Sessões Clínicas - Diabetes Tipo 2. Critérios para o diagnóstico, avaliação do risco cardiovascular e recomendações para o acompanhamento.

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1 Sessões Clínicas - Diabetes Tipo 2 Critérios para o diagnóstico, avaliação do risco cardiovascular e recomendações para o acompanhamento. SUMÁRIO 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. O impacto econômico do Diabetes Mellitus 4. Classificação 5. Rastreamento 6. Critérios para o diagnóstico 7. Avaliação clínica inicial 8. Assistência ao paciente diabético 9. Avaliação e estratificação do risco cardiovascular: 9.1 Fatores de risco e estratificação do risco individual 9.2 Identificação das lesões em órgãos-alvo e complicações crônicas 10. Controle glicêmico 11. Educação para o auto cuidado 12. Recomendações para o acompanhamento 13. Pé diabético 14. Prevenção do diabetes 15. Conclusão

2 DIABETES MELLITUS 1. Conceito O termo diabetes mellitus refere-se à condição metabólica de etiologia heterogênea caracterizada por hiperglicemia crônica, com alterações no metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas resultantes de defeitos na secreção, ação da insulina ou ambas. 1 Constitui-se em doença crônica que requer cuidado médico contínuo, educação permanente do paciente para o autocuidado e apoio para prevenção das complicações agudas e redução do risco de complicações tardias. A atenção ao diabético é complexa e demanda estratégia de redução de risco multifatorial, além da redução dos níveis glicêmicos Epidemiologia O Censo de 1988 demonstrou prevalência de 7,6 % na população urbana brasileira entre 30 a 69 anos, e 7,8% de intolerância à glicose nesta mesma faixa etária. 3 Um estudo realizado na população de Ribeirão Preto e publicado em 2003, no qual foi utilizada a mesma metodologia do censo de 1988, apontou prevalência de 12,1% e 7,7% de pré-diabetes, perfazendo um total de 19,8% destas duas condições na faixa de 30 a 69 anos. 4 A incidência do diabetes é crescente em todo o mundo, em 1995 atingia 4,0% da população adulta mundial e a estimativa é que alcançará a cifra de 5,4% em 2025, sendo que o aumento maior será em países em desenvolvimento. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimava 10 milhões de diabéticos para o Brasil para o ano de O VIGITEL- Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico- de 2011 demonstrou que a prevalência de diabetes no Brasil está aumentando. No estudo realizado nas 26 capitais e Distrito Federal 5,6% dos entrevistados afirmou ter a doença, 5,2% homens e 6% mulheres, sendo que em 2006 os homens correspondiam a 4,4%. Houve aumento do diagnóstico da doença na faixa etária acima de 65 anos, referida por 21,6% dos entrevistados. 6

3 Em relação ao diabetes gestacional estima-se que 1% a 14% das gestações complicam-se com esta condição, dependendo da população estudada e do método diagnóstico utilizado. 2 A OMS considera o diabetes uma epidemia fora de controle e inclui o Brasil entre as nações com um dos maiores números de pessoas acometidas por esta condição. O aumento da prevalência, nos países em desenvolvimento está relacionado ao crescimento da população e seu envelhecimento, dietas pouco saudáveis, obesidade e estilos de vida sedentários. 7 Este agravo, junto com hipertensão arterial, é responsável pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representa 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise em nosso país. 5 Há um nítido aumento das doenças crônicas e seus fatores de risco em todo o mundo, em especial nos países com baixo e médio desenvolvimento econômico. A estimativa do número de diabéticos para as Américas em 2000 era de 35 milhões e para 2025 é de 64 milhões. 8 Em 2016 estima-se que 388 milhões pessoas morrerão em todo mundo devido às doenças crônicas, nas fases mais produtivas de suas vidas e 80% das mortes vão ocorrer nos países em desenvolvimento. A doença crônica priva as pessoas da saúde e de sua capacidade produtiva, reduz a expectativa de vida e a produtividade econômica, pois compromete a quantidade e a qualidade da força do trabalho do país e resulta em baixos indicadores de desenvolvimento O impacto econômico do Diabetes Mellitus O diabetes é uma condição que resulta em grande ônus social e individual, além dos custos financeiros decorrentes da perda de produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura. 5 Os custos diretos em todo mundo para o atendimento ao diabetes variam de 2,5% a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local de diabetes e da complexidade dos tratamentos disponíveis. 5 Em março de 2008 a ADA (American Diabetes Association) publicou um estudo no qual foram utilizados

