêuticos são responsáveis pela sua monitorização, o CHCB encontra-se equipado com quatro pyxis distribuídos por quatro serviços (tabela II): Tabela II: Reposição dos Pyxis Dias 2ª-feira 3ª-feira 4ª-feira 5ª-feira 6ª-feira Serviços Bloco Operatório Urgência Geral Pediatrica Serviço de Observação Legenda: Dias de Reposição de Stock Quando o stock chega ao nível mínimo, previamente definido, o equipamento emite a informação que o nível do medicamento está baixo ou critico. Nos dias marcados na tabela fazem-se a reposição do nível máximo dos medicamentos presentes no pyxis. É gerada uma listagem pyxis (figura 3 e 4) que possui [1]: -Nome do medicamento; -Quantidade máxima que a gaveta do pyxis deve conter do respetivo medicamento; - Quantidade mínima; - Quantidade atual existente na gaveta, 17

21 - Quantidade a repor. Figura 3 e 4: Pyxis. fonte (google/imagens/pyxis) Os psicotrópicos/estupefacientes é o farmacêutico responsável pelos estupefacientes que mediante requisição em anexo X devidamente preenchida faz a reposição. É tarefa constante no armazém 10 a rotulagem de medicamentos, pois existem blisters de medicamentos rececionados que não contém informação no verso relativo ao nome genérico, a data de validade e a dosagem, esta informação é imprescindível quando os referidos saem por distribuição em dose unitária. De terça a quinta são realizadas contagens ao stock do armazém tendo em conta a classificação por ABC. As contagens resultantes são conferidas com o stock informático e os resultados confrontados com o armazém 12 sala da dose unitária, no sentido de verificar se há ou não discrepâncias, uma vez que se faz a contagem idêntica dos mesmos produtos. À segunda e sexta a contagem é centrada no grupo farmacoterapêutico, isto é, apenas é realizada a contagem do material de penso, colírios, dietas/suplementos orais, antissépticos e desinfetantes bem como os inflamáveis. As contagens do stock físico existente no armazém central permitem a gestão desse mesmo stock, de forma a facilitar a aquisição e controlo dos medicamentos necessários, garantindo assim as entradas e saídas efetuadas. O controlo dos prazos de validade é feito mensalmente. Posteriormente, registamse os produtos e respetivas quantidades numa lista, esta é enviada para o serviço de 18

22 aprovisionamento a fim de entrar em contato com os laboratórios para possíveis trocas ou crédito desses mesmos produtos. Caso o laboratório não aceite são contactados outros Hospitais que gastem grandes quantidades desse medicamento no sentido de minimizar os abates por perda de validade. É ainda de referir que mensalmente, é impressa uma listagem que contém todos os produtos, com validade a expirar dentro de 4 meses. A verificação dos prazos de validade é ainda estendida a todos os serviços clínicos, trimestralmente um TF verifica a validade medicamento a medicamento e ainda supervisiona a composição qualitativa e quantitativa do stock de medicação nos serviços, revertendo aos SF quantidades em excesso relativamente ao definido e medicamentos com prazos de validade expirado ou em vias de expirar. Na reposição por nível os medicamentos retirados das gavetas com validade expirada ou para expirar no mês de contagem são imediatamente repostas de acordo com o nível correspondente a cada medicamento na sua respetiva gaveta. No sistema informático dá-se o registo de todos os medicamentos retirados das gavetas para posteriormente serem analisadas pelo farmacêutico responsável pelo armazém com o objetivo de analisar os custos dos medicamentos perdidos. A equipa dos serviços farmacêuticos responsável pelo armazém junto com os enfermeiros do serviço analisa a situação, que pode resultar na exclusão do medicamento do carro de reposição por nível ou baixar o nível de modo a reduzir as perdas. Nos Pyxis mensalmente são verificados as validades, e os medicamentos com validade expirada são retirados do pyxis, é preciso repor o stock, e ao repor o sistema informático faz automaticamente a transferência do medicamento reposto do armazém 10 para o pixis. Cabe ao TF embutir esses medicamentos para o serviço do pyxis. 19

