REABILITAÇÃO COM IMPLANTES DENTÁRIOS NO PACIENTE PORTADOR DE DIABETE MELITO

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE Luiz Rodolfo May dos Santos REABILITAÇÃO COM IMPLANTES DENTÁRIOS NO PACIENTE PORTADOR DE DIABETE MELITO São Paulo

2 Luiz Rodolfo May dos Santos REABILITAÇÃO COM IMPLANTES DENTÁRIOS NO PACIENTE PORTADOR DE DIABETE MELITO Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE NÚCLEO CONTAGEM, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Christian Wehba São Paulo

3 FICHA CATALOGRÁFICA May dos Santos, Luiz Rodolfo. Reabilitação com implantes dentários em pacientes portadores de Diabete Melito / Luiz Rodolfo May dos Santos; Orientador: Christian Wehba -- São Paulo, p. Monografia (Especialização - Área de concentração: Implantodontia) Faculdades Unidas do Norte de Minas, São Paulo. 3

4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura: 4

5 FOLHA DE APROVAÇÃO Luiz Rodolfo May dos Santos. Reabilitação com implantes dentários em pacientes portadores de Diabete Melito [Monografia de Especialização]. São Paulo: Faculdades Unidas do Norte de Minas; São Paulo, 14/04/2014 5

6 BANCA EXAMINADORA 1)Prof(a). Titulação: Julgamento: Assinatura: 2) Prof(a). Titulação: Julgamento: Assinatura: 3)Prof(a). Titulação: Julgamento: Assinatura: 6

7 DEDICATÓRIA Dedico esta monografia aos meus professores, colegas de curso e aos pacientes que fizeram parte dessa jornada de muito trabalho e aprendizado. 7

8 AGRACIMENTOS Ao professor Christian Wehba por sua orientação, amizade e trabalho em equipe Ao professor Fernando Peixoto Soares por sua dedicação e amizade Ao professor Eduardo Armaganijan pela ajuda constante na realização deste trabalho Aos colegas de curso, sempre prestativos e prontos a ajudar no trabalho com os pacientes do curso. Aos pacientes atendidos no decorrer da especialização Ao coordenador da equipe de Odontologia do Sesc Santo Amaro, Dr. Luiz Vicente Martino pela ajuda no remanejamento dos meus horários para realização do curso de especialização 8

9 SUMÁRIO RESUMO...10 ABSTRACT...11 OBJETIVO...12 TEMA INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10 RESUMO Os implantes dentários evoluíram consideravelmente nas últimas duas décadas, coincidindo com o aumento da expectativa de vida da população. A busca por uma melhor qualidade de vida da parcela dessa população que sofreu perdas dentárias passa pelo cirurgião dentista e pelos procedimentos da implantodontia. Muitas vezes, esses pacientes são portadores de doenças sistêmicas crônicas que podem influenciar no sucesso dos tratamentos com implantes dentários, em sua fase cirúrgica. Uma das doenças que afeta 21,6% da população brasileira acima dos 65 anos é o Diabete Melito. A correlação entre o tratamento de implantes dentários e o Diabete Melito exige o controle de uma série de fatores como o controle glicêmico, as medicações, a alimentação e o estresse do paciente, para que não haja interferência no sucesso da osseointegração. 10

11 ABSTRACT Dental implants evolved considerably in the last two decades, coinciding with the increase of the population s life expectation. The search for a better quality of life of this population that lost teeth goes through the dentist and passes by the procedures of Implantology. In most case scenarios, these patients carry chronic systemic diseases that can influence the treatments with dental implants success. One of the diseases that affects 21,6% of the Brazilian population over 65 years old is the Diabetes Mellitus. The connection between the treatment with dental implants and Diabetes demands the control of a series of factors such as the patient s glycemic control, medication, stress and feeding, so that there is no interference in the osseointegration success. 11

