Resumo. Abstract. Retinopatia diabética e gestação ATUALIZAÇÃO. Diabetic retinopathy during pregnancy

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1 Diabetic retinopathy during pregnancy ATUALIZAÇÃO Resumo Abstract A retinopatia diabética (RD) é uma importante morbidade causada pelo diabetes mellitus e está entre as principais causas de perda visual. Os riscos de perda visual e cegueira pela RD são substancialmente reduzidos com a detecção precoce, quando as alterações irreversíveis na retina ainda não estão presentes. A importância dessa complicação e, muitas vezes, a ausência de sintomas no início do quadro impõem a necessidade de investigação preventiva das pacientes de risco. A gestação tem sido considerada um fator de risco para o desenvolvimento e progressão da retinopatia e pode causar sérias implicações para a gestante, embora os efeitos podem variar em diferentes pacientes e populações. O mau controle glicêmico, diabetes de longo prazo, gravidade da retinopatia no período antecedendo a gestação, hipertensão e mudanças do fluxo retiniano coexistentes são determinantes que contribuem com o agravamento da RD durante a gestação. Os autores realizam uma revisão sobre o tema, objetivando atualizar o leitor quanto à possibililidade de progressão da retinopatia diabética em gestantes, os fatores de risco que a determinam, sua prevenção e tratamento. Diabetic retinopathy (DR) is an important morbidity caused for diabetes mellitus and its complications are among the main causes of visual loss. The risk of visual loss and blindness for the DR is reduced substantially with the precocious detection, when the irreversible alterations in the retina have not been established yet. The importance of this complication and, many times, the complete absence of symptoms at the beginning of the disease, impose the necessity of preventive inquiry of the risk patients. Pregnancy is a major risk factor for the development and progression of diabetic retinopathy and can have serious implications for the pregnant woman, although the effects may vary in different patients and populations. Important contributory factors include poor glycaemic control, long duration of diabetes, severity of retinopathy at baseline, coexisting hypertension and changes in retinal blood flow. The authors carry through a revision on the issue, aiming to update the reader about the possibility of progression of this pathology in pregnant women, the risk factors that determine it, its prevention and treatment. Patrícia El Beitune 1 Rita de Cássia Santos de Azambuja 2 Simone Geremia 3 Antonio Celso Koehler Ayub 4 Airton Golbert 5 Mila de Moura Behar Pontremoli Salcedo 6 Cesar Pereira Lima 7 Palavras-chave Retinopatia diabética/complicações Retinopatia diabética/prevenção & controle Gravidez Complicações do diabetes Fatores de risco Keywords Diabetic retinopathy/complications Diabetic retinopathy/prevention & control Pregnancy Diabetes complications Risk factors ¹ Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia (DGO) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Pós-doutora pela London School of Hygiene and Tropical Medicine Londres Inglaterra ² Médica Residente do DGO da Faculdade de Medicina da UFCSPA ³ Médica Residente do Hospital Fêmina do Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre 4 Professor Adjunto do DGO da Faculdade de Medicina da UFCSPA. Diretor da Maternidade Mário Totta da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA) 5 Professor Assistente do Departamento de Medicina Interna, Disciplina de Endocrinologia, Setor de Endocrinologia e Nutrologia da UFCSPA 6 Professora Assistente do DGO da UFCSPA 7 Professor Adjunto e regente da Disciplina de Obstetrícia do DGO da UFCSPA. 99 Femina_Fevereiro.indb 99 8/5/08 9:40:37 AM

