FACULDADE TECSOMA Curso de Graduação em Biomedicina. Jaqueline Mota Pimenta

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1 0 FACULDADE TECSOMA Curso de Graduação em Biomedicina Jaqueline Mota Pimenta AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS GLICÊMICOS ATRAVÉS DOS EXAMES DE GLICOSE E HEMOGLOBINA GLICADA EM DIABÉTICOS TIPO 2 ATENDIDOS NA ESF DO BAIRRO CHAPADINHA DE PARACATU-MG Paracatu-MG 2012

2 1 Jaqueline Mota Pimenta AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS GLICÊMICOS ATRAVÉS DOS EXAMES DE GLICOSE E HEMOGLOBINA GLICADA EM DIABÉTICOS TIPO 2 ATENDIDOS NA ESF DO BAIRRO CHAPADINHA DE PARACATUMG Monografia apresentada ao curso de Biomedicina da Faculdade Tecsoma, como requisito parcial para a obtenção de Título de Bacharel em Biomedicina. Orientadora: MSc. Cláudia Peres da Silva Orientador Metodológico: Geraldo B. B. de Oliveira Paracatu-MG 2012

3 2 P644a Pimenta, Jaqueline Mota Avaliação dos níveis glicêmicos através dos exames de glicose e hemoglobina glicada em diabéticos tipo 2 atendidos na ESF do bairro Chapadinha de Paracatu/-MG. / Jaqueline Mota Pimenta. Paracatu, f. Orientador: Cláudia Peres da Silva Monografia (Graduação) Faculdade Tecsoma, Curso de Bacharel em Biomedicina. 1. Diabetes Mellitus tipo 2. Controle glicêmico. 3. Qualidade de vida. I. Silva, Cláudia Peres da. II. Faculdade Tecsoma. III. Título. CDU:

4 3 Jaqueline Mota Pimenta AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS GLICÊMICOS ATRAVÉS DOS EXAMES DE GLICOSE E HEMOGLOBINA GLICADA EM DIABÉTICOS TIPO 2 ATENDIDOS NO ESF DO BAIRRO CHAPADINHA DE PARACATU MG Monografia apresentada ao curso de Biomedicina da Faculdade Tecsoma, como requisito parcial para a obtenção de Título de Bacharel em Biomedicina. Profª MSc. Cláudia Silva Peres Faculdade Tecsoma Coordenadora de Curso e Orientadora da Monografia Profº Geraldo Benedito Batista de Oliveira Faculdade Tecsoma Orientador Metodológico Marden Estevão Mattos Junior Profº Convidado Paracatu, 16 de Junho de 2012.

5 4 Dedico aos meus pais Maria José e José Eustáquio, a minha irmã ludimyla pelo carinho, apoio, incentivo e dedicação.

6 5 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus pelo dom da vida e por ter me concedido a inteligência e a oportunidade de poder estar terminando este curso. Aos meus pais, Maria José e José Eustáquio pelo apoio e dedicação, que sempre batalharam muito, sacrificando muitas vezes seus sonhos em favor dos meus, mamãe e papai o meu muito obrigado amo vocês. A minha irmã Ludimyla que sempre me proporcionou carinho, atenção estando sempre ao meu lado nos momentos difíceis em que passei e minha família em geral (tios, tias, primos e primas, vovós, vovôs, madrinha e padrinho) pelo apoio, amo todos vocês. Agradeço também as minhas amigas de república, Kerollen, Patricia, Lilia e Taise, que de certa forma, foram minha segunda família nesses anos que se passaram, com elas houve momentos felizes, engraçados e tristes também, além delas queria destacar a minha amiga Ana por sua amizade e atenção. Não se esquecendo de ressaltar a minha amiga e irmã, de coração kerollen que amo demais. De tal maneira também a amiga Rayane pela disponibilidade e companheirismo. As duas famílias que foram essências na conclusão deste curso, a de Vandete e da Débora, pelo acolhimento e amor, a dona Nadir (Mãe de Débora) pela alegria e preocupação; é bom saber que sempre poderei contar com vocês, o carinho recebido foi tão gratificante que obrigado seria pouco para agradecer. A minha coordenadora e orientadora que sempre me auxiliou na pesquisa, o que facilitou imensamente a conclusão deste trabalho, assim como a Mara do laboratório Santa Lúcia pelo apoio nas análises laboratoriais. Igualmente agradeço aos meus professores, colegas e aos funcionários da faculdade pela amizade e esclarecimentos necessários, saibam que a convivência com vocês auxiliou a concluir essa trajetória. A unidade de saúde e os diabéticos tipo de 2 por aceitarem participar dessa pesquisa, muito obrigado pelo apoio. Terei sempre um sentimento de gratidão por todas as pessoas que me apoiaram em cada momento de aprendizagem e superação por que passei, enfim todos que fizeram e sempre farão parte da minha história.

7 6 RESUMO O Diabetes Mellitus é uma doença crônica que emergiu para um problema de saúde pública, na qual destaca-se a Diabetes Mellitus tipo 2 em 90% a 95% dos casos sendo caracterizada por defeitos na ação e/ou secreção da insulina. O objetivo desse estudo foi avaliar os níveis glicêmicos através dos exames de glicose e hemoglobina glicada em Diabetes Mellitus tipo 2 atendido na Estratégia de Saúde da Família Chapadinha do Município de Paracatu MG, no ano de Foram participante da entrevista e coleta de sangue 21 diabéticos inseridos na Estratégia de Saúde Familiar Chapadinha. A amostra foi avaliada no período de Maio de 2012, através de um questionário com perguntas fechadas relacionada ao conhecimento da doença e qualidade de vida, assim como, a realização da coleta de sangue para os exames. Após a apuração dos dados, constatou-se que os o controle glicêmico do público alvo estava inadequado, já que o exame de glicose apontou 48% como níveis glicêmicos acima de 126mg/dL, bem como, a hemoglobina glicada com 50% classificados como sem controle, ao passo que ambos correlacionaram quantos aos resultados. Quanto ao questionário observou-se que o fato de serem entrevistados levou o público alvo a responderem o que seria correto em algumas perguntas, entretanto cabe ressaltar que maioria desconhecia o tipo da sua diabetes como também necessitam de uma ênfase maior na qualidade de vida. Contudo esses resultados encontrados são significativos a equipe de saúde, pois demonstra a necessidade de orientações principalmente quanto a mudanças no estilo de vida, dessa forma, isso implica na importância de uma equipe multifatorial para uma assistência mais qualificada a esses portadores em relação a melhora desses níveis glicêmicos. Palavras Chaves: Diabéticos tipo 2. Controle Glicêmico. Qualidade de vida. ESF Chapadinha.

8 7 ABSTRACT The Diabetes Mellitus is a chronic disease that has emerged for a public health problem, in which point out thetype 2Diabetes Mellitusin 90% to 95% of cases being characterized by defects in the action and / or insulin secretion. The aim of this study was to evaluate glucose levels via test of glucose and glycated hemoglobin in type 2diabetes treated in the Family Health Strategy of the Municipality of Chapadinha Paracatu - MG, in 2012.Participated in the interview and blood collection in 21 diabetic inserted Chapadinha Family Health Strategy. The sample was evaluated in the period May 2012 through a questionnaire with closed questions related to knowledge of disease and quality of life, as well as to collect the blood for tests. After verification of the data showed that the glycemic control of the target audience was inadequate, because the glucose test showed 48% as glucose levels greater than 126mg/dL, as well as glycated hemoglobin with 50% classified as not control, whereas both those correlated results. The questionnaire showed that the fact of being interviewed took the audience to answer what would be correct in some questions; however it is noteworthy that most unaware the type of your diabetes, also need a greater emphasis on quality of life. However these results are significant health team, as it demonstrates the need for guidelines mainly for changes in lifestyle, thus, this implies the importance of a multifactorial staff for assistance to those most qualified individuals in relation to improving these glucose levels Key-words: Type 2 diabetics. Glycemic Control. Quality of life.fhs Chapadinha

9 8 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Regulação da concentração de glicose...20 FIGURA 2: A diferença entre a ingestão de alimentos em uma pessoa normal e com diabetes tipo FIGURA 3: Esquema de ação da glicose e insulina como Chavefechadura...,,,,,29 FIGURA 4: Moléculas de glicose ligadas à molécula de hemoglobina, formando a hemoglobina glicada...31 FIGURA 5: Testes tradicionais para avaliação do controle glicêmico...35

10 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Valores de referência entre adultos e idosos Tabela 2: Correlação entre os níveis de hemoglobina glicada e os níveis médios de glicemia... 67

11 10 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1: Distribuição da amostra segundo o gênero GRÁFICO 2: Distribuição da amostra de acordo com a faixa etária GRÁFICO 3: Distribuição de acordo com Índice de Massa Corporal GRÁFICO 4: Distribuição dos entrevistados de acordo com a escolaridade GRÁFICO 5: Distribuição da amostra quanto à renda familiar GRÁFICO 6: Distribuição da amostra quanto o que é ser diabético GRÁFICO 7: Distribuição dos entrevistados como se adquiri a diabetes GRÁFICO 8: Distribuição da amostra quanto ao controle da glicemia GRÁFICO 9: Distribuição da amostra em relação ao tipo da sua diabetes GRÁFICO 10: Distribuição da amostra quanto ao uso de medicamentos GRÁFICO 11: Distribuição da amostra quanto ao consumo de bebida alcoólica GRÁFICO 12: Distribuição da amostra quanto ao habito de fumar GRÁFICO 13: Distribuição da amostra de acordo com pratica de exercícios GRÁFICO 14: Distribuição da amostra conforme as orientações advindas do ESF Chapadinha GRÁFICO 15: Distribuição da amostra de acordo com os resultados do exame de Glicose Jejum GRÁFICO 16: Distribuição da amostra de acordo com os resultados do exame de Hemoglobina Glicada... 65

12 11 LISTA DE SIGLAS ADA - American Diabetes Association DCCT - Diabetes Control and Complications Trial DM - Diabetes Mellitus DM1 Diabetes Mellitus tipo 1 DM2 - Diabetes Mellitus tipo 2 ECA - Enzima Conversora de Angiotensina ESF- Estratégia de Saúde Familiar Hb A1 C - Hemoglobina Glicada MG Minas Gerais NPH - Neutral Protamine de Hagedorn OMS - Organização Mundial da Saúde SBD- Sociedade Brasileira de Diabetes

13 12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Objetivos Objetivo Geral Objetivos específicos REFERENCIAL TEÓRICO Aspecto do Diabetes Fisiologia e Fisiopatologia Classificação do DM Diabetes Mellitus tipo Tratamento Diagnóstico Aspectos Laboratoriais dos Exames utilizados no estudo Glicemia de jejum Hemoglobina Glicada Correlações da Glicemia de jejum em relação aos índices de Hemoglobina Glicada METODOLOGIA Tipos de Estudo Local do Estudo Caracterização do município Caracterização do ESF Chapadinha Delimitação do público alvo Instrumento utilizado Aspectos éticos Desenvolvimento do estudo Caracterização da análise bioquímica RESULTADOS E DISCUSSÕES CONCLUSÃO SUGESTÃO REFERENCIAS APENDICE ANEXO... 81

14 13 1 INTRODUÇÃO Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2006, p.8) a alta prevalência de diabetes mellitus emergiu como um problema de saúde pública nos últimos 20 anos gerando assim cerca de 180 milhões de portadores da doença em que a estimativa de pessoas com diabetes para o ano de 2030 é de 360 milhões. Estima-se que os clínicos estejam diagnosticando em torno de 800 mil novos casos de diabetes tipo 2 (DM2) a cada ano. Pessoas que pertencem ao grupo dos não diagnosticados podem ter a doença por 10 anos sem estarem ciente da doença até que sofram complicações. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION apud ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011, p.561). O Diabético Mellitus tipo 2 (DM2) está presente em 90% a 95% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e/ou secreção da insulina, visto que, a maioria dos pacientes com essa forma de diabetes apresenta sobrepeso e/ou obesidade podendo ocorrer em qualquer idade, porém geralmente diagnosticado após os 40 anos. Os pacientes não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, entretanto podem necessitar de tratamento com insulina para a obtenção de um controle metabólico adequado. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABÉTES, 2006). O DM2 caracteriza-se por uma resistência insulínica que evoluiu para progressiva deficiência de insulina. Resulta da interação entre predisposição genética, ainda carente de identificação, além de fatores de risco ambientais, como a obesidade e o sedentarismo. (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2011, p.3) Para o diagnóstico são aceitos três critérios, o primeiro deles são os sintomas, poliúria, polidipsia, fome exagerada, visão embaçada, dificuldade de cicatrização, fadiga, dores nas pernas ou sintomas vagos como formigamento nos membros e perda ponderal acrescidos de glicemia casual acima de 200mg/dl que se compreende naquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições. O segundo critério trata-se de um a glicemia de jejum igual ou superior a 126mg/dl e o terceiro critério segue de uma glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75g de glicose que esteja igual ou acima de 200mg/dl. A presença de hiperglicemia em qualquer dos critérios