12 OBJETIVO Este trabalho tem como objetivo a revisão da literatura para um melhor entendimento e discussão dos protocolos clínicos a serem seguidos nos tratamentos com implantes dentários em pacientes portadores de Diabete Melito. Desta maneira, aumentando a segurança dos procedimentos, a porcentagem de sucesso da osseointegração e a longevidade da reabilitação com implantes dentários. 12

13 TEMA Reabilitação com implantes dentários em pacientes portadores de Diabete Melito 13

14 1. INTRODUÇÃO Muitos estudos da área médica e odontológica vêm afirmando que o Diabete Melito é uma epidemia mundial, principalmente se falarmos do tipo 2 da doença, relacionado ao sedentarismo e aos maus hábitos alimentares. O ser humano está vivendo algumas décadas a mais do que no século passado e vem descuidando da sua saúde, dando espaço para o surgimento de doenças metabólicas que já atingem mais de trezentos milhões de pessoas no mundo todo e cerca de 13 milhões de pessoas no Brasil, quarto país com maior prevalência do Diabete (Ministério da Saúde, 2012). A Classificação etiológica do Diabete Melito se resume em quatro tipos específicos: O Diabete Melito Tipo 1 que se caracteriza pela destruição total das células beta das ilhotas de Langerhans do pâncreas, cessando por completo a produção do hormônio insulina pelo organismo. Essa destruição pode ser autoimune ou idiopática. O Diabete Melito tipo 2 é o mais prevalente na população portadora da doença, com graus variados de diminuição da secreção e resistência a insulina. Há outros tipos inespecíficos de falhas nas células produtoras de insulina e o Diabetes Gestacional. (GROSS, J. L., et al, 2001) Alterações na tolerância a glicose e o Diabete são achados com frequência na população adulta. Essas doenças têm ínfima relação com o aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares e outras complicações microvasculares. O diagnóstico precoce é de suma importância para evitar as complicações debilitantes ou até mesmo mortais do Diabetes. Exames de simples obtenção como a glicemia em jejum podem determinar a 14

15 presença da doença quando os valores forem maiores ou iguais a 126mg/dl. Pacientes com valores desse exame variando entre 110mg/dl e 126mg/dl são considerados com glicose alterada ou pré-diabéticos. O diagnóstico definitivo é alcançado através de exame clínico e laboratorial. A confirmação do Diabetes Melito é dada depois de dois exames mostrando a glicemia em jejum maior ou igual a 126 mg/dl em dias diferentes ou uma amostragem que mostre a glicemia acima de 200 mg/dl. (GROSS J. L., et al, 2001) Em meio a todos esses dados, ainda não estamos considerando os casos não diagnosticados da doença. Alguns autores sugerem que para cada pessoa diagnosticada com Diabete, existe outra pessoa que ainda não sabe que é portador da doença. No ano de 2012, dados da International Diabetes Foundation (IDF) mostram que quase cinco milhões de pessoas perderam a vida por complicações relacionadas ao Diabete no mundo. Dados do Ministério da Saúde de 2012, afirmam que 21,6% da população brasileira acima dos 65 anos possui diagnóstico de Diabete. Essa faixa etária acaba coincidindo com a maioria dos pacientes que procura um dentista para substituição dos dentes perdidos com implantes osseointegrados. Diabete é a causa mais comum de cegueira e amputações de membros não relacionados ao trauma, além de ser causa da maioria das doenças renais terminais. As mudanças patológicas ocorrem em resposta à deficiência ou disfunção da insulina. Em casos normais de hemostasia, a insulina estimula diretamente a síntese de matriz osteoblástica. A insulina também age no fígado induzindo a produção de fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) que aumenta o número e a atividade de diferenciação dos osteoblastos. Quando a concentração de glicose no sangue permanece alta, as proteínas reagem com os metabólitos da glicose, resultando em produtos finais de 15

