Diabetes Mellitus Clínica, Diagnóstico Tratamento Multidisciplinar. Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA

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1 Diabetes Mellitus Clínica, Diagnóstico Tratamento Multidisciplinar 1

2 ENDOCRINOLOGIA E NUTROLOGIA Outros livros de interesse Abdala Nutrição no Envelhecer Accioly e Aquino Práticas de Nutrição Pediátrica Almeida Diabetes Mellitus Uma Abordagem Simplificada para Profissionais da Saúde Alves Dicionário Médico Ilustrado Inglês-Português 2 a ed APM-SUS O que Você Precisa Saber sobre o Sistema Único de Saúde Ancona e Brasil Nutrição e Dietética em Clínica Pediátrica Bacchus Emergências em Endocrinologia, Metabolismo e Nutrição Benzecry Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras 4 a ed. Bodinski Dietoterapia Princípios e Prática Bonaccorsi Disfunção Sexual Masculina Tudo o que Você Precisa Saber Braga Tabela de Bolso de Calorias para Dietas Brasil e Ancona Nutrição Dietética em Clínica Pediátrica Carneiro A Obesidade sob a Visão de um Psiquiatra Chemin Cardápios Guia Prático para Elaboração Chagas (Série AMIB) Nutrição Enteral e Parenteral na UTI Dan Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica 3 a ed. (2 vols.) De Angelis Fome Oculta Bases Fisiológicas para Reduzir seu Risco Através da Alimentação Saudável De Angelis Importância de Alimentos Vegetais na Proteção da Saúde De Angelis Riscos e Prevenção da Obesidade Drummond Medicina Baseada em Evidências 2 a ed. Eguti Manual de Procedimentos de Nutrição e Dietética Evangelista Alimentos Um Estudo Abrangente Evangelista Dicionário Técnico de Nutrição Figueiró e Bertuol Depressão em Medicina Interna e em Outras Condições Médicas Depressões Secundárias Fisberg, Wehba e Cozzolino Um, Dois, Feijão com Arroz Florêncio Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Franco Tabela de Composição Química dos Alimentos 9 a ed. Franco e Chaloub Dietas, Receitas e Valores Calóricos Propriedades Gerais dos Alimentos 3 a ed. Freitas Guia para Alimentos Industrializados Light e Diet Gerude O que Você Deve Saber sobre Dietas, Vitaminas, Sais Minerais e Ortomolecular Gerude, Pires, Alves e Mannarino Terapia Nutricional Gomez Interação Alimentos Medicamentos Hospital Israelita Albert Einstein Protocolos de Conduta do Hospital Israelita Albert Einstein Josivan Aulas em Endocrinologia Clínica Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Knobel Memórias Agudas e Crônicas de uma UTI Lancha Jr. Nutrição e Metabolismo Aplicados à Atividade Motora Mandelbaum Garcia Atendimento Sistematizado em Nutrição Marcos Brasilino Glândulas Tireóide e Paratireóides Abordagem Clínico-Cirúrgica Marinho Desvendando os Mistérios da Amamentação Medronho Epidemiologia Menezes e Bertola Guia Culinário com Alimentos Funcionais: 101 Receitas Preventivas e Terapêuticas Merino O Livro de Bolso de Doces-Receitas para Diabéticos e Dietas de Baixo Valor Calórico Milech e Oliveira Diabetes Mellitus Monte e Longui Endocrinologia para o Pediatra (Livro Texto e Livro Apêndice com Tabelas de Referência e Medicamentos de Uso Comum) (2 vols.) Moura Dicionário de Culinária e Termos Afins Inglês-Português/ Português-Inglês Nassif, Farage e Zeidam Nutrição Casos Clínicos e Questões de Múltipla Escolha Nitrini A Neurologia que Todo Médico Deve Saber 2 a ed. Nivaldo Pinho Manual de Nutrição Oncológica Bases Clínicas OHT (One-Hundred Trading) Contagem de Carboidratos mais Fácil que Contar até 3 Olganê Nutrição Humana Auto-Avaliação e Revisão Oliveira e Milech Diabetes Mellitus OMS (Organização Mundial de Saúde) Manual das Necessidades Nutricionais Humanas Perrotti-Garcia Curso de Inglês Médico Perrotti-Garcia Dicionário Português-Inglês de Termos Médicos Perrotti-Garcia Grande Dicionário Ilustrado Inglês-Português de Termos Odontológicos e de Especialidades Médicas Pimentel Atlas e Manual de Endocrinologia Pediátrica Pinotti Síndromes Climatéricas Poian e Alves Hormônios e Metabolismo: Integração e Correlações Clínicas Poian e Alves Integração Hormonal do Metabolismo Energético Protásio da Luz Nem só de Ciência se Faz a Cura Rodrigues Lima Ginecologia Endócrina Salgueiro Andropausa Reposição Hormonal Masculina Silveira Nutrição Coletânea de Perguntas e Respostas para Concursos Souza Lima Alergia Alimentar SPSP (Soc. Ped. SP) Falcão Manual Básico do Apoio Nutricional em Pediatria Tirapegui Nutrição: Fundamentos e Aspectos Atuais Vaisman (Série Clínica Médica) Doenças da Tireóide Vilela Introdução ao Diagnóstico Nutricional Vincent Internet Guia para Profissionais de Saúde Woiski Nutrição e Dietética em Pediatria 4 a ed. 2

