Identificação de Diabetes Mellitus 2 em Cardiopatas com Provável Resistência Insulínica através da Hemoglobina Glicada

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1 Artigo Original Identificação de Diabetes Mellitus 2 em Cardioatas com Provável Resistência Insulínica através da Hemoglobina Glicada Identification of DM2 in Cardiac Patients with Probable Insulin Resistance through Glycated Hb Fernando Augusto Alves da Costa 1, Thalita Ruolla Barros 2, Roberta Coutinho Muniz 2, Raquel Franchin Ferraz 3 1 Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - Deartamento de Cardiologia - São Paulo, SP - Brasil 2 Universidade Anhembi Morumbi - Curso de graduação em Medicina - São Paulo, SP - Brasil 3 Instituto Paulista de Doenças Cardiovasculares - São Paulo, SP - Brasil Resumo Fundamentos: A resença de diabetes mellitus (DM) acarreta abordagem teraêutica e seguimento diferenciados, esecialmente em cardioatas, sendo essencial a revenção rimária e secundária de eventos cardiovasculares nesses acientes. Objetivos: Observar a resença de DM2 em acientes cardioatas ortadores de hemoglobina glicada entre 5,7-6,4 %, através da solicitação recoce da curva glicêmica (teste oral de tolerância à glicose - TOTG). Métodos: Foram estudados, de forma retrosectiva, rontuários de 113 acientes: 51 homens e 62 mulheres, ortadores de doença arterial coronariana manifesta ou subclínica, selecionados aós avaliação clínica e laboratorial. Foram analisados dosagem de glicemia em jejum, hemoglobina glicada, curva glicêmica, ureia, creatinina, erfil liídico, idade, sexo, IMC, resença de hiertensão arterial sistêmica, aterosclerose, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana révia e testes isquêmicos ositivos sem necessidade de intervenção. Resultados: Foram diagnosticados como ortadores de resistência insulínica através da curva glicêmica 37,2 % dos homens, sendo que 5,9 % aresentavam glicemia de jejum <99 mg/dl e 15,7 % aresentaram curva comatível do DM2. Quanto à glicemia de 2 horas entre as mulheres, observaram-se 38,8 % casos de resistência insulínica, sendo que 19,6 % eram normoglicêmicas na glicemia de jejum e 8 % aresentaram valores >200 mg/dl, sendo que 3,2 % aresentaram glicemia de jejum <99 mg/dl. Abstract Background: The resence of diabetes mellitus (DM) requires different theraeutic aroaches and follow-us, esecially in cardiac atients, with rimary and secondary revention of cardiovascular events being essential for these atients. Objectives: To observe the resence of DM2 in cardiac atients with glycated hemoglobin levels between 5.7 and 6.4% by early requests for glycemic curves obtained through the Oral Glucose Tolerance Test (OGTT). Methods: A retrosective study analyzed the medical records of 113 atients (51 men and 62 women) with manifest or subclinical coronary artery disease, selected after clinical and laboratory evaluation, with the following measurements: fasting glycemia, glycated hemoglobin, glycemic curve, urea, creatinine, liids rofile, age, gender and BMI, as well as the resence of hyertension, atherosclerosis, heart failure, revious coronary artery disease and ositive ischemic tests with no need for intervention. Results: Insulin resistance was diagnosed through glycemic curves in 37.2% of the men, of whom 5.9% had fasting glucose below 99 mg/l and 15.7% resented curves comatible with DM2. Based on glycemia at 2 hours, there were 38.8% cases of insulin resistance among the women, while 19.6% were normoglycemic fasting glucose and 8% had values greater than 200 mg/dl, of which 3.2% had fasting glucose below 99 mg/dl. Corresondência: Fernando Augusto Alves da Costa Praça Amadeu Amaral, 47 conj 12 A - Bela Vista São Paulo - SP - Brasil Recebido em: 26/05/2014 Aceito em: 15/07/

