DESTAQUES DAS NOVAS DIRETRIZES DA SBD Roberta A. Cobas UERJ I GEMD 2013

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1 DESTAQUES DAS NOVAS DIRETRIZES DA SBD 2013 Roberta A. Cobas UERJ I GEMD 2013

2 DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES Declaro não possuir conflitos de interesses financeiros ou pessoais para esta apresentação. (Resolução 1.595/2000 do Conselho Federal de Medicina, ANVISA no 102/2000)

3 EPIDEMIOLOGIA Diabetes é um problema de saúde pública prevalente, oneroso do ponto de vista social e econômico Ministério da Sáude_Vigitel

4 DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Presidente da SBD gestão : 2013: Dr Balduíno Tschiedel Organizadores da s Diretrizes : Dr José Egidio Paulo de Oliveira Dr Sergio Vencio Grau de recomendação: A Estudos experimentais e observacionais de m elhor consistência B Estudos experimentais e observacionais de m enor consistência C Relatos de ca sos, estudos nã o controlados D Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou m odelos a nimais

5 DESTAQUES Novidades Importância na prática clínica Controvérsias

6 DIAGNÓSTICO

7 DIAGNÓSTICO DO DIABETES Categoria Jejum (A) 2h pós 75 g ou 1,75g/kg glicose (A) Casual (A) O diagnóstico é baseado na glicemia de jejum ou pós- Glicemia normal (mg/dl) sobrecarga < 100 < 140 Tolerância à glicose 100 e < e <200 Deve diminuída ser sempre confirmado pela repetição do teste em outro Diabetes dia, Mellitus a menos que 126 haja hiperglicemia 200 inequívoca 200 (com com descompensação metabólica aguda ou sintomas clássicos) Jejum= ausência de ingestão calórica por óbvios no mínimo 8h de DM Glicemia casual= realizada a qualquer hora do dia sem se observar o intervalo desde a última refeição Sintomas clássicos= poliúria, polidipsia e perda de peso não explicada TOTG= jejum de h, pelo menos 150 g de CHO nos 3 dias anteriores, atividade física normal, sem intercorrências

8 DIAGNÓSTICO DO DIABETES Fitas reagentes não são tão precisas e não devem ser usadas para o diagnóstico Em 2009, a ADA propôs novo critério diagnóstico pela hemoglobina glicada: HbA1c 6,5% Diabetes HbA1c 5,7-6,4%---- Alto risco para diabetes Para o uso da hemoglobina glicada são necessários mais estudos

9 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

10 TRATAMENTO: ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL A contagem de carboidratos é considerada a chave do tratamento nutricional do DM1 (A) Não há evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo índice glicêmico como estratégia primária no plano alimentar (B) A carga glicêmica oferece um modesto benefício adicional em relação à contagem de CHO (B)

11 TRATAMENTO: EXERCÍCIO FÍSICO Exercício de resistência /fortalecimento muscular Exercício de flexibilidade Exercícios aeróbicos que envolvem grandes grupos musculares (caminhada, ciclismo, natação, dança..) 150 min por semana com intensidade moderada ou 75 min por semana com intensidade alta.

12 TRATAMENTO: EXERCÍCIO FÍSICO Cuidados especiais: Avaliação pré-exercício Recomendações para Teste de esforço: Idade > 40 anos Idade > 35 anos e diabetes há mais de 10 anos Idade > 35 anos e presença de HAS, tabagismo, dislipidemia, retinopatia e/ou nefropatia Suspeita de DAC, cerebrovascular e/ou arterial periférica Neuropatia autonômica Nefropatia grave com insuficiência renal

13 TRATAMENTO: EXERCÍCIO FÍSICO Cuidados especiais: Prevenção de hipoglicemia Monitoramento glicêmico é a base para adaptação do tratamento ao exercício principalmente nos usuários de insulina. Glicemia entre mg/dl antes do exercício.. Fora destes níveis=cautela Hidratação adequada