16 glicolisação avançada (AGE), que se acumulam nos lipídios e nas proteínas, por fim, prejudicando vários processos celulares que fazem parte da cicatrização tecidual e da formação óssea (HWANG, D. e WANG, H., 2007). A relação íntima e bidirecional entre o Diabetes e a Doença Periodontal já é muito estudada desde o surgimento do termo Medicina Periodontal. Atualmente, sabe-se que uma doença afeta a outra diretamente em vários aspectos e vice-versa. A disciplina de Periodontia que estuda a cicatrização, reparação e regeneração dos tecidos de suporte e proteção do dente, também mostra que conceitos como a osseointegração são totalmente aceitos hoje quando pensamos em implantes dentários. Uma observação curiosa é que muitos pacientes diabéticos perdem dentes por causa da doença periodontal, agravada pela falta de controle metabólico. Esses mesmos pacientes saem em busca de tratamentos reabilitadores com implantes dentários. O implante considerado osseointegrado, por definição, é aquele que não apresenta movimento relativo nem progressivo em relação ao osso, estando em contato direto entre osso e implante. Em outras palavras, isso significa que dispositivos não vitais podem ser ancorados em osso vivo com segurança e previsibilidade, além de se manterem fixos em todas as condições normais de carga para a região. (BRANEMARK, R., BRANEMARK, P.I., et al, 2001) Uma revisão da literatura abre nossos olhos para indicar melhor os procedimentos com implantes dentários, seguindo protocolos elaborados para aumentar a segurança e o sucesso das cirurgias, da osseointegração e da longevidade de próteses sobre implante em pacientes diabéticos controlados. 16

17 2. REVISÃO DA LITERATURA A conduta do cirurgião dentista com o paciente diabético pode ser definida através de três grupos que classificam o risco entre pequeno, moderado e grande. Pacientes ditos de grande risco são aqueles que o controle metabólico é deficiente, causando múltiplas complicações como glicosúria significativa, problemas frequentes de cetoacidose, cetonúria, episódios de hipoglicemia, taxa de hemoglobina glicada acima de 9% e glicemia em jejum sendo superior a 250 mg/dl. As cirurgias de colocação de implantes dentários estão sumariamente contra-indicadas nestes pacientes até que suas condições metabólicas estejam equilibradas (SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. 1996). O paciente com risco moderado, com controle metabólico razoável, apresentando poucas complicações, glicosúria baixa, sem cetonas, sem histórico recente de cetoacidose e de hipoglicemia, com valores de hemoglobina glicada entre 7 e 9% e glicemia em jejum abaixo de 250 mg/dl também não está indicado para passar por cirurgia com implantes dentários (SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. 1996). O paciente diabético que pode passar com segurança por uma cirurgia de implantes dentários é o classificado como de baixo risco segundo estudo de Sonis e colaboradores. Este paciente precisa ter bom controle metabólico, ausência de histórico de cetoacidose ou hipoglicemia, nenhuma complicação recente, glicosúria mínima, taxa de hemoglobina glicada de no máximo 7% e glicemia em jejum abaixo de 200 mg/dl. Segundo Nevins e colaboradores, em 1998, a reabilitação protética com implantes tem apresentado sucessos de longo prazo, porém sua previsibilidade depende da 17