2 Rev Bras Cardiol. 2014;27(4): Conclusão: Pacientes com hemoglobina glicada na faixa ara ortadores de resistência insulínica eram, na realidade, ortadores de DM. Foram identificados acientes com DM através do TOTG no gruo de ortadores de resistência insulínica. A resença de IMC aumentado associou-se à resença de acientes com DM nesta amostra. Palavras-chave: Diabetes mellitus; Hemoglobina A glicosilada; Doenças cardiovasculares; Teste de tolerância a glucose Conclusion: Patients with glycated hemoglobin in the insulin resistance range actually had DM, identified through the OGTT in the grou with insulin resistance.the resence of increased BMI was associated with the resence of diabetic atients in this samle. Keywords: Diabetes mellitus; Hemoglobin A, glycosylated; Cardiovascular diseases; Glucose tolerance test Introdução Diabetes mellitus (DM) consiste em doença de alta revalência na oulação, sendo de vital imortância seu diagnóstico recoce. Sabe-se que sua resença acarreta diversas alterações cardiovasculares, sendo considerada fator de alto risco ara doença arterial coronariana¹. Estudos observacionais 2 sugerem uma associação entre o grau de hierglicemia e risco de morte em doenças macrovasculares em acientes ortadores de DM tio 2². A abordagem teraêutica e o seguimento dos acientes diabéticos é diferenciada, esecialmente em cardioatas, sendo ortanto essencial a revenção rimária e secundária de eventos cardiovasculares nesses acientes³. O termo hemoglobina glicada define um gruo de substâncias formadas a artir da reação entre a hemoglobina A (HbA) e um açúcar 4. O comonente mais imortante desse conjunto é a fração A1C, na qual há um resíduo de glicose ligado ao gruo amino terminal (resíduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA. A membrana da hemácia é altamente ermeável à molécula de glicose, fazendo com que a hemoglobina resente no seu interior fique exosta raticamente à mesma concentração da glicose lasmática. A glicação ocorrerá em maior ou menor grau, conforme o nível de glicemia. A hemoglobina glicada ermanece dentro das hemácias e a sua concentração, num determinado momento, deenderá, basicamente, da taxa glicêmica média e da meia-vida das hemácias 4. Como a quantidade de glicose ligada à hemoglobina é diretamente roorcional à concentração média de glicose no sangue, e como os eritrócitos têm meia-vida de aroximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada à hemoglobina ode fornecer uma avaliação do controle glicêmico médio no eríodo de 60 a 90 dias que antecedem a coleta de sangue ara o exame 4, incluindo icos ós-randiais 5. O diagnóstico de diabetes mellitus baseia-se no nível de glicose lasmática em jejum ou no nível de glicose lasmática 120 minutos aós o teste de tolerância oral à glicose (TOTG), utilizando-se 75 g de glicose. Os critérios diagnósticos da Associação Americana de Diabetes (ADA) 6 e da Organização Mundial da Saúde 7 são essencialmente os mesmos e incluem glicose lasmática em jejum 126 mg/dl (7 mmol/l) ou glicose lasmática em 2 horas 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Recentemente, a ADA recomenda a hemoglobina glicada (HbA1c) como teste ara o diagnóstico de DM, sendo critério valores >6,5 % 5. A associação entre a hemoglobina glicada (HbA1C) e o diabetes mellitus (DM) já é conhecida desde a década de No entanto, a real utilidade desse arâmetro laboratorial assou a ser reconhecida aós a ublicação de dois imortantes estudos: Diabetes Control and Comlications Trial (DCCT) 9, e United Kingdom Prosective Diabetes Study (UKPDS) 10, relativos ao diabetes mellitus tios 1 e 2 (DM1 e DM2), resectivamente 8. O estudo ACCORD 11 e o Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) 