14 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

15 TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2 Escolha do antidiabético oral: Estado geral, comorbidades, glicemia, peso e idade, reações adversas, contra-indicações ou interações Manifestações leves Manifestações moderadas Manifestações graves Glicemia < 200 Glicemia Glicemia >300 Drogas que não promovam aumento da secreção de insulina (D): Metformina* idpp4 ou GLP-1 Pioglitazona Metformina + outro agente (D) Resistência insulínica: idpp4, acarbose,, análogos de GLP-1, pioglitazona Perda ponderal: sulfoniluréias ou glinidas INSULINA Insulina

16 TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2: Pacientes com disfunção renal: TFG < 30 ml/min é contra-indicação absoluta para uso da metformina TFG entre ml/min: buscar outros fatores de risco para acidose lática antes da prescrição OBS: Escassa evidência de que o uso da metformina realmente esteja associada a risco de acidose lática As sulfoniluréias e seus metabólitos, exceto a glimepirida,, têm excreção renal e não devem ser utilizadas ou ser utilizadas com cautela em pacientes com perda significativa de função renal Pioglitazona não necessita de ajuste de dose, mas atenção para eventos adversos: anemia, retenção hídrica, fraturas, ICC. idpp-iv: ajustes de dose ou não Exenatide (TFG>30), Liraglutide (não necessita ajuste de dose)

17 TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2: ESCOLHA DA INSULINA Insulina humana NPH vs análogos de ação longa: O uso de análogos de insulina em regime basal-bolus bolus, em princípio, reproduz melhor a insulinemia fisiológica, exibe maior previsibilidade no controle glicêmico e reduz o risco de hipoglicemias em comparação com o esquema combinado de insulinas NPH-Regular. (B) Apesar de ambos os análogos de ação longa (sobretudo a insulina Detemir) ocasionarem menor variabilidade glicêmica e diminuição do risco de hipoglicemia (principalmente noturna), há poucas diferenças de controle glicêmico a longo prazo (níveis de A1c) (B)

18 TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 1 Análogos de ação ultrarrápida: -Menor frequência de hipoglicemias graves (A) -Maior flexibilidade na administração (A) -Extremamente conveniente em crianças e adolescentes (B) Lispro, aspart, glulisina Análogos de ação prolongada: -Menor variabilidade glicêmica (B) Detemir, Glargina -Aprovadas para uso em > 6 anos Glargina: : No site do EMEA consta um parecer de abril de 2012 liberando seu uso a partir de 2 anos de idade

19 PAPEL DAS NOVAS TECNOLOGIAS SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA Sistema de infusão contínua de insulina ( bomba ) É uma opção terapêutica eficaz para obtenção do controle glicêmico adequado (A) Candidatos ideais: -Conhecimento e educação adequados -Pacientes que já estejam em tratamento intensivo, em esquema basal-bolus bolus com múltiplas doses e saibam ajustar a insulina de acordo com os resultados do automonitoramento,, da contagem de carboidratos e da prática de atividade física

20 CONTROLE GLICÊMICO

21 CONTROLE GLICÊMICO EM ADULTOS Metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD Hb A1c < 7% (B) Glicemia de jejum < 110 mg/dl (B) Glicemia pré-prandial prandial <110 mg/dl (B) Glicemia pós-prandial prandial <140 mg/dl (B) OBS: A1c mantida nos valores mais baixos possíveis,, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemia,, sobretudo em pacientes com doença cardiovascular e em uso de insulina

22 CONTROLE GLICÊMICO EM JOVENS Metas de controle glicêmico ADA (D) ISPAD ISPAD (D) <6 anos 6-12 anos anos Todas as J faixas* Jejum ou pré-prandial prandial PP Pós-prandial Dormir Ao dormir A1c <8,5% (maior que 7,5%) <8% <7-7,5% 7,5% <7,5% A1c <7,5% *<7% *<7% em em adolescentes ISPAD (International ( Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) Glicemias entre indicam risco de hipoglicemia grave (A) Glicemias < 60 em crianças, risco de deterioração aguda da função cerebral (A)