18 osseointegração que acontece durante o período de cicatrização. Segundo os pesquisadores, nesta data, ainda não haviam estudos controlados relatando o sucesso ou insucesso dos implantes dentários por distúrbios causados pelo Diabete Melito. Na área de pesquisa médica é possível encontrar inúmeros estudos sobre o efeito do Diabete na formação óssea. Este estudo realizado em ratos com diabetes induzida mostrou que a osseointegração ocorreu em todos os casos, porém o contato direto entre osso e o implante de titânio (B.I.C.) foi significativamente menor em ratos diabéticos, comparado aos ratos controle. Sendo assim, sua conclusão implica que pacientes com níveis elevados de glicose no sangue não devem passar por tratamentos com implantes dentários. Fumitaka e colaboradores, no mesmo ano de 1998, realizaram um experimento colocando implantes em tíbias de ratos diabéticos e os examinaram posteriormente, em intervalos de 7, 28, 56 e 84 dias após a instalação. Foi observado que o contato ósseo com os implantes cilíndricos de titânio (B.I.C.) no grupo de ratos sem diabetes foi relativamente maior, apresentando uma maior espessura de osso, quando comparados com os ratos com Diabete Melito induzida. Em 1999, Fiorellini e Nevins, afirmam que o tratamento com implantes dentários em pacientes portadores de Diabete Melito continua controverso. Não há dúvida da existência de osseointegração em ambos os grupos de ratos estudados. A insulina é capaz de modular a formação óssea ao redor de implantes dentários de titânio em ratos com Diabete induzida. Mesmo assim, o contato direto entre osso e implante ainda foi menor no grupo de ratos diabéticos que receberam terapia com insulina quando comparados aos do grupo controle, livres de diabetes. 18

19 Vlassara, 1986, in Fiorellini e Nevins, 1999, afirma que algumas complicações específicas do Diabete aparecem a longo prazo por causa do aumento e da permanência da glicose circulante no sangue. Metabólitos da glicose alteram a formação de tecidos e muitos processos celulares. Esses metabólitos são chamados de Produtos Finais da Glicolisação Avançada e se acumulam ao longo dos anos em proteínas e lipídios. Esses produtos causam mudanças qualitativas e quantitativas na matriz extracelular do colágeno e das proteoglicanas, supostamente afetando a osseointegração. Em 2000, Fiorellini e Nevins descrevem os efeitos do Diabete na formação óssea, tais como, a inibição da formação da matriz de colágeno, alteração na síntese proteica, aumento de tempo para mineralização do osteóide, redução do turn over ósseo, diminuição nos números de osteoblastos e osteoclastos, alteração no metabolismo do osso e redução da produção de osteocalcina. Além disso, eles listam um resumo das complicações sistêmicas do Diabete: alterações nas estruturas vasculares, doenças microvasculares, doenças cardiovasculares, arteriosclerose, acidente vascular cerebral, doenças da retina, cegueira, doença renal e amputações de membros. Os autores sugerem um planejamento interdisciplinar quando o dentista decide junto com o paciente pelo tratamento com implantes dentários. É importante determinar a causa da perda dentária, pois deve-se identificar os pacientes que apresentam doença periodontal ativa. Os fatores de risco para colocação de implantes em pacientes com Diabete deveriam seguir um protocolo, com objetivos definidos, seguindo os seguintes fatores: o tipo do Diabetes, tempo que o paciente tem a doença, níveis elevados de glicose no sangue, regime de controle glicêmico, histórico de perda dentária por Periodontite, níveis de HgA 19

20 elevados, histórico de problemas com a cicatrização, edentulismo extenso e tabagismo. (FIORELLINI J. P.; NEVINS M. L., 2000) Morris e colaboradores, em 2000, afirmam que dentistas vão ter que lidar com um maior número de pacientes diabéticos por causa do aumento da expectativa de vida da população em geral. Comparando pacientes portadores de diabetes tipo 2, com pacientes que não possuem diabetes, foi observado um maior número de insucessos nas cirurgias de implantes dentários. Uma maior porcentagem de perda de implantes também foi observada nos pacientes mais velhos, do grupo portador de diabetes tipo 2. O uso de bochechos de clorexidina a 0,12% aumenta as chances de sucesso no período avaliado de 36 meses. A conclusão do estudo nos mostra que pacientes com Diabete tipo 2 apresentam riscos aumentados, estatisticamente relevantes para a sobrevivência de implantes dentários, em um estudo com 36 meses de acompanhamento. Wehba em 2001 afirma que pacientes portadores de Diabete Melito apresentam comprometimento em sua microcirculação sanguínea, sendo assim mais susceptíveis ao desenvolvimento de doença periodontal inflamatória e infecciosa. Dentre todas as doenças de caráter sistêmico, talvez o Diabete seja uma das poucas que mantém relacionamento bidirecional com a doença periodontal por influenciar e sofrer influência deste problema bucal. Em 2002, Farzad e colaboradores realizaram um estudo investigativo com 782 pacientes tratados com implantes dentários com o método Branemark para edentulismo total e parcial. Desse número total de pacientes, 25 (3,2%) eram portadores de diabetes. A taxa de sucesso com implantes dentários alcançada nos pacientes diabéticos foi de 96,3% durante o período de cicatrização e 94,1%, um ano após a cirurgia. Os autores afirmam que 20