23 6-DOSE UNITÁRIA A Distribuição Individual em Dose Unitária ou Unidose é caraterizada como a preparação individual de doses que devem ser administradas a um determinado doente em regime de internamento para um período de 24 horas. A Distribuição de medicamentos por dose unitária nos SF do CHCB segue um determinado circuito, este começa com a prescrição feita pelo médico, utilizando o sistema PME prescrição médica eletrónica ou pode ainda ser prescrita manualmente, o farmacêutico valida, emitindo um perfil farmacoterapêutico de cada doente de um determinado serviço. Ao TF cabe a preparação da medicação, fazendo assim a identificação individual de cada gaveta de medicação, onde constam os dados relativos ao doente, o nome, número do processo, data correspondente ao dia da medicação serviço onde se encontra e número da cama (através de uma etiqueta informática). A preparação da medicação individualizada e em doses unitárias pelas gavetas é feita de acordo com o mapa terapêutico, o medicamento prescrito, a quantidade, e a posologia (3id,2id,1id e SOS) para um período de 24horas. As gavetas individuais que integram a cassete de determinado serviço, possuem 4 compartimentos (figura 5): o 1º compartimento corresponde a toda a medicação para a toma da manhã, o compartimento seguinte (ou seja, o 2º) corresponde a medicação para ser administrada á hora de almoço, já o 3º compartimento diz respeito a toda a medicação que será administrada a hora de jantar. No último compartimento deve colocar-se a medicação para ser administrada em SOS. Com a exceção do serviço de psiquiatria que utiliza o último compartimento, para a medicação que corresponde a uma toma noturna para além da medicação em SOS. Toma do almoço 2 id Toma SOS ou toma da noite para Psiquiatria Identificação do doente nome, n.º do processo e serviço, e a data correspondente ao dia da administração da administração da medicação ; Toma do jantar 3id Toma da manhã 1 id Figura 5:Compartimentos das cassetes dose unitária 20

24 Posteriormente, as cassetes são enviadas para a sala de validação, onde os farmacêuticos procedem à confirmação das mesmas. Após validação, são enviadas para os respetivos serviços por um AO. Para a dispensa automática de medicamentos aos doentes internados, os SF do referido Centro Hospitalar têm em funcionamento desde 2004 um sistema computorizado - Kardex Pharmatriver, um dispositivo rotativo que movimenta prateleiras, possuindo estas inúmeras gavetas, cada qual contendo um medicamento diferente [1]. Este dispositivo está ligado a um computador, que cede todos dados relativos ao perfil farmacoterapêutico de cada doente. O processo de preparação de medicamentos com apoio do sistema semiautomático Kardex (figura 6), torna possível a redução de erros, redução do tempo destinado a esta tarefa, melhorando a qualidade do trabalho executado e ainda racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição. Figura 6:Kardex. (fonte:google/imagens/kardex) Ao longo da semana e sempre que necessário procede-se ao enchimento do Kardex. O carregamento do armário rotativo - Kardex é feito pela reposição de mínimos, através do sistema informático retiramos uma listagem de medicamentos com stock abaixo do mínimo, de seguida fazemos o pedido informático ao armazém central de reposição de stock que prepara a medicação para ser carregada no Kardex (fazer sempre a transferência entre armazéns, Ainda na sala de dose unitária (armazém 12), existe um stock de medicamentos que serve de complemento ao Kardex na preparação de dose unitária, entre eles as dietas pois ocupam bastante volume, os suplementos orais, os medicamentos termolábeis 21