23 CONTROLE GLICÊMICO: MÉTODOS DE AVALIAÇÃO HEMOGLOBINA GLICADA A medida da hemoglobina glicada é recomendada 2-4 vezes ao ano,, de acordo com a condição clínica e mudanças efetuadas no tratamento (A) Método certificado pelo NGSP (National ( Glyco-hemoglobin Standardization Program) Faixa de normalidade de 4-6% Conceito de Glicemia Média Estimada

24 CONTROLE GLICÊMICO: MÉTODOS DE AVALIAÇÃO MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR O automonitoramento da glicemia capilar é atualmente preconizado para pacientes com DM1 e DM2 em uso de insulina (3 ou mais testes por dia) Esquema basal-bolus bolus ou Bomba: : pelo menos 4 x/dia Esquemas menos intensivos: 2-3 x/dia Uso de antidiabéticos orais: sem consenso (2-4 testes por semana) Medidas mais frequentes são recomendadas em situações especiais ( gestação, doenças intercorrentes,, períodos de intenso estresse emocional ou clínico/cirúrgico, terapia com drogas diabetogênicas,, início do tratamento). Também antes de dirigir e praticar exercício. A SBD preconiza que o poder público forneça 100 tiras reagentes por mês a todo paciente com DM1 para que ele possa realmente implementar o tratamento

25 CONTROLE GLICÊMICO: MÉTODOS DE AVALIAÇÃO VARIABILIDADE GLICÊMICA E GLICEMIA MÉDIA SEMANAL Perfis glicêmicos de 6-7 pontos de glicemia capilar (3 pré-prandiais prandiais,, 3 pós-prandiais prandiais e 1 madrugada) 3 x/semana (D) Meta: Glicemia média semanal < 150 mg/dl Variabilidade glicêmica (DP) <50 mg/dl

26 PAPEL DAS NOVAS TECNOLOGIAS Sistema de monitoramento contínuo da glicemia Identificar tendências do perfil glicêmico Retrospectivo ou em tempo real Pode ser recomendado a pacientes DM1 com boa adesão e incapacidade de atingir A1c<7%, com hipoglicemias frequentes ou assintomáticas, glicemia lábil, gestantes, atletas, gastroparesia,, medo limitante de hipoglicemia Pelo SUS: Deve ser indicado apenas nos casos em que o controle glicêmico adequado (sem hiper ou hipoglicemias significativas) não foi obtido com todos os outros recursos disponíveis (análogos, bomba, orientação dietética, revisão do estilo de vida e educação adequada)

27 PAPEL DAS NOVAS TECNOLOGIAS MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DA GLICOSE Principais indicações reconhecidas pela SBD: Facilitar os ajustes na conduta terapêutica com o objetivo de melhorar o controle glicêmico. Ajustes: Substituição de insulina regular por análogo ultrarrápido ou adição de aplicações de insulina de ação rápida Substituição da NPH por análogo de ação longa ou adição de doses adicionais de NPH Ajustes de dose de insulina basal ou prandial Alterações na composição de carboidratos da dieta Alterações nas metas glicêmicas pré e pós prandiais Quantificação da resposta a um agente antidiabético Avaliação do impacto de MEV sobre o controle glicêmico Monitoramento das condições nas quais um controle glicêmico intensivo é desejado (gestação, crianças, pacientes em UTI) Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia assintomática e noturna Diagnóstico e prevenção da hipoglicemia pós-prandial prandial

28 DIABETES TIPO 2 NO JOVEM

29 DIABETES TIPO 2 NO JOVEM Suspeita clínica: Jovem obeso durante a puberdade que apresente sinais de resistência à insulina como acantose nigricans, dislipidemia (elevação de triglicerídeos e redução de HDL), HAS e SOP (B) Cerca de 33% apresentam cetonúria ao diagnóstico e 5-25% podem evoluir para cetacidose. (D) Peptídio-C > 0,6 ng/ml em jejum ou > 1,5 ng/ml após Sustacal.. (C) Autoanticorpos podem ser positivos em até 22% (A) Tratamento: A metformina se mostrou segura na faixa pediátrica, sendo a primeira opção medicamentosa para o DM2 no jovem. (A) ) Retira gradual da insulina.