3 Diabetes Mellitus Clínica, Diagnóstico Tratamento Multidisciplinar EDITORES José Egídio Paulo de Oliveira Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Chefe do Serviço de Nutrologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Adolpho Milech Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Com a colaboração de 39 especialistas São Paulo Rio de Janeiro Ribeirão Preto Belo Horizonte 3

4 EDITORA ATHENEU São Paulo Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) Fax: (11) Rio de Janeiro Rua Bambina, 74 Tel.: (21) Fax: (21) Ribeirão Preto Rua Barão do Amazonas, Tel.: (16) Fax: (16) Belo Horizonte Rua Domingos Vieira, 319 Conj PLANEJAMENTO GRÁFICO/CAPA: Equipe Atheneu Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Diabetes Mellitus Clínica, Diagnóstico e Tratamento Multidisciplinar/ editores José Egídio Paulo de Oliveira, Adolpho Milech. São Paulo: Editora Atheneu, Vários colaboradores 1. Diabetes 2. Diabetes Mellitus I. Oliveira, José Egídio Paulo de. II. Milech, Adolpho. CDD NLM-WK 810 Índices para catálogo sistemático: 1. Diabetes Mellitus: Medicina OLIVEIRA, J.E.P.; MILECH, A. Diabetes Mellitus Clínica, Diagnóstico e Tratamento Multidisciplinar Direitos reservados à EDITORA ATHENEU São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto,Belo Horizonte, 2006 iv

5 Colaboradores Alda Bozza Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Serviço de Angiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Adalmir Morterá Dantas Professor Titular de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro Ana Paula Guimarães-Walker Clinical Research Fellow in Infectious Diseases, Imperial College, St. Mary s Campus, Londres, Inglaterra. Residência em Doenças Infecciosas e Parasitárias, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Ana Paula Reis Velloso Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Carmen Lúcia Natividade de Castro Fisiatra. Ex-chefe do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Responsável pelo Ambulatório de Pé Diabético do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora Doutor Adjunto do Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Claudio Gil Soares de Araújo Professor do Programa de Pós-graduação em Educação Física da Universidade Gama Filho. Professor Adjunto do Departamento de Fisiologia da Universidade Federal Fluminense. Coordenador do Curso de Especialização em Medicina do Exercício e do Esporte da UNESA. Diretor Médico da Clínica de Medicina do Exercício, CLINIMEX, Rio de Janeiro 5

6 Edson Braga Lameu Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica, Setor de Nutrologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Inês Donangelo Pós-graduação em Endocrinologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Doutorado. Médica Endocrinologista do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luis Capriglione, IEDE, Rio de Janeiro Irocy Guedes Knackfuss Ortopedisa. Médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Chefe do Ambulatório de Pé do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Jacob Atié Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro João Régis Ivar Carneiro Mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Professor de Clínica Médica da Santa Casa de Misericórdia, Rio de Janeiro, 5 a Enfermaria José Eduardo Ferreira Manso Professor Adjunto de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre e Doutor em Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto Médico do Serviço de Nutrologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Clínica Médica, Setor de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Grupo do Transplante de Pâncreas do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Medicina Jorge Luiz Luescher Endocrinologista Pediátrico. Responsável pelo Ambulatório de Diabetes do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro José Marcus Raso Eulálio Professor Adjunto de Cirurgia Geral da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenador do Transplante Duplo Pâncreas/Rim do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenador da Câmara Técnica do Transplante Duplo Pâncreas/Rim do Estado do Rio de Janeiro 6