4 dados demográficos americanos de 2007, taxas de prevalência da doença, dados epidemiológicos além de informações econômicas incluindo custos da assistência à saúde. Essas informações foram obtidas através da literatura, de fontes oficiais do governo americano e dos provedores de saúde. O estudo fez comparações por faixa de idade, sexo, tipo de condição clínica e o tipo de seguro saúde. 9 Os resultados confirmaram o enorme peso financeiro que esta doença traz a todos os setores da sociedade através dos seguros pagos por empregadores e trabalhadores, diminuição da produtividade e comprometimento da qualidade de vida dos pacientes diabéticos, seus familiares e amigos. As conclusões do estudo são resumidas a seguir: Os maiores gastos de assistência ao diabético estão relacionados às internações hospitalares (50%), medicações e suprimentos (12%), prescrições para tratar complicações do diabetes (11%) e consultas médicas ambulatoriais (9%). Os diabéticos têm em média despesas médicas 2,3 maiores que as pessoas não diabéticas, ajustadas por idade e sexo, além de maior utilização de todos os tipos de serviços hospitalares e ambulatoriais, nas diversas modalidades de atendimento tais como urgências, visitas domiciliares, medicamentos e serviços de outros profissionais na área de saúde. O tempo médio de permanência hospitalar para tratamento de condições clínicas nos diabéticos é maior que o dos não diabéticos em pelo menos 50%, e para homens com 70 anos ou mais este percentual sobe para 70%. Grande montante de recursos é gasto com complicações crônicas da doença: cardiovasculares, renais e neurológicas. Os custos relacionados à perda de produtividade, absenteísmo no trabalho, desemprego por incapacidade e morte prematura relacionadas ao diabetes correspondem a um terço de todo o recurso gasto com esta condição. Estudo da Organização Mundial de Saúde de 2006 analisou o impacto econômico provocado pelas mortes causadas pelas doenças crônicas em alguns países, incluindo o Brasil. Em 2005 a perda do Brasil em decorrência de mortes de causas cardiovasculares, acidente vascular encefálico (AVE) e diabetes foi cerca de 2,7

5 bilhões de dólares. A estimativa para 2015 é que os custos atinjam 9,3 bilhões de dólares Classificação do diabetes mellitus 2 O diabetes mellitus é classificado em quatro classes clínicas: -Tipo 1- resultante da destruição das células beta usualmente levando à deficiência total de insulina -Tipo 2- resultante do defeito progressivo da secreção insulínica e da resistência insulínica. - Diabetes por outras causas- defeitos genéticos na ação insulínica e da função da célula beta, doenças do pâncreas exócrino, diabetes induzido por drogas ou substâncias químicas - Diabetes mellitus gestacional- diagnosticado durante a gravidez. O diagnóstico do diabetes tipo 1 habitualmente é realizado através de um episódio agudo, precipitado por uma infecção, stress ou outros fatores, e normalmente não traz dificuldades para o diagnóstico, o que não ocorre com o diabetes tipo 2. Alguns pacientes não podem ser classificados claramente em tipo 1 ou tipo 2, pois a apresentação clínica e a progressão da doença podem variar consideravelmente em ambos os tipos e diagnóstico verdadeiro só será definido após algum tempo Rastreamento do diabetes tipo 2 Cerca de 50% da população com diabetes desconhece ser portadora da doença, permanecendo sem diagnóstico até que sinais das complicações crônicas se manifestem ou ocorra uma internação por problemas agudos. 5 Dados do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) indicaram uma prevalência de diabetes de 9,3% na população adulta dos Estados Unidos em 2002, sendo que um terço dos pacientes desconhecia o diagnóstico. 10 Não há evidências na literatura que os benefícios do rastreamento populacional por meio dos testes de glicemia, como realizados em campanhas, sejam efetivos para identificar a população em risco. 10,11 No entanto, a identificação dos grupos