30 DIABETES TIPO 2 NO JOVEM ADA: Toda criança obesa com 2 ou mais dos seguintes fatores devem fazer triagem para diabetes com glicemia de jejum a cada 2 anos a partir dos 10 anos de idade (D) História familiar de DM2 em parentes de primeiro ou segundo graus Grupo étnico de risco Sinais de resistência à insulina

31 DISLIPIDEMIA E DIABETES

32 MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR DISLIPIDEMIA Pefil lipídico ao diagnóstico Normal Repetir anualmente Anormal Tratamento não farmacológico (A), Farmacológico (A) Paciente com DCV: Reavaliar mensalmente Paciente sem DCV: Reavaliar a cada 3-6 meses Metas: LDL < 100 ou 70 mg/dl (A, B) HDL > 40 (homens) e > 50 (mulheres) (C) Triglicerídeos <1 50mg/dl (C)

33 MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR DISLIPIDEMIA Pacientes diabéticos <40 anos sem DCV,, com LDL>130 : MEV+ Estatina (alvo LDL<100) (A) * Se LDL>100 em tratamento não farmacológico: Estatina (E) *Evidências sugerem que a MEV (alimentação + atividade física regular) adequada máxima reduz LDL em mg/dl Pacientes diabéticos >40 anos sem DCV e que possuam 1 ou mais fatores de risco CV ou longa duração do diabetes: MEV + Estatina (alvo LDL<100 ) (A) Pacientes diabéticos com DCV: Estatina, independente dos níveis lipídicos (alvo LDL<70 ) (A)

34 MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR DISLIPIDEMIA Redução de triglicerídeos e elevação do HDL com fibratos estão associados com diminuição de eventos CV em pacientes com DCV prévia, baixo HDL e LDL quase normal (A) Caso não se atinjam os alvos lipídicos com estatina em doses máximas, combinação terapêutica pode ser considerada (E), embora não existam estudos clínicos que comprovem sua eficácia na redução da DCV (E)

35 CONTROLE LIPÍDICO EM JOVENS LDL: mg/dl LIMÍTROFES >130 mg/dl ANORMAIS Tratamento medicamentoso se LDL > 160 ou > 130 após intervenção nutricional (Academia Americana de Pediatria e ADA) meta LDL<100 (AHA),, HDL>35, triglicerídeos <150 (D) Drogas seguras para crianças e adolescentes: sinvastatina, pravastatina, lovastatina (A)

36 HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES

37 MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR HIPERTENSÃO ARTERIAL O tratamento da pressão arterial é importante para prevenção da DCV,, e para prevenir e minimizar a progressão da nefropatia e retinopatia (A) Recomenda-se o tratamento medicamentoso para que a PA seja reduzida a valores de / 135/ 80 mmhg.. Há apenas desvantagens em reduções adicionais. (A) Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados. Na maioria das vezes, 2 ou 3 deles são necessários Há vantagens com o uso de Bloqueadores do SRAA (A) e na associação deles com BCC (A) Embora a associação de bloqueadores do SRAA tenha se mostrado benéfica para reduzir a proteinúria,, os resultados dos estudos prospectivos têm mostrado que o duplo bloqueio tem efeitos adversos sobre a progressão da doença renal e a proteção cardiovascular, sendo contraindicado em pacientes diabéticos (A)

38 CONTROLE PRESSÓRICO EM JOVENS HAS em crianças e adolescentes : média de PAS ou PAD >p95 em três medidas diferentes Meta PA: <p90 (D) Intervenção dietética meses tratamento farmacológico Droga de escolha= ieca

39 DOENÇA CARDIOVASCULAR E DIABETES

40 MANEJO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS Em cerca de 25% dos pacientes diabéticos, a primeira manifestação de DAC é o IAM ou morte súbita (A) O uso de AAS em doses mg deve ser considerado para pacientes com risco de DCV >10% na ausência de fatores de risco para sangramento: Diabéticos homens >50 anos e mulheres >60 anos que tenham outro fator de risco CV significativo ( tabagismo, HAS, dislipidemia, história familiar ou albuminúria) O AAS é eficaz na prevenção secundária de eventos CV em diabéticos (B) O uso na prevenção primária é restrito a alguns subgrupos (B)