2 Introdução A hiperglicemia crônica do diabetes é associada a dano, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, coração, sistema nervoso e vasos sanguíneos. 1 Apesar dessa endocrinopatia possuir fatores de risco conhecidos, história natural estabelecida e um período assintomático no qual o diagnóstico e o tratamento podem ser realizados, uma das principais morbidades causadas pelo diabetes mellitus, a retinopatia diabética (RD), está entre as principais causas de perda visual, sendo o principal agente etiológico de cegueira em pessoas em idade produtiva. 2 O risco de perda visual e cegueira pela RD é substancialmente reduzido com a detecção precoce, quando as alterações irreversíveis na retina ainda não estão presentes. A importância dessa complicação e, muitas vezes, a ausência de sintomas no início do quadro impõem a necessidade de investigação preventiva dos pacientes de risco. Os autores realizam uma atualização situando o leitor para os fatores de risco determinantes de progressão da retinopatia diabética em gestantes, expondo as influências da gestação quanto ao prognóstico, perspectivas de prevenção e o manejo preconizado para esses casos. Epidemiologia e fatores de risco Estima-se que a retinopatia diabética proliferativa, a de mais gravidade da escala de evolução da RD, acometa 5 a 10% da população diabética. Diabéticos do tipo 1 caracterizam o grupo de principal risco para o seu desenvolvimento. Cerca de 90% das pessoas com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e 60% daqueles com o diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) manifestarão após 20 anos do desenvolvimento do diabetes formas avançadas de retinopatia e ainda assim, do ponto de vista clínico, persistirão assintomáticas. 3 Além de fatores genéticos, o risco de RD aumenta com o tempo da doença, o mau controle glicêmico, a hipertensão e a cirurgia para correção de catarata. Entre outros fatores freqüentemente incluídos, embora com resultados bastante variáveis na literatura, sobressaem-se o tabagismo, a puberdade e a gestação também relacionados ao desenvolvimento precoce das doenças microvasculares, podendo contribuir para a sua progressão. Microalbuminúria, proteinúria, níveis de colesterol e triglicérides séricos elevados também estão freqüentemente associados à retinopatia diabética. 3-5 Fisiopatogenia Quando se estuda a gestação, é importante levar em consideração as mudanças fisiológicas que esta provoca. A patogênese da retinopatia diabética na gravidez é multifatorial. Além das alterações hormonais, metabólicas e imunológicas freqüentemente descritas, estão presentes diferenças cardiovasculares e hematológicas significativas. Essas mudanças incluem aumento do débito cardíaco, redução da resistência vascular, aumento da pressão arterial e aumento da freqüência cardíaca de repouso. O volume sanguíneo pode aumentar aproximadamente 45% em relação a mulheres não-grávidas, podendo afetar a espessura retinal durante a gestação. 6 Tem-se demonstrado que a retinopatia diabética pode piorar durante a gestação e pode regredir no período pós-parto, entretanto, o mecanismo exato da progressão da retinopatia não está totalmente esclarecido. 7,8 Pesquisadores têm mostrado anormalidades nos diâmetros vasculares e no fluxo sanguíneo da retina tanto em estágios iniciais quanto em estágios avançados do DM. Na gestação, há redução no calibre venoso retiniano, que parece ser uma resposta de auto-regulação da retina às mudanças fisiológicas da gestação, incluindo o aumento do débito cardíaco e da freqüência cardíaca. As gestantes diabéticas têm mais alto grau de vasoconstrição; e níveis elevados de pressão arterial também podem ser responsáveis pela redução do calibre dos vasos. Essa vasoconstrição pode exacerbar a isquemia e hipóxia da retina, podendo associar-se à progressão da retinopatia. 6 Como mecanismo de compensação e em conseqüência do estado hiperdinâmico circulatório, desenvolve-se o aumento do fluxo o que, por seu turno, pode induzir dano endotelial em nível capilar. 7 Em linhas gerais, há aumento de alguns fatores de crescimento com poder angiogênico, que levam a incrementos do fluxo sanguíneo na retina. Esses incrementos determinam a progressão da doença. 