6 de risco na população assintomática é fundamental para que se proceda ao planejamento de ações na área das doenças crônicas. O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento de diabetes em adultos assintomáticos com pressão arterial mantida acima de 135/80 mmhg e não considera nas suas indicações critérios como obesidade, história familiar ou faixa etária. A justificativa é a falta de evidências de que o tratamento precoce do diabetes detectado pelo rastreamento resulte em benefícios, quando comparado com início deste iniciado na fase clínica. 12 Esta orientação é idêntica à preconizada pela US Preventive Services Task Force, publicada em A Canadian Task Force em 2012 recomenda a utilização de intrumentos validados como o FINDRISK (Finnish Diabetes Risk Score) e o CANRISK (Canadian Diabetes Risk Assessment Questionnaire) com o objetivo de identificar pacientes em risco para desenvolver diabetes e selecionar aqueles que devem submeter-se aos exames de triagem. No entanto, não existem evidências que tal conduta resulte em diminuição das taxas de infarto do miocárdio, complicações microvasculares e morte naqueles grupos classificados como de risco alto e muito alto. 14 A Canadian Task Force recomenda que a triagem seja realizada preferencialmente pela dosagem da hemoglobina glicada, que deverá ser repetida anualmente no grupo de risco muito elevado. Intervalos mais frequentes não parecem resultar em benefícios, além de aumentar os custos e ser inconveniente aos pacientes. 14 A ADA (American Diabetes Association) em sua publicação de 2013 preconiza que a triagem deve ser iniciada a partir dos 45 anos e leva em conta os fatores de risco. Os exames devem ser repetidos a cada três anos na ocorrência de exames normais e dependendo dos resultados e da estratificação do risco, a conduta deverá ser individualizada. A seguir estão os critérios preconizados pela ADA para realização de exames com a finalidade de diagnosticar pré-diabetes em adultos assintomáticos. 2

7 5-1 Recomendações para triagem do diabetes mellitus tipo 2 em indivíduos adultos assintomáticos Adultos de qualquer idade com sobrepeso ou obesidade, com índice de massa corpórea 25 Kg/m² e com um ou mais dos seguintes fatores de risco: - inatividade física - parentes de primeiro grau com diabetes - mulheres que tiveram filhos com peso maior ou igual a 4 Kg ou diagnóstico prévio de diabetes gestacional - mulheres portadoras de ovários policísticos - portadores de hipertensão arterial - HDL colesterol <35 mg/dl e/ou triglicérides >250 mg/dl - História de intolerância à glicose em testes anteriores, glicemias de jejum alteradas ou hemoglobina glicada 5,7% - Outras condições clínicas associadas à resistência insulínica (ex: obesidade grave, acanthosis nigricans) -História de doença cardiovascular 5-2 Triagem para o diabetes mellitus tipo 2 na infância e adolescência 2,15 A incidência de diabetes mellitus tipo 2 na adolescência tem aumentado nas últimas décadas, embora continue sendo uma condição rara nesta faixa etária. Em 2013 a ADA incluiu nas suas recomendações a triagem de diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes que se encontram acima do peso e apresentam dois ou mais fatores de risco. São eles sobrepeso, avaliado por IMC acima do percentil 85 para idade e sexo, a relação peso a altura superior ao percentil 85 ou peso acima de 120% do peso ideal de acordo com a altura, somados a pelo menos dois fatores de risco descritos a seguir: História familiar de diabetes tipo 2 em parentes de primeiro e segundo graus