41 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES Grande desafio: Identificar indivíduos assintomáticos mas que apresentam risco CV elevado e que se beneficiariam de tratamento mais agressivo em relação aos fatores de risco e possivelmente revascularização do miocárdio. Fatores de risco clínicos para doença cardiovascular em diabéticos Presença de manifestação clínica prévia de doença aterosclerótica: coronariana, cerebrovascular ou periférica. Sexo feminino: risco relativo aumenta 5x Escore de Framingham Idade > 40 anos nos homens e > 50 anos nas mulheres UKPDS risk engine Duração do diabetes: para cada 10 anos o risco aumenta 86% segundo o estudo de Framingham Doença renal (proteinúria ( ou disfunção renal) Neuropatia diabética autonômica Fatores de risco: HAS, dislipidemia, tabagismo, sedentarismo, hist fam,, síndrome metabólica Fibrilação atrial: risco elevado de AVC cardioembólico

42 D E S TAQ U E S D A S N O VA S D I R E T R I Z E S D A S B D DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES General Cardiovascular Disease 10 year risk (based on D'Agostino, Vasan, Pencina, Wolf, Cobain, Massaro, Kannel. 'A General Cardiovascular Risk Profile for Use in Primary Care: : The Framingham Heart Study') Circulation 2008: 117:

43 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES UKPDS Risk Engine

44 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES Exames Complementares: ECG: : sobrecarga ventricular esquerda, ondas Q, isquemia indicam risco elevado. Entretanto, ECG é pouco sensível. Ergometria: : sensibilidade ruim mesmo na população de risco elevado. Calcificação da artéria coronária (CAC): É útil na avaliação de eventos coronários em diabéticos assintomáticos, tanto para detecção de isquemia quanto para risco de eventos coronarianos e morte. Cintilografia ou eco de estresse seriam realizados em diabéticos assintomáticos que apresentassem escores de cálcio > 400 ou >100 na presença de síndrome metabólica, duração do diabetes >10 anos ou m icroangiopatia.

45 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA CORONARIANA SILENCIOSA NO DIABETES Em 2010: AHA e American College of Cardiology Para indivíduos diabéticos assintomáticos > 40 anos,, a CAC é um método razoável para avaliação do risco (B) A cintilografia miocárdica pode ser considerada em diabéticos assintomáticos considerados de alto risco ou por associação de fatores de risco, por história familiar de DAC precoce ou por escores de cálcio>400 (C) Importante: Caso haja sintomas de isquemia, dor torácica e/ou dispnéia,, o paciente deve ser encaminhado para prova de isquemia ou cateterismo e não para TC.

46 COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES

47 NEFROPATIA DIABÉTICA ALBUMINÚRIA Concentração de albumina Índice albumina- creatinina Excreção urinária (amostra com tempo marcado) Urina de 24h NORMO MICRO MACRO <17 mg/l mg/l 174 mg/l <30 mg/g mg/g 300mg/g <20 µg/min µg/min 200 µg/min <30 mg/dia mg/dia 300 mg/dia Amostra isolada de urina 2 de 3 amostras em intervalo de 3-6 meses Na impossibilidade de medida da albuminúria,, pode ser utilizada a medida de proteínas ( 430mg/L em amostra isolada ou >500mg em 24h) para diagnóstico de nefropatia clínica

48 NEFROPATIA DIABÉTICA Taxa de filtração glomerular CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) MDRD TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR (ml/min/1,73m 2 ) Estágio 1 90 Estágio Estágio 3 A Estágio 3 B Estágio Estágio 5 <15

