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1 REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA INTERNA Artigo Original Hemoglobina Glicada e classificação de Wagner: relação com o desfecho das lesões tróficas de membros inferiores Glycated Hemoglobin and Wagner Classification: relationship with the outcome of trophic lesions of the lower limbs Autores: Danilo Wolff Cardoso, Ricardo Zanetti Gomes, Ewelyn Adriane Chaves de Araújo, Naira Camila Fernandes Dantas de Araújo, Thaísa Nogueira Palozi Faria, Raquel Sirashigue e Mário Martins Instituições Proponentes: Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (SCMPG); Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Hospital Bom Jesus, Ponta Grossa, Paraná, Brasil; Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Paraná, Brasil. RESUMO Objetivo: Este trabalho teve como objetivo identificar o risco de amputação em pacientes com diabetes mellitus tipo II (DM II), utilizando como variáveis preditivas o valor da hemoglobina glicada e o grau da lesão trófica, segundo a classificação de Wagner. Métodos: Estudo analítico tipo coorte prospectivo com 63 pacientes portadores de DM II internados nos hospitais Santa Casa de Misericórdia de Ponta grossa e Hospital Bom Jesus de Ponta grossa. Resultados: 38 pacientes foram incluídos na amostra. Regressão logística evidenciou OR de 7,55, IC 95% (1,08-52,46) em pacientes Grau 4 da classificação de Wagner, com p <0,05. Conclusão: Este estudo demonstrou que nas diferentes classes de Wagner o aumento dos valores da hemoglobina glicada implica no aumento do risco de amputação, sendo estatisticamente significativo para o grau 4. PALAVRAS-CHAVE: pé diabético; classificação de Wagner; hemoglobina glicada; amputação Artigo recebido em: 14/09/2014 Aceito para publicação: 10/ Autor para correspondência: (Danilo W Cardoso)

2 ABSTRACT Objective: This study aimed to identify the risk of amputation in patients with DM II, using as predictive variables the value of HbA1c and the degree of ulceration, according to Wagner classification. Methods: An analytical prospective cohort study of 63 patients with DM II interned in hospitals SCMPG and HBJ from Ponta Grossa. Results: 38 patients were included in the sample. Logistic regression showed an OR of 7.55, 95% CI (1.08 to 52.46) in patients Grade 4 classification of Wagner, with p <0.05. Conclusion: This study demonstrated that in the different classes of Wagner the increasing values of glycated hemoglobin implies increased risk of amputation, being statistically significant for grade 4. KEYWORDS: diabetic foot; Wagner s classification; glycated hemoglobina; amputation. Introdução As consequências do Diabetes Mellitus tipo II (DM II) a longo prazo acontecem devido a alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano e falência de vários órgãos. As complicações crônicas compreendem a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal, a retinopatia, com possibilidade de cegueira, e a neuropatia, com risco de úlceras nos pés, amputações, artropatia de Charcot e manifestações de disfunção autonômica, incluindo disfunção sexual. Pessoas com diabetes apresentam elevado risco de doença vascular aterosclerótica, como doença coronariana, arterial periférica e vascular cerebral. 1 Em 2011 foi estimado que mais de 26 milhões de americanos com mais de 20 anos são portadores de Diabetes; cerca de 11,3 % da população. 2 No Brasil, estima-se que 7,6% da população urbana entre 30 e 69 anos apresentem DM, sendo que 46% destes não sabem que são portadores. 3 Medir a glicemia no sangue não é parâmetro eficiente para avaliação do controle da glicemia durante um prolongado intervalo de tempo. Desse modo, a dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c) é essencial na monitorização do controle glicêmico em pacientes diabéticos, pois fornece informações acerca do índice retrospectivo da glicose plasmática. A grande vantagem da HbA1c está no fato de não sofrer grandes flutuações, bem como estar diretamente relacionada ao risco de complicações em pacientes com DM tipos 1 e 2. 4 A HbA1c é a fração da Hemoglobina que se refere à hemoglobina glicada propriamente dita, cujo terminal valina da cadeia beta está ligado à glicose por meio de uma ligação estável e irreversível, e desse, modo fornece a glicemia de alguns meses do paciente. Os modelos teóricos e os estudos clínicos sugerem que um paciente em controle estável apresentará 50% de sua A1c formada no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior a este e os 25% remanescentes no terceiro ou quarto meses antes do exame, assim a HbA1c fornece a glicemia de cerca de 90 dias. 5 A concentração de HbA1c é forte preditor de risco cardiovascular, acidente vascular cerebral e mortalidade global. 