15 14 citados acima deve ser confirmado no dia subsequente. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABÉTES, 2011). As opções para impedir ou retardar o desenvolvimento de DM2 podem ser não medicamentosas, com mudança no estilo de vida, manutenção de hábitos alimentares saudáveis, exercícios físicos regulares e perda de peso e/ou devem ser associadas às medicamentosas como metformina, visto que essas opções têm como propósito diminuir e/ou controlar os níveis glicêmicos. (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA, 2011). A partir da década de 90 estudos populacionais garantiram evidências sobre a estreita relação entre o controle glicêmico e o risco de desenvolver complicações crônicas e assim, nas últimas três décadas ficou claro a importância da monitorização do controle glicêmico fato este que revolucionou o tratamento da DM2 já que o individuo que é estimulado a realizar a monitorização do controle glicêmico acaba participando ativamente do seu tratamento, facilitando assim a compreensão de suas metas. A cada dia é crescente o aprimoramento dos instrumentos para verificação da glicemia na qual está cada vez menos invasiva, com o intuito apenas, de manter um controle mais preciso afetando assim o mínimo possível da qualidade de vida desses indivíduos. (ZAJDENVERG, 2004). Atualmente não se discute mais que o aumento dos níveis glicêmicos traz grandes complicações ao organismo e se não controlados resulta em complicações nos tecidos, chegando à perda de funções de alguns órgãos e dependo do quanto grave for até em falência de múltiplos órgãos. (SUMITA, 2010). Ao passo que Pinto e Oliveira (2004, p.107) também afirmam que um bom controle glicêmico nesse tipo de patologia diminui fortemente as chances de complicações microvasculares, notadamente pela nefropatia, retinopatia, neuropatia. Para avaliação do controle glicêmico é extremante relevante a glicemia de jejum e a hemoglobina glicada já que esses são capazes de aprovisionar informações distintas sobre os níveis de glicose sanguínea. (BELUSSO et al., 2011). Diante disso, a determinação da glicemia de jejum trata-se de um procedimento atualmente básico também empregado no monitoramento da patologia, porém o exame não é capaz de fornecer ao paciente e nem a equipe

16 15 de saúde uma avaliação confiável de um período prolongando, já que, este revela o nível de glicose sanguínea real na data e hora especifica em na qual foram coletados, ao passo que o exame de hemoglobina glicada acrescentou uma nova avaliação da glicemia, pois trata-se da única capaz de medir e quantificar a glicemia média durante semana e meses. Dessa forma a junção dos dois exames acrescenta a equipe de saúde e ao DM2 uma ferramenta extremamente útil no controle da glicemia. (BELUSSO et al., 2011). O principal carboidrato do sangue é a glicose que é usada como fonte de energia pelas células do corpo e quando o assunto é glicose, na prática laboratorial, um dos exames utilizados com maior freqüência na bioquímica é justamente a glicose sanguínea em jejum que é comumente usado para ajudar no diagnóstico e no controle da diabetes, ou ainda no controle da hipoglicemia. A glicemia de jejum é obtida a partir da amostra de sangue de um paciente em jejum por um período de tempo específico na qual geralmente costuma ser realizado antes do café da manha, após o paciente ter ficado sem alimentar-se durante o período de oito horas. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011). Foi descrito por Louis Maillard pela primeira vez em 1912, após muitas observações, que o produto de uma coloração escura era resultado do contato prolongado de açucares com aminoácidos, porém só em 1968 com a descoberta da hemoglobina glicada que realmente foi demonstrado à reação de Maillard in vitro. (ZAJDENVERG, 2004). O termo genérico Hemoglobina Glicada ou A1C se refere a um conjunto de substâncias formadas a partir de reações entre a Hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares. O processo de formação ocorre através da ligação entre a HbA e a glicose sendo um tipo de glicação não-enzimática, contínua, lenta e irreversível. Entretanto, a primeira fase da reação entre a glicose e a hemoglobina é reversível e origina um composto intermediário denominado pré-a1c, HbA1c lábil ou instável, aldimina ou, ainda, base de Schiff. A segunda fase resulta em um composto estável tipo cetoamina, não mais dissociável, agora denominado de HbA1c ou, simplesmente, A1C. A hemácia é livremente permeável à molécula de glicose, sendo que, a hemoglobina fica praticamente exposta às mesmas concentrações da glicose plasmática. A hemoglobina glicada se acumula dentro das hemácias, apresentando, portanto, uma meia vida dependente da delas. A denominação mais adequada e bioquimicamente correta é Hemoglobina Glicada. (GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA, 2009, p.27):

17 16 Na dosagem da hemoglobina glicada, é sempre relevante considerar na hora da interpretação de um resultado que os níveis médios mais recentes da glicemia são os que mais influenciam no valor da hemoglobina glicada, visto que, compreendem em aproximadamente 50% da hemoglobina glicada formados no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a esse e os 25% remanescentes, no terceiro ou quarto mês que precede a coleta da amostra. (BELUSSO et al., 2011). Alguns fatores podem interferir na dosagem da hemoglobina glicada entre eles os mais citados pela literatura são: hemoglobinopatias ou situações que levem a alteração da vida média das hemácias, anemia, usa de vitaminas C e/ou E, hipertrigliceridemia severa, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo, uso de drogas contendo salicilados, administração de opióides. (GRUPO INTERDISCIPLINAR DE HEMOGLOBINA GLICADA, 2009) Diante disso justifica-se que o acompanhamento é crucial nesse tipo de doença visto que o controle glicêmico é indicado para todos os portadores da DM2 e partindo desse ponto o presente estudo terá como importante papel acompanhar e fazer a avaliação níveis glicêmicos dos portadores da DM2 visando apresentar a correlação dos exames de glicose e Hb glicada, pois os mesmos fornecem informações sobre os níveis de glicose sanguínea e assim colaborar no monitoramento do controle glicêmico da população alvo da unidade de saúde com propósito de minimizar possíveis complicações devidas á falha na manutenção da glicemia. Em Paracatu (MG), os dados são escassos sobre o assunto, tornando assim necessário conhecer como está esses níveis glicêmicos, o tratamento diário desses portadores de DM2, em que possibilitará mostrar a relevância dos exames no controle da patologia, contudo, contribuir de alguma forma com a unidade de saúde e consequentemente com esses DM2, com intuito apenas de ampliar conhecimentos.

18 Objetivos Objetivo Geral Avaliar os níveis glicêmicos através dos exames de glicose e hemoglobina glicada (Hb A1c) em DM2 atendidos no ESF do bairro Chapadinha da cidade de Paracatu - MG, através da correlação entre os resultados dos exames e apresentar a influência destes no controle glicêmico de portadores da DM Objetivos Específicos Realizar no laboratório Santa Lúcia os exames de glicose e hemoglobina glicada dos DM2 atendidos no ESF do bairro Chapadinha. Avaliar o controle glicêmico dos DM2 de acordo com os critérios da Sociedade Brasileira de Diabetes, (2011) e fazer a correlação dos resultados dos exames. Através de questionários abordar fatores de risco, ambientais, nutricionais e sócio-econômicos que influenciam neste estudo. Colaborar com a unidade de saúde com o propósito de que este estudo auxilie em uma melhor assistência aos diabéticos. Ampliar o conhecimento sobre a DM2 e sua relação com autocuidado para prevenção de complicações.

19 18 2. REFERENCIAL TEÒRICO A diabetes mellitus (DM) foi descrita a mais de mil anos, porém o reconhecimento de suas complicações crônicas só ocorreu após uns cem anos, através da descrição da retinopatia diabética, em que a principal razão para todo esse atraso deveu-se á evidência de que essas complicações são dependentes da duração da DM. (MILECH; RODACKI, 2006). 2.1 Aspectos Gerais do Diabetes Segundo Henry (2008, p. 249) o diabetes mellitus constitui um grupo de doenças na qual as concentrações sanguíneas de glicose se encontram elevadas como resultado da deficiência na secreção de insulina e/ou ação anormal da insulina. A DM representa um grupo de distúrbios metabólicos comuns que compartilha o fenótipo da hiperglicemia e dependendo da etiologia da DM contaremos com vários fatores contribuintes para que ocorra a hiperglicemia como, por exemplo, a secreção reduzida de insulina, diminuição na utilização da glicose e maior produção de glicose. O descontrole metabólico que está associado a DM em sua maioria provoca alterações fisiopatológicas secundárias em muitos sistemas orgânicos que impõem uma enorme sobrecarga aos indivíduos com diabetes e ao sistema de assistência a saúde. (FAUCI et al., 2008). O risco de complicações crônicas vai aumentando de acordo com a duração da hiperglicemia e consequentemente essas complicações crônicas que afetam o sistema orgânico são consideradas a principal causa de morbidade e mortalidade, na qual são divididas em vasculares e nãovasculares. As complicações vasculares são subdividas em microvasculares (retinopatia, neuropatia, nefropatia) e macrovasculares (doença arterial coronária, doença arterial periférico, doença vascular cerebral), já as complicações não-vasculares podem ocorrer vários problemas como, gastroparesia, infecções e alterações cutâneas. (FAUCI et al., 2008). O atual estágio de transição demográfico-epidemiológica considera a DM um problema de saúde pública quando comparada a outras doenças

20 19 crônicas e isso não é apenas em países desenvolvidos como também em países em desenvolvimento. Ao passo que esse crescimento deve em partes ao envelhecimento populacional e claro as modificações cada vez mais aceleradas nos hábitos de vida na qual se destacam a falta de exercícios físicos e uma alimentação saudável. (MORAIS et al., 2010). A prevalência mundial da DM aumentou drasticamente no transcorrer das últimas décadas e de acordo com as tendências atuais estima-se que será mais de 360 milhões de pessoas diabéticas em todo o mundo dados estes previstos até (FAUCI et al., 2008). Os principais tipos de DM são 1 e 2, ambos estão em crescimento mundialmente, entretanto sobrepõem o tipo 2, devido o aumento da obesidade e níveis de atividades reduzidas por causa da industrialização, sendo possível ainda ressaltar que a prevalência entre a faixa etária entre homens e mulheres é semelhante, porém aumentada entres os homens com idade superior a 60 anos, ao passo que as estimativas projetam para os DM a faixa etária de 45 a 64 anos para (FAUCI et al., 2008). O DM2 tem apresentado uma prevalência universalmente crescente, afetando, cerca de 8% da população dos Estados Unidos e 7,6% da população brasileira, assim com uma prevalência de 2,7% na população entre 30 a 39 anos e 17,4% entre 60 a 69 anos. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2008). Esse número tende a aumentar ainda mais devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, a crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, a maior urbanização, bem como, será cada vez mais importante quantificar a prevalência para que haja um desenvolvimento e planejamento de recursos para melhores condições a esses portadores. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2008). 2.2 Fisiologia e Fisiopatologia Entre as refeições e a noite, ou seja, durante certos estados de jejuns, os baixos níveis de insulina elevam a produção de glicose e promovem a produção de gliconeogenese e a glicogenólise hepáticas além de reduzirem à captação de glicose nos tecidos sensíveis a insulina como, por exemplo,

21 20 músculos esqueléticos e gordura promovendo dessa maneira a mobilização dos precursores armazenados, como aminoácidos e ácidos graxos livres (lipólise). (FAUCI et al., 2008). O pâncreas endócrino tem cerca de 1 milhão de grupos de células, as ilhotas Langerhans, na qual contêm quatro tipos principais as células β, α, δ e PP (polipeptídeo, pancreática), essas células podem ser diferenciados por características estruturais de seus grânulos além do seu conteúdo hormonal, visto que são as células β que assumem a produzem a insulina. (KUMAR et al., 2010). Figura 1: Regulação da concentração de glicose Fonte: MESTRE, 2010 A insulina é produzida nas células β nas ilhotas pancreáticas e quem controla a secreção dessa insulina é a glicose. Quando a insulina é secretada e lançada no sistema venoso portal, cerca de 50% é degradado pelo fígado, visto que a insulina que não é extraída, penetra na circulação onde une seus receptores aos locais alvos. (FAUCI et al. 2008).