9 Isso corrobora a idéia de que a hiperperfusão capilar tem papel importante no desenvolvimento da retinopatia diabética durante a gravidez. 5,10 Além das anormalidades de fluxo sanguíneo, pacientes com retinopatia possuem menos capacidade de adaptar o fluxo sanguíneo da retina às mudanças metabólicas da gestação. 6 Outro mecanismo ativado pela hiperglicemia crônica é o sistema renina-angiotensina. Demonstrou-se que os níveis no humor vítreo de angiotensina II estão elevados em pacientes com retinopatia diabética. A angiotensina II promove o aumento da permeabilidade vascular e neovascularização em cooperação com o fator de crescimento endotelial vascular. 11 Deve-se destacar que níveis muito elevados de angiotensina II durante o primeiro 100 Femina_Fevereiro.indb 100

3 trimestre podem aumentar a neovascularização em mulheres 10 diabéticas se já existirem outros fatores predisponentes. Do ponto de vista de interesse na gestação, a progesterona parece induzir a produção intra-ocular de fator de crescimento endotelial, 12 o que favoreceria a neovascularização. Do primeiro ao terceiro trimestre de gestação, há aumento pressórico e diminuição do diâmetro arteriolar retinal em mulheres diabéticas, fato que não é identificado em diabéticas que fumavam antes e durante a gravidez. Depois do nascimento, pressão sanguínea e diâmetro vascular retiniano retornaram aos níveis iniciais, 5, 13 demonstrando que o efeito da gravidez era temporário. Mulheres diabéticas que fumavam antes e durante a gravidez não tiveram constrição arteriolar durante a gravidez e exibiram menor progressão da retinopatia diabética, talvez porque o hábito de fumar estabelecido antes da concepção tenha induzido ao estado crônico de constrição arteriolar, o que protegeu contra efeitos deletérios da hiperperfusão induzida pela hiperglicemia. É incerto se o fumo inibe a resposta vasoconstritiva pela desativação de mecanismos de adaptação fisiológica ou pela ativação desses mecanismos antes do primeiro trimestre de gravidez. 13 Sugere-se, assim, que o fumo tem ações hemodinâmicas em pacientes com diabetes e pode influenciar beneficamente no curso da retinopatia diabética. 5,13 Obviamente, o fumo não deve ser encorajado, mas a implicação do estudo aponta para fármacos vasoativos que possam induzir contração arterial retiniana sem efeitos pressóricos sistêmicos com o intuito de influenciar o curso da retinopatia diabética. Efeitos da gestação para o desenvolvimento de retinopatia O diabetes é uma desordem progressiva mesmo na ausência de gestação e não é fácil determinar se somente a gestação leva à deterioração das complicações. O EURODIAB Prospective Complications Study 14 foi uma coorte ampla em mulheres DM1 mensurando fatores de risco e desfechos. Tanto a duração do diabetes quanto níveis de hemoglobina glicosilada foram significativamente associados à presença de RD. Por outro lado, idade, pressão sistólica e parto não foram associados ao desfecho de interesse. De acordo com esse estudo, a gravidez em mulheres com DM1 não foi um fator de risco para o desenvolvimento precoce de nefropatia, qualquer retinopatia ou neuropatia depois de ajustados fatores de confusão como idade, duração do diabetes e hemoglobina glicosilada, mesmo no seguimento por longo período. Esses dados são concordantes com os resultados obtidos no Diabetes Control and Complications Trial 15, que afirma que o agravamento precoce da retinopatia é, provavelmente, o resultado de melhora brusca no controle glicêmico, não da gestação em si. A pesquisa sugere que mulheres com DM1 não precisam evitar ou restringir o número de gestações. Contudo, na prática clínica, mulheres que tiverem piora na retinopatia durante a gravidez devem ser desaconselhadas a engravidar novamente. 