7 Juan Miguel Renteria Médico do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro Laércio Joel Franco Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina em Ribeirão Preto Lenita Zajdenverg Professor-Assistente da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro Marcus Miranda dos Santos Oliveira Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, Setor de Nutrologia Marcus Vinicius Veredo Urologista. Mestrando de Urologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro Maria Cláudia Peixoto Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Maria Helena de Gayoso e Almendra Fonseca Professora Adjunta IV, Mestrado e Doutorado em Nutrologia, Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro Mariangélica Oliveira da Silva Enfermeira Educadora em Diabetes, Coordenadora do Programa de Prevenção e Controle em Educação em Diabetes, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Marília Brito Gomes Professora Adjunta da Faculdade de Medicina, Universidade do Estado do Rio de Janeiro Mário Vaisman Professor Adjunto da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Chefe do Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Mauricio Freitas Gerude Mestre em Clínica Médica, Setor de Nutrologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Chefe do Serviço de Clínica Médica do Instituto do Câncer, HC1 7

8 Mauro Schechter Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva. Chefe do Laboratório de Pesquisas em AIDS, Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professor-Associado, Johns Hopkins University. Professor-Associado, University of Pittsburgh, EUA. Mestre e Doutor em Medicina, University of London, Inglaterra Melanie Rodacki Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Naira Conceição Moreira Nutricionista do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Osvaldo J.M. Nascimento Professor Doutor Titular de Neurologia. Universidade Federal Fluminense, Responsável pelo Setor de Neuropatias Periféricas Paulo Gustavo Sampaio Lacativa Mestrando do Curso de Pós-graduação em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Renata Caraline de Almeida Carvalhal Mestre em Clínica Médica, Área de Concentração Nutrologia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro Renata Szundy Berardo Especialista em Endocrinologia Pediátrica, Universidade Federal do Rio de Janeiro Renato Torres Gonçalves Médico do Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenador do Transplante de Rim do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro Roberto Alves Lourenço Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Doutor em Saúde Coletiva, Instituto Médico-Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Sabrina Mendes Coelho Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro Valéria Bender Bráulio Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica, Setor de Nutrologia, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro 8

9 Vera Lúcia Rabello de Castro Halfoun Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Serviço de Nutrologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Walter L. Gouvêa Professor Titular de Nefrologia da Universidade Severino Sombra. Diretor Médico da Kidney Assistance 9

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11 Prefácio Diabetes Mellitus é considerado um problema de saúde pública na maioria dos países do mundo. No Brasil, a situação é muito semelhante, e o diabetes do tipo 2, a principal exteriorização desta síndrome, desempenha papel fundamental no desenvolvimento e manutenção desse panorama. Com a migração populacional condicionada pela industrialização verificada em nosso país, principalmente a partir da segunda metade do século XX, cresceu o risco para o desenvolvimento clínico do diabetes. Com o êxodo rural e urbanização progressiva, o brasileiro sofreu profundas modificações nos seus hábitos e estilo de vida, fomentando os fatores desencadeantes do diabetes nas pessoas geneticamente predispostas. Atenta a essas transformações demográficas, a Sociedade Brasileira de Diabetes apoiou o Ministério da Saúde na década de 1980, na realização do Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil, cujos resultados comprovaram a elevada prevalência da moléstia em nosso meio, e ainda revelaram que metade dos pacientes com diagnóstico confirmado estava à margem do tratamento, e, portanto, expostos ao risco do desenvolvimento das complicações da enfermidade. Essas complicações reconhecidamente acarretam grande impacto em nossa sociedade em razão da redução promovida na qualidade de vida do paciente, no incremento da incapacitação laborativa provisória ou permanente, na redução significativa da sobrevida e no enorme custo econômico e social decorrente. Todos estes números levaram ao desenvolvimento do Primeiro Plano Nacional de Educação e Controle do Diabetes no Brasil, que promoveu a criação de Programas de Diabetes na maioria dos municípios brasileiros. Mais recentemente, o Ministério da Saúde, mais uma vez apoiado pela Sociedade Brasileira de Diabetes, com o propósito de contribuir para a redução da morbimortalidade associada a hipertensão arterial e ao diabetes, desenhou um Plano Nacional de Reorganização à Atenção da Hipertensão e Diabetes Mellitus, comprometendo-se a executar ações em parceria com estados, municípios e sociedade para apoiar a reorganização da rede de saúde, com melhoria da atenção aos portadores dessas duas síndromes altamente prevalentes em nosso meio. Todas essas ações estão fundamentadas em concretas evidências científicas que demonstram que, quando realizamos o diagnóstico precoce e o tratamento adequado, temos possibilidades de prevenir estas complicações e, que, já estando as mesmas presentes, de evitar a sua progressão. Acreditamos que aproximadamente dez milhões de pessoas tenham diabetes no Brasil e cerca de 90% destes pacientes sejam portadores do diabetes do tipo 2. Dessa forma, o médico em nosso país, independentemente da sua formação e especialidade, na sua atividade clínica diária terá contato com vários desses pacientes, tendo, portanto, oportunidade de estabelecer o diagnóstico e o tratamento adequados. Visando fornecer os instrumentos adequados para realizar essa tarefa, escrevemos esse livro, no qual tentamos passar as nossas experiências adquiridas nos anos de assistência médica junto as pessoas portadoras de diabetes mellitus, na companhia de alunos de graduação e pós-graduação e colegas envolvidos no ensino e na pesquisa dessa síndrome. 11