22 21 A insulina é um hormônio que permite ao corpo converter o alimento em energia, a insulina abre as células do corpo para permitir a entrada da glicose como combustível das células. Quando a glicose não é usada pelas células, ela se acumula no sangue, causando uma condição chamada hiperglicemia. Ao longo prazo, a hiperglicemia causa dano aos vasos sanguíneos, aos tecidos e aos órgãos. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011, p.562). A homeostasia da glicose reflete um equilíbrio entre produção hepática de glicose e a captação e utilização periférica da glicose, contudo a insulina é o regulador mais importante desse equilíbrio metabólico ao passo que influxo neural, os sinais metabólicos e outros hormônios resultam no controle do suprimento e da utilização de glicose. (FAUCI et al. 2008). O processo patológico acontece quando a célula das ilhotas pancreáticas é infiltrada com linfócitos e após a destruição das células β, o processo inflamatório se enfraquece e as ilhotas acabam por sua vez atrofiadas, visto que essas células parecem serem susceptíveis ao efeito tóxico de alguma citocinas, ao passo que os mecanismos que provocam a morte das células são desconhecidos. As teorias sugerem o inicio de um processo auto-imune dirigido a uma única célula β que avança para outras células até atrofia chegando assim a sua morte. (FAUCI et al. 2008). 2.3 Classificações do DM Existem vários tipos distintos de DM que são causados por uma interação complexa de fatores genéticos e ambientais, sendo assim, classificada de acordo com o processo patogênico na qual resulta de hiperglicemia, em oposição a certos critérios como a idade. As duas principais categorias de DM são designadas tipo 1 e o tipo 2, ambos são precedidos por uma fase de homeostasia anormal da glicose á medida que o processo patogênico progride. (FAUCI et al., 2008). O DM tipo 1 é caracterizada por uma deficiência absoluta de insulina causada por ataques auto-imune ás células β do pâncreas na qual as ilhotas de langerhans tornam-se infiltradas com linfócitos T ativados, levando a uma condição de diminuição da insulina e assim ao longo de alguns anos esse ataque auto-imune leva depleção gradual da população de células β e consequentemente o aparecimento dos sintomas após 80 a 90% das células β

23 22 são destruídas e então é nesse momento que o pâncreas falha ao responder a ingestão de glicose surgindo assim à necessidade da terapia com insulina para restaurar o controle glicêmico. (CHAMPE; HARVEY; FERRIER, 2009). Conforme Champe, Harvey e Ferrier (2009, p. 338) pacientes com DM1 praticamente não têm células β e podem não responder a variação em combustíveis circulantes nem de manter a secreção basal da insulina. A DM2 desenvolves-se e modo gradual, ou seja, sem sintomas óbvios, apresentam de certa forma a combinação de resistência a insulina com disfunção das células β, porém não necessariamente precisam de insulina para viver embora a insulina venha a ser necessária para controlar a hiperglicemia em alguns casos. (CHAMPE; HARVEY; FERRIER, 2009). De acordo com Champe, Harvey e Ferrier (p.342, 2009) a DM2 é caracterizada por hiperglicemia, resistência a insulina e relativa diminuição na secreção da insulina. A diabetes gestacional, outro tipo de DM, é conhecida como a intolerância a glicose adquirida durantes a gravidez visto que essa resistência a insulina está de acordo com as alterações metabólicas que acometem o final da gestação, entretanto a maioria das gestantes reverte esse quadro após o parto, porém com grandes chances de desenvolver a diabetes durantes fases da vida. (FAUCI et al., 2008). Além dessas citadas temos outras etiologias que podem provocar a DM, na qual incluem, defeitos genéticos específicos na secreção ou ação da insulina, anormalidades metabólicas que prejudicam a secreção a insulina, anormalidades mitocondriais como também caracterizada com bastante freqüência por endocrinopatias como acromegalias e doença de Cushing além infecções virais que podem esta implicada a destruições das ilhotas pancreática sendo esta extremamente rara. (FAUCI et al., 2008). Nesse trabalho será focado o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) A DM2 é conhecida como uma doença complexa, multifatorial que está relacionada também com fatores ambientais como o estilo de vida, sedentarismo e hábitos alimentares que inequivocamente desempenham um

24 23 papel dentro dessa doença. Além disso, temos os fatores genéticos envolvidos com essa patogenia, que ainda estão em sendo discutidos. Figura 2: A diferença entre a ingestão de alimentos em uma pessoa normal e com diabetes tipo 2 Fonte: STATION, 2009 Trata-se de dois principais efeitos que caracterizam a DM2, a resposta diminuída dos tecidos periféricos á insulina, ou seja, a resistência insulínica e a disfunção da célula β que geralmente manifesta como secreção inadequada de insulina frente à resistência a insulina e a hiperglicemia. (KUMAR et al., 2010). Quando temos a incapacidade dos tecidos-alvos de responder normalmente a insulina chamamos de resistência insulínica na qual esse mecanismo leva a captação menor de glicose no músculo, glicólise e oxidação reduzida de ácidos graxos no fígado, além da incapacidade de suprimir a gliconeogênese hepática. (KUMAR et al., 2010).

25 24 Para superar a resistência á insulina e evitar o acúmulo de glicose no sangue, maiores quantidades de insulinas devem ser secretadas para manter normal o nível de glicose ou ligeiramente elevado. Entretanto, quando a célula beta não pode lidar com a maior demanda por insulina, o nível de glicose se eleva, desenvolvendo-se DM2. Apesar do comprometimento da secreção de insulina que é peculiar ao DM2, existe a presença de insulina suficiente para evitar a clivagem dos lipídeos e a produção acompanhante de corpos cetônicos (SMELTZER; BARE, 2005, p.1222). A obesidade está relacionada com efeitos profundos na sensibilidade dos tecidos a insulina comprometendo então a homeostasia sistêmica da glicose, na qual a essa resistência a insulina indicará uma anormalidade na sinalização da insulina nos estados em que houver excesso de gordura, principalmente aquela gordura abdominal. (KUMAR et al, 2010). Entretanto quando houver uma disfunção das células β teremos um esgotamento da capacidade de se adapta ás demandas prolongadas da resistência periférica á insulina, visto que quando as células β se tornam inadequada há uma progressão para a hiperglicemia na qual os mecanismos moléculas que levam essa disfunção são multifatorial como, por exemplo, excesso de NEFAs, sinalização atenuada da insulina predispõem tanto a resistência quanto a disfunção dessas células. (KUMAR et al, 2010). Ao passo que outro autor aborda o assunto dizendo que: O desenvolvimento da resistência insulínica e de um metabolismo alterado da glicose é geralmente um processo gradativo, começando com um excesso de ganho de peso e obesidade. Alguns sugerem que pode haver menos receptores de insulina especialmente no músculo, fígado e no tecido adiposo, nos indivíduos obesos do que nos de peso normal. Entretanto, maior parte da resistência á insulina parece ser provocada por anormalidades nas vias de sinalização que ligam a ativação da insulina parece estar intimamente relacionada com os efeitos tóxicos do acumulo dos lipídios nos tecidos como o músculo esquelético e fígado em conseqüência do ganho excessivo de peso. (GUYTON, 2006, p.974). O DM2 pode acometer qualquer faixa etária, mas geralmente desenvolve em pacientes com mais 40 anos de idade em que os principais fatores de risco para seu desenvolvimento estão relacionados com história familiar que reflete a base genética e estará intimamente ligada à resistência insulínica a obesidade. É precisar relembrar que inicio das diabetes pode passar despercebido durantes anos, pois aproximadamente 75% da população

26 25 detectar a DM2 ao acaso através de exames laboratoriais rotineiros. (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). 2.4 Tratamento O tratamento é baseado na prevenção de complicações agudas e crônicas na qual o primeiro passo é mudança no estilo de vida com uma dieta e exercícios físicos acompanhada dos tratamentos farmacológicos, visto que investir em programas de prevenção diminui cerca de 58% no desenvolvimento de DM2, porém, infelizmente apenas 20% desses pacientes conseguem controlar seu diabetes apenas com medidas preventivas em seu cotidiano. (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). Os DM2 em algumas situações não necessitam de tratamento com insulina devido sua síntese de insulina está diminuída, pelos menos em partes, necessitando assim, apenas de drogas hiperglicêmicas orais, ao passo que se não for adquirido um controle adequado necessitaram de insulina nas quais dados relatam que cerca de 5 a 10% dos pacientes tratados com drogas precisam de insulina para conseguir um controle melhor. (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). Conforme estudos realizados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2006), modificar o estilo de vida se torna basicamente duas vezes mais efetiva do que o tratamento farmacológico, diante disso as políticas de prevenção devem focalizar em incorporar e incentivar medidas controle dentro da rotina diária já que está torna uma maneira muito mais saudável. É importante considerar que o tratamento em longo prazo envolve tanto mudanças no estilo de vida como também uma avaliação laboratorial continua do nível do controle glicêmico, ou seja, é necessário um monitoramento que envolva a mensuração da glicose plasmática pelo paciente e outra advinda do médico. Essas mensurações refletem um quadro de controle glicêmico de curto e longo prazo, pois a automonitorização e a hemoglobina glicada estão associadas a isso. (FAUCI et al., 2008). O automonitoramento da glicemia é o padrão de assistência no controle da diabetes já que permite ao paciente monitorar a qualquer momento sua glicemia; através de uma pequena gota de sangue é possível medir a glicose

27 26 capilar, ao passo que a hemoglobina glicada, exame este pedido pelo médico, avaliar os níveis glicêmicos em longo prazo, mais precisamente, de 2 a 3 meses precedentes. (FAUCI et al., 2008). Com base nisso, cabe ressaltar, que o uso do exame glicemia de jejum ainda está adaptando-se ao monitoramento, pois estudos recentes relatam que muitos médicos ainda não se atualizaram em relação a junção desses esse exame e hemoglobina glicada.(sociedade BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). 2.5 Diagnóstico A DM produz uma série de complicações com uma ampla variedade de sinais e sintomas em alguns casos, geralmente os indivíduos DM2 que ainda não foram detectados podem apresentar complicações crônicas na época em que está sendo feito o diagnóstico, diante disso será feito uma anamnese na qual dará ênfase no peso, historia familiar de DM e suas complicações como também será observados os fatores de risco para doença cardiovascular, exercícios, tabagismo, uso de etanol e o aparecimento de sintomas característicos. (FAUCI et al., 2008). Quando já estabelecido o DM, a avaliação inicial deve incluir os cuidados prévios com a diabetes considerando tipo de terapia, níveis prévios de hemoglobina glicada, freqüência de hipoglicemia, exercício e nutrição. (FAUCI et al., 2008). Outro parâmetro é o exame físico completo que compreendem o peso ou IMC (índice de massa corporal), pressão arterial (> 130/80) é considerado hipertensão para diabetes, exame retiniano e do pé além de verificar a sensação gerada pela alfinetada são úteis para detectar neuropatia. (FAUCI et al., 2008). O Goldman e Ausiello (2009) citam que os atuais critérios da American Diabetes Association que seguem também das recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes para diagnóstico da DM são três critérios: 1-Sintomas (poliúria, polidipsia, polidipsia, poliúria, perda de peso, fome exagerada, visão embaçada, infecções repetidas na pele e mucosas, dificuldade na cicatrização de ferimentos, fadiga e dores

28 27 nas pernas, má circulação, perda de peso) de diabetes mais concentração de glicose plasmática casual igual ou superior a 200mg/dl. Casual é definido como qualquer momento do dia sem consideração do tempo da ultima refeição. 2-Glicose plasmática em jejum superior ou igual a 126mg/dl. O jejum é definido como ausência de ingestão calórica por um mínimo de 8 horas. 3-Glicose em 2 horas pós-carga igual ou superior a 200mg/dl durante o teste de tolerância a glicose oral. O teste deve ser realizado conforme descrito pela organização de mundial de saúde, usando uma carga de glicose contendo o equivalente a 75g de glicose anidra dissolvida na água. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION apud GOLMAN; AUSIELLO, 2009, p.2016). Os resultados dos exames laboratoriais devem estar relacionados com o ciclo-jejum em que o melhor momento para avaliar o metabolismo é após um jejum de 8-12 horas e se a suspeita de diabetes não for confirmada por meio dessa determinação acima outros testes adicionais devem ser realizados. (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). Para resumir uma avaliação periódica de um paciente diabético o médico deveria antes qualquer coisa checar a glicemia e a concentração de hemoglobina glicada com propósito de avaliar o controle glicêmico. Pediria também um exame dos olhos (procurando sinais de retinopatia), um EGG (doença cardíaca coronária) e um exame neurológico (neuropatia) além de dosar a uréia e creatinina no plasma e a microalbumina/proteína na urina (nefropatia) como também os lipídios plasmáticos. (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). 2.6 Aspectos Laboratoriais dos Exames utilizados no Estudo O exame laboratorial é um importante instrumento de auxilio ao raciocínio clínico e para a definição da conduta terapêutica, constituindo-se em indicador sensível e objetivo do estado da saúde do paciente. Desta forma, o resultado de um exame laboratorial é uma informação complementar que auxilia na definição do diagnóstico, particularmente, quando este não pode ser esclarecido exclusivamente pelos dados de história clínica e exame físico. Como conseqüência, os exames laboratoriais são responsáveis por 60% a 70% das decisões médicas. (NETTO et al., 2009, p.38). É importante considerar que tanto no tipo 1 quanto no tipo 2 o objetivo deve ser de alcançar o melhor nível possível de controle glicêmico, uma avaliação laboratorial deve determinar em primeiro lugar se o paciente preenche todos os critérios de diagnóstico e além dessa avaliação laboratorial

29 28 padronizada, o paciente com a doença deve ser submetido a uma triagem para um melhor tratamento. (FAUCI et al., 2008) Glicemia de jejum Em todas as células do corpo, principalmente, no fígado e no músculo temos a presença do glicogênio forma pela qual armazenamos a glicose na dieta. Ao passo que seu processo inicia quando a glicose chega ao fígado pela veia porta e quando surgi à necessidade do uso dessa glicose, como por exemplo, quando passamos por algum estresse ou jejum; há então a quebra do glicogênio por meio de um processo enzimático fazendo com que haja a liberação da glicose para a corrente sanguínea. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011). Deste modo, o fígado promove a liberação de glicose para vários órgãos, incluindo o cérebro, visto que quando o glicogênio não consegue ser quebrado devido à deficiência de algumas enzimas, este por sua vez, se acumula no órgão e como já sabemos não liberar a glicose para a circulação acarretando assim uma série de conseqüências. (TOMMASO, 2003). Como já foi dito a insulina é um hormônio produzido no pâncreas e que tem funções de síntese, sendo assim responsável por controlar nossos níveis de açúcar no sangue que geralmente é ativada quando estes níveis estão aumentados e quando os níveis de aminoácidos também estão. Os efeitos metabólicos da insulina são: aumento da captação da glicose (glicose do sangue para dentro das células), aumento na síntese de proteínas, ácidos graxos (gorduras), glicogênio (armazenamento de carboidrato) e bloqueio da quebra de gordura e de proteínas. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011). Para compreendemos melhor, a insulina é responsável por se ligar a um receptor específico na membrana das células para que a glicose que está fora consiga entrar, ou seja, a tão abordada resistência à insulina a glicose acontece quando a glicose não consegue entrar para as células e fica na corrente sanguínea. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011).