15 O estudo Diabetes Control and Complications Trial 15 observou que a progressão da retinopatia era mais freqüentemente vista no segundo trimestre. Também mostrou que o risco de progressão da retinopatia é mais alto em mulheres com diabetes de longo prazo e retinopatia pré-gestação. Quando considerado individualmente o fator tempo de exposição ao diabetes e o fator retinopatia pregressa, as que engravidaram e que evoluíram com retinopatia proliferativa foram aquelas que já possuíam doença ocular. Isso sugere que a retinopatia pré-gestacional pode ser fator de risco mais importante do que a duração do diabetes. Similarmente ao que já se referiram outros autores, mulheres que engravidaram e não engravidaram durante o Diabetes Control and Complications Trial 15 apresentaram o mesmo nível de retinopatia ao final do estudo, contribuindo para a conclusão de que a gestação não é um fator de risco de progressão de longo prazo de qualquer complicação microvascular. Outro importante aspecto, o efeito do trabalho de parto para a progressão da retinopatia, foi avaliado posteriormente. Demonstrou-se que a duração do diabetes e os altos níveis de hemoglobina glicosilada foram fatores significantes para a progressão da retinopatia proliferativa, enquanto o trabalho de parto não se associou a esse desfecho negativo. 14 Outras considerações que precisam ser valorizadas derivam da importância da manutenção de níveis pressóricos estáveis. A normotensão reduz a taxa de progressão da retinopatia diabética e o risco de hemorragia vítrea. O controle pressórico pode causar diminuição de 13% do risco de cegueira para cada 10 mmhg de redução da pressão sistólica. Demonstrou-se que o controle intensivo da pressão arterial diminuiu o risco de evolução da retinopatia em 47% após nove anos de acompanhamento. 2,16 Mecanismos de perda visual A hiperglicemia ainda é considerada o estímulo inicial para o desenvolvimento da doença ocular. A perda visual devido à retinopatia diabética tem vários mecanismos, como edema macular e má-perfusão capilar prejudicando a visão central, neovascularzação acompanhada de fibrose (quando ocorrem no vítreo pode provo- 101 Femina_Fevereiro.indb 101

4 car o implacável descolamento de retina) e sangramento desses novos vasos, podendo causar hemorragia vítrea. Estima-se que ¼ da retina tenha que estar não perfundida antes dos neovasos da cabeça do nervo óptico (neovasos do disco) se desenvolverem. O distúrbio visual pode se manifestar de várias maneiras: visão central manchada em decorrência do edema macular ou perda súbita de visão, que poderá ou não ser reversível, como conseqüência de sangramento vítreo e/ou descolamento da retina. 3 Diagnóstico A fotografia da retina com dilatação pupilar (usando tropicamida 0,5 1%) é o método mais eficaz para detecção da retinopatia diabética 2, sendo a técnica de documentação validada para a triagem da retinopatia diabética. Duas a quatro fotos de vários ângulos do fundo da retina de ambos os olhos são examinadas. A avaliação inclui a determinação do tipo morfológico do elemento presente (microaneurismas; hemorragias; exsudatos duros e/ou algodonosos; anormalidades vasculares; edema macular exudativo ou isquêmico; rosário venoso; proliferação vascular; tecido fibroso; e outros); a localização e o número aproximado desses elementos. Outros procedimentos como biomicroscopia da retina com lâmpada de fenda e/ou angiografia com fluoresceína devem ser julgados pelo oftalmologista. Metas de controle glicêmico O controle glicêmico deve ser feito com glicemia de jejum e duas horas pós-prandiais semanais, medidas em laboratório.a monitorização domiciliar pode ser realizada três a sete vezes por dia, especialmente nas gestantes que usam insulina. As metas de controle de glicemia capilar no diabetes pré-gestacional são: jejum 80 a 110 mg/dl e duas horas pós-prandiais < 155 mg/dl. Um importante parâmetro utilizado para controle metabólico é a hemoglobina glicosilada, que permite avaliar a glicemia média de um paciente ao longo de dois a três meses antecedentes e, assim, a eficácia do tratamento. 1,2 Orientações O uso de adoçantes artificiais não-calóricos é permitido. Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com intensidade moderada, evitando-se exercícios de alto impacto ou que predisponham à perda de equilíbrio. 