21 tratamentos com implantes dentários em pacientes diabéticos não apresentam mais uma taxa de insucesso maior do que o restante da população se o nível de glicose sanguínea estiver normal ou perto do normal. Diabéticos podem ser tratados com sucesso inclusive quando precisamos lançar mão de enxertos ósseos. Ainda em relação a este estudo, os autores relatam que uma grande parte das perdas dentárias em adultos é causada pela periodontite, doença com maior prevalência em pacientes diabéticos. Segundo Peled e colaboradores, em 2003, a reabilitação de dentes perdidos com implantes osseointegráveis é uma técnica previsível com taxas de sucesso que podem variar de 93 a 97%. Implantes inseridos na região anterior de mandíbula tem o objetivo de reduzir o apertamento tecidual da região, além de estabilizar a prótese. Fatores locais e sistêmicos podem variar a taxa de sucesso dos implantes dentários. Um plano de tratamento, com seleção adequada dos pacientes, dos tipos e tamanhos de implantes, com uma boa técnica cirúrgica e tratamento restaurador são decisivos no sucesso dos implantes. O avanço na área da medicina deu sobrevida a uma grande população de pacientes com doenças crônicas, tais como Diabete Melito e doenças ósseas metabólicas, que influenciam nas taxas de sucesso dos implantes dentários. Peled afirma que a colocação de implantes em pacientes com Diabetes tipo 2 bem controlados é encorajador. Foi observada um taxa de 97,2% ao longo do primeiro ano do estudo, diminuída para 94,4% no quinto ano de acompanhamento desses pacientes que receberam overdentures sobre quatro implantes, colocados na região anterior de mandíbula. 21

22 Sousa e colaboradores, em 2003, afirmam que 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico são portadores de diabetes. A hipoplasia ou hipocalcificação do esmalte dentário, o maior conteúdo de glicose, o cálcio disperso na saliva, a xerostomia, o ardor de língua e distúrbios de gustação são algumas alterações bucais encontradas em pacientes diabéticos. A doença periodontal está presente em 75% desses pacientes. O cirurgião dentista deve sempre estar atento para diagnosticar um paciente diabético que não sabe que tem a doença, analisando as manifestações bucais e fortalecer o contato entre a medicina e a odontologia, com objetivo maior de elevar os índices de sucesso das terapias em ambas as áreas de atuação. Outro ponto importante é reduzir a tensão dos pacientes diabéticos, fazendo suas consultas mais curtas e no início do período da manhã. Geralmente, os níveis de corticosteroides endógenos estão aumentados neste período, aumentando a tolerância deste paciente aos procedimentos estressantes como as cirurgias de implantes dentários (SOUSA, et al, 2003). Kotsovilis e colaboradores, em 2005, realizaram uma revisão sistemática da literatura abordando o tema da colocação de implantes em animais e seres humanos com Diabete. Suas conclusões, dentro dos limites da investigação realizada, foram que estudos experimentais parecem revelar uma cicatrização óssea quantitativamente e qualitativamente debilitada na colocação de implantes em animais diabéticos, quando comparados aos animais não diabéticos dos grupos controle. A maioria dos estudos clínicos com seres humanos indica que não há contra indicações para colocação de implantes dentários em paciente portadores de Diabete, contanto que estes estejam metabolicamente controlados. O estudo sugere que no futuro, deveríamos realizar alguns 22