30 29 Figura 3: Esquema da ação da glicose e insulina como Chave- fechadura Fonte: MARTINS, 2011 O exame de glicose serve para determinar a glicose em amostras de sangue, sendo útil na avaliação do metabolismo de carboidratos. Como já mencionado é feito através de uma amostra de sangue, obtida pela punção venosa de cada paciente que precisa está um período de tempo de jejum equivalente há 8 horas. A amostra de sangue deve ser colhida com fluoreto visto que os valores de referência considerados normal é de 70 a 100 mg/dl, ao passo que, seja interpretado como hiperglicemia o valor aproximado a 126mg/dl. O exame atualmente é realizado tanto automatizado como semiautomatizado através de kit das mais diversas marcas. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011). O principio do kit a ser usado acontece quando a adenosina trifosfato promove a fosforilação da glicose em uma reação catalisada pela Hexoquinase, a Glicose-6-Fosfat, é oxidada a 6-Fosfogluconato na presença da Nicotinamida Adenina Dinucleótide (NAD), em reação catalisada especificamente pela G-6-PDH. Ocorre a produção de um mol de NADH para cada mol de glicose-6-fosfato que é oxidado. A absorbância resultante, medida em 340 nm, é diretamente proporcional à concentração da glicose na amostra. (LABTESTE, 2009, p.1).

31 30 O exame de glicemia de jejum apresentará elevado nós vários tipos de diabetes primárias, nos estados de intolerância à glicose e nas diabetes secundárias a várias doenças, como por exemplo, no hipertireoidismo, hiperpituitarismo e hiperadrenocorticismo, entre outras. Ao passo que valores diminuídos geralmente ocorrem nas hipoglicemias podendo ser devido a várias causas. Além disso, a redução da concentração de glicose nos líquidos corporais está usualmente relacionada aos processos inflamatórios ou infecciosos. (LABTEST, 2009) Hemoglobina Glicada (HbA 1c ) A hemoglobina (Hb) está presente em todas as células vermelhas do sangue na qual se trata de uma molécula que transporta o oxigênio dos pulmões aos tecidos, visto que a principal hemoglobina é a HbA. A glicose após ser absorvida pelo o trato gastrointestinal que entra na circulação e acaba sendo utilizada pelas células do corpo para gerar energia e assim durante períodos de altos níveis de glicose no sangue, as moléculas de glicose por sua vez acabam por entrar nas hemácias e ligam-se a hemoglobina, formando assim a HbA 1c, também chamada de hemoglobina glicada. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011). A hemoglobina glicada, também denominada hemoglobina glicosilada ou glico-hemoglobina, é conhecida ainda como HbA 1c e, mais recentemente, apenas como A1C. Embora seja utilizada desde 1958 como ferramenta de diagnóstico na avaliação do controle glicêmico em pacientes diabéticos, a dosagem de A1C passou as ser cada vez mais empregada e aceita pela comunidade científica após 1993, depois de ter sido validade através dos dois estudos clínicos mais importantes sobre a avaliação do impacto do controle glicêmico sobre as complicações crônicas do diabetes mellitus. (NETTO et al. 2009, p.31). A Hb glicada é definida como um grupo de substâncias que é formada da reação entre a hemoglobina A e um açúcar visto que o componente mais importante dessa reação é a A1C em que temos um resíduo de glicose ligado ao um grupo amino terminal (resíduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA. Então a ligação entre a HbA e a glicose é o produto de uma reação não-enzimática definida com glicação. Na reação a primeira é

32 31 reversível originando em um composto intermediário chamado pré-a1c ou base de Schiff, já a segunda é irreversível na qual resulta em um composto estável de nominado de A1C. (SUMITA, 2010). Figura 4: Moléculas de glicose ligadas à molécula de hemoglobina, formando a hemoglobina glicada. Fonte: Grupo Interdisciplinar de Padronização da hemoglobina glicada A molécula de glicose é permeável a membrana da hemácia, fazendo com que a hemoglobina presente no seu interior fique exposta a mesma concentração da glicose plasmática fazendo assim com que a glicação ocorra em maior, ou menor grau, dependendo do nível de glicemia. A hemoglobina permanece dentro das hemácias e a sua concentração em um determinado momento, dependera da taxa de glicêmica média e da meia-vida das hemácias. (SUMITA; ANDRIOLO, 2010). A HbA 1c é proporcional a quantidade de glicose no sangue e isso devese ao fato que a meia-vida das hemácias é de aproximadamente 60 a 120 dias e assim o nível de HbA 1c está relacionado com a quantidade média de glicose no sangue equivalente aquele período de tempo, ou seja, representa com mais precisão os níveis de glicose de 3 a 6 semanas anteriores ao exame. (ESTRIDGE; REYNOLDS, 2011). A hemoglobina glicada é um teste escolhido para a avaliação do controle glicêmico que fornece o índice das concentrações médias de glicose sanguínea no período de dois ou três meses antecedentes, visto que atualmente os métodos foram padronizados para o ensaio da hemoglobina glicada na qual foi

33 32 demonstrado que ter um controle glicêmico adequado está totalmente associado com a prevenção ou com o retardo na avaliação de complicações no diabetes. (HENRY, 2008). É importante ressaltar que ao interpretar o resultado da dosagem da hemoglobina glicada, é preciso considerar que os níveis médios mais recentes da glicemia são os que mais influenciam no valor da hemoglobina glicada, visto que aproximadamente 50% no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a este e o 25% no terceiro ou quarto meses que precedem á coleta da amostra. (SUMITA; ANDRIOLO, 2008). Nos pacientes idosos, o alvo da HbA 1C deve ser individualizado. Os idosos em boas condições clínicas e que apresentam complicações microvasculares são os que, provavelmente, mais se beneficiariam de um controle glicêmico intensivo. No entanto, os riscos de um controle glicêmico intensivo, incluindo hipoglicemia, tratamentos concomitantes múltiplos, interações entre as drogas e os seus efeitos colaterais devem ser considerados na equação do risco - beneficio. Nos idosos já fragilizados, indivíduos com esperança de vida limitada e outros nos quais os riscos do controle glicêmico intensivo são maiores do que os benefícios potenciais, um nível de HbA 1c de 8% pode ser mais apropriado. (NETTO et al., 2009, p.35). A dosagem da hemoglobina glicada será de grande relevância na avaliação do controle da diabetes, sendo assim indicada a todos os portadores, pois a relação entre os níveis elevados de glicose no sangue e o surgimento de complicações, ou seja, o descontrole permanente provoca ao decorrer de anos, varais complicações orgânicas na resultara em danos teciduais, perda de funções além de falência de múltiplos órgãos. (SUMITA; ANDRIOLO, 2008). A medida de hemoglobina glicada é um parâmetro que serve de referência para avaliar o grau de controle glicêmico ao longo prazo de pacientes diabéticos, entretanto a fatores interferentes que devem ser levados em consideração, como por exemplo, a principal é a anemia em que estudos realizados com DM2 anêmicos e não anêmicos o primeiro grupo mostraram resultados de hemoglobina glicada falsamente diminuídos diante disso é necessário o rastreamento da anemia nesses DM2 para que não haja interpretações equivocas do resultado prejudicando assim o controle glicêmico. (SILVA, 2009).

34 Correlações da Glicemia de Jejum em relação aos índices de Hemoglobina Glicada A dosagem da concentração de glicose plasmática é um dos mais importantes testes laboratoriais do metabolismo energético visto que, quando os médicos querem saber se a concentração de glicose está normal (normoglicêmica), muito alta (hiperglicemia) ou muito baixa (hipoglicemia) é esse exame que é solicitado. Quando as concentrações de glicose se elevam após alguma refeição é relevante relatar o tempo da amostra sanguínea em relação a ultima refeição. (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). A glicose plasmática em jejum é muito estável considerando que o princípio básico por traz do critério do diagnóstico para o DM é a evidência de que as concentrações mais altas da glicose em jejum são a mais preocupante devida devido o maior risco de desenvolver complicações, na qual esses critérios provavelmente serão modificados com pesquisas futuras. (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). A concentração média de glicose em um paciente diabético pode também ser avaliada por meio de múltiplas dosagens da concentração de glicose plasmática, mas isso é um incomodo, já que apenas uma dosagem de glicemia de jejum associada a hemoglobina glicada torna isso muito mais fácil, isso porque, a quantidade de hemoglobina glicada é medida como uma porcentagem da hemoglobina total e isso nada mais é do que a concentração de glicose de durante três a seis semanas precedentes a sua dosagem. (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). Claro que é difícil de calcular precisamente, pois em qualquer momento temos a presença no plasma de populações eritrocitárias de diferentes idades, sendo importante abordar que o valor da hemoglobina glicada é utilizado como alvo de terapias. A concentração normal da hemoglobina glicada é de 4% a 6% em que são recomendados para os diabéticos uma concentração abaixo de 7% ou mais precisamente 6,5%. (BAYNES; DOMINICZAK, 2010). A medida da glicose plasmática em jejum é o procedimento básico empregado para o monitoramento de todos os tipos de DM, principalmente pela a sua praticidade. No entanto, este teste não é capaz de fornecer ao paciente e a equipe de saúde uma avaliação quantitativa e confiável da glicemia durante um período prolongado.

35 34 Assim, a determinação de hemoglobina glicada acrescentou uma nova dimensão para avaliação da glicemia, pois uma única medição quantifica a glicemia média durante semanas e meses. (BELUSSO, et al., 2011, p.171). Esse dois exames são extremamente importantes para avaliação do controle glicêmico, devido fornecer informações diferentes sobre os níveis de glicose sanguínea, entretanto quanto se trata da glicemia de jejum este por sua vez só revelam os níveis glicêmicos na hora e data especifica da coleta ao passo que a hemoglobina glicada será extremamente relevante, pois se trata de refletir a glicemia média de dois a três meses precedente a coleta da amostras. (BELUSSO et al., 2011). Uma desvantagem da dosagem da glicose plasmática é que a mesma altera-se rapidamente, portanto, um avanço no monitoramento de pacientes diabéticos foi à descoberta da avaliação hemoglobina modificado pela glicose. A hemoglobina nativa (HbA) pode ser convertida para a forma glicosilada (HbA 1c ) e tal conversão acontece quando aumenta durante a hiperglicemia sendo proporcional a concentração da glicose plasmática média. (BAYNES; DOMONICZAR, 2010). Dessa forma fica mais simples para explicar aos pacientes os significados das implicações dos testes de glicemia e hemoglobina glicada através da comparação a termos já bastante familiares a eles, que utilizam os serviços bancários, visto que baseia basicamente em testes de glicemia que revelariam o saldo atual da conta bancária, ou seja, a quantidade exata de glicose sangüínea no momento do teste enquanto que por outro lado, os testes de A1C revelariam o saldo médio da conta bancária durante os últimos dois a quatro meses. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2008).

36 35 Figura 5: Testes tradicionais para avaliação do controle glicêmico Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, (2008) a dosagem da hemoglobina glicada é de suma importância na avaliação do nível do controle do diabetes mellitus, sendo indicada para todos os pacientes portadores da diabetes. Hoje, não se discute mais que bom controle glicêmico do DM (hemoglobina glicada) diminui enormemente as chances de complicações microvasculares, notadamente: nefropatia, retinopatia e neuropatia.