17 Hiperglicemia acentuada (glicemias em jejum acima de 250 mg/dl com cetose ou acima de 300 mg/dl sem cetose) representa contra-indicação à prática de atividade física do ponto de vista metabólico. Em situações em que a glicemia está mais baixa, um reforço no lanche pode ser recomendado antes da prática do exercício. Algumas complicações crônicas do diabetes, especialmente retinopatia e nefropatia em graus mais avançados, neuropatia autonômica com doença cardíaca ou hipoglicemias graves freqüentes ou assintomáticas e neuropatia periférica com prejuízo da sensação tátil do pé podem ser contra-indicações à prática de atividade física ou de algumas de suas modalidades. 2,17 Os esquemas de aplicação da insulina são intensificados e ao menos duas doses de insulina de ação intermediária (NPH) devem ser recomendadas (manhã e noite). Nas gestantes que não usam insulina, a dose inicial pode ser calculada em 0,5 U/ kg/dia. O emprego de insulinas de ação rápida (regular) antes das refeições principais é indicado sempre que houver a possibilidade de monitorização domiciliar. 1,2 Na retinopatia diabética proliferativa ou retinopatia não-proliferativa grave, exercício físico vigoroso pode ser contra-indicado, pelo risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina. 1,3 Triagem da retinopatia diabética O ideal é que o tratamento da retinopatia seja instituído antes da sintomatologia se tornar evidente. Para isso, é de suma importância um protocolo de atendimento que garanta avaliação oftalmológica após três a cinco anos de diagnóstico a pacientes com DM1 e no momento do diagnóstico para pacientes com DM2. Em 75% das grávidas manifestou-se progressão da retinopatia, sendo que em 22,5% foi necessário realizar fotocoagulação. 2 Prevenção O controle glicêmico precoce é o maior fator isolado de proteção à visão em pacientes com diabetes, podendo reduzir substancialmente o risco e a progressão da retinopatia. O grau de proteção é diretamente relacionado ao regime de controle glicêmico, de modo que a retinopatia progressiva é incomum em pacientes com hemoglobina glicosilada inferior a sete. Análise epidemiológica do UK Prospective Diabetes Study (1998) evidenciou forte associação entre o risco de complicações microvasculares e a glicemia, exemplificando, para cada queda 102 Femina_Fevereiro.indb 102

5 de um ponto percentual na hemoglobina glicosilada, 35% de redução no risco de complicações microvasculares. 1,16 Todavia, em nenhum dos grandes estudos foi possível estabelecer um valor de hemoglobina glicosilada que assegurasse ausência de risco na evolução para retinopatia diabética. 1 Em pacientes com DM1, o Diabetes Control and Complications Trial 15 relatou que a instituição precoce de terapia insulínica intensiva, com obtenção de controle glicêmico adequado, resultou em redução de 76% no risco de surgimento da retinopatia nos pacientes sem sinais dessa complicação no início do estudo e de 54% nos pacientes que já tinham sinais dessa complicação. A continuação do DCCT a partir de um estudo de observação, o Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, tem enfatizado persistência dos benefícios, minimizando os riscos de progressão da retinopatia quando da obtenção do controle glicêmico adequado e precoce, com diminuição de 75% do risco após quatro anos nos pacientes alocados no grupo de terapia insulínica intensiva. Em pacientes com diabetes tipo 2, o UK Prospective Diabetes Study 16 também destacou a importância da obtenção de controle glicêmico adequado com a terapia intensiva na progressão da retinopatia, com diminuição de 21% do risco após 12 anos de seguimento. A duração do diabetes e os altos níveis de hemoglobina glicosilada foram fatores significantes para 14, 15 a progressão da retinopatia proliferativa. Apesar do otimismo quanto aos benefícios do adequado controle glicêmico demonstrado em longo prazo, no que se refere ao prognóstico da retinopatia não se deve esquecer de que o controle glicêmico abrupto não é recomendável, uma vez que acarreta avanço na retinopatia, mesmo em curto prazo. 