25 (frigorífico),os medicamentos que ocupam os módulos segundo as suas formas farmacêuticas (comprimidos, injetáveis, supositórios), no FDS, e por vezes há necessidade de fazer a transferência do armazém central para o armazém 12. A sala de distribuição conta ainda com o auxílio do FDS- Fast Dispensing System, para a dispensa de medicamentos aos serviços, localiza-se na sala de reembalagem. O FDS reembala formas orais sólidas, (cápsulas e comprimidos), com o nome genérico, dosagem, lote, data de validade e laboratório. Quando a medicação apresenta medicamentos fracionados, é preciso completar a medicação com medicamentos do stock de auxílio manual. A Revertência é um outro processo que se executa na sala da Dose Unitária, consiste na devolução dos medicamentos que são enviados para os serviços (aquando da Distribuição por Dose Unitária) e que regressam aos SF, ou porque não foram administrados ao doente ou porque o mesmo teve alta e não chegou a consumi-los ou em situações excecionais em que se recusa a toma-los. Nas devoluções de medicamentos aos SF do CHCB estes são contabilizados e revertidos informaticamente, devendo ser efetuadas por serviço e no perfil de cada doente. Todas as revertências são efetuadas por um TF. De terça-feira à sexta-feira são revertidos uma cassete de cada serviço exceto às 2ª-feiras, (pois são revertidos os 3 dias quando não há nenhum feriado na sexta, quando assim é são nomeados alguns TF para trabalharem ao sábado), depois de finalizar a revertência emite-se no sistema informático uma listagem por serviço que acompanha os medicamentos devolvidos, que posteriormente são conferidos e arrumados por um AO. Tal como acontece no armazém central, mensalmente são controladas as validades de todos os medicamentos pelos TF e AO, sendo assim retirado dos stocks todos os medicamentos que expiram de validade no final do mês corrente. Acerto de Stock- Diariamente os TF fazem a contagem do stock real, que é a soma FDS+Kardex+Stock de apoio,ou seja do armazém 12, a total é comparado com o sistema informativo para acerto de stock. Pode acontecer casos em que o acerto de stock é efetuado através da transferência de um armazém para outro. No final de cada mês fazem o controlo de validade com quatro meses de antecedência. Durante o período que me encontrei na área de distribuição em dose unitária tive a possibilidade de contatar com todos os meios de apoio a distribuição, o sistema de reembalagem de f.f. orais sólidas, o FDS, bem como o Kardex, o sistema de dispensa de medicamentos. Contatei diretamente com o sistema informático integrado em todas as 22

26 áreas dos Serviços Hospitalares, sobretudo na hora de efetuar revertências e na identificação das cassetes usados na referida distribuição. Participei ativamente no circuito do medicamento, mais concretamente na preparação da medicação em sistema de dose unitária, tanto manualmente como por sistema semi-automático para os diversos serviços que compõem o CHCB, ainda no acerto de stocks, e no processo de reembalagem de doses adequadas as doses prescritas. 23

27 7-AMBULATÓRIO A distribuição de Medicamentos em regime de ambulatório, pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares, resulta da necessidade de haver um maior controlo e vigilância em determinadas terapêuticas (Manual de Farmácia Hospitalar, Março 2005) O ambulatório é uma pequena área dos Serviços Farmacêuticos onde é efetuada a dispensa gratuita de medicamentos, esta cedência de medicamentos segundo este regime para além visar a redução dos custos com o internamento permite ao doente continuar o seu tratamento em ambiente familiar e em caso de doentes com grandes carências permite que estes não abandonem a terapêutica, esta cedência resulta do fato de certos medicamentos só serem comparticipados a 100% quando dispensados pelos SF [2]. O regime de ambulatório permite: - Contribuir para satisfação das necessidades farmacoterapêuticas dos doentes; - Controlo de patologias crónicas e terapêuticas medicamentosas; - Garantir da acessibilidade do medicamento a todos os doentes. O espaço físico reservado ao ambulatório dos SF do CHCB consta de uma pequena sala com fácil acesso ao exterior, encontra-se equipada com um cofre de dupla fechadura, onde são guardados no seu interior todos os estupefacientes e psicotrópicos, um frigorífico, (embora com um número reduzido de stock) para assegurar a conservação de todos os medicamentos de frio e ainda por um armário, com derivados do plasma (albuminas e imunoglobulinas), métodos orais de contraceção (como pílulas), dispositivos intra-uterinos (DIU) e ainda toda a medicação para o tratamento de doenças do foro oncológico, e o consis (sistema de distribuição semi-automática de medicamentos). A gestão de stock do ambulatório é feita todas as semanas com medicamentos do armazém 20 (também há medicamentos presentes no armazém 10 que são do stock do ambulatório), com a respetiva listagem. A consulta das validades é feita mensalmente e o controlo das temperaturas dos frigoríficos presentes na sala do ambulatório é registada diariamente pelo sistema. O SF efetua a dispensa gratuita de medicamentos aos doentes em regime de ambulatório, atendidos em episódio de consulta externa e do hospital dia e ainda menos frequente, esta dispensa pode ser feita a doentes internados no momento da alta e a doentes atendidos nos serviços de urgência do CHCB. 24