12 Nosso objetivo é oferecer uma ferramenta extremamente prática para o médico na arte do diagnóstico e tratamento do diabetes mellitus, e para tanto contamos com o auxílio de grandes e renomados especialistas brasileiros, muito respeitados e consagrados em suas áreas de atuação, que apresentam de maneira clara e didática todos os subsídios necessários para a implementação do acompanhamento do paciente portador de diabetes mellitus no Brasil. Rio de Janeiro, primavera de 2003 José Egídio Paulo de Oliveira e Adolpho Milech 12

13 Sumário 1. DIABETES: PASSADO, PRESENTE E FUTURO, 1 José Egídio Paulo de Oliveira Adolpho Milech 2. CONCEITOS, CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES MELLITUS, 7 José Egídio Paulo de Oliveira 3. UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA EPIDEMIOLOGIA, 19 Laércio Joel Franco 4. QUADRO CLÍNICO, 33 Adolpho Milech Maria Cláudia Peixoto 5. TRATAMENTO: NÃO-MEDICAMENTOSO E MEDICAMENTOSO, 45 José Egídio Paulo de Oliveira 6. PLANO ALIMENTAR DO DIABÉTICO, 47 Valéria Bender Bráulio Naira Conceição Moreira 7. PLANO DE EXERCÍCIO FÍSICO, 57 Claudio Gil Soares de Araújo 8. PLANO EDUCATIVO, 67 Mariangélica Oliveira da Silva 13

14 9. HIPOGLICEMIANTES ORAIS: TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO DIABETES MELLITUS DO TIPO 2, 77 Melaine Rodacki José Egídio Paulo de Oliveira Adolpho Milech 10. INSULINAS, 93 Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto José Egídio Paulo de Oliveira 11. MONITORAÇÃO E CRITÉRIOS DE BOM CONTROLE, 99 Lenita Zajdenverg 12. COMPLICAÇÕES DO DIABETES MELLITUS, 107 Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto José Egídio Paulo de Oliveira 13. COMPLICAÇÕES METABÓLICAS, 113 Lenita Zajdenverg Marcus Miranda dos Santos Oliveira 14. MACROANGIOPATIA, 125 Alda Bozza Ana Paula Reis Velloso Jacob Atié Vera Lúcia Rabello de Castro Halfoun 15. MICROANGIOPATIA RETINOPATIA E NEFROPATIA RETINOPATIA DIABÉTICA, 143 Adalmir Morterá Dantas NEFROPATIA DIABÉTICA, 167 Walter L. Gouvêa 16. NEUROPATIA DIABÉTICA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO, 183 Osvaldo J.M. Nascimento 17. DIABETES MELLITUS E DOENÇAS INFECCIOSAS, 199 Mauro Schechter Ana Paula Guimarães-Walker 18. DIABETES EM CRIANÇAS, 217 Jorge Luiz Luescher Renata Szundy Berardo 14