37 36 3 METODOLOGIA O método de pesquisa utilizado trata-se de um estudo analítico com abordagem quantiqualitativa, que segundo Bruggemann e Parpinelli (2008, p.564) tais estudos isoladamente, muitas vezes são insuficientes para que se envolva toda a realidade observada. 3.1 Tipos de Estudo Portanto, em tais circunstâncias, foram utilizados como complementares. O estudo analítico procura esclarecer uma dada associação entre uma exposição, em particular, e um efeito específicos. Os estudos analíticos, em geral, são formulados previamente, de modo a guiar o planejamento, a coleta e análise dos dados, orientando a forma de organizar os grupos e proceder à análise dos dados. Estão usualmente subordinados a uma ou mais questões científicas, as hipóteses, que relacionam eventos: uma suposta causa, um dado efeito, ou exposição e doença, respectivamente. (TORRES et al., 2010, p.23). Segundo Richardson e outros, (2010) a pesquisa qualitativa é também caracterizada como uma tentativa de compreensão detalhada dos significados e características situacionais apresentadas preocupando-se com a validade das informações coletadas. Quando a intenção é garantir a precisão dos resultados evitando dessa forma a distorção da interpretação e análise dos resultados com o propósito de garantir uma margem de segurança longe de interferências, em princípio, tratase de um método quantitativo na qual geralmente é aplicado junto a métodos descritivos que tem como finalidade investigar a relação entre a causalidade e os fenômenos assim como descobrir e classificar a relação entre as variáveis. (RICHARDSON et al., 2010). 3.2 Locais do Estudo O estudo foi desenvolvido no município de Paracatu- MG na Estratégia de Saúde Familiar Chapadinha, mais especificadamente, através de análises bioquímicas que foram realizadas no laboratório Santa Lúcia, elementos esses

38 37 abordados a seguir Caracterização do Município O nome de Paracatu é originário do tupi-guarani e significa "rio bom". De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2011 a cidade de Paracatu-MG está localizada no noroeste mineiro, a 220 km de Brasília-DF e a 498 km de Belo Horizonte - MG possui uma população de aproximadamente habitantes. Paracatu faz parte da Diretoria Regional de Saúde de Unaí-Mg, e possui gestão plena de atenção básica no processo de municipalização da saúde. (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2011). O município possui dois hospitais de médio porte sendo um deles o hospital, São Lucas, que é de punho particular, designado como geral e possui 35 leitos. Conta também com uma policlínica particular, a Policlínica Atenas. O sistema público de saúde é constituído por 15 unidades, sendo quatro postos de saúde e doze unidades da ESF (Estratégia de Saúde da Família) que cobrem 43,08% da população do município. Possui também 01 clínica de especialidades em saúde da mulher e da criança, um centro de hemodiálise (adulto), um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e o Hospital Municipal. Este dispõe de 59 leitos, e é classificado como hospital generalista. (BRASIL, 2011) Caracterização da Estratégia Saúde da Família (ESF) Chapadinha A Estratégia de Saúde da Família (ESF) Chapadinha é uma unidade básica de saúde que está situado na Rua Espírito Santo nº. 07, construída na administração municipal , sendo está, à segunda unidade de atendimento a população implantada no município de Paracatu-MG e entregue a população em abril de 1992, onde cinco anos depois se deu a ativação, que antes, chamado de Programa Saúde da Família (PSF) Chapadinha. (VIERA 2010). A unidade de saúde cumpre a responsabilidade pela população a ela vinculada, onde a população moradora é cadastrada e acompanhada

39 38 regularmente, contribuindo assim com a melhoria das condições de vida da comunidade envolvidas. Além disso, acontecem as reuniões com os pacientes cadastrados que são realizadas uma vez por mês, tendo uma participação dos mesmos. (VIERA 2010). São formados por uma equipe multidisciplinar, sendo um médico clínico geral, uma enfermeira, um técnico de enfermagem, dois dentistas (um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental), cinco agentes comunitários, um auxiliar administrativo, duas auxiliares de limpeza e três guardas noturnos. O funcionamento da unidade é de segunda a sexta-feira de 07h00min as 17h00min. (VIERA, 2010). 3.3 Delimitações do público alvo O público alvo do estudo foram os 92 pacientes portadores de Diabetes Mellitus (DM) devidamente cadastrados na equipe d o ESF Chapadinha de Paracatu-MG. Os critérios de inclusão para a pesquisa consistem em ser portador da DM2 confirmado pelo prontuário, participante frequente das reuniões realizadas todos os finais de meses pelo EFS Chapadinha e que tenha idade superior a 18 anos. Conforme Netto e outros (2009, p.35) as metas ideais para a hemoglobina glicada em crianças e adolescentes ainda não estão rigidamente determinadas, diferentemente do que ocorre com os indivíduos adultos. Os critérios de exclusão para a pesquisa foi para aqueles que em prontuário constarem como portador da DM1 e com algum tipo de anemia relatada, como também os que não estiveram na faixa etária estabelecida, não responderem o questionário, além da exclusão imediata dos que se negarem a assinar o termo de consentimento. Finalmente o público alvo foi 30 DM2 escolhidos a partir dos critérios de inclusão e exclusão. 3.4 Instrumentos utilizados Foram utilizados como instrumento de coleta de dados um questionário estruturado com um roteiro composto de questões discursivas e questões de

40 39 múltipla escolha, oferecendo ao entrevistado (DM2) a liberdade e espontaneidade das respostas, o que de certa forma tornará a investigação condizente com o objetivo da pesquisa. De acordo com Marconi e Lakatos (2010, p.86) o questionário é um instrumento de coleta de dados, constituído por uma série ordenada de perguntas que devem ser respondidas por escritor. Para a realização das coletas de sangue foi necessário que o paciente estivesse em jejum de 8 horas, na qual as coletas de sangue foram obtidas por punção venosa em que os tubos já estavam com anticoagulante especificado pelo fabricante, EDTA é o mais usado, para o exame de hemoglobina glicada e para o de glicose tubos com anticoagulante contendo fluoreto, além disso, as coletas de sangue foram realizadas com seringas de 10 ml em tubos. Para a realização das análises laboratoriais dos exames de glicose será utilizado 10µl do soro após a centrifugação da amostra e para a hemoglobina glicada será usado 100µl do sangue total visto que antes de iniciar a realização das análises laboratorial fora utilizados os: EPIs (máscaras, luvas, tocas, óculos), estantes, micropipeta semi-automáticas, ponteiras, pipeta volumétrica, pera, cubeta, água deionizada, aparelho Bioplus, banho-maria, tubos de ensaios, centrífuga e Kits da marca Labtest para a dosagem de ambos os exames na qual os mesmo foram analisados no Laboratório. O método utilizado será Cromatografia por Troca Iônica para análise de hemoglobina glicada na qual o kit comercial é composto por dois reagentes, tampão (R-1), eluente e hemolizante (R-2), além das colunas para cromatografia, na qual, deverá ser armazenado este kit entre 15-30ºC. Já para o para o exame de glicose será utilizado o método Enzimático Colorimétrico (Reação de Trinder) na qual é composto pelo reagente de cor e o reagente padrão sendo então armazenado entre 2-8ºC. 3.5 Aspectos éticos Os procedimentos éticos adotados nesta pesquisa seguiram as indicações da Resolução 196/96, que trata das normas de pesquisas envolvendo seres humanos, será levado em consideração o anonimato e o

41 40 sigilo dos participantes, todos os procedimentos metodológicos desse estudo obedecerão aos padrões estabelecidos pela resolução. (BRASIL, 1996). Foi solicitada a autorização (APÊNCIDE A) da Secretária Municipal de Saúde do município de Paracatu-MG e em seguida envida uma cópia a enfermeira do ESF Chapadinha para o desenvolvimento da pesquisa. E antes de decidir a data da coleta e aplicação dos questionários, foi realizado o esclarecimento sobre a pesquisa na qual explicou os objetivos a enfermeira e as agentes de saúde na qual solicitou a colaboração dos mesmos na realização da pesquisa. Quanto aos que participaram do estudo foram informados, através de visitas domiciliares, quanto ao direito à liberdade de participar ou não da pesquisa, visto que todos os portadores da DM2 que estivam com faixa etária maior que 18 anos e que aceitaram participar da pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, cabe ressaltar que público foi delimitado através dos critérios propostos. 3.6 Desenvolvimento do estudo A opção por realizar este estudo deve-se devido observar através de várias leituras o quanto é importante ter um controle glicêmico adequado quando se é portador da DM2 e diante disso a relevância de exames que só condicionam na prática de uma melhoria de vida. Inicialmente realizou-se uma pesquisa bibliográfica, objetivando o levantamento do assunto abordado, procurando aumentar os conhecimentos a respeito da patologia e dos exames a ser a realizado, visando subsidiar o desenvolvimento do estudo, bem como a discussão dos resultados e conclusão do trabalho. Conforme Marconi e Lakatos (2010, p.57), a pesquisa bibliográfica tem como finalidade colocar o pesquisador em contato direto com tudo que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto, inclusive conferências seguidas de debates que tenham sido transcritos por alguma forma. O estudo foi desenvolvido em Paracatu-MG, no período de janeiro a junho de 2012 com os portadores de DM2 cadastrados na unidade da Estratégia de Saúde da Família Chapadinha, após a aprovação do gestor municipal de saúde para realização deste trabalho assim como o consentimento da enfermeira

42 41 Com oficio em mãos, da aprovação do estudo, o primeiro passo foi fazer uma visita o ESF Chapadinha e comunicar a enfermeira sobre realização do estudo na qual houve o esclarecimento de dúvidas, entre elas, a coleta de dados e as informações sobre a quantidade de pacientes portadores da DM cadastrados na unidade de saúde. Objetivando a coleta de dados, foi realizada uma busca de dados nos prontuários dos diabéticos DM, a fim de consultar dados como tipo de diabetes, endereço, resultados dos últimos exames, dentre outros, na qual para um melhor apuramento dos dados contamos com a ajuda das cinco agentes de saúde assim como a secretaria que demonstrou apta a ajudar no que fosse preciso. Após análise dos dados em prontuários, obtivermos um público alvo de 92 diabéticos cadastrados, porém quando relacionados aos critérios de inclusão e exclusão, restaram apenas 30 DM2. Com os endereços anotados, o primeiro contato com os diabéticos foi através de visitas domiciliares na qual foi explicado e justificado os objetivos do projeto, visando nessas visitas, já determinar a quantidade amostral para esse trabalho, já que, os que aceitarem participar do projeto já assinaram o Termo de Consentimento (APÊNDICE B), papel esse que comprova a aceitação em participar do estudo, concordando em liberar seus resultados, sem a identificação de ninguém, para discussão e conclusão desse trabalho. O questionário (APÊNDICE C) já foi aplicado nas visitas domiciliares visto que aqueles que aceitaram participar do estudo, após assinar termo, já foram entrevistados pela própria pesquisadora para no caso de haver dúvidas referentes às perguntas. Nesse mesmo dia já foram avisado sobre o dia da coleta e orientado em relação às formas adequadas, quanto ao jejum de 8 horas, para a extrema exatidão dos exames. Finalmente depois de concretizados as visitas na casa dos 30 DM2, apenas 24 concordaram em participar do estudo, visto que no dia marcado para a coleta de sangue o público presente foram os 21 DM2. É importante informar que apuração desses dados aconteceu no mês Maio de Por conseguinte, no dia marcado foi realizado no próprio ESF Chapadinha as coletas de sangue de punção venosa com agulhas e seringas de 10 ml nos DM2 em que utilizou-se tubos com anticoagulante fluoreto para o exame de glicose e tubos contendo anticoagulante EDTA para o exame de hemoglobina glicada, além do garrote para ajudar na coleta, o algodão para

43 42 assepsia do local (veia intravenosa do decúbito dorsal) assim como a análise de cada braço antes da coleta para uma melhor visualização e consequentemente uma coleta mais bem sucedida. Mais precisamente essas coletas foram realizadas em uma sala da unidade de saúde, visto à medida que as os pacientes chegavam; a fila formava-se e aos poucos as coletas eram sendo realizada. É importante considerar que cada paciente tinha seu nome em lista, na qual constava as suas inicias (junto ao nome completo apenas para que não houvesse confusão), o número de identificação e nome dos exames a ser realizados. Todos os pacientes foram orientados a buscar seus exames na recepção após quinze dias na própria unidade de saúde Chapadinha, com sua carteira de identidade, e a levar ao médico em sua próxima consulta. Após a coleta de sangue cada participante se dirigia a uma mesa de café da manhã composta por frutas variadas, sucos diet., bolachas integrais assim como um café com adoçante diet. Cabe aqui ressaltar que para a realização das coletas contarmos com ajuda de quatro colegas do 8º período que se dispusera a ajudar, visto que é preciso, pois o público alvo requer limitações individuais. Depois de realizadas as coletas essas amostras foram imediatamente levadas, com muito cuidado, ao Laboratório Santa Lúcia para as análises laboratoriais em que a medida da Glicose de jejum e hemoglobina foi determinada por kits comerciais da marca Labtest. 3.7 Caracterização da Análise Bioquímica As realizações das análises laboratoriais foram feitas no mesmo dia da coleta de sangue no Laboratório Santa Lúcia na qual caracteriza-se as análises bioquímicas através dos seguintes passos: O primeiro passo deve ser seguido dos EPIs (máscaras, luvas, tocas, óculos) seguindo da organização dos materiais a ser utilizado do laboratório como estantes, micropipeta semiautomáticas, ponteiras, pipeta volumétrica, pera, água deionizada, aparelho Bioplus, banho-maria, tubos de ensaios, centrífuga e Kits de dosagem de