12 utilizam um alvo de hemoglobina glicada A1c <6,0 % ara o controle glicêmico intensivo em comaração com uma meta de HbA1c <6,5 no estudo ADVANCE 13. A ADA 6 recomenda o nível de HbA1c <7 % como objetivo do tratamento adrão glicêmico, enquanto a Federação Internacional de Diabetes 14 recomenda o nível <6,5 %². Esses estudos demonstraram, claramente, que manter o nível de HbA1C <7,0 % no ortador de diabetes reduz significativamente o risco de desenvolvimento das comlicações micro e macrovasculares da doença em relação ao aciente cronicamente descontrolado. A variabilidade glicêmica, caracterizada ela amlitude de variação dos níveis glicêmicos nos diversos horários do dia, constitui-se em fator de risco isolado e indeendente dos níveis médios de glicemia em termos de otencial de risco ara a função endotelial, favorecendo as comlicações cardiovasculares no aciente diabético. Pessoas com hemoglobina glicada 6,0 % aresentam alto risco ara o desenvolvimento de diabetes, mesmo aós o ajuste 261

3 de outros fatores de risco e de forma indeendente dos níveis de glicose em jejum de linha de base. Níveis de HbA1C >7,0 % estão associados a um risco rogressivamente maior de comlicações crônicas. Com base em estudos atuais, a HbA1c de 5,7 % é o onto de corte aroriado ara identificar indivíduos em aumento do risco de desenvolver DM2. A combinação de uma HbA1c de 5,7 % e um valor de glicose lasmática no TOTG >155 mg/dl fornece uma ferramenta clinicamente útil ara a identificação de indivíduos em aumento do risco futuro de DM 12.Por isso, o conceito atual de tratamento do diabetes mellitus (DM) define a meta de 7,0 % (ou de 6,5 %, de acordo com algumas sociedades médicas) como limite suerior acima do qual está indicada a revisão do esquema teraêutico em vigor 15. Valores de hemoglobina glicada na faixa normal odem identificar indivíduos com maior risco ara doença coronariana, acidente vascular encefálico e morte antes do diagnóstico de diabetes, indicando que a hemoglobina glicada é marcador útil de risco cardiovascular e de morte or diferentes causas 5. Recentemente, tem-se cogitado em utilizar HbA1C como teste de rastreio ou mesmo de diagnóstico ara o DM como um ossível substituto do teste de glicemia de jejum e do TOTG 4. Entretanto, estudos têm demonstrado que a limitação dessa roosta não está relacionada com o fato de que valores altos de HbA1C indiquem a resença de DM, mas o fato de que um resultado normal não exclui a doença. Em outras alavras, a utilização da HbA1C no rastreio ou no diagnóstico do DM seria uma oção diagnóstica com esecificidade, orém sem sensibilidade. Em função dessa restrição, aventou-se a ossibilidade da utilização do teste de HbA1C como comlemento da glicemia de jejum, seja ara o diagnóstico do DM ou ara o rastreio dos acientes que, efetivamente, necessitariam do TOTG ara confirmação do diagnóstico 4. Se utilizado dessa maneira, a esecificidade de um valor aumentado de HbA1C estaria sendo alicada a uma oulação já com alto risco de aresentar intolerância à glicose em função de uma glicemia de jejum limítrofe da anormalidade. Logo, valores de hemoglobina glicada >6,0 % odem ser uma marca clinicamente útil ara identificar indivíduos em risco ara o desenvolvimento de diabetes 5. O objetivo deste estudo foi observar a resença de DM2 em acientes cardioatas ortadores de hemoglobina glicada entre 5,7-6,4 %, através da solicitação recoce da curva glicêmica, já que de acordo com as atuais diretrizes ara acientes com esses valores de hemoglobina glicada não há esta indicação. O objetivo, ortanto, consistiu em verificar a resença de DM2 em acientes já ortadores de resistência insulínica, através da curva glicêmica. Métodos Este estudo foi arovado