15 19. DIABETES NA GRAVIDEZ, 239 Lenita Zajdenverg Melaine Rodacki Paulo Gustavo Sampaio Lacativa 20. DIABETES E CIRURGIA, 253 Edson Braga Lameu Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto Mauricio Freitas Gerude 21. IMPACTO DA CIRURGIA BARIÁTRICA NO TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS, 265 João Régis Ivar Carneiro 22. TRANSPLANTE DE PÂNCREAS, 273 José Marcus Raso Eulálio Jorge Eduardo da Silva Soares Pinto Juan Miguel Renteria Marcus Vinicius Veredo Renato Torres Gonçalves José Eduardo Ferreira Manso 23. PÉ DIABÉTICO, 281 Carmen Lúcia Natividade de Castro Irocy Guedes Knackfuss 24. DIABETES E OBESIDADE, 299 Maria Helena de Gayoso e Almendra Fonseca Renata Caraline de Almeida Carvalhal 25. DIABETES E DISLIPIDEMIAS, 317 Inês Donangelo José Egídio Paulo de Oliveira 26. DIABETES E HIPERTENSÃO ARTERIAL, 329 Marília Brito Gomes 27. DIABETES NO IDOSO, 339 Roberto Alves Lourenço 28. HIPERGLICEMIA ASSOCIADA A ENDOCRINOPATIAS, 345 Sabrina Mendes Coelho Mário Vaisman 15

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17 1 Diabetes: Passado, Presente e Futuro Adolpho Milech José Egídio Paulo de Oliveira DIABETES MELLITUS PRESENTE, PASSADO E FUTURO O conhecimento da DM, na realidade, já data de vários séculos. O papiro egípcio Ebers, em 1500 a.c., descreve uma doença caracterizada pela passagem de grande quantidade de urina. No entanto, o grande marco foi a descrição de Arataeus da Capadócia, no século II, que denominou essa enfermidade de diabetes (correr através de sifão), com sua clássica descrição de que a carne do corpo e dos membros se derretia e se convertia em urina 1,2. Apesar de várias descrições na China, Japão e Índia de que em certas pessoas ocorria poliúria com a urina doce e espessa, coube a Willis, em 1675, a observação da condição semelhante doce e mel, estabelecendo o nome de diabetes mellitus 3,4. As ilhotas só foram descobertas no século XIX por Brockman, mas só receberam o nome de ilhotas de Langerhans após sua descrição, em comunicação por seu autor, em Minkowski e Von Mering realizaram uma experiência em que a remoção do pâncreas causava diabetes em cães 6. No final do século, Opie notou lesão nas células beta nas ilhotas de pacientes que faleciam da enfermidade 7. Em 1921, o trabalho de quatro pesquisadores Banting, Best, MacLeod e Collip foi coroado com o isolamento da insulina através de sua extração do pâncreas, permitindo evitar a sentença de morte para várias pessoas portadoras da doença. Leonard Thompson, em 12 de janeiro de 1922, Mary Elizabeth e Theodor Ryder, entre outros, foram os primeiros a se beneficiar dessa fantástica descoberta 8. Em 1950, surgiu a insulina NPH (Neutral Protamine Hagendorn), caracterizada por ter ph neutro, a presença da protamina para aumentar o tempo de ação e o nome do seu descobridor e por um tempo de ação mais prolongado do que a insulina regular 9. A família lenta, em que o tempo de ação da insulina regular era aumentado pela adição de excesso de zinco sem colocação de protamina, surgiu a seguir, pois acreditava-se que a protamina era responsável pela alergia e lipodistrofia 9. Progressivamente, as insulinas foram sendo purificadas pico único, monocomponente até a síntese de insulina humana, constituindo o primeiro medicamento a ser desenvolvido em grande escala pela engenharia genética 9. O progresso continuou, com a descoberta das insulinas modificadas, podendo interferir em seu tempo de ação lispro, aspart, glargina e detemir 10-15, estando no momento em fase avançada de pesquisa a insulina inalada, oral e transdérmica O campo dos hipoglicemiantes orais também se desenvolveu. A carbutamida foi a primeira sulfoniluréia utilizada em 1955, logo acompanhada de outras sulfoniluréias da chamada 1 a geração clorpropamida, tolbutamida, acetoexamida e tolazamida. A 2 a geração foi composta de glibenclamida, glicazida, glipirida, gliquidona e 1