28 O ambulatório dá saída de medicamentos há doentes dos serviços de hematologia, imunohematerapia, gastrenterologia, ginecologia/oncologia, oncologia médica, urologia, neurologia, pediatria, pneumologia, psiquiatria, medicina, planeamento familiar e HDI (Hospital Dia). Dá também saída de medicamentos como hemoderivados, talidomida, bosentano, etanercept, infliximab, natalizumab, omolizumab, rituzimab, sunitinib, estupefacientes e psicotrópicos entre outro receituário [1]. A cedência de medicamentos em regime de ambulatório é sempre feita sob apresentação de uma receita médica ou de um impresso característico do CHCB (em suporte informático), prescritas apenas por médicos do hospital e em ambiente de consulta, isto implica que sempre que um doente se apresente no ambulatório com uma receita médica vinda do exterior, prescritas por médicos que não integram o CHCB, a medicação não é fornecida, salvo casos excecionais segundo o dec-lei /62,Dec-Lei 29/97 e Dec-Lei 206/00, nas seguintes situações: - Risco de descontinuidade nas condições de fornecimento e distribuição, com as implicações sociais decorrentes; - Quando por razões clínicas resultantes do atendimento em serviço de urgência hospitalar se revele necessária ou mais apropriada a imediata acessibilidade ao medicamento; - Em situações de emergência, quando não existem os medicamentos no mercado local, com a prova da inexistência do medicamento e o carimbo de três farmácias diferentes para poder ter acesso a medicação no ambulatório do hospital. Cada prescrição médica deve estar devidamente identificada [1]: Nome completa do doente; Serviço; O médico prescritor, com as respetivas vinhetas quando for caso disso; Para efeitos de faturação deve fazer referência às entidades competentes pelos encargos; DCI, com referência à forma farmacêutica, regime posológico, via de administração Duração de tratamento ou data da próxima consulta. 25

29 A indicação relativa a duração do tratamento ou a data da próxima consulta destina-se a fornecer a informação sobre o número total de unidades de medicamentos a dispensar ao doente, pois sempre que a duração do tratamento seja mais que um mês, são efetuadas dispensas parcelares. Assim, a dispensa de medicamentos em ambulatório é estendida a medicamentos cujo fornecimento se encontra abrangido pela legislação especial comparticipados a 100% ou autorizado pelo Conselho de Administração de cada instituição, isto é, gratuitamente são cedidos todos os medicamentos que a Legislação prevê, assim como os que estão autorizados superiormente pelo Conselho de Administração (medicamentos sem suporte legal mas com indicação clínica aprovada). No CHCB, a distribuição de medicamentos em regime de ambulatório sob legislação especial abrange um grande número de doentes, a maioria deles portadores de Artrite reumatóide, psoriática, idiopática juvenil poliarticular, espondilite anquilosante e psoríase em placas, indivíduos afetados pelo VIH (maioria dos utentes são atendidos no ambulatório do Fundão), esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla, hepatite C crónica, planeamento familiar, foro oncológico, cirurgia de ambulatório. Já no que respeita ao Conselho de Administração, este facilita o acesso de medicação aos doentes de medicina paliativa, hepatite B crónica, hipertensão pulmonar, manipulados de pediatria e ainda estupefacientes e psicotrópicos. Quanto a Terapêutica é muito cara, a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) têm que se reunir para avaliar o caso e assim autorizar a dispensa do medicamento [1]. A dispensa de medicamentos nos SF desta instituição pode ser feita diretamente ao doente ou ainda a familiares do mesmo, no entanto sempre que a terapêutica aplicada seja para um período superior a um mês, a dispensa é efetuada de forma parcelar, assim o doente leva consigo a medicação para 30 dias de terapêutica. No primeiro ato de dispensa do medicamento no ambulatório nos SF os utentes tem que assinar o termo de responsabilidade sobre a medicação. Conjuntamente à dispensa de medicação, cabe ainda ao farmacêutico responsável pelo ambulatório, a tarefa, de aconselhar e prestar todo o apoio ao doente de forma escrita (através de folhetos informativos) e verbal, incentivando-o a não abdicar da terapêutica, como fazer a terapêutica e ainda os efeitos secundários sentidos após a toma. É ainda da responsabilidade do farmacêutico assegurar que os medicamentos fornecidos aos doentes cheguem ao domicílio em ótimas condições de conservação e 26