6 O Estudo DCCT/EDIC e o Estudo UKPDS mostraram que um tratamento intensivo visando a normalização da glicemia diminui o desenvolvimento e a progressão das complicações do diabetes mellitus tipo 1 e 2. Mostraram também que existe uma forte correlação entre a concentração da HbA1c e tais complicações. 7 A sociedade Americana de Diabetes considera o valor ideal da HbA1c menor que 7 % em pacientes diabéticos. 8 A Sociedade Brasileira de Diabetes preconiza 6,5%. 5 A Classificação de Wagner é um sistema de classificação de lesões do pé diabético apresentado em 1981 por Wagner, que avalia a progressão do acometimento do pé desde lesão superficial (Grau 0) até gangrena disseminada (Grau 5). 9 Neste trabalho o objetivo foi identificar, para esta amostra, o risco de

3 amputação em pacientes com diabetes mellitus tipo II, utilizando como variáveis preditivas o valor de HbA1c e o grau da lesão trófica do membro inferior, segundo a classificação de Wagner. MÉTODOS Trata-se de um estudo analítico tipo coorte prospectivo no qual foram avaliados 63 pacientes com DM II, portadores de pé diabético, no período entre julho de 2011 e julho de 2013, internados nos Hospitais Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa (SCMPG) e Hospital Bom Jesus (HBJ) de Ponta Grossa, no estado do Paraná, Brasil. Foram incluídos na pesquisa os pacientes com diagnóstico de DM II e pé diabético que realizaram os exames de HbA1c e hemoglobina sérica no momento do internamento. Ao todo 38 pacientes enquadraram-se nos critérios de inclusão e foram avaliados na pesquisa. Quanto à análise da HbA1c de cada paciente, foram feitos agrupamentos na seguinte distribuição: Pacientes com HbA1c < 7 %; entre 7 % e 9 % e maiores que 9 %. Para identificar as lesões tróficas do membro inferior do paciente foi utilizada a Classificação de Wagner: - Grau 0: pé em risco, presença de fissura interdigital ou no calcâneo, sem infecção aparente. - Grau 1: infecção superficial micótica e/ou bacteriana leves. - Grau 2: infecção profunda, atingindo tecido celular subcutâneo, tendões e ligamentos, sem osteomielite. - Grau 3: infecção profunda, com abscesso na região média do pé, com tendinite ou sinovite purulentas e osteomielite. - Grau 4: infecção e gangrena localizada em dedos, região plantar anterior e calcanhar. - Grau 5: infecção e gangrena de todo o pé. Pacientes com Grau 0 e 5 foram excluídos da amostra, uma vez que grau 0 geralmente não necessita de abordagem cirúrgica e o grau 5 certamente evolui para amputação. Na alta hospitalar o procedimento realizado para o tratamento da lesão foi anotado e classificado como: amputação ou sem amputação. Foram considerados como pacientes sem amputação aqueles que foram submetidos a tratamento clínico ou debridamento. Na análise estatística foi utilizado o teste exato de Fisher para estimativa da significância das variáveis agrupadas de 2 a 2: 1-Classificação de Wagner e Agrupamentos de HbA1c; 2- Agrupamentos de HbA1c e Tratamento e 3-Agrupamentos de HbA1c e Classificação de Wagner. Foi realizada regressão logística para análise multivariada entre Classificação de Wagner, HbA1c e tratamento realizado. A pesquisa foi avaliada e aprovada pela Comissão de Ética e Pesquisa (COEP) da Universidade Estadual de Ponta Grossa, protocolo n º 03719/ 2011, parecer nº 54/2011, e está de acordo com as normas da Declaração de Helsinque. Todos os pacientes foram submetidos ao termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). RESULTADOS No total 38 pacientes foram incluídos na pesquisa, sendo 21 homens e 17 mulheres, todos portadores de DM II e pé diabético, com média de idade de 63 anos (Desvio Padrão, DP: 11,74). Na distribuição usando a Classificação de Wagner, 21 (55,26%) pacientes eram grau 1, dois (5,26%) grau 2, cinco (13,16%) grau 3 e dez (26,32%) grau 4. Avaliando as porcentagens de HbA1c, 15 (34,47%) pacientes tinham HbA1c menor que 7 %, 12 (31,58%) entre 7 e 9 % e 11 (28,95%) valores maiores que 9%. 21 (55,26%) pacientes sofreram amputação como tratamento e 17 (44,74%) tiveram tratamento clínico ou debridamento. A média de hemoglobina sérica foi de: 10, 5 mg/dl (DP: 1,88). Os demais resultados são apresentados nas tabelas 01 a 06. DISCUSSÃO Um estudo Americano, publicado por Dorsey et al na revista Preventing Chronic Disease em 2009, acompanhou por cinco anos 948 pacientes com lesão em membro inferior, definida no artigo por lesão que tenha