44 43 glicose e hemoglobina glicada, além finalmente da separação das amostras biológicas respectivamente ao seu exame. O exame de glicose é analisado pelo kit Labtest, na qual a bula descreve o método Colométrico Enzimático em que as amostras de tubo fluoretado devem ser colocadas na centrifuga por 5 minutos á rpm enquanto isso sugere a identificação dos tubos de ensaio com "Branco" (1), "Teste" (2) e "Padrão" (3), junto ao número de identificação único para cada DM2 e proceder da colocação, com ajuda de uma pipeta semi-automática, 0,5 ml do reagente de glicose no tubo 1, 2, 3, em que após isso deve-se colocar 5µl da amostra padrão nos tubos 3 e então retirar da centrífuga as amostras colocando 5µl do soro da amostra no tubo 2 e logo homogeneizar bem e incubar no banho-maria os tubos durante 10 minutos à temperatura a 37ºC. Finalmente depois de realizadas com todas as amostras dos DM2 deve ser feito as leituras da absorbância do Padrão e do Teste lembrando-se de zerar com o Branco em 505 nm no aparelho semi-automático Bio 2000, onde os parâmetros do Kit Labtest já estavam devidamente cadastrados (LABTEST, 2006). Com os resultados das absorbâncias foi realizado o seguinte cálculo: dividiu a absorbância do Teste pela absorbância do Padrão multiplicando os resultados por 100 e assim foi dado o resultado em mg /dl. (LABTEST, 2006). Glicose = Absorbância do Teste x 100 (1) Absorbância do Padrão Já os exames de hemoglobina glicada, foram realizados pelo kit Labtest, visto que a bula descreve o método de Cromatografia por Troca iônica seguindo de tais etapas, em que primeiro foi a identificação dos tubos de ensaio com "A1", "A2", junto ao número de identificação único para cada DM2. O próximo passo é o preparo do hemolisado e eliminação da fração lábil na qual procede em deixar os reagentes e as colunas em temperatura ambiente de 21 á 26ºC e em seguida pipetar em tubo de ensaio 50 µl do sangue total com EDTA, 200µl do hemolisante e agitar deixando em repouso de 10 a 15 minutos em temperatura ambiente.

45 44 O segundo passo é o preparo da coluna em que se retira a tampa superior da coluna para romper a lingüeta inferior da mesma na qual precisa-se do auxilio das extremidades plana de uma pipeta para empurrar o disco superior da coluna para atingir a resina, é importante ressaltar que não se deve comprimir a resina visto que deve esperar goteja o liquido contido na coluna até alcançar o nível do disco, partir daí, desprezar o eluído, e a coluna torna-se pronta para uso e a cromatografia deverá ser iniciada. (LABTEST, 2009). A cromatografia proceder em aplicar cuidadosamente 50µl do hemolisado sobre o disco superior da coluna logo que esse hemolisado penetrar completamente na resina adicionar sobre a coluna 200µl do tampão e então assim que o tampão for eluído pela resina adicionar 2 ml do tampão e logo que esse também for eluído pela resina colocar sobre um tubo de ensaio seco e limpo, lembrando sempre de desprezar o eluído a cada passo a acima seguindo o próximo passo que é adicionar sobre a coluna 4 ml do eluente e recolher o eluído HbA 1C. Após esses processos segue da dosagem da fração de hemoglobina A 1C, em que após a eluição homogeneizar o líquido contendo a fração hemoglobina A 1C. E então proceder em fazer a leitura no aparelho semiautomático BIO2000 para determinar a A1(absorbância do HbA 1C do teste) acertando o zero com água deionizada. (LABTEST, 2009). Além disso, dever-se fazer a dosagem da hemoglobina total no hemolisado que procede de homogeneizar bem o hemolisado na será pipetado em um tudo de ensaio limpo 25µl do hemolisado com 6 ml sendo esta a A2 (absorbância da hemoglobina total do teste). Após esse último passo homogeneizar bem e fazer a leitura no aparelho visto que cor será estável durante uma hora também. (LABTEST, 2009). É importante que os resultados da hemoglobina glicada, correspondam com a glicose, assim se a glicose não for solicitada é importante fazer para liberar um resultado mais correto, entretanto o estudo já vai analisar ambos. (LABTEST, 2009). Depois de realizadas todos esses procedimentos com todas as amostras dos DM2 e então, já com os resultados das absorbâncias anotadas, foram feito o seguinte cálculo: dividiu A1(absorbância do tubo1) por A2 (absorbância do tubo 2) e multiplicou por 20 resultando assim o valor em porcentagem. (LABTEST, 2009).

46 45 Hemoglobina Glicada A1 x 20 (2) A2 Em todos os dois exames em caso de resultados muito elevados e/ou alterados ao valor de referência houve a repetição para confirmar o resultado, além disso, observou-se quanto à presença de amostras turva, lipêmica ou ictérica. A medida da Glicose de jejum tem seu valor de referência de 70 a 100 mg/dl (Glicemia de jejum normal), 100 a 125 mg/dl (Glicemia de jejum alterada) e maior ou igual a 126 mg/dl totalmente alterado (Provável Diabetes Mellitus) já a medida de hemoglobina glicada tem seu valor de referência entre 5% e 8% a partir dos resultados obtidos será classificado o controle glicêmico de cada DM2 de acordo com os critérios prescritos na SBD, (2011). Estes critérios tratam-se em classificados em: Objetivo de tratamento (meta atingida) que deve ser entre 6 a 7%, Diabéticos com bom controle com faixa de referência de 7 a 8% e Diabéticos sem controle acima de 8%. Os resultados então foram digitados e entregue na recepção da unidade saúde Chapadinha, na forma de laudo (ANEXO A), visto que os voluntários (DM2) participantes desse estudo foram orientados para que na próxima consulta ao médico os mesmos levassem seu laudo para que o médico analisasse, visto que para a entrega foi preciso à carteira de identidade para que se comprovasse o nome na lista, além disso, foi entregue uma cópia dos resultados a ESF Chapadinha para que estes resultados colaborem de alguma forma na assistência a esse público. Com os resultados em mãos, estes foram digitados em uma planilha do Programa Microsoft Excel 2007, processados e utilizando-se o mesmo programa posteriormente, foram dispostos sob a forma de gráficos, discutidos em cima das referências bibliográficas e assim descritos em uma conclusão.

47 46 4 RESULTADOS E DISCUSSÕES O envelhecimento da população brasileira, o aumento na prevalência da doença, o aumento dos custos da saúde ao tratamento do diabetes são as conseqüências do diabetes para o sistema de saúde, considerando-se tão somente, seus aspectos clínicos e econômicos, como também refletem apenas uma fração dos prejuízos causados aos indivíduos, suas famílias e á sociedade. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011). Cabe ressaltar ainda que além dos custos diretos da doença seja importante observar os custos indiretos, tais como: morte prematura, incapacidade, obsenteísmo com diminuição da produtividade, aposentadorias precoces e desemprego. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011). De acordo com Monteiro e outros, (2009) o aumento do DM deve-se aos fatores crescentes como o sedentarismo, obesidade e envelhecimento da população dados esses responsáveis pela grande ocorrência da DM2 condição que representa cerca de 90 % dos casos de diabetes. O primeiro estudo sobre os custos do tratamento ambulatorial do diabetes na perspectiva do sistema público de saúde brasileiro foi conduzido pela Sociedade Brasileira de Diabetes em oito cidades de diferentes regiões e demonstrou um custo médio de R$ 2.951,00 por paciente/ano, sendo que 63% desses foram decorrentes dos custos diretos (medicamentos, exames, consultas com profissionais de saúde, monitoramento da glicemia capilar, produtos diet) e 37% por custos indiretos (absenteísmo com perda de produtividade, licenças médicas, aposentadorias precoces). (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABÉTES, 2011, p.26). O presente estudo teve como número inicial de DM cadastrados no ESF Chapadinha, em torno de 92 diabéticos, entretanto participaram do presente estudo apenas 21 DM2, sendo que os demais foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão propostos. O primeiro passo foi à realização da entrevista, aos que se interessava em participar, através de visitas domiciliares seguida da orientação quanto à participação a coleta de sangue, visto que todos assinaram o Termo de Conseqüentimento concordando em serem as amostras do estudo. A população entrevistada e participante da coleta de sangue é composta por 14 (67%) pessoas do sexo feminino e 7 (33%) do sexo masculino

48 47 (GRAF. 1) dado esse que se assemelha ao estudo de Assunção e Ursine (2007) realizado em Belo Horizonte com os 164 diabéticos cadastrados do PSF do Centro de Saúde Ventosa, na qual a predominância também foi do sexo feminino com 71,9% restando assim, apenas 28,1% do sexo masculino. De acordo com Belusso e outros (2011) em seu estudo com 9 pacientes diabéticos, a prevalência também foi de mulheres, na qual justificou-se o fato de que as mulheres freqüentam mais o serviço de saúde do que os homens. Ao passo que Batista e outros (2005, p. 223) completar afirmando que a tarefa de providenciar assistência médica à família é vista como atributo feminino, vindo a aumentar o contato da mulher com o serviço de saúde e a garantir acesso facilitado. Gráfico 1: Distribuição da amostra segundo o gênero 33% Feminino 67% Masculino Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 Segundo Valesquez e Agnes (2011) no estudo sobre a hemoglobina glicada como avaliação no controle glicêmico de pacientes diabéticos destacou-se o gênero como uma variável que não interfere nos resultados de hemoglobina glicada, assim como na avaliação do controle glicêmico. A idade foi entre 40 a 79 anos na qual predominou as faixas etárias de anos com 4 (19%), anos com 7 (33%), anos com 5 (24%) e finalmente anos com 5 pessoas (24%) (GRAF. 2). Em um estudo multicêntrico de Goldman e Ausiello (2009) sobre o levantamento de nove capitais brasileiras da prevalência de diabetes no Brasil, resultou na predominância de 7,6% da população entre 30 a 69 anos com DM2.

49 48 Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2006) a DM2 pode ocorrer em qualquer idade, porém é diagnosticada após 40 anos dado esse que comprova a predominância a partir dessa idade, enquanto que, o Ministério da Saúde (2006) apresenta a prevalência da DM2 a partir dos 30 anos. De acordo com Souza (2008), apesar de ser mais freqüentemente em pacientes com mais de 40 anos o DM2, ainda sim, com mais precisão, 50% dos casos desenvolvem-se em pacientes com idade superior a 55 anos. Gráfico 2: Distribuição da amostra segundo a faixa etária % 19% % 33% Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 Segundo Valesquez e Agnes (2011) é importante ressaltar que à variação biológica inter-individual em relação à idade, gênero e etnia não interfere nos resultados dos níveis glicêmicos com efeitos clinicamente significativos. Em relação à escolaridade observa-se que maioria dos entrevistados possuía um baixo índice de escolaridade, cerca de 18 (86%), apresentaram o 1º grau incompleto (GRAF. 3), na qual em um estudo realizado por Grillo e Gorini (2007) dos 206 DM2, 65,6% dos entrevistados correspondiam ter apenas o ensino fundamental, abordam ainda que, a relevância de analisar o grau de instrução deve-se principalmente ao fato de que, a condição em que encontra-se o nível de escolaridade pode dificultar o acesso ás informações e consequentemente levar a menores condições de aprendizagem quanto ao cuidado com saúde, pois geralmente quem é portador da DM2 desenvolvem, em grande parte, seu auto-cuidado.