23 protocolos definitivos baseados no tempo de duração do Diabete e nas taxas de hemoglobina glicada para termos critérios mais objetivos. Uma avaliação histológica dos efeitos e das modificações que ocorrem na cicatrização em volta de implantes intraósseos em ratos diabéticos, com uso de duas medicações terapêuticas Aminoguanidina e Doxaxicilina foi realizada por Kopman e colaboradores em Sua conclusão confirma que a osseointegração é inibida de certa maneira pelo Diabete, porém pode ser melhorada com a administração sistêmica da Aminoguanidina. Já a Doxicilina apenas melhora levemente o processo de osseointegração. Segundo Hwang, D. e Wang, H. em 2007, o Diabete se encaixa nas contra indicações médicas relativas para terapia com implantes dentários, junto com o tabagismo, doenças cardiovasculares, hipotireoidismo, portadores de HIV, entre outras. Ao estudar todas as alterações que a falta de insulina provoca na cicatrização tecidual e na formação óssea, fica óbvio que o Diabete pode gerar um ambiente pouco favorável para colocação de implantes dentários. Porém, estudos clínicos sugerem um panorama mais otimista, baseados nos controles da glicemia medidos através dos níveis ótimos de hemoglobina glicada, seguindo as recomendações da Associação Americana de Diabetes, sendo ele menos que 7,0% em pacientes diabéticos tipo 2. É importante estudar cada caso separadamente. Scott Dowell, Thomas Oates e Melanie Robinson, em 2007, concluem que em seu estudo não há evidência de diminuição do sucesso clínico ou de complicações na primeira fase da cicatrização associada à terapia com implantes baseada no controle glicêmico de pacientes com diabete tipo 2. Não foram encontradas associações entre tipo de osso e o 23

24 valor do exame de hemoglobina glicada feito nos pacientes antes da colocação dos implantes. Segundo revisão de literatura realizada em 2008 por Salvi e colaboradores, pacientes diabéticos sem controle glicêmico adequado podem indicar um fator de risco para aumento da severidade da periodontite. Ainda há falta de evidências quanto ao acompanhamento dos resultados de reabilitação com implantes dentários a longo prazo em pacientes portadores de Diabete. Georges Tawil e colaboradores, em 2008, realizaram uma comparação clínica colocando implantes dentários em pacientes diabéticos tipo 2, com uma média de 7,2% de hemoglobina glicada, e em um grupo controle de pacientes não diabéticos. Suas taxas de sucesso finais foram quase que estatisticamente iguais, sendo de 97,2% para os portadores de diabetes tipo 2 e 98,8% nos não diabéticos. Os métodos foram minuciosos com um planejamento que incluiu um histórico médico completo, com detalhes sobre a idade do início e duração da doença, o tipo da medicação utilizada pelos pacientes, frequência de monitoramento da glicose e relatos de qualquer complicação em decorrência do diabetes tipo 2. O exame de hemoglobina glicada é o fator mais importante a ser considerado, segundo os autores. Nas palavras do autor Eli Michael e seus colaboradores, em 2009, devemos prestar atenção nas definições de taxa de sucesso. Em alguns estudos o sucesso é redefinido de acordo com a satisfação dos pacientes com suas próteses e sua vontade de utilizá-las. Apenas 57% dos pacientes relata satisfação com o uso de dentaduras convencionais, enquanto que 72% dos pacientes relata satisfação com o uso de dentaduras que são colocadas sobre implantes, também chamadas de overdentures. 24