18 glibornurida. Finalmente, a glimepirida representa a 3 a geração 20,21. No que tange às biguanidas, derivados do primeiro produto contendo guanidina a sintalina já tiveram seus períodos de inferno e de glória. Em 1977, foram praticamente proscritas do receituário nos EUA, devido ao relato de aumento de prevalência de acidose lática com o uso da fenformina. Tal achado não se confirmou com o uso da metformina, que marcou o retorno triunfal das biguanidas ao receituário. A fenformina e a butilbiguanida deixaram de ser utilizadas na prática 22. O uso dos hipoglicemiantes orais foi enriquecido com o aparecimento dos inibidores das alfa-glicosidades acarbose, liberadores rápidos de insulina, repaglinida e nateglinida e o fantástico grupo das tiazolidinedionas rosiglitazona e pioglitazona A imunologia, se ainda não impediu a eclosão de diabetes mellitus tipo 1 em indivíduos predispostos, já trouxe um fantástico benefício a esses pacientes impedindo a rejeição nos casos de transplante pancreático e de ilhotas No lado dos aparelhos, os glicosímetros e a bomba de infusão também deram importante contribuição ao controle dos pacientes diabéticos 30. Outra evolução importante de conceito diz respeito ao planejamento alimentar. Na era préinsulina, a dieta era praticamente constituída de lipídios e proteínas, com baixíssima ingestão de glicídios. Progressivamente, a proporção de glicídios foi aumentada de 40% até 55% da VET, e recentemente para diabéticos do tipo 1 a American Diabetes Association ADA permite uma dieta adaptada ao paciente, com contagem de carboidratos e administração de uma quantidade de insulina de ação ultra-rápida adequada para sua metabolização e manutenção da normoglicemia. Outrossim, a quantidade de lipídios foi diminuída porque a doença cardiovascular é a grande causa da mortalidade entre os pacientes 31,32. No entanto, uma preocupação permanecia ainda presente entre os médicos que estavam acostumados a acompanhar pacientes com diabetes, em paralelo às novidades no tratamento. As complicações da enfermidade continuavam presentes em prevalências elevadas. No início da década de 1990, foi publicado o primeiro grande estudo com pacientes portadores de diabetes 2 do tipo 1, em que o tratamento convencional foi comparado ao tratamento intensivo 34. No tratamento convencional, o objetivo foi evitar cetoacidose e sintomas do diabetes. Já no intensivo, o objetivo principal foi trazer os valores glicêmicos o mais próximo possível da normalidade, com o auxílio de múltiplas injeções subcutâneas de insulina/dia ou através do uso de bombas de infusão contínua, em ambas as situações acompanhadas de monitorização continuada da glicose sangüínea, com múltiplas avaliações da glicemia capilar pré- e pós-refeições e a realização periódica da hemoglobina glicada. Os resultados do Diabetes Control and Complications Trial DCCT foram animadores tanto nos pacientes recém-diagnosticados quanto no outro grupo com mais tempo de evolução da afecção com sinais de retinopatia em evolução. Em comparação ao grupo submetido ao tratamento convencional, o grupo intensivo de prevenção primária (recémdiagnosticados) teve redução da incidência de retinopatia em 76%. No grupo de prevenção secundária (com retinopatia na base do estudo), o tratamento intensivo reduziu a progressão da lesão em 54% e o desenvolvimento de retinopatia proliferativa em 47%. Nas duas coortes combinadas, a terapia intensiva reduziu a ocorrência de microalbuminúria (excreção urinária de albumina>/40mg/24h) em 39%, a albuminúria (excreção urinária de albumina >/300mg/24h) em 54% e a neuropatia clínica em 60%. O principal efeito adverso foi a hipoglicemia grave associada com a terapia intensiva. Com o DCCT, foi possível constatar que a insulinização intensiva apoiada na monitorização contínua da glicemia oferece condições para a normalização da glicemia na maior parte do dia, com espetacular redução na incidência e na velocidade de progressão das complicações vasculares, oculares, renais e neurológicas no paciente com diabetes do tipo 1. Após o término do DCCT, os pacientes em tratamento convencional foram convidados a mudar para a terapia intensiva, e todos foram enviados aos seus médicos de origem. Passados quatro anos, foram avaliados novamente 35. A média das hemoglobinas glicadas do grupo que originalmente estivera na terapia intensiva no DCCT foi de 7,9%. Já a média verificada no grupo que no DCCT pertencia à terapia convencional foi de 8,2%. Por outro lado, a proporção de pacientes que tiveram piora da retinopatia, incluindo retinopatia proliferativa, edema macular e a ne-