30 acondicionamento, assim todos os medicamentos de frio que abandonam os SF são acondicionados em cuvetes de gelo que permite assegurar a sua estabilidade. Segundo o Despacho nº 12782/98 (2.ª série) Em todos os hospitais com serviço de ginecologia/obstetrícia devem funcionar consultas de planeamento familiar que constituam referência para os centros de saúde da sua área de influência (unidade de saúde) através de protocolos estabelecidos Cabe aos conselhos de administração dos hospitais e das administrações regionais de saúde..., garantir a existências de contracetivos para distribuição gratuita aos doentes. A dispensa de contracetivos orais no CHCB só é efetuada pois são feitas na instituição consultas de ginecologia e obstetrícia, ao abrigo do referido despacho. Ao contrário da restante medicação, os contracetivos orais são fornecidos para um período de três meses. Os SF de modo a facilitar o acesso e sustentar a terapêutica do doente, procede ao envio pelo correio de medicamentos uma vez por semana. Este envio é feito quando o doente reside a mais de 25km ou quando não tem qualquer possibilidade de se deslocar ao hospital, a fim de levantar a sua medicação para dar inicio a mais uma fase de tratamento [1]. O envio impõe ainda certas restrições, psicotrópicos e estupefacientes, hemoderivados, medicamentos termolábeis, e os medicamentos muito dispendiosos não podem ser enviados por questões de tráfico, contrabando (psicotrópicos e estupefacientes), contaminação, evitando assim o seu extravio, o fácil acesso em farmácias comunitárias não justifica assim o envio por correio de contracetivos orais. Existem medicamentos, cuja distribuição obedece a circuitos especiais, de acordo com diplomas legais. Os serviços farmacêuticos cumprem com a legislação, procedendo à análise e validação das prescrições médicas, registo de distribuição, arquivo dos impressos e envio trimestral dos registos de entradas e saídas, de estupefacientes e psicotrópicos, para o INFARMED. O regime de Hospital dia, permite aos doentes continuar a terapêutica junto da sociedade, diminuindo o risco de infeções hospitalares e redução de custos com internamentos. O Assistente Operacional desloca-se ao ambulatório para levantar a medicação, que traz consigo a etiqueta identificativa para identificar os medicamentos. O 27