elo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Anhembi Morumbi sob o nº Realizou-se levantamento de rontuários do consultório articular do Instituto Paulista de Doenças Cardiovasculares (IPDC) aós autorização do diretor da instituição. Foram selecionados rontuários de 113 acientes ortadores de doença coronariana arterial (DAC) no eríodo de 2008 a Foram considerados critérios de inclusão: ortadores de doença arterial coronariana (DAC) manifesta ou subclínica, hiertensão arterial ou disliidemia. E como critérios de exclusão: acientes com diabetes mellitus tio 2 conhecido e acientes em uso de hioglicemiante oral ou insulina. Os rontuários foram selecionados aós verificação dos critérios de inclusão e exclusão. O critério laboratorial utilizado foi dosagem de glicemia em jejum, hemoglobina glicada, curva glicêmica, ureia, creatinina e erfil liídico. Os arâmetros clínicos avaliados foram: idade, sexo, IMC, resença de hiertensão arterial sistêmica, aterosclerose, insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana révia, bem como testes isquêmicos ositivos sem necessidade de intervenção. Os dados foram analisados ela frequência absoluta e relativa e alicados testes aramétricos do qui-quadrado e teste t de Student. O valor de 5 % (<0,05) foi adotado como limite ara rejeição da hiótese de nulidade. Resultados Foram analisados rontuários de 113 acientes: 51 homens e 62 mulheres, ortadores de disliidemia e hiertensão arterial sistêmica. Desta oulação, 21 (18,6 %) realizavam atividade física (mínimo de três vezes or semana or 30 minutos), aresentavam IMC médio de 27,9±3,7 kg/m 2 ; ressão arterial sistólica média 128,5±13,93 mmhg e diastólica de 81,4±8,71 mmhg; 21 (18,6 %) acientes eram ortadores de DAC manifesta enquanto os demais não tinham histórico de rocedimentos ara tratamento de DAC, somente a forma subclínica. Glicemia de jejum Foram coletadas informações sobre glicemia de jejum de todos acientes como rotina de acomanhamento cardiológico e revenção de fatores de risco ara DAC: a média foi 101,5±21,9 mg/dl ara homens e 262

4 Rev Bras Cardiol. 2014;27(4): ,4±21,4 mg/dl ara mulheres. Trinta e sete (72,6 %) homens aresentaram glicemia entre mg/dl e 2 aresentaram glicemia 126 mg/dl (3,9 %) (Figura 1 e Tabela 1). Quanto às mulheres, 31 (50 %) aresentavam glicemia entre mg/dl e não houve caso de glicemia >126 mg/dl (Tabela 1). Glicemia de 2 horas (curva glicêmica) Todos os acientes com glicemia de jejum alterada ou hemoglobina glicada 5,6 % foram submetidos a exame de curva glicêmica ara avaliação de ossível diagnóstico de DM2 (Figura 1). Dos 51 homens estudados, 19 (37,2 %) foram diagnosticados como ortadores de resistência insulínica através da curva glicêmica (Tabela 1) e 3 (5,9 %) aresentavam glicemia de jejum <99 mg/dl; 8 (15,7 %) homens aresentaram curva comatível do DM2, isto é, glicemia no TOTG >200 mg/dl. Somente 1 (1,9 %) aciente do sexo masculino normoglicêmico recebeu o diagnóstico de DM2 (Tabela 2). Os valores de glicemia de 2 horas entre as mulheres foram: 24 (38,8 %) casos de resistência insulínica (Tabela 1), sendo que 12 (19,6 %) eram normoglicêmicas na glicemia de jejum, 5 (8,0 %) aresentavam valores >200 mg/dl, e 2 (3,2 %) tinham glicemia de jejum <99 mg/dl (Tabela 2). Hemoglobina glicada Os valores de hemoglobina glicada foram encontrados em todos os rontuários dos acientes estudados. Os valores médios foram 5,88±2,6 % ara a oulação estudada. Figura 1 Distribuição da glicemia de jejum e glicemia de 2 horas na oulação estudada, or sexo Entre os acientes do sexo masculino, 12 (23,5 %) aresentaram hemoglobina glicada entre 6,0-6,3 % (Tabela 1), dentre os quais 11 (21,6 %) tinham glicemia de jejum comatível com resistência insulínica e 2 (