2,3,18 Tratamento Uma das principais motivações no screening para a retinopatia diabética é a eficácia já estabelecida da fotocoagulação a laser em prevenir a perda visual. Dois grandes trials, o Diabetic Retinopathy Study (DRS) e o Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) mostram forte evidência dos benefícios terapêuticos na cirurgia de fotocoagulação. A fotocoagulação a laser de argônio é o primeiro tratamento e deve ser instituído precocemente, antes que a doença se torne sintomática. A fotocoagulação focal ou a fotocoagulação pan-retiniana podem reduzir o risco de perda 3 da visão em pacientes com RD. Outros resultados do ETDRS indicam que, se puder ser assegurado seguimento apropriado, cirurgia de fotocoagulação pan-retiniana não é indicada para olhos com leve ou moderada retinopatia não-proliferativa. Quando a gravidade da retinopatia é maior, a cirurgia deve ser considerada e de preferência logo, se o olho tiver atingido estágio proliferativo de alto risco. 1 Pacientes que apresentam edema macular, retinopatia nãoproliferativa moderada ou grave e qualquer retinopatia proliferativa devem ser encaminhados prontamente a um retinólogo, especialista experiente na área, pois, além da fotocoagulação a laser, freqüentemente são necessários métodos terapêuticos adicionais, como agentes antiinflamatórios, antiproliferativos e, em casos mais avançados, a cirurgia vítreo-retiniana para recuperação da perda visual iminente ou já instalada, como na hemorragia vítrea ou descolamento de retina. Toda a atenção para prevenir a hemorragia vítrea e o descolamento de retina se justifica, visto a redução súbita da visão e evolução rápida para cegueira irreversível. Glaucoma, catarata e outros distúrbios oculares podem ocorrer precocemente em pessoas com diabetes e também devem ser avaliados pelo especialista. 1-3 Acompanhamento Para que um paciente seja considerado metabolicamente bem controlado, deve apresentar anualmente pelo menos duas HbA1C dentro da normalidade. Para os que não estão alcançando as metas ou aqueles cuja terapia foi modificada deve-se realizar o exame a cada três meses. Os níveis pressóricos devem ser aferidos em cada consulta de rotina do diabetes, visando pressão <130/80. As mulheres diabéticas que estiverem planejando engravidar devem ser submetidas a exame oftalmológico completo e devem ser orientadas em relação ao risco de aparecimento ou progressão da retinopatia. 3 Gestantes sem retinopatia inicial provavelmente precisem de uma revisão oftalmológica por trimestre, enquanto as com retinopatia deverão fazer a cada quatro a seis semanas até um ano após o parto. 3,8 Essas orientações não se aplicam às mulheres que desenvolvem diabetes gestacional, uma vez que, nesses casos, não existe risco para a retinopatia. 3,19 O UK Prospective Diabetes Study Group 15 e o Diabetes Control and Complications Trial Research Group 16 estabeleceram que o controle glicêmico (principalmente) e o pressórico podem prevenir e retardar a progressão da retinopatia diabética. Fotocoagulação a laser pode prevenir a perda visual em grande proporção de pacientes com grave retinopatia diabética não-proliferativa e em casos de retinopatia diabética proliferativa já instalada com ou sem edema macular, embora, infelizmente, o tratamento não consiga recuperar a visão perdida. 103 Femina_Fevereiro.indb 103