49 NEFROPATIA DIABÉTICA Tratamento Objetivos: Pacientes com microalbuminúria: Normalizar a albuminúria Estabilizar TFG Pacientes com macroalbuminúria: Proteinúria o mais baixa possível (<500mg/24h), Declínio da TFG< 2ml/min/ano Tratar fatores de risco cardiovascular Duplo bloqueio do SRAA não mostrou benefício, mais efeitos colaterais. Uso de aliskireno + ieca ou BRA : eventos adversos graves

50 PREPARO CIRÚRGICO NO DIABETES

51 PREPARO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DO PACIENTE DIABÉTICO CIRURGIAS ELETIVAS: Pacientes com DM 2: Suspender hipoglicemiantes horas 48-72h antes (B) Monitorar glicemia capilar (A) Se necessário usar insulina de depósito (A) Pacientes DM 1 ou DM 2 em uso de insulina: Procedimentos de curta duração sem anestesia geral 1/3 a ½ dose habitual da insulina de depósito CIRURGIAS DE URGÊNCIA: GC 2/2h ou 4/4h com esquema de correção Glicemias>300-avaliar avaliar infusão IV Cetoacidose ou hiperglicemia: retardar temporariamente a cirurgia Infusão venosa, glicemia capilar horária

52 PREPARO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO DO PACIENTE DIABÉTICO Durante a cirurgia: Prevenir hipoglicemia,, cetoacidose e distúrbios eletrolíticos (A) Controlar hiperglicemia Ideal mg/dl (B) Agendar cirurgias eletivas para a manhã (B) Reintroduzir alimentação oral tão logo possível (B) Insulina venosa durante a cirurgia em: Todos os diabéticos DM1 (A) Todos os procedimentos maiores (A) Todos os procedimentos que necessitem de anestesia geral (B) Cirurgias pequenas na presença de hiperglicemia ou cetose (B)

53 DIABETES E GESTAÇÃO

54 DIABETES E GESTAÇÃO Primeira consulta pré-natal 126 mg/dl DM PRÉ-GESTACIONAL GESTACIONAL* Glicemia de jejum* 92 mg/dl DM GESTACIONAL TODAS as gestantes (A) < 92mg/dl NORMAL Risco de abortamento precoce, defeitos congênitos, piora de complicações crônicas maternas do diabetes IMPORTÂNCIA DO CONTROLE GLICÊMICO PRÉ-GESTACIONAL (A1C ideal< 6% ou 1% acima LSN) TOTG entre semanas 0 92 mg/dl mg/dl mg/dl Somente um alterado

55 DIABETES E GESTAÇÃO TRATAMENTO: Orientação alimentar Avaliação do controle glicêmico Glicemia capilar domiciliar 4-7 vezes por dia OU Uma glicemia de jejum e duas 1 ou 2 h pós-prandial prandial por semana Circunferência abdominal fetal > p75 entre semanas (B) Esperar 2 semanas Se: Jejum 95 mg/dl e 1 h PP 140 ou 2h PP 120 mg/dl Iniciar tratamento farmacológico (B)

56 DIABETES E GESTAÇÃO INSULINA: dose inicial em torno de 0,5 UI/Kg (B) Humana NPH: Primeira escolha entre as insulina basais (A) Insulina Detemir recentemente aprovada pelo FDA para uso na gestação (C) Insulina glargina tem-se mostrado segura para utilização no diabetes gestacional, mas os relatos são de um número pequeno de casos e não permitem sua indicação generalizada (C) Análogos de insulina asparte e lispro são seguros e proporcionam melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias (B) A recomendação é descontinuar o uso de medicamentos antidiabéticos orais e substituí-los por insulina, antes da gravidez ou imediatamente após seu diagnóstico (B)

57 DIABETES E GESTAÇÃO PARTO A indicação de cesariana é uma decisão obstétrica Durante o trabalho de parto, manter glicemia entre mg/dl (D)

58 DIABETES E GESTAÇÃO PÓS-PARTO PARTO Primeiro dia pós-parto: parto: monitorar glicemia e suspender insulina basal. Tratar hiperglicemia SOS (EXCETO NO DIABETES TIPO 1!) Após seis semanas: TOTG ou glicemia de jejum dependendo da gravidade do quadro metabólico apresentado na gravidez (B). Se normal, repetir pelo menos, glicemia de jejum anualmente(b) Aleitamento: O retorno de glibenclamida e metformina após o parto em pacientes DM2 pode ser considerado.