25 A Academia de Osseointegração publicou protocolos a serem seguidos para a preparação na colocação de implantes dentários e cuidados associados ao paciente, em O protocolo divaga sobre o passo a passo dos planejamentos para colocação de implantes, desde o treinamento do profissional até os procedimentos pós-operatórios e a manutenção do cuidado com o paciente. Em meio aos itens explorados dentro do parágrafo O paciente em risco, pode-se encontrar menção ao Diabete, junto com outras doenças sistêmicas e hábitos nocivos como o tabagismo. Os portadores do Diabete tipo 1 ou tipo 2 podem ter um efeito adverso na taxa de sobrevivência dos implantes, porém, devido ao número limitado de estudos na revisão bibliográfica da SSID (Conferência Consensual sobre o estado da ciência dos Implantes Dentários), não foi possível chegar a uma conclusão definitiva. Betina Garay Terra, Ricardo Rahal Goulart e Caren Serra Bavaresco, em 2010, esquematizaram um protocolo de atendimento odontológico a pacientes portadores de Diabete na Atenção Primária à Saúde. Através de entrevista com os profissionais do Grupo Hospitalar Conceição, percebeu-se a necessidade de haver um protocolo a ser seguido, focando no treinamento dos dentistas para lidarem com este tipo de enfermidade. A Doença Periodontal é considerada a sexta complicação crônica do Diabetes, segundo a Organização Mundial de Saúde, sendo que está presente em cerca de 75% dos casos, uma complicação microvascular do Diabete. Segundo Rachel Anner e colaboradores, em 2010, revisaram os prontuários de 475 pacientes de uma clínica particular especializada em Periodontia e Implantodontia e acompanharam estes pacientes por 10 anos. Cerca de 10% dos pacientes eram portadores de Diabete Melito. A grande relação encontrada pelos autores foi que o tabagismo e a 25

26 presença regular em consultas de manutenção têm ínfima relação com a taxa de sobrevivência dos implantes. Para aumentar a porcentagem de sucesso, é recomendável que pacientes que passaram por tratamento com implantes passem por estrito controle e manutenção periodontais. Thomas W. Oates e colaboradores, em 2011, afirmam que a sobrevivência do implante depende da osseointegração, evento que ocorre logo após sua colocação. Mais adiante, quando o implante é colocado em função, o remodelamento ósseo torna-se um aspecto crítico, ao responder às demandas funcionais de uma prótese sobre implante. A dependência no metabolismo ósseo se torna perigosa em pacientes diabéticos. Do ponto de vista médico, não há dúvidas que pacientes com bom controle glicêmico diminuem as complicações da doença. Wilmowsky e colaboradores, em 2011, afirmam que o Diabete Melito é classificado como uma contra indicação relativa para o tratamento com implantes dentários. Testes realizados em porcos domésticos, com Diabete induzida por medicamentos, mostraram mudanças patológicas em tecidos duros e moles ao redor de implantes. O contato osso-implante e a densidade óssea mineral diminuíram significativamente no grupo de porcos diabéticos. Houve ainda aumento de produção de colágeno do tipo I e decréscimo dos valores de osteocalcina neste grupo de animais. Não houve nenhuma terapia com insulina feita nos animais neste estudo, representando pacientes diabéticos sem controle glicêmico. Em 2012, Inbarajan e colaboradores, colocaram implantes dentários em cinco pacientes diabéticos, com idades que variavam entre 35 e 65 anos, e fizeram um controle de curto prazo. Segundo os autores, o grande e crescente número de pacientes portadores 26