4 Tabela 1. Estimativa da significância entre agrupamentos de HbA1c e Classes de Wagner utilizando Teste Exato de Fisher Hemoglobina Glicada (%) <7 7-9 >9 Wagner Wagner Wagner Wagner p = 0, 54 Tabela 2. Estimativa da significância entre Classes de Wagner e Tratamento utilizando Teste Exato de Fisher Wagner 1 Wagner 2 Wagner 3 Wagner 4 Amputação Sem amputação p = 0, 28 Tabela 3. Estimativa da significância entre agrupamentos de HbA1c e Tratamento utilizando Teste Exato de Fisher HbA1c (%) <7 7-9 >9 Amputou Não Amputou p = 0,97 Tabela 4. Razão de chances (Odds Ratio, OR) para amputação dos níveis da classificação de Wagner em relação ao grau 1, após ajuste para os valores de hemoglobina glicada OR IC 95% P Wagner 2 1,31 0,06-26,44 0,85 3 3,07 0,37-25,19 0,29 4 7,55 1,08-52,46 0,04 Tabela 5. Estimativa da probabilidade de amputação (%) da classificação de Wagner para diversas concentrações de hemoglobina glicada OR IC 95% p Wagner 2 1,31 0,06-26,44 0,85 3 3,07 0,37-25,19 0,29 4 7,55 1,08-52,46 0,04

5 alteração vascular, neuropática ou ulcerosa. Caracterizou-se no estudo que 39,3 % dos pacientes que tinham lesão em membros inferiores possuíam HbA1c menor que 7%. 10 Neste estudo, como evidenciado na tabela 1, foi encontrado valor semelhante: 39, 5 % dos pacientes com úlcera estabelecida possuíam HbA1c menor que 7 %, sendo que desses, 60% estavam com HbA1c menor que 6,5%. Cabe aqui indagar se o valor da HbA1c sempre fornece o real estado glicêmico para as complicações do DM, uma vez que grande parte dos pacientes mesmo estando com valores de HbA1c dentro da faixa preconizada pelas Sociedades Americana e Brasileira de Diabetes, possuíam úlcera no pé, e dentre esses 39, 5 % (15 pacientes), 53,3% (oito) sofreram amputação como tratamento final. Um artigo publicado em 2014 por Vikoren et al analisou 41 artigos em plataformas de pesquisa abrangendo o tema HbA1c e os fatores que à alteram. Situações que geram falso aumento da HbA1c: maior idade, etnia ( Africanos e Latinos), deficiência de ferro e vit B12, esplenectomia, alcoolismo crônico e mielossupressão. Situações que geram falsa diminuição da HbA1c: anemia hemolítica, hemorragia, insuficiência hepática, insuficiência renal, esplenomegalia, artrite reumatóide e medicamentos (dapsona e ribavirina). 11 No estudo de Sun et al de 2012 (12) o valor da HbA1c não gerou impacto significativo sobre o resultado terapêutico, e segundo o autor, isso foi possivelmente devido ao fato de a maioria dos indivíduos de seu estudo estarem com anemia. 12 Em nosso estudo, dos 15 pacientes com complicações ulcerosas e HbA1c < 7%, 12 (80%) tinham anemia: nível de hemoglobina sérica menor que 13 g/dl em homens e menor que 12 g/dl em mulheres. 13 Esses valores revelam a importância de apenas usar HbA1c como parâmetro da glicemia do paciente quando a hemoglobina sérica estiver normal. O nível da HbA1c correlaciona-se diretamente com o risco de desenvolver complicações do DM, assim como se associa ao aumento da mortalidade (14). Um estudo prospectivo observacional, (UKPDS 35), rea- lizado em 2000, por Stratton et al, com 4585 pacientes buscou encontrar associação entre glicemia (medida pela HbA1c) e risco de complicações em pacientes diabéticos. Como resultado o estudo encontrou que a incidência de complicações clínicas foi significativamente associada com a glicemia. Cada 1% de redução da HbA1c foi associada à redução de 21% para qualquer complicação do diabetes, sendo 21% de redução de morte, 14% de IAM, e 37% de complicações microvasculares. 15 Uma meta-análise publicada no periódico Diabetologia em 2010, por Adler et al, analisou 14 artigos que abordavam a associação entre a porcentagem de HbA1c e o risco de amputação de membros inferiores. Após análise dos 14 artigos, concluíram que existe uma associação positiva entre o risco de amputação de membros inferiores e o nível de HbA1c, onde a cada 1% de aumento de HbA1c, existe o aumento de 26% no risco de amputação de membros inferiores,sendo que esse aumento em alguns estudos chega à 36%. 16 Em nosso estudo, as variáveis agrupamentos de HbA1c e classificação de Wagner quando comparadas entre si ou com o tratamento realizado, como é disposto nas tabelas 1, 2 e 3, mostram-se independentes, ou seja, não existe um valor de hemoglobina glicada ou grau de Wagner do indivíduo que seja preditor do tipo de tratamento, quando ou classificação de Wagner ou HbA1c são utilizadas individualmente. Entretanto, esses resultados podem ser justificados pelo tamanho da amostra. Quando analisamos o Grau 1 de Wagner evidenciamos redução média de 25 % na probabilidade de amputação a cada 2 % de HbA1c reduzidos. Para o Grau 4 a redução de 2 % da HbA1c gera apenas 7,5 % na redução de amputação. Tais valores demonstram a importância da análise da ferida do pé diabético concomitantemente com o valor da HbA1c para estimar o tipo de tratamento. Esse resultado é explicado na tabela 3, onde demostrada a não significância entre os valores de agrupamentos de HbA1c e o tratamento, quando esta é utilizada como variável única.