6 Planejamento gestacional O atendimento à mulher com diabetes que deseja engravidar precisa ser interdisciplinar. Deve ser implementado o controle do peso e da pressão arterial, a prescrição de ácido fólico e a substituição de drogas contra-indicadas na gestação. A gravidez deve ser planejada para quando o diabetes estiver compensado, o que representa hemoglobina glicosilada normal (ou até 1% acima do valor máximo de referência). 1 O bom controle metabólico tem por objetivo a prevenção de malformações fetais, especialmente cardíacas, do tubo neural e renais, cujo risco está aumentado nas primeiras semanas de gestação se houver hiperglicemia. 2,11 A avaliação e a estabilização das complicações crônicas do diabetes (retinopatia, nefropatia, neuropatias) devem ser feitas antes da concepção, uma vez que elas podem piorar com a gestação e trazer desfechos adversos, especialmente para o feto. Cardiopatia isquêmica, se não tratada, está associada à alta mortalidade. 20 Além de obter-se bom controle glicêmico no período pré-concepcional, é importante verificar se as drogas que estão sendo usadas não trazem prejuízo ao concepto. Entre as drogas bastante usadas no tratamento de pacientes com diabetes, estatinas têm categoria X na gestação e devem ser descontinuadas antes da concepção. 1 Entre os hipoglicemiantes orais, metformina e acarbose são classificados como categoria B e todos os outros hipoglicemiantes como categoria C. Potenciais riscos e benefícios desses agentes na gestação precisam ser bem avaliados, porque até o momento não há dados para afirmar a segurança desses agentes durante a gravidez, sendo recomendada a substituição dessas medicações por insulina no período de planejamento da gravidez ou assim que esta seja diagnosticada. 1 A preferência deve ser por preparações purificadas e, sempre que possível, por insulinas humanas (não há necessidade de troca do tipo de insulina em gestantes que utilizavam insulinas suínas). A experiência clínica com os análogos da insulina glargina, aspart e lispro ainda é pequena, havendo pouca informação sobre potenciais efeitos adversos para o feto, especialmente no início da gravidez. Contudo, a insulina Lispro tem estudos promissores, mostrando que ela melhora o controle glicêmico durante a gestação de diabéticas comparado com insulina regular sem efeito adverso na progressão da retinopatia diabética. 18 Parto e pós-parto Na presença de retinopatia proliferativa persistente há risco potencial de hemorragia vítreo-retinal intraparto. Caso não responda a tratamento com laser, pode ser decidido por cesariana eletiva. 19 No parto programado, a gestante deve permanecer em jejum, a insulina NPH deve ser suspensa e solução de glicose a 5 ou 10% deve ser infundida endovenosamente, com controle horário da glicemia capilar. Se necessário, administrar infusão contínua de insulina endovenosa com baixas doses (uma a duas unidades/hora) ou com insulina regular subcutânea, conforme as glicemias. Quando o parto for de início espontâneo e a insulina diária já tiver sido administrada, recomenda-se a manutenção de um acesso venoso com infusão contínua de solução de glicose, além da monitorização da glicemia capilar a cada hora. Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida em níveis próximos do normal. É fundamental a presença de neonatologista na sala de parto. 2 Nos primeiros dias após o parto, a necessidade de insulina diminui, devendo ser administrado um terço da dose usual prégravídica ou feita suplementação conforme testes de glicemia capilar até a estabilização do quadro metabólico. A partir daí deve-se readaptar a dose de acordo com os controles glicêmicos, adequando dieta e insulina às demandas da lactação. 1,2 Considerações finais Frente aos dados apresentados, mulheres com DM não precisam evitar ou restringir o número de gestações. Contudo, na prática clínica, as que tiverem piora na retinopatia durante a gravidez devem ser desaconselhadas a engravidar novamente. Em suma, atendimento pré-concepcional no diabetes parece reduzir o risco de malformações e o controle glicêmico antecedendo a gestação é a principal atuação para diminuir as complicações micro e macrovasculares do diabetes. Para isso, é fundamental o atendimento interdisciplinar envolvendo numa primeira linha de frente obstetras, diabetólogos e oftalmologistas. O tratamento padrão para todas as diabéticas que planejam engravidar deve incluir o alcance do menor valor de hemoglobina glicosilada (sem causar hipoglicemia), assegurar efetiva contracepção até que se atinja glicemia aceitável e identificar, acompanhar e tratar as complicações de longo prazo do diabetes. Não há consenso sobre a via de parto para diabéticas com retinopatia. Todavia, para a gestante bem controlada por meio de avaliações oftalmológicas periódicas e que não demonstre progressão da retinopatia não há critérios que contra-indiquem o trabalho de parto. Logicamente isso não se aplica se a doença progride, a despeito do tratamento realizado. 104 Femina_Fevereiro.indb 104 8/5/08 9:40:39 AM