19 cessidade de terapia com laser, foi menor no grupo originário da terapia intensiva que no da terapia convencional (p < 0,001). A proporção de pacientes com aumento na excreção urinária de albumina foi significativamente menor no grupo originário da terapia intensiva. O Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications EDIC concluiu que, após quatro anos, os pacientes que fizeram terapia intensiva foram protegidos na progressão da retinopatia e da nefropatia, apesar da elevação nos níveis glicêmicos. Alguns anos depois do DCCT, um grupo de pesquisadores japoneses resolveu reproduzir esse estudo em pacientes com diabetes do tipo 2. Esse novo estudo ficou conhecido mundialmente como Kumamoto 36. Ele mostrou que também o portador de diabetes do tipo 2 pode ser beneficiado com o controle intensivo. O tratamento intensivo com múltiplas injeções de insulina/dia retardou o aparecimento e a progressão de retinopatia, nefropatia e neuropatia em pacientes japoneses com diabetes do tipo 2. Outra revelação importante desse estudo foi a manutenção da hemoglobina glicada em valores planos, no curso dos seis anos de acompanhamento dos pacientes com insulinoterapia. Algumas críticas surgiram com relação ao número de pacientes acompanhados (110 pessoas) e também devido ao uso de apenas insulina no tipo 2. Mas um grande estudo o UKPDS, realizado com pacientes portadores de diabetes do tipo 2, foi apresentado e publicado no final da década de Após 10 anos de acompanhamento foi verificada uma diferença de 11% entre as médias de hemoglobina glicada entre os grupos convencional e intensivo. Essa diferença levou a uma redução favorável ao grupo intensivo de 6% em todas as causas de mortalidade, de 10% nas mortes relacionadas ao diabetes, de 12% em qualquer end point relacionado ao diabetes e de 25% na complicações microvasculares, todas com significado estatístico. Houve uma queda de 16% na incidência de infarto do miocárdio favorável ao controle intensivo, mas sem significado estatístico 37. Em uma análise posterior, incluindo todos os pacientes em tratamento (na análise anterior eles foram separados por tipo de medicamentos em grupos para o estudo), verificouse que para queda de 1% na hemoglobina glicada houve uma redução de: 21% para qualquer end point relacionado ao diabetes; 21% para mortes relacionadas ao diabetes; 14% para infarto do miocárdio fatal e não-fatal; 37% para complicações microvasculares; 43% de amputação ou óbito por doença vascular periférica, todos estatisticamente significativos 38. O UKPDS mostrou ainda que a metformina foi a medicação que causou menor ganho ponderal e, entre todas aplicadas no estudo, foi a única que reduziu a mortalidade relacionada ao diabetes e de outras causas entre os obesos com diabetes do tipo Mas, para considerar um paciente com DM do tipo 2 controlado, é necessário que ele tenha o perfil de lipídios, a pressão arterial e o peso também controlados, juntamente com a glicemia. Hoje temos evidências, através dos estudos clínicos, dos benefícios do emprego de medicamentos específicos no controle dessas condições, quando as medidas higiênico-dietéticas falham nesse propósito. Estudos de prevenção primária (AFCAPS/TexCAPS com a lovastatina) e secundária (CARE e LIPID com a pravastatina; 4S e AS Extended com a sinvastatina) com vastatinas na redução de eventos cardiovasculares mostram melhores resultados entre os pacientes com DM do tipo 2, quando comparados com os demais não-diabéticos Com o uso de fibratos, os resultados não foram significativos na prevenção primária (Helsinki Heart Study Genfibrozil), apesar da expressiva redução de 68% de eventos cardiovasculares no resultado final 45. Já na prevenção secundária, os resultados foram significativos e portanto melhores (VA-HIT genfibrozil) 46. O controle da pressão arterial no UKPDS apresentou resultados mais expressivos que o próprio controle glicêmico na redução de complicações vasculares 47. Nesse aspecto, é importante o controle da pressão tanto sistólica quanto diastólica 48,49. Por outro lado, o portador de DM do tipo 2 sem complicações tem igual condição de apresentar infarto do miocárdio quanto o não-diabético que já teve um evento prévio 50. Logo, é importante o emprego de outras medidas, na tentativa da redução dos eventos cardiovasculares nessa população, como os agentes antiagregantes plaquetários. Existem evidências de que o seu uso em pacientes com alto risco como os diabéticos leva a redução significativa de eventos cardiovasculares 49,51,52. O controle da obesidade com as drogas existentes é pouco satisfatório em relação à perda e manutenção do peso perdido a médio e longo prazos 53. Porém, mesmo essas pequenas perdas de 5-10% do peso podem trazer benefícios no con- 3