8 Sinais de resistência insulínica ou condições associadas com resistência insulínica: acanthosis nigricans, hipertensão, dislipidemia, ovários policísticos, PIG - pequeno para idade gestacional História materna de diabetes ou diabetes gestacional Recomenda-se que a realização dos exames seja iniciada aos 10 anos ou a partir do início da puberdade e repetidos a cada três anos. Os exames de hemoglobina glicada, glicemia de jejum ou a glicemia 2 horas após a sobrecarga de glicose são apropriados para o diagnóstico em paciente assintomáticos. 6- Critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus O Ministério da Saúde (MS) recomenda a realização de glicemia de jejum no rastreamento de diabetes mellitus em adultos, utiliza o limite de 126 mg/dl, que deverá ser confirmado por um segundo exame. 12 A Organização Mundial da Saúde, em sua publicação de 2006, também preconiza a glicemia de jejum como método para o diagnóstico de diabetes, nos mesmos níveis glicêmicos do MS. Nesta mesma publicação, este órgão internacional utiliza os mesmos parâmetros e classificações da ADA em relação à categorização de glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose, diagnosticadas a partir da glicemia de jejum e glicemia após o teste de sobrecarga oral de glicose, respectivamente. 16,17 A partir de 2010 a ADA adotou a hemoglobina glicada como um dos exames indicados para o diagnóstico de diabetes mellitus, recomendação esta seguida no ano seguinte pela OMS. Ambas preconizam o valor igual ou maior de 6,5% e a utilização de testes que possuam garantia de qualidade, segurança e valores de referência internacionais. A OMS, ao contrário da ADA, não categoriza a condição de pré-diabetes, a partir do exame hemoglobina glicada. 2,16,17 A hemoglobina glicada apresenta algumas vantagens em relação à glicemia de jejum: não há necessidade de jejum, maior estabilidade pré-analítica, menor variabilidade dia a dia em situações de stress e vigência de doenças. As desvantagens seriam relacionadas ao maior custo, à falta de correlação entre a A1C e a média das glicemias em alguns indivíduos, além

9 das variações que podem ocorrer em algumas condições clínicas como perdas recentes de sangue, anemias, hemoglobinopatias e gravidez. 2 Portanto, critérios tradicionais para diagnóstico de diabetes, glicemia de jejum e glicemia 2 horas após a sobrecarga de glicose continuam válidos. Nos quadros 1e 2 estão descritos os critérios para o diagnóstico de diabetes e pré-diabetes. 2 QUADRO 1 Critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus - hemoglobina glicada A1C 6,5%* - glicemia plasmática de jejum 126 mg/dl em jejum** - glicemia aleatória 200 mg/dl, na presença de sintomas (emagrecimento poliúria, polidipsia) - Glicemia 2 horas após TTG 200mg * deverá ser utilizado método certificado e padronizado ** jejum de no mínimo 8 horas *** teste realizado utilizando sobrecarga vo de 75 g de glicose anidro QUADRO 2 Categorias de risco elevado para diabetes (pré-diabetes) - glicemia de jejum alterada glicemia plasmática > 100 mg/dl 125 mg/dl OU - glicemia 2 horas após o TTG glicemia plasmática > 140 mg/dl < 199 mg/dl OU - A1C 5,7-6,4% 7- Avaliação clínica inicial A avaliação médica inicial deverá ser feita com objetivo de conhecer o paciente, sua história, confirmar o diagnóstico, se for o caso, e classificar o diabetes. Constatar a presença ou ausência de complicações da doença, planejar o cuidado individualizado e estabelecer as bases para um acompanhamento adequado. 2,5 Rever tratamentos já realizados, controle glicêmico anterior e atual. Detalhar as intercorrências passadas tais como internações por descompensação metabólica,

10 lesões nos pés e a capacidade para o autocuidado. Rever hábitos de vida relacionados à alimentação e atividade física. No QUADRO 3 estão descritos os componentes da avaliação clínica e exames iniciais recomendados. QUADRO 3- Avaliação dos pacientes portadores de diabetes mellitus 2,5 1- Identificação Nome, data de nascimento, estado civil, profissão, endereço completo, contatos residência e trabalho, responsáveis pelo paciente em caso de pessoas sem autonomia. 2- História Clínica - Data de início do diabetes e forma de diagnóstico (internação, alteração laboratorial) - Hábitos alimentares: nível de adesão e dificuldades - história ponderal e de crescimento no caso de crianças e adolescentes - prática de exercícios: tipo, regularidade e problemas relacionados -tabagismo atual ou passado -tipos de tratamento realizados, adesão e os resultados: medicações, dieta, atividade física - monitorização glicêmica - auto-aplicação de insulina: avaliar nível de autonomia - processo de educação e o nível de conhecimento dos aspectos da doença - ocorrência de hipoglicemias, frequência, causas e gravidade dos episódios - internações por descompensação glicêmica ou outras complicações: microvasculares: retinopatia, nefropatia, neuropatia (história de lesões nos pés, sinais de disautonomia: gastroparesia, disfunção sexual). macrovasculares: doença cardiovascular, cerebrovascular, arterial periférica - aspectos psicológicos - problemas odontológicos 2-Exame Físico - peso, altura e Índice de Massa Corporal (IMC), medida da circunferência abdominal - pressão arterial nas posições: ortostatismo, sentado e deitado