7 Leituras suplementares American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care. 2007; 30:S4 41. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento e acompanhamento do Diabetes Melittus. 2006: 1(1) [154 screens]. [Cited in 10 dec.2007] Available from: docs/diretrizes.pdf Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Diabetes Melitus. Prevenção e tratamento da retinopatia: projeto diretrizes. 2004: 1(1) [8 screens]. [Cited in 10 dec.2007 Available from br/4 _volume/10-diabetesp.pdf Temple RC, Aldridge VA, Sampson MJ, Greenwood RH, Heyburn PJ, Glenn A. Impact of pregnancy on the progression of diabetic retinopathy in Type 1 diabetes. Diabetes Med. 2001; 18: Loukovaara S, Harju M, Kaaja R, Immonen I. Retinal capillary blood flow in diabetic and non-diabetic women during pregnancy and postpartum period. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44: Schocket LS, Grunwald JE, Tsang AF, Dupont J. The effect of pregnancy on retinal hemodynamics in diabetic versus nondiabetic mothers. Am J Ophthalmol. 1999;128: Chan WC, Lim LT, Quinn MJ, Knox FA, McCance D, Best RM. Management and outcome of sight-threatening diabetic retinopathy in pregnancy. Eye. 2004; 18: Rahman W, Rahman FZ, Yassin S, Al-Suleiman SA, Rahman J. Progression of retinopathy during pregnancy in type 1 diabetes mellitus. Clin Exp Ophthalmol. 2007; 35: Ciulla TA, Harris A, Latkany P, Piper HC, Arend O, Garzozi H, Martin B. Ocular perfusion abnormalities in diabetes. Acta Ophthalmol Scand. 2002: 80: Funatsu H, Yamashita H. Pathogenesis of Diabetic Retinopathy and the role of Renin-Angiotensin System. Ophthalmic Physiol Opt. 2003; 23: Aiello LP, Cahill MT, Wong JS. Systemic Considerations in the Management of Diabetic Retinopathy. Am J Ophthalmol. 2001; 132: Larsen M, Colmorn LB, Bonnelycke M, Kaaja R, Immonen I, Sander B, Loukovaara S. Retinal Artery and Vein Diameters during Pregnancy in Diabetic Women. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46: Vérier-Mine O, Chaturvedi N, Webb D, Fuller JH. Is pregnancy a risk factor for microvascular complications? The EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetes Med. 2005; 22: Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 2000; 23: UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998; 317: Davies GAL, Wolfe LA, Mottola MF, MacKinnon C. Joint SOGC/ CSEP Clinical Practice Guideline: exercise in pregnancy and the postpartum period. Can J Appl Physiol. 2003; 28: Loukovaara S, Immonen I, Teramo K, Kaaja R. Progression of Retinopathy During Pregnancy in Type 1 Diabetic Women Treated With Insulin Lispro. Diabetes Care 2003; 26: Chatterjee S, Tsaloumas MD, Gee H, Lipkin G, Dunne FP. From minimal background diabetic retinopathy to profuse sight threatening vitreoretinal haemorrhage: management issues in a case of pregestational diabetes and pregnancy. Diabetes Med. 2003; 20: Loukovaara S, Kaaja R, Immonen I. Macular capillary blood flow velocity by blue-field entoptoscopy in diabetic and healthy women during pregnancy and the postpartum period. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002; 240: American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (Position Statement). Diabetes Care. 2007b; 30:S42 7. São Paulo - SP 28 a 30 de agosto de 2008 XIII Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia Local: Transamerica Expo Center - São Paulo - SP Realização: SOGESP Tel.: 55(11) Fax: 55(11) sogesp@uol.com.br Site: Femina_Fevereiro.indb 105 8/5/08 9:40:39 AM