50 49 Gráfico 3: Distribuição da amostra segundo a escolaridade 5% 9% 1 Grau Incompleto 2 Grau Incompleto 86% Analfabeto Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 O nível de escolaridade pode está relacionado com o acesso menor de informações sobre os cuidados com a saúde devido à falta de compreensão das mesmas, por isso Bezerra (2007) faz uma relação dizendo que estudar significa receber mais informações, ou seja, pessoas informadas com alta escolaridade têm maiores chances de prevenir doenças. Em relação à renda familiar mensal cerca de 12 (57%) vive com apenas um salário mínimo e 9 (43%) com renda de 2 a 3 salários míninos (GRAF. 4). Um grupo com menor nível socioeconômico apresenta pior controle metabólico devido à disponibilidade ao cuidado, assim como menor entendimento sobre a doença, ressaltando ainda, que alto custo do tratamento pode diminuir para aqueles com menor renda, já que, impede de ter acesso a certas recomendações para um melhor tratamento da doença. (MARQUES; FORNÉS; STRINGHINI, 2011). No Brasil, em termos de salário-mínimo, são considerados indigentes quem vivem em extrema pobreza, aqueles com rendas per capita menores de um quarto do salário-mínimo, e pobres, aqueles com até meio salário-mínimo (MARQUES; FORNÉS; STRINGHINI, 2011, p. 199). Portanto, a maioria dos DM2 do estudo é classificada como pobre ou indigente na qual foi possível analisar através entrevistas que o baixo nível socioeconômico completa o desenvolvimento de doenças devido às condições

51 50 precárias de moradia e alimentação como também dificulta medidas preventivas no controle da doença. Gráfico 4: Distribuição da amostra de acordo com renda mensal 43% Apenas meio a 1 salário mínimos 57% Com 2 a 3 salário minímos Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 Segundo Marques, Fornés e Stringhini (2011) em seu estudo observaram que o baixo nível socioeconômico associa a um pobre controle metabólico na qual relata que esse dado deve ter uma atenção maior quanto à adoção de medidas de cuidado e prevenção; concluiu ainda, que a baixa renda familiar influenciou negativamente sobre a qualidade de vida, com tendência a índice ruim quando a renda for inferior a dois salários- mínimos. Em relação ao Índice de Massa Corporal (IMC) o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (2008) destaca valores diferenciados para adultos e idosos, expostos a seguir: Tabela 1: Distribuição dos valores de referência entre adultos e idosos Público Baixo Peso Eutrófico Sobrepeso Obesidade ADULTOS IDOSOS < 18,5 Kg/m 2 >18,5 e < 25 kg/ m 2 <25 e < 30 kg/m 2 30 kg/ m2 < 22 Kg/m 2 22 e < 27 Kg/m 2 Fonte: Elaborada pela autora 2 27 Kg/m

52 51 O Índice de Massa Corporal (IMC) é o indicador mais simples do estado nutricional pessoal e esse dado é calculado através da variável altura e peso em que o calculo baseia-se na seguinte fórmula: IMC = Peso atual (kg) (3) Altura 2 (m) Segundo Monaco (2012) os indivíduos que apresentam baixo peso estão desnutridos, aqueles que estão entre os dois limitem são eutróficos, ou seja, o peso é considerado normal e para aquele que estão acima do limite superior são relatados como acima do peso. Diante disso os resultados (GRAF. 5) em sua maioria, é composto por 14 (67%) classificados como sobrepeso, 3 (14%) como obesos, 3 (14%) eutroficos e apenas 1(5%) estava com Baixo Peso dados que se associam ao estudo de Souza (2008) em que dos 127 diabéticos analisados quanto ao IMC, os resultados obtido tinham como base 83,5% dos pacientes com sobrepeso, (35,4%) apresentavam com obesidade e finalmente apenas 16,5% apresentavam IMC adequado. Gráfico 5: Distribuição da amostra de acordo com IMC 14% 5% 14% Baixo Peso Eutrófico Sobrepeso 67% Obesidade Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012

53 52 É de suma importância observar que esses dados refletem mundialmente em relação ao sobrepeso/obesidade principalmente em se tratando do DM2, dessa forma vale informar que o excesso de peso (IMC 30 kg/m 2 ) junto ao acúmulo de gordura na região abdominal, esta associado a um maior risco de doença aterosclerótica e resistência à insulina. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2008). Com base no estudo de Belusso e outros (2011) quando analisados o IMC da sua população de diabetes, identificou-se que 4 apresentaram-se adequados, 1 com sobrepeso e ainda sim 4 com obesidade, na qual o autor discute que apesar da sua amostra ser pequena, a população em estudo deve levar em consideração que o excesso de peso e obesidade está relacionada com risco de problemas cardiovasculares e resistência a insulina. Conforme Escobar (2009) percebe-se que o aumento da glicemia está em paralelo com a subida do IMC, ou seja, a glicemia está relacionada a um aumento da resistência à insulina e assim associada também ao aumento de peso. Quanto aos resultados devido à pergunta o que é uma pessoa diabética a maioria 16 (76 %) respondeu açúcar no sangue contabilizando 1 (5%) considerada acima do peso e finalmente 4 (19%) que desconheciam da doença. (GRAF.6). Gráfico 6: Distribuição da amostra conforme o que é uma pessoa diabética? 19% 5% Açúcar no sangue Não Sei 76% Pessoas acima do peso Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012

54 53 Dessa forma no estudo de Pace, Nunes e Vigo (2003) que avaliou através de entrevistas as famílias portadores DM a seguinte questão o que é diabetes na qual usaram como critérios Corretas (Problemas no pâncreas, não produz insulina, não queima açúcar), Parciais (açúcar no sangue) e Não souberam informar, obtiveram como resultados, dentre esses, a predominância pela opção Parcial como 9 respostas e Não souberam informar com 10 respostas, ou seja, fica claro que os entrevistados possuem poucas informações sobre os diabetes, sendo assim, o estudo revela que ações de caráter preventivo no controle da doença ficam prejudicadas, visto que como prevenir e assumir o cuidado, se a um desconhecimento por parte da doença. Quando questionados sobre como se adquiri os diabetes os resultados demonstraram que 13 (62%) têm conhecimento sobre alguns fatores que levam a diabetes na qual optaram pela alimentação errada, excesso de peso e falta de exercícios, 5 (24%) escolheram a opção comendo doces, restando então, 3 (14%) que não souberam informar. (GRAF. 7). Gráfico 7: Distribuição da amostra em relação a como se adquiri a diabetes?. 24% 14% 62% Alimentação errada, excesso de peso e falta de exercícios Comendo doces Não sei Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 É preconizado para DM2 que a "Educação" é capaz de gerir corretamente o entendimento do seu autocontrole, já que, o mesmo deve está

55 54 apto, a saber, realizar e interpretar o autocontrole glicêmico alimenta-se corretamente de acordo com um profissional nutricionista, fazer exercícios físicos e finalmente ter conhecimentos sobre a terapia que faz uso correlacionando o exercício físico com a alimentação e a terapêutica. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2010). Em um estudo realizado no ESF Chapadinha de Paracatu MG com 30 diabéticos através de entrevistas sobre como se adquiri a diabetes cerca de 40% demonstraram não ter conhecimento sobre o assunto na qual 3 (10%) relacionam com a ingestão de doces e finalmente 15 (50%) relacionaram com a alimentação errada, sedentarismo e excesso de peso ao passo que autor também cita que o fator genético também é relevante ao assunto e que é desconhecido pelos mesmos. (VIERA, 2010). Em relação ao controle da glicemia 13 (62%) declararam fazer através glicemia capilar regularmente, medicamentos e dieta, 7 (33%) apenas pelos medicamentos totalizando assim com 1 (5%) que relatou fazer apenas quando se sente mal (GRAF. 8). Gráfico 8: Distribuição da amostra em relação: como você controla a sua glicemia? 5% 33% 62% Glicemia capilar, Medicamentos e dieta Pelos medicamentos Apenas quando se sente mal Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 Notamos que houve ainda certo desconhecimento por parte dos entrevistados sobre a importância da glicemia capilar junto a uma dieta equilibrada, pois 35% acreditam ser apenas por medicamentos, ao passo que esse dado pode ser explicado pela afirmação de Oliveira e Rozeno Oliveira

56 55 (2010, p.46) na qual sugere que os profissionais de saúde devem dar maior ênfase na atenção primária para intervir precocemente nestes fatores que em sua maioria estão relacionados ao estilo de vida. De acordo com o estudo Wefer e Leite (2005) realizado através de entrevistas com DM, em que um dos seus questionamentos abordou sobre como ocorre à manutenção dos níveis glicêmicos evidenciou que uma grande parte da amostra precisou se adaptar ao estilo de vida, principalmente nos hábitos alimentares e autocuidado com a doença. Está hoje confirmada que um bom equilíbrio glicêmico é uma medida fundamental para a prevenção das complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia diabéticas) e também das macrovasculares da pessoa com a Diabetes. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2006, p.8). Existem fatores que colaboram com a manutenção das taxas de glicemia para portadores os DM2 tais como um controle no consumo de alimentos de qualidade, uso correto da medicação, realização de testes de glicemia capilar em horários adequado além de exercícios físicos. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABÉTES, 2006). A automonitorização glicêmica é a prática do paciente diabético de medir regularmente a sua própria glicemia através de fitas e/ou aparelhos de uso doméstico (glicosimêtros), ao passo que isso acaba tornando uma oportunidade para o diabético assumir o controle da sua própria saúde. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABÉTES, 2006). O baixo consumo de alimentos ricos em fibras e o elevado consumo de açúcares e gorduras saturadas compõem um dos principais fatores de risco para a obesidade, diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares e outras doenças e agravos crônicos não transmissíveis. (MARTINS et al. 2010). Esse dado é extremamente importante devido, ainda 38%, dos DM2 no estudo não associam o controle da glicemia a uma dieta saudável. Segundo Martins e outros (2010, p.168) Os hábitos alimentares inadequados se apresentaram relacionados com aumento dos níveis de glicose no organismo. Apesar de 62 % dos DM2 opta pela dieta incluída cabe ressaltar que Martins e outros (2010), em seu estudo com 34 diabéticos e hipertensos

57 56 atendidos no ESF do bairro Novo Horizonte quando investigados sobre o consumo de alimentos, apresentaram-se inadequada nos aspectos quantitativo e qualitativo, o que é preocupante, visto que os erros alimentares representam um risco ao controle de sua doença, podendo inclusive contribuir para o agravamento da mesma, destacou-se ainda que, a maioria tem um consumo inadequado de frutas, hortaliças, leite e derivados e, além disso, observou-se que houve também a redução da hemoglobina glicada com o aumento do consumo de hortaliças. Quando questionados sobre qual é o tipo da sua diabetes (GRAF. 9) percebeu-se que a maioria das pessoas não tinha conhecimento do seu tipo de diabetes, ou seja, cerca de 14 (67%), notamos ainda que apesar da condição genética ser um forte fator a DM2, ainda sim, o estilo de vida tem extrema relevância para o desenvolvimento do DM2, entretanto ainda sim uma pequena parte 33 % sabia que era DM2. Segundo Goldman e Ausiello (2009) embora no DM2 o conhecimento seja relativamente pequeno sobre as anormalidades genéticas especificas, os fatores pessoais por outro lado, já promovem a expressão da doença de forma bem mais estabelecida tais como idade avançada, atividade física seduzida e obesidade principalmente que promovem a expressão da doença em caso de suscetibilidade a doença. Gráfico 9: Distribuição da amostra conforme: Qual é o tipo de sua diabetes? 28% Não Sei 72% Sei, Sou diabético tipo 2 Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012

58 57 De forma no estudo de Viera (2010), dos 30 diabéticos entrevistados 20 (67%) não sabiam o seu tipo, 7 (23%) afirmaram ser do tipo 2 e finalmente 3 (10%) falaram ser do tipo 1 na qual o autor ressalta que os portadores de DM que compreendem a patologia de forma mais detalhada tem mais facilidade de participar do tratamento, ou seja, compreende a importância de controlar sua glicemia, consequentemente geram assim melhores condições ao tratamento. Quanto questionados sobre o uso de medicamentos 13 (61%) pessoas fazem o uso de Cloridrato de Metformina e mais outros medicamentos, 3 (14%) apenas do Cloridrato de Metformina, 2 (10%) apenas o uso de insulina, 1 (5%) uso de insulina e outros medicamentos e finalmente totalizando com 2 (10%) com uso de glibene e outros medicamentos (GRAF. 10). É possível notar que a maioria faz uso de hipoglicemiantes, principalmente a metformina, visto que todos os pacientes fazem o uso de outros medicamentos, na qual os mais utilizados pelos DM2 encontram-se nas mais variadas classes farmacológicas, destacando-se assim o uso de antihipertensivos utilizado por 14 DM2, como o captopril e hidroclorotiazida, além disso, cabe evidenciar que 1 fazia uso de antiagregantes plaquetários, o ácido acetilsalicílico (AAS). Gráfico 10: Distribuição da amostra conforme o uso de medicamentos. 61% 14% 10% 5% 10% Uso de Cloridrato de Metformina e Outros Apenas Cloridrato de Metformina Apenas uso de Insulina Uso de Insulina e Outros Glibene e Outros Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012