20 trole da glicemia, lipídios e pressão arterial 53. O diabetes do tipo 2 hoje é reconhecido mundialmente como um grande problema de saúde pública. Mas temos atualmente evidência de que ele pode ser prevenido com modificações do estilo de vida, ou, quando essas medidas não forem possíveis de serem implementadas, com o uso associado de medicamentos Um longo caminho foi percorrido desde a descrição de Arataeus. No entanto, é necessário que a estrada nos leve a um conhecimento da imunologia que permita evitar a eclosão do diabetes do tipo 1 e da biologia molecular que permita deslindar a patogenia do tipo 2 e a prevenção das complicações e, quem sabe, a cura dessa enfermidade. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Krall LP, Levine R, Barnet D. The history of diabetes. In: Joslin s diabetes mellitus. Kahn CR e Weir GC (eds.). Lea and Febiger, Philadelphia, 13 ed., pp. 1-81, Schad Waldt H. The history of diabetes mellitus. In Van Engelhardt D. Diabetes, its medical and cultural hystory. Berlin Springer Verlag, pp (citado em referência 1), Dobbson M. Experiments and observations on the urine in diabetes. In: Medical observations and inquiries by a Society of Physicians in London Bd5 S (citado em referência 1), Willis T. Pharmaceutic rationalis sive diatriba de medicamentorum operationibus in humano corpore. 2 vol. London (citado em referência 1). 5. Langerhans P. Beitrage Zur mikroskopichen Anatomie der Bauchpeichuldruse. Med Diss Berlin (citado em referência 1), Von Mering J, Minkowski O. Diabetes Mellitus nach Pancreasexstirpation Zentralbe. Klin Med 10: (citado em referência 1), Cahill GF Jr. Current concepts of diabetes. In Joslin s diabetes mellitus. Marble A, Krall LP, Bradley RF, Christlieb AR, Soeldner JS (eds.). Lea and Febiger, Philadelphia, 12 ed., pp. 1-11, Banting FG, Best CH, Collip JB et al. Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus. Can Med Asso J 12: , Marble A. Insulin treatment of diabetes mellitus. In Joslin s diabetes mellitus. Marble A, Krall LP, Bradley R, Christlieb AR, Soeldner JS (eds.). Lea and Febiger, Philadelphia, 12 ed., pp , Holleman F, Hoekstra JB. Insulin lispro. N Engl J Med, Jul 17; 337 (3): , Homko C, Deluzio A, Jimenez C, Kolaczynski JW, Bodan G. Comparison of insulin aspart and lispro: pharmacokinetic and metabolic effects. Diabetes Care, Jul 26(7): , Heinemann L, Linkeschova R, Rave K, Hompesch B, Sedlak M, Heise T. Time action profile of the long-acting insulin analog insulin glargine (HOE 901) in comparison with those of NPH insulin and placebo. Diabetes Care, 23 (5): 644-9, Bolli GB, Owens DR. Insulin glargine. Lancet, Aug 5; 356 (9228): 443-5, Owens DR, Zinman B, Bolli GB. Insulin today and beyond. Lancet, Sept 1; 358 (9283): , Rave K, Nosek L, Heinemann L, Jacobsen L. Insulin detemir and NPH insulin comparison of pharmacokinetic and pharmacodynamic properties in Japanese and Caucasian volunteers. Diabetes, suppl. 1-A 453, Cramer J, Okikawa J, Clauson P. Compliance with inhaled insulin treatment using AERX IDMS insulin management system. Diabetes, suppl.1 A 103, Abbas R, Leone Bay A, Agawal RK et al. Oral insulin. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of human insulin following oral administration of an insulin delivery agent capsule in healthy volunteers. Diabetes, suppl. 2 A 48, Raz I, Kidron M, Wohlgelernter J, Modi P. Time profile of oralin in comparison with s.c. injected insulin in type 1 diabetic patients under euglycemic clamp technique. Diabetes, suppl. 1 A 107, Smith AM, Woods TJ, William DJ et al. Transdermal basal insulin delivery through micropores. Diabetes, suppl. 2 A 46, Loubatieres A. The hypoglycemic sulfonamides history and development of the problem from 1942 to Ann NY Acad Sci, 71: 2-11, Lebovitz HE. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Review, 7: nr. 3, pp , Cusi K, De Fronzo RA. Metformin, A review of its metabolic effects. Diabetes Review, vol 6, nr. 2, pp , Lebovitz HE. Alpha glucosidase inhibitors as agents in the treatment of diabetes. Diabetes Review, vol. 6, nr. 2, pp , Marbury T, Huang WC, Strange P, Lebovitz H. Repaglinide versus glyburide one year comparison trial. Diabetes Res Clin Pract, 43: pp ,

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