59 INDICADORES DE DESEMPENHO INDICADOR EXIGÊNCIA PONTOS A1c>9% Inferior a 20% 10 A1c<7% Pelo menos 40% 5 PA<140/90 Pelo menos 65% 10 PA<130/80 Pelo menos 35% 5 Exame de fundo de olho Pelo menos 60% 10 Educação contra o fumo Pelo menos 80% 5 Lipídios completos Pelo menos 85% 5 LDL<130 Pelo menos 63% 7,5 LDL<100 Pelo menos 36% 2,5 Avaliação renal Pelo menos 80% 10 Avaliação do pé Pelo menos 80% 10 Pontos necessários para o selo SBD 60

60 INDICADORES DE DESEMPENHO INDICADOR EXIGÊNCIA DM2 PONTOS Pontos DM2 A1c>9% Inferior a 20%? 10? A1c<7% Pelo menos 40% 46% 5 5 PA<140/90 Pelo menos 65%? 10? PA<130/80 Pelo menos 35% 28,5% PAS ,3% PAD Exame de fundo de olho Pelo menos 60% 46,9% 10 0 Educação contra o fumo Pelo menos 80% 54,5% 5 0 Lipídios completos Pelo menos 85% 71% 5 0 LDL<130 Pelo menos 63%? 7,5? LDL<100 Pelo menos 36% 20,6 % 2,5 0 Avaliação renal Pelo menos 80% 38,9% 10 0 Avaliação do pé Pelo menos 80% 58,2% 10 0 Pontos necessários para o selo 60 5 (32,5) SBD Gomes MB et al. Rev Diab Stud 2006; 3:

61 INDICADORES DE DESEMPENHO INDICADOR EXIGÊNCIA DM1 PONTOS Pontos DM1 A1c>9% Inferior a 20% 42,9% 10 0 A1c<7% Pelo menos 40% 13,2% 5 0 PA<140/90 Pelo menos 65%? 10? PA<130/80 Pelo menos 35% 40,3% PAS ,6% PAD Exame de fundo de olho Pelo menos 60% 70,1% Educação contra o fumo Pelo menos 80% 7,3% 5 0 Lipídios completos Pelo menos 85% 87% 5 5 LDL<130 Pelo menos 63%? 7,5? LDL<100 Pelo menos 36% 45,2% 2,5 2,5 Avaliação renal Pelo menos 80% 63,1% 10 0 Avaliação do pé Pelo menos 80% 65,1% 10 0 Pontos necessários para o selo 60 17,5 (35) SBD Gomes MB et al. Diabetes Res Clin Pract 2012; 97:

62 CONCLUSÕES O atendimento ao paciente com diabetes deve, basicamente, buscar atingir os alvos terapêuticos específicos e rastrear as complicações crônicas da doença, o que permite intervenções terapêuticas mais precoces. As complicações crônicas do diabetes diminuem a qualidade de vida do paciente além de aumentar o custo do tratamento. O cumprimento destas metas resulta em redução do risco de complicações. Esforços maiores devem ser feitos visando melhorar a qualidade de atendimento ao paciente com diabetes no Brasil

63 MUITO OBRIGADA PELA ATENÇÃO

Insulinização. http://www.imepen.com/niepen. Niepen Programa de Educação Continuada Educação Continuada para APS. Dra Carla Lanna Dra Christiane Leite

Insulinização. http://www.imepen.com/niepen. Niepen Programa de Educação Continuada Educação Continuada para APS. Dra Carla Lanna Dra Christiane Leite Insulinização http://www.imepen.com/niepen Niepen Programa de Educação Continuada Educação Continuada para APS Dra Carla Lanna Dra Christiane Leite CONTROLE GLICÊMICO NO BRASIL: Mendes AB, et al. Acta

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