11 - exame da pele: presença de acanthose nigricans e alterações da gordura subcutânea devido à aplicação de insulina - palpação da tireoide - exame dos pés: inspeção, palpação dos pulsos artérias pediosas e tibiais posteriores; presença de reflexos de Achiles e patelares-testes de propiocepção, vibração e sensibilidade aos monofilamentos - exame da cavidade oral: estado dos dentes e lesões gengivais 3- Avaliação laboratorial - últimas glicemias realizadas - hemoglobina glicada A1C - HDL e LDL colesterol - triglicérides - testes de função hepática - TSH - Urina rotina e relação proteína/creatinina - creatinina e cálculo do RFG 4- Referenciamento para outras especialidades quando indicado 8- Assistência ao paciente diabético As pessoas que sofrem de diabetes necessitam muito mais que tratamentos unicamente médicos, mas de suporte para manterem-se estimulados para o autocuidado, dentro do processo complexo que envolve conviver com uma doença crônica. 18 O diabetes mellitus é uma doença que requer cuidados médicos contínuos e abordagem educacional do paciente para o autocuidado, com o objetivo de prevenir as complicações agudas e reduzir as complicações crônicas. 2 SAYDADH SH and cols (2004) descrevem que apenas 37% dos adultos diabéticos avaliados possuíam hemoglobina glicada abaixo de 7%, 36% apresentava pressão arterial inferior a 130/80 mmhg e níveis de colesterol total abaixo de 200 mg/dl foram encontrados em 48% dos indivíduos. Somente 7,3% dos diabéticos atingia as três

12 principais metas do tratamento A organização de uma assistência adequada ao paciente diabético deve ser pautada na evidência cientifica, centrada nas necessidades dos usuários e com as vantagens que a tecnologia da informação proporciona na melhora progressiva da qualidade da assistência. 11 Uma dos maiores desafios é a escolha da estratégia a ser utilizada para alcançar a adesão ao projeto de atenção ao diabético por parte dos profissionais de saúde. A prática clínica nem sempre reflete a melhor evidência, pois há uma alta proporção de cuidados inadequados independentemente do sistema de saúde analisado. 19 Sabe-se que a incorporação da evidência na prática cotidiana dos profissionais é difícil. Em uma revisão sistemática de 102 publicações Oxman et al avaliaram diversas modalidades de intervenções utilizadas visando à melhor prática dos profissionais de saúde. Foram analisados serviços preventivos, práticas de prescrição, tratamento de doenças como hipertensão e diabetes mellitus, serviço de diagnóstico e utilização da atenção hospitalar. A conclusão foi que as intervenções são complexas e os resultados bastante discordantes na sua efetividade. Os melhores resultados foram obtidos quando foram associadas mais de uma estratégia, sendo as mais efetivas as visitas aos profissionais ou opinião de lideranças locais, que conseguiram reduzir entre 20% a 50%, a incidência de desempenhos inadequados. 20 As intervenções que levam à melhora contínua da qualidade são definidas como aquelas nas quais os profissionais de saúde estão inseridos em um processo dinâmico de revisão e mudança do modelo das práticas de trabalho, resultando em melhor desempenho, redução de custos e melhor qualidade no cuidado dispensado aos pacientes. 21 Existem evidências demonstrando que intervenções relacionadas ao gerenciamento da doença são efetivas para melhorar o controle glicêmico nos diabéticos, aumentar o monitoramento pela hemoglobina glicada, a triagem para retinopatia diabética e lesões dos pés. 22