27 de Diabete pode usufruir do tratamento com implantes para a resolução de perdas dentárias, contanto que estejam sob controle glicêmico adequado. Pacientes diabéticos possuem um maior número de dentes perdidos, se comparados a pacientes sem a doença. Fatores múltiplos combinados como tabagismo, idade avançada, sexo e presença de distúrbios metabólicos são responsáveis por uma maior perda dentária nos pacientes analisados. Em análise retrospectiva, foi possível observar que pacientes diabéticos possuem mais implantes dentários que pacientes não diabéticos, obviamente por terem mais perdas dentárias que o grupo controle sem doença. (JUNG, H.Y., et al, 2013) Oates e colaboradores, em 2013, realizaram extensa revisão de literatura sobre terapia com implantes dentários, diabete e controle glicêmico. A taxa de sucesso de implantes em pacientes diabéticos encontrada variou de 100% a 85,7%. Sobre controle glicêmico e perda de implantes, as taxas de sucesso encontradas estavam entre 100% e 97,1%. Mesmo assim, os autores afirmam que ainda faltam estudos relacionados ao controle glicêmico e perdas de implantes. 27

28 3. DISCUSSÃO Como o sucesso do implante dentário também depende da saúde do periodonto, é preciso prestar atenção na combinação entre descontrole metabólico e doença periodontal. O quadro de doença periodontal ativa contra indicaria totalmente a colocação de implantes dentários. (TERRA, B.G. et al, 2010) Após uma análise dos estudos em ordem cronológica na revisão da literatura, entendemos a evolução do pensamento em relação ao uso de implantes dentários em pacientes diabéticos. É importante salientar que houve melhoria nas técnicas cirúrgicas, nos materiais utilizados e, principalmente, nos implantes dentários. Melhores desenhos, plataformas, sistemas e superfícies tratadas nos possibilitam hoje uma osseointegração mais rápida e eficiente. Todas essas melhorias e evoluções movimentam um mercado milionário com cada vez mais investimento e competitividade. Existe uma preocupação por parte dos dentistas e das empresas do ramo em atingir o maior número de pacientes, deixando algumas contra indicações no passado. Seguir protocolos clínicos rigorosos é de suma importância na hora da seleção dos casos, durante as cirurgias de colocação de implantes, no acompanhamento e na manutenção das reabilitações. É importante salientar que há diferença significativa no aumento do sucesso dos implantes dentários a longo prazo, em pacientes diabéticos do tipo 2, quando são usados bochechos com clorexidina a 0.12%, segundo estudo de Morris e colaboradores, em Os bochechos foram usados antes da colocação dos implantes e depois, entre a cirurgia 28

29 inicial e a reabertura. O autor não especifica com exatidão o tempo de uso dos bochechos. Sabemos que a clorexidina a 0,12% é um bochecho que apresenta pequenos efeitos colaterais quando usados a longo prazo. Seria prudente administrar esses bochechos por 15 ou 20 dias com intervalos. Morris e colabores, em 2000, levantam outra questão importante: a equipe de profissionais responsáveis pelo planejamento de casos de reabilitações com implantes precisa entender os fatores de risco cirúrgicos que o tratamento apresenta. Muitos indivíduos que procuram esse tipo de tratamento podem ter uma maior incidência de doenças crônicas como cardiopatias, osteoporose, doenças hepáticas, anormalidades endócrinas, além do Diabete Melito. No estudo do Farzad, em 2002, 20% dos pacientes diabéticos eram fumantes o que pode alterar para pior o resultado do estudo; A perda de implantes ocorreu em pacientes não fumantes e que relataram ter feito um correto controle glicêmico no momento da cirurgia, diferente do esperado. Seus dados de 5 perdas de implantes no primeiro momento são maiores que os de outros autores revisados neste trabalho. Os achados do estudo de Kopman, em 2005, mantiveram os ratos com uma glicemia de 300 mg/dl. Já seria contra indicado realizarmos uma cirurgia de implantes em portadores de diabete com taxas de glicemia em jejum beirando os 250 mg/dl. Usando esses altos níveis de glicemia, acredito que o estudo apresente dados mais pessimistas, não correspondentes com a realidade. Morris e colaboradores in Debby Hwang e Hom-Lay Wang encontraram taxas similares de sucesso comparando pacientes diabéticos tipo 2 e paciente não diabéticos, por 29

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