6 Considerando que a principal função da análise multivariada é determinar o impacto de uma variável isolada sobre o desenvolvimento do desfecho, neste trabalho foi realizada regressão logística (disposta na tabela 4) ajustando HbA1c para os diversos graus de Wagner. Encontramos um OR de 1,31 quando comparamos Wagner 2 com Wagner 1; OR de 3,07 quando comparamos Wagner 3 com Wagner 1 e OR de 7,55 quando comparamos Wagner 4 com Wagner 1, este ultimo com p = 0,04. Tais resultados demonstram que a variação de HbA1c é preditora de risco de amputação apenas quando considerado o grau 4 de Wagner, sendo que neste caso o risco de amputação de membro é 7,55 vezes maior quando comparado ao grau 1 de Wagner. Novamente o tamanho da amostra pode ter influenciado a não significância para os graus 2 e 3 de Wagner. Através de revisão de literatura com o tema classificação de Wagner e risco de amputação encontramos estudos que se enquadram em nossos resultados: Oyibo et al. realizaram em 2001 o primeiro estudo para analisar as classificações Wagner e Texas como preditores de amputação. 17 Encontraram significância entre o aumento do grau e maior amputação. Em 2009 Yesil et al encontraram significância em um estudo prospectivo de dez anos com 510 pacientes, onde pacientes com grau 4 de Wagner tinham 24 vezes mais probabilidade de amputação de qualquer parte dos membros inferiores quando comparados ao Wagner grau 3 ou menor. 18 Em 2012, no estudo de Sun et al., grau de Wagner 3 ou maior aumentou significativamente (OR=13,1) a chance de amputação de membros inferiores. 12 Quando verificamos a estimativa da probabilidade de amputação (%) da classificação de Wagner para as diversas concentrações de hemoglobina glicada, observamos um aumento da % de amputação conforme o aumento da porcentagem de amputação conforme o aumento da HbA1c, demonstrado na tabela 5, certificando a hipótese levantada neste estudo de que existe um aumento da probabilidade de amputação para as feridas no mesmo grau de Wagner para os diferentes agrupamentos de HbA1c. CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que este estudo demonstrou que nas diferentes classes de Wagner o aumento dos valores da hemoglobina glicada implica no aumento do risco de amputação, sendo estatisticamente significativo para o grau 4. AGRADECIMENTOS Co-Orientador Prof. Dr. Mario Martins pela instrução na análise e elaboração do artigo. Prof. Dr. Marcelo Derbli Schafranski, pelo apoio na análise estatística do estudo. Direção dos hospitais SCMPG e HBJ de Ponta Grossa pela disponibilidade para realização do estudo. REFERÊNCIAS 1- Beckles GL, Chou CF. Diabetes - United States, 2006 and MMWR Surveill Summ. 2013; 62(3): Dias AFG, Vieira MF, Rezende MP, Oshima A, Muller MEW, Santos MEX, et al. Perfil epidemiológico e nível de conhecimento de pacientes diabéticos sobre diabetes e retinopatia diabética. Arq. Bras. Oftalmol. 2010; 73(5): Bem AF de, Kunde J. A importância da determinação da hemoglobina glicada no monitoramento das complicações crônicas do diabetes mellitus. J. Bras. Patol. Med. Lab. 2006; 42(3): Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). The effect of intensive treatment of Diabetes on the development and progression of the long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329: Netto AP, Andriolo A, Filho FF, Tambascia M, Gomes MB, Melo M, et. al. Atualização sobre hemoglobina glicada (HbA1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais. J. Bras. Patol. Med. Lab. 2009; 45(1):

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