31 farmacêutico com a ajuda do sistema informático confirma se o doente está calendarizado para vir nesse dia e imprimisse o dia do ciclo. O controlo do circuito especial de distribuição de Estupefacientes e Psicotrópicos é da responsabilidade do farmacêutico responsável pelo ambulatório, estes encontram-se armazenados em cofres de dupla fechadura tanto na sala onde se exercem as funções de ambulatório como em determinados serviços. O stock de estupefacientes e psicotrópicos encontra-se definido por serviço, assim todos os meses com vista a alcançar os indicadores de qualidade é realizada uma conferência mensal em cada serviço clínico, na presença de um enfermeiro chefe a fim de verificar os prazos de validade, as existências de stock e ainda a conferência de registos e semanalmente é ainda efetuada a conferência nos serviços farmacêuticos [1,3]. Como o stock de estupefacientes e psicotrópicos é um pouco limitado nos serviços clínicos, sempre que necessário é feita uma requisição dos mesmos em impresso próprio em duplicado via farmácia e via serviço designado anexo X, que só devidamente preenchido é que dá entrada nos SF (Anexo I). Caso não seja possível a dispensa da quantidade total prescrita no Anexo I, dispensa-se a quantidade possível ficando a receita pendente. Imputa-se a quantidade dispensada e envia-se para o sector administrativo fotocópia do Anexo I com a indicação de Pendente. O original é arquivado em pasta própria. Proceder de forma análoga com o Anexo X, caso este não possa ficar pendente na sua totalidade. Caso um serviço clínico necessite de um estupefaciente ou psicotrópico que não faça parte do seu stock é necessário constituir um stock mínimo adequado, através do preenchimento do Anexo X, com a indicação de Constituição de stock. Nunca aceitar devoluções dos serviços sem impresso de devolução Anexo X devidamente preenchido. As devoluções dos serviços por prazo de validade expirado deverão também ser acompanhadas do Anexo X devidamente preenchido. Deve ser indicado claramente que a devolução se efetua por motivo de expiração do prazo de validade. As devoluções por expiração do prazo de validade não se registam no sistema informático, devendo ser guardadas no cofre para posterior envio ao SUCH. A distribuição de Hemoderivados constituí mais um circuito de distribuição especial, como se trata de medicamentos derivados do sangue a requisição é feita através de uma prescrição médica em impresso próprio duplicado via farmácia e via serviço (modelo nº1804 da INCM). Para proceder a dispensa é enviada cada unidade de 28

32 medicamento devidamente identificada com uma etiqueta e acompanhado pelo impresso via serviço, após correto preenchimento (Anexo II). No ato de dispensa do Hemoderivado é preciso confrontar o lote do hemoderivado dispensado com o mapa de registo de lotes e certificados de libertação das substâncias derivadas do plasma humano fornecida pela INFARMED. Assegura que foram efetuadas testes rigorosos no que diz respeito a transmissão de doenças através do sangue. Sempre que administrado ao doente é feito um registo no impresso via serviço pelo enfermeiro, dado por finalizado o tratamento, a medicação não administrada deve ser devolvida aos SF no prazo de 24horas, devendo o enfermeiro registar a devolução no quadro D do dito impresso. No quadro D é preciso conferir se o preenchimento está completo: data de administração, hemoderivado/dose, quantidade administrada, lote/laboratório de origem, assinatura e número mecanográfico do enfermeiro que administrou. A via de serviço é arquivada posteriormente no processo clínico, enquanto a via farmácia é da mesma forma arquivada, nos SF. No fim do processo é preciso imputar por CM em nome do doente [1, 4]. A dispensa da talidomida é controlada e restrita pelo que só pode ser prescrita por médicos inscritos no programa de gestão de risco da Pharmion. Apenas pode ser prescrita por médicos especialistas e registados no hospital, e na prescrição deve constar o número de autorização para poder dispensar a medicação [1]. Para maior controlo aos utentes cumprirem a terapêutica, o farmacêutico faz o seguimento farmacoterapêutico dos utentes para caso se verifique incumprimento da terapêutica por parte do doente, é contatado o médico prescritor. Quando há devoluções de medicamentos dos utentes ao ambulatório, é lhes fornecida um questionário com o objetivo de saber se o doente respeitou as condições de armazenamento para uma possível reutilização dos medicamentos (Ex: abrigo da luz, humidade, temperatura, as condições dos blisters, a caixa). A passagem pelo ambulatório foi uma experiencia muito gratificante, permitiume contatar com várias situações de doentes com doenças crónicas e como lidam com a situação, pude alargar os meus conhecimentos no que respeita à cedência de medicamentos em regime de ambulatório, legislação especial, no que respeita aos circuitos especiais de distribuição. 29