13 9- Fatores de risco cardiovascular A identificação precoce e a intervenção adequada no controle dos fatores de risco para doenças cardiovasculares podem alterar o curso natural da doença, tanto na prevenção primária, quanto na secundária, com redução da morbimortalidade. Os fatores de risco convencionais para doenças cardiovasculares (QUADRO 1) devem ser identificados com o objetivo de estratificar os pacientes em diferentes perfis, para que ações possam ser direcionadas de acordo com o grau de risco apresentado pelo diabético. QUADRO 4 Fatores de risco cardiovascular 2,5 -História familiar de doença cardiovascular prematura (familiares de 1º grau sexo masculino <55anos e sexo feminino < 45 anos) -Idade: sexo masculino > 45 anos e sexo feminino > 55 anos -Tabagismo -Hipercolesterolemia (LDL-C elevado) -HDL colesterol < 35 mg/dl -Triglicérides > 250 mg/dl -Hipertensão arterial sistêmica -Diabetes mellitus -Obesidade (IMC 30 Kg/m2) -Gordura abdominal -Sedentarismo -Dieta pobre em frutas e vegetais -Stress psico-social 9-1 Avaliação e estratificação do risco cardiovascular Para planejamento do cuidado ao paciente diabético, há necessidade de avaliação sistemática para identificação dos fatores de risco e comorbidades.

14 9.1.1 Identificação dos fatores de risco e estratificação do risco individual para doenças cardiovasculares no pré-diabetes e no diabetes Mais importante do que simplesmente taxar um indivíduo como portador de diabetes, hipertensão ou dislipidemia, é caracterizá-lo em termos do seu risco cardiovascular global. A prevenção baseada no conceito de risco cardiovascular global significa orientar esforços preventivos para abordagem global dos fatores de risco múltiplos; quanto maior o risco, maior o benefício potencial das intervenções preventivas e terapêuticas. Para maximizar os benefícios e minimizar os riscos e custos, é necessário organizar estratégias específicas para diferentes perfis de risco, levando-se em conta a complexidade e a disponibilidade das intervenções. 23 A intensidade das ações preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada paciente. A classificação inicial baseia-se na história clínica e no exame físico. Posteriormente serão necessários exames laboratoriais e de imagem para aplicação de escores de risco. A estratificação do risco deve basear-se na história familiar e pessoal de antecedentes cardiovasculares, exame clínico e exames laboratoriais. Vários modelos de predição de risco são disponíveis, mas sistema algum inclui todas as variáveis desejáveis para avaliação do risco no diabetes. Muitos autores empregam regras de predição clínica baseada na presença de fatores de risco, de forma semelhante à estratificação para não diabéticos, utilizando-se o escore de risco de Framinghan (QUADRO 5). 24 QUADRO 5. Escore de Framinghan Categoria Baixo Moderado Alto Evento cardiovascular maior <10% em 10 anos 10 a 20% em 10 anos >20% em 10 anos A equação preditiva do UKPDS Risk Engine tem alguma evidência de validade em diabéticos do tipo 2, pois avalia não só os fatores de risco convencionais,

15 como também a duração do diabetes, o valor da hemoglobina glicada e a presença de fibrilação atrial, podendo ser acessada gratuitamente via internet. Esta equação não é válida para pacientes que já apresentaram infarto do miocárdio. Utilizando-se tal aplicativo, os pacientes são estratificados em 03 categorias (QUADRO 6). 25 QUADRO 6. UKPDS Risk Engine Categoria Baixo Moderado Alto Eventos: DAC, IAM FATAL, AVE <15% em 10 anos 15 a 30% em 10 anos >30% em 10 anos Os portadores de diabetes mellitus tipo 2 são considerados pacientes de alto risco cardiovascular; no entanto nem todos os pacientes encontram-se nesta categoria, ocorrendo uma ampla variedade de apresentações clínicas, que necessitam de cuidado e abordagem diferenciados. Os diabéticos que não apresentam fatores de risco cardiovascular associados não são categorizados no grupo de alto risco. 26 Tais pacientes necessitam ser reavaliados anualmente quanto ao risco cardiovascular, aplicando-se a fórmula do UKPDS risk engine. 25 Estratificação de acordo com o risco cardiovascular Risco Baixo- probabilidade de desenvolvimento de eventos vasculares < 15% em 10 anos Pacientes jovens, com pouco tempo de diagnóstico do diabetes, sem outros fatores de risco para doença vascular e sem complicações do diabetes. Devem ser encorajados a manter a sua saúde cardiovascular, tomando-se o cuidado de não expô-los a potencial iatrogenia, decorrente de rótulos pré-definidos.

16 Risco Intermediário- probabilidade de desenvolvimento de eventos cardiovasculares entre 15-30% em 10 anos. São pacientes que apresentam tempo prolongado de doença e ainda não foram vítimas de eventos cardiovasculares. Necessitam de intervenções de média intensidade. Alto risco- probabilidade de desenvolvimento de eventos cardiovasculares > 30% em 10 anos Pertencem a esta categoria todos os pacientes que apresentam lesões em órgãos alvo, eventos vasculares prévios e múltiplos fatores de risco cardiovascular e encontram-se no grupo de prevenção terciário e devem ser submetidos a intervenções de alta intensidade. A estratificação do risco de acordo com a avaliação clínica encontra-se descrita no QUADRO 7. QUADRO 7: Dados da história clínica e do exame físico indicadores de risco alto 23 Indicadores do alto risco -Infarto agudo do miocárdio prévio -Cirurgia de revascularização miocárdica -Angioplastia coronariana ou de outros vasos periféricos -Acidente vascular encefálico ou Ataque Isquêmico Transitório -Doença aneurismática da aorta -Claudicação intermitente -Doença vascular periférica -Insuficiência cardíaca congestiva de origem isquêmica -Angina pectoris -Neuropatia autonômica -Doença renal crônica

17 QUADRO 8- Alterações ao exame físico indicativos de risco alto e necessidade de propedêutica -Sopros carotídeos -Diminuição ou ausência de pulsos periféricos -Hipertensão arterial -Sinais clínicos de disautonomia (hipotensão ortostática, taquicardia persistente) -Sinais clínicos de neuropatia sensitiva e motora -Pé diabético -Sinais de retinopatia diabética -Dermatite ocre Identificação de lesões em órgãos-alvo e detecção de complicações crônicas Os mecanismos do aparecimento das complicações ainda não estão completamente esclarecidos, mas a duração do diabetes e seu controle interagem com outros fatores de risco, como hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemia, determinando a evolução da micro e da macroangiopatia. 5 A doença cardiovascular é responsável por 80% dos óbitos nos diabéticos, sendo 75% destes devido à doença cardíaca isquêmica. 27 As complicações vasculares ocorrem prematuramente e com progressão acelerada da doença aterotrombótica. Muitas vezes, no momento do reconhecimento clínico-laboratorial do diagnóstico do diabetes, o paciente já apresenta complicações micro e macrovasculares da doença. 28 A história clínica de angina pectoris, infarto do miocárdio, cirurgias para revascularização do miocárdio, episódio isquêmico ou acidente vascular encefálico prévio e claudicação intermitente evidenciam a presença de lesões macrovasculares, que traduzem um comprometimento arterial sistêmico. Avaliação sistemática deve ser feita para identificação precoce de lesões microvasculares:

18 - retinopatia- por meio da avaliação oftalmológica - nefropatia- avaliação da função renal com realização de sedimento urinário, creatinina sérica, clearence de creatinina e microalbuminúria. - neuropatia periférica sensitivo motora e autonômica- exame físico, com realização dos testes de sensibilidade (propriocepção, vibração e testes com o uso de monofilamentos) 10-Controle glicêmico Os resultados do Diabetes Control and Complications Trial Research (DCCT) e do United Kingdon Prospective Diabetes Study (UKPDS) demonstraram que o controle rigoroso da glicemia e a manutenção AIC < 7% reduziu o risco de complicações microvasculares, mas não de eventos cardiovasculares, embora o UKPDS tenha mostrado uma redução relativa de 16% na incidência de infarto do miocárdio. Baseados na análise epidemiológica os investigadores concluíram que ocorre redução significativa de 14% no risco de doença cardiovascular para cada 1% de redução na taxa da A1C. 29,30, Avaliação do risco individual para complicações agudas: hiperglicemia e hipoglicemia As evidências atuais demonstram que o controle estrito da glicemia está relacionado à maior sobrevida e diminuição de complicações, que por outro lado aumenta a ocorrência da hipoglicemia, mesmo naqueles pacientes tratados com fármacos orais. Muitos pacientes apresentam controle metabólico lábil, com grandes flutuações na glicose plasmática, a despeito de medidas preventivas, com episódios graves de hipoglicemia, hiperglicemia e episódios de cetoacidose diabética. Os pacientes em risco são aqueles que apresentam irregularidade na ingestão alimentar, exercitam-se sem os cuidados adequados, consomem álcool e administram incorretamente a insulina. Os idosos constituem-se em um grupo de maior vulnerabilidade. 5,26

19 Em pacientes com expectativa de vida limitada, dependência funcional alta, portadores de doença coronariana extensa com alto risco para eventos isquêmicos, comorbidades múltiplas, história de hipoglicemias graves e recorrentes, hipoglicemias não percebidas e diabetes de difícil controle, deve-se considerar metas menos rígidas de controle glicêmico, A1c entre 7,1 a 8,5%. Nos pacientes recém diagnosticados e com estabilidade metabólica recomendam-se a manutenção de níveis mais baixos (6-6,5%). 32,33 Existe na literatura atual uma discussão sobre a relação do controle intensivo da glicemia e o aumento de mortalidade por causas cardiovasculares. A metanálise que utilizou três grandes estudos prospectivos, VADT, ACCORD e ADVANCE, concluiu que a redução de 1% da A1C foi associada à diminuição de 15% do risco relativo da ocorrência de infarto do miocárdio não fatal, não demonstrando, no entanto, impacto no acidente vascular encefálico e na mortalidade por outras causas Auto monitoramento do controle glicêmico (AMCG) Há evidências que a realização das glicemias capilares como parte do tratamento do diabetes constitui-se em um componente efetivo no tratamento, uma vez que permite ao paciente avaliar seu controle glicêmico, ajustar sua terapia medicamentosa e prevenir a hipoglicemia. 2,26 A periodicidade e os horários do AMCG para o diabético tipo 2 em uso de medicação oral não são bem estabelecidos, mas devem ser ajustados o suficiente para se alcançar as metas programadas das glicemias. Nos pacientes que estão em uso de insulina, as glicemias devem ser realizadas com mais freqüência; naqueles em uso de múltiplas doses de insulina, recomendam-se pelo menos três testes por dia, antes da prática de exercícios e na suspeita de hipoglicemia. 2 O auto monitoramento é um componente essencial do plano do auto cuidado, e os pacientes devem receber orientações com o objetivo de capacitá-los a interpretar os dados, utilizálos para ajustar a medicação, dieta e a prática dos exercícios. Uma metanálise publicada em 2006 que estudou o impacto do auto monitoramento glicêmico no diabetes tipo 2, concluiu que a redução da hemoglobina glicada foi 0,4%. Não foi

20 possível, no entanto, separar a contribuição do monitoramento glicêmico das outras intervenções concomitantes como dieta, exercícios e medicações Hemoglobina glicada Constitui-se em um exame que permite estimar a média das glicemias nos últimos 2 a 3 meses, sendo uma ferramenta fundamental para avaliar a eficácia das medidas terapêuticas instituídas. O controle glicêmico deve ser avaliado pela combinação das glicemias obtidas pelo monitoramento diário da glicemia e da hemoglobina glicada. Os níveis baixos de A1C estão associados à redução das complicações microvasculares e neuropáticas e possivelmente macrovasculares, sendo a meta para a maioria dos pacientes um nível de 7%. 32 No quadro 9 está a correlação entre os níveis de A1C e as médias das glicemias plasmáticas. QUADRO 9 - Correlação entre os níveis de A1C e a média das glicemias plasmáticas 2 A1C % Glicemia média plasmática- mg/dl Educação para o autocuidado Existem evidências consistentes na literatura que comprovam a importância da educação do paciente como parte da atenção ao diabético e para promover o autocuidado. O conhecimento e a habilidade para o auto cuidado são fundamentais para obtenção do bom controle metabólico, na prevenção e manejo das complicações e melhora da qualidade de vida. 2 Estudos clínicos randomizados controlados e

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