59 58 Ao passo que no estudo de Souza, (2008) sobre a qualidade de vida e controle glicêmico com 127 DM2 demonstrou que os medicamentos mais usados são metformina (74%), glibenclamida (54%) e insulina NPH (13%) destaca-se ainda a maioria (58,3%) dos pacientes utilizava como fármaco antihipertensivo, o inibidor da ECA, o captopril, ficando em segundo um diurético, a hidroclorotiazida (52,8%), contudo a associação de ambos é a mais freqüente entre dos pacientes (38,6%). Desta forma Belusso e outros (2011) em seu estudo quanto aos resultados sobre ao uso de medicamentos utilizados no controle da glicemia, relataram que quatro usavam a insulina NPH associada a hipoglicemiantes orais, três estavam somente em uso de hipoglicemiantes, um usava apenas a insulina e o outro não fazia uso de nenhum medicamento, controlava apenas com dieta, completa ainda dizendo que os hipoglicemiantes mais usados em seu estudo foram Metformina, seguido de glibenclamida e glimepririda. Os pacientes DM2, em sua grande maioria, requerem a utilização de medicamentos diferentes devido à presença de co-morbidades como hipertensão, obesidade e depressão, em associação com o diabetes, ao passo que a pesquisa realizada nos Estados Unidos demonstrou que 50% dos adultos tratados com medicação antidiabético utilizavam sete ou mais medicamentos. Lembrando que a razão para utilização de um número grande de medicamentos por estes pacientes deve-se ao fato de que evidências comprovam que um controle adequado dos níveis sanguíneos de glicose contribui sobremaneira para estes pacientes apresentarem-se mais saudáveis. (SOUZA, 2008). Segundo Souza (2008) o uso incorreto dos medicamentos, como por exemplo, tomar em horários inadequados, está relacionado com o descontrole dos níveis glicêmicos, ou seja, um aumento aos níveis principalmente da hemoglobina glicada, afirmação está que deve ser levada em consideração. Segundo o Brasil (2010) os medicamentos mais usados pelos diabéticos são metformina, glibenclamida, glimepirida devido serem fornecidos gratuitamente pelo o Sistema de Único de Saúde (SUS) dado esse que consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais. Cabe ressaltar que muitos desses medicamentos, como por exemplo, a metformina, este considerado o mais usado nesse tipo de patologia tem como

60 59 função a redução primariamente a produção hepática de glicose e combate a resistência à insulina, assim como tem um alto potencial de 2% redução para a hemoglobina glicada. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2011). Quanto aos resultados sobre o consumo de bebida alcoólica (GRAF. 11) notarmos que 18 (86%) diz não ingerir e 3 (14%) de vez em quando, ao passo que, no estudo de Belusso e outros, (2011) sobre avaliação dos níveis de hemoglobina glicada realizado com 9 pacientes diabéticos quanto ao consumo de bebidas relatou também em seus resultados que nenhum dos 9 pacientes dizia fazer o uso de bebida alcoólica. Gráfico 11: Distribuição da amostra conforme o consumo de bebida alcoólica. 14% Não 86% De vez em quando Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 No estudo com 30 pacientes diabéticos em que avaliou o controle glicêmico através hemoglobina glicada, quando questionados quanto ao uso de bebida alcoólica todos afirmaram não fazer o uso, dado esse de extrema relevância para a avaliação do controle glicêmico já que uns dos fatores descritos que induzem a resultados falsamente diminuídos é o alcoolismo crônico devido inibem a glicação da hemoglobina. (VELASQUEZ; AGNES. 2011). Em relação ao habito de fumar, 17 (81%) abordaram não fumar e 4 (19%) relataram fumar todos os dias (GRAF. 12), ao passo que no estudo de Belusso e outros (2011) dos nove pacientes avaliados quanto ao seu controle

61 60 glicêmico 3 eram fumantes, diante disso contrapõe dizendo que diabéticos fumantes têm demonstrado um maior risco em desenvolver doenças macrovasculares e microvasculares, do que os diabete não fumantes, e consequentemente maior risco a mortalidade. Fumar contribui para um controle ineficiente da glicose no sangue, interferindo com nos efeitos da insulina. Também eleva o nível da glicose, o que contribui par um pobre controle da diabetes. O diabético que fuma corre o risco de desenvolver complicações, mais do que os diabéticos não fumantes. Está sujeito a ter um ataque do coração até 2 ou 4 vezes mais. Fumar aumenta em 50% os derrames, contrai as veias, o que pode piorar úlceras do pé. E mais, fumantes diabéticos aumentam o risco de neuropatia de 2 a 12 vezes, e de nefropatia (danos aos rins), em até 40%. (ASSOCIAÇAO DOS DIABÉTICOS DIADEMA-ADD, 2008, p.1). Gráfico 12: Distribuição da amostra conforme ao hábito de fumar 19% Não 81% Sim (Todos os dias).fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 Em um estudo sobre a avaliação dos níveis glicêmicos através da hemoglobina glicada com pacientes diabéticos tipo 1 e 2, observou que há uma diminuição de 0,07% nos níveis de hemoglobina glicada quando cessado o fumo durante um ano, ou seja, obtiveram um menor risco ao desenvolvimento de complicações. (GUNTUN et al., apud BELUSSO et al., 2011). Em relação à prática de exercícios 8 (38%) praticam exercícios como caminhada e aeróbica promovida pelo ESF Chapadinha, 5 (24%) dizem fazer raramente exercícios, totalizando assim com 8 (38%) que não praticam exercícios (GRAF. 13). Diante disso em um ensaio clinico randomizado, demonstraram que, os pacientes DM2 submetidos ao treinamento de

62 61 resistência com vários exercícios de intensidade alta (três jogos, três por semana) obtiveram um declínio de 1,2% na hemoglobina glicada. (CASTANEADA et al., apud BELUSSO et al., 2011). Segundo Goldman e Ausiello, (2009) o exercício é um poderoso adjuvante no tratamento do DM2 ao passo que prática dele facilita a perda de peso e sua manutenção, colaborando, com o controle glicêmico assim como também traz efeitos benéficos para menor desenvolvimento de riscos cardiovasculares. Gráfico 13: Distribuição da amostra conforme a pratica de exercícios 24% 38% Sim Não 38% Raramente Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 Os exercícios físicos têm mostrado um efeito benéfico aos DM2 na qual em no estudo, avaliação dos níveis de hemoglobina, demonstrou que dos noves diabéticos, oito praticam exercícios como caminhada, alongamento, bicicleta ou esteira, destaca-se ainda que, a atividade física aeróbica de três a quatro vezes por semana de minutos mostra resultados de melhoria de 10-20% no valor da hemoglobina glicada, dados esses que influenciam no controle glicêmico. (BELUSSO et al., 2011). Em relação à assistência do ESF, identificou-se que grande maioria dos DM2 recebe orientações da ESF Chapadinha na qual destaca-se 18 (86%) pessoas, ao passo que destes, 14 diz ser da enfermeira nas reuniões de diabéticos e hipertensos, 2 diz ser da agente de saúde nas visitas em casa e os

63 62 2 restante não sabiam relatar, não se esquecendo de ressaltar que 3 (14%) abordaram desconhecer sobre qualquer orientação recebida (GRAF. 14). Ao enfermeiro, cabe educar os pacientes para que eles obtenham conhecimento sobre sua condição aos riscos a saúde, incentivando a aceitação da doença e a implantação das medidas de autocontrole tais como: controle dos níveis glicêmicos através de mudanças nutricionais (conforme a pirâmide alimentar), prática de exercícios físicos, terapêutica medicamentosa, além de medidas preventivas como cuidados com os pés, aferição da pressão arterial regularmente e evitar maus hábitos, como alimentos ricos em gordura, tabagismo e etilismo. (SILVA OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2010, p.44). Gráfico 14: Distribuição da amostra em relação a orientações recebidas do ESF Chapadinha 14% Sim 86% Não Fonte: Dados coletados em entrevista estruturada na ESF Chapadinha - Paracatu-MG, Maio de 2012 Um estudo realizado em Paracatu com os pacientes atendidos da ESF Chapadinha relatou em seus resultados que grande parte, 63% recebe orientações da ESF, dado esse respectivos aos que freqüentam as reuniões, na qual o restante desses pacientes abordou a falta de tempo, serviços ou desinteresse mesmo, como justificativa, para não participar das reuniões, ao passo que são nessas reuniões que a enfermeira repassa orientações para seu controle glicêmico. (VIERA, 2010). A estratégia de educação em saúde tem como papel ajudar o paciente a conviver melhor com a doença proporcionando uma interação, em que as ações visam o controle metabólico que sempre depende de alimentações regulares e exercícios físicos. (SILVA OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2010).

64 63 Em relação aos exames dos estudos a escolha deve-se ao fato de que na prática clínica, a avaliação do controle glicêmico é feita através da utilização de dois recursos laboratoriais tais como, os testes de glicemia e os testes de hemoglobina glicada, cada um com seu significado clínico específico e ambos considerados como recurso complementar para a correta avaliação do estado de controle glicêmico em pacientes diabéticos. (SOCIEDADE DE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). Quanto ao exame de glicose sanguínea de jejum será classificado de acordo com o valor de referência em que é descrito na SBD, (2011), a Glicemia de jejum no seu estado normal fica entre 70 a 100mg/dL, visto o valor acima 100 ate 125 mg/dl já encontrará alterado e acima de 126 mg/dl considerado uma glicemia muito alta, comprometida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETE, 2011). Gráfico 15: Distribuição da amostra conforme o exame de Glicemia de Jejum 48% 19% 33% Glicemia de jejum normal - 70 a 100 mg/dl Glicemia de Jejum alterada a 125mg/dL Acima de 126 mg/dl Fonte: Dados estabelecidos bula do teste Labtest Diagnostica S.A. Diante disso os resultados da glicose de jejum foram 4 (19%) com uma glicose de jejum normal e 7 (33%) com valores de glicose já considerados alterados e ainda sim 10 (48%) com valores acima de 126 mg/dl, ou seja, com níveis altos de glicemia no organismo (GRAF. 15). De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (2011) a metas terapêuticas para o controle glicêmico, conforme recomendação em relação ao

65 64 parâmetro laboratorial quanto à glicemia de jejum normal é aquela entre 70 e 100 mg/dl, uma glicemia de jejum alterada entre 100 e 125 mg/dl e acima de 126 mg/dl considerados com níveis de glicemia muito alto, comprometido. Segundo Souza (2008, p.9) a glicemia de jejum alterada refere-se às concentrações de glicemia de jejum que são inferiores ao critério diagnóstico para o DM, porém mais elevadas que o valor de referência normal. De acordo com Souza (2008) em seu estudo sobre o controle glicêmico demonstrou que os pacientes quando avaliados através do exame de glicemia de jejum, apenas um terço (27%), dos pacientes apresentavam níveis glicêmicos adequado (menor que 110 mg/dl) dado esse que se associa ao estudo em questão. Segundo Belusso e outros (2011) a dosagem da glicemia de jejum é um método capaz de fornecer a glicemia unicamente do momento da coleta da amostra de sangue, ao passo que a SBD, (2008) também explica que os níveis de glicemia abordados por esse exame apenas relata os níveis de glicemia instantânea, ou seja, o saldo atual do estado da glicemia no organismo naquele momento, ressaltar ainda que a glicemia média estimada é um novo conceito na avaliação do controle glicêmico e sua utilização, em conjunto, com os resultados da hemoglobina glicada, está sendo recomendada por entidades médicas internacionais relacionadas ao diabetes isso devido a sua variabilidade glicêmica que pode ser considerada como um fator de risco independente para as complicações do diabetes. Quanto ao exame de hemoglobina glicada, será de acordo com os valores de referências da SBD, (2011) na qual descrevem que os níveis metabólicos dos portadores diabéticos são definidos como: Objetivo de tratamento (meta atingida) devem ser entre 6 a 7%, Diabéticos com bom controle com faixa de referencia de 7 a 8% e Diabéticos sem controle acima de 8%. Dessa forma dos 21 diabéticos, a metade obteve valores acima de 8%, ou seja, 11 (50%) são diabéticos classificados como SEM controle, 8 (36%) estão com META ATINGIDA para seu tratamento, 2 (14%) estão com BOM controle (GRAF.16). Segundo a Souza, (2008) os níveis recomendados de hemoglobina glicada são inferiores a 7%, segundo a American Diabetes Association (ADA),

66 65 pois valores superiores a este estão associados a um risco progressivamente maior de complicações crônicas, como retinopatia, nefropatia e neuropatia enquanto que Sociedade Brasileira de Diabetes (2011) preconiza menor ou igual a 6,5% para a hemoglobina glicada. Segundo Belusso e outros, (2011) em seu estudo sobre a avaliação dos níveis glicêmicos através da hemoglobina glicada com nove diabéticos observou-se quanto aos resultados na análise individual que três dos pacientes apresentam melhora no controle glicêmico, três mantiveram um bom controle glicêmico e três obtiveram um péssimo controle glicêmico. Gráfico 16: Distribuição da amostra conforme o exame de Hemoglobina Glicada 14% Objetivo de Tratamento- Meta Atingida- 6-7% 50% 36% Diabéticos com BOM controle -7-8% Diabéticos SEM controle - acima de 8% Fonte: Dados estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Diabetes, 2011 Ao passo que no estudo de Gomes e outros citado por Belusso e outros, (2011) ressalta que dos 94 pacientes diabéticos analisados quanto ao nível de controle glicêmico observou que 51,1% pioraram 13,8% permaneceram com controle regular ou péssimo, 22,3% obtiveram controle bom ou excelente, visto que autor expõe, através de seus dados, que observou na sua amostra uma dificuldade dos portadores em manter a glicemia próxima do normal. Conforme também Valesquez e Agnes (2011) o descontrole da população em estudo, avaliada em relação aos níveis glicêmicos foi notada, já que 38% dos pacientes apresentaram dosagens de hemoglobina glicada acima de 11,2%, dado esse que também assemelha-se a conclusão do estudo de

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