33 8-FARMACOTECNIA A Farmacotecnia dos serviços farmacêuticos do CHCB está divida em 5 áreas distintas: - Reembalagem; - Preparação de manipulados não estéreis; - Purificação da água para preparação de manipulados; - Preparação de medicamentos citotóxicos e biológicos. - Preparação de Nutrição Parentérica e outros manipulados estéreis; 8.1-REEMBALAGEM A reembalagem e rotulagem de medicamentos unidose deve ser efetuada de maneira a assegurar a segurança e qualidade do medicamento. Esta área incorporada nos SF deve permitir a estes mesmos serviços disporem do medicamento, na dose prescrita, de forma individualizada, reduzindo os erros de administração e evitar os riscos de contaminação. Assegurar que o medicamento reembalado pode ser utilizado com segurança, eficácia e comodidade. A sala de reembalagem dos SF do CHCB encontra-se interligada ao armazém 12 sala da dose unitária, servindo para responder a necessidade de preparação de outras quantidades de comprimidos para administrar ao doente segundo uma prescrição específica. Quando se pretende outras dosagens, usualmente, metades ou quartos de uma ff oral sólida procede-se ao fracionamento dos mesmos, depois de divididos são inseridos na máquina de reembalagem (figura 7), assegurando-se sempre que o fracionamento e reembalagem de uma ff oral sólida não vão alterar as características do medicamento [6]. O rótulo deve conter informação relativa: Nome genérico; Lote e Dose; Validade (nunca superior a 6meses); Laboratório fabricante; 30

34 Identificação do hospital responsável pela reembalagem, bem como o número de unidades reembaladas; Figura 7:Maquina de Embalamento Neste sector da farmácia são reembalados sobretudo os medicamentos orais sólidos, que não apresentam as doses prescritas e medicamentos orais sólidos fornecidos pela indústria farmacêutica em embalagens múltiplas, sendo necessário reembalar individualmente, procedendo sempre ao registo da reembalagem, numa folha apropriada. O FDS Fast Dispensing System é o resultado da inovação na tecnologia farmacêutica, a sua principal função está centrada no reembalamento automático de formas orais sólidas (cápsulas e comprimidos) em grandes quantidades. A implementação de um sistema automatizado FDS visa: Aumentar a produtividade da farmácia; Reduzir a possibilidade de erro humano; Identificar corretamente o medicamento; Melhorar a qualidade do sistema de embalagem e da dose unitária. O FDS, instalado na sala de reembalagem dos SF, recebe a informação proveniente do sistema informático, processando-o e efetuando de seguida a reembalagem de toda a medicação em embalagens separadas e identificadas, para os respetivos doentes. 31

35 8.2-UNIDADE DE PREPARAÇÃO DE MANIPULADOS NÃO ESTÉREIS Atualmente, são poucos os medicamentos que se produzem nos hospitais, ao contrário do que sucedia há uma década. (Manual de Farmácia Hospitalar - Março 2005) A unidade de preparação de manipulados não estéreis é mais um dos sectores que integra os Serviços Farmacêuticos, desempenhando um papel muito ativo em meio hospitalar, tem como principal finalidade a preparação de fórmulas magistrais (todos os medicamentos preparados em farmácia, sob indicação de uma receita médica e destinada a um doente especifico) e preparados oficinais (todos os medicamentos preparados segundo as indicações de uma farmacopeia, dispensado por uma farmácia para um determinado doente). A manipulação de medicamentos ocorre na maioria das vezes devido à inexistência de produtos quer de dosagens adequadas às necessidades particulares de cada doente quer apresentadas sob as formas farmacêuticas mais apropriadas, as preparações que se fazem atualmente, destinam-se essencialmente a Pediatria, Geriatria e ainda a Oncologia. A preparação de fórmulas magistrais é um meio de ajuste da terapêutica ao perfil fisiopatológico específico de cada doente, é uma alternativa para casos de intolerância a determinados excipientes, é uma alternativa para doentes com necessidades especiais e é ainda, uma forma de personalizar a terapêutica. Durante o tempo que permaneci na área de preparação de manipulados não estéreis pode percecionar quais os manipulados com mais saída nos diversos serviços clínicos e ainda, como é que o pedido de manipulados chega até a referida área, bem como a preparação e dispensa. Assim, para que qualquer medicamento seja manipulado no interior dos SF do Centro Hospitalar Cova da Beira, deve ser sempre feito um pedido de um serviço clínico, uma prescrição médica ou até mesmo de uma requisição de outro sector da farmácia, que posteriormente é validado por um farmacêutico seguido depois da sua preparação. Na sala destinada a manipulação, tive a oportunidade de participar ativamente na preparação de alguns manipulados, sempre sob a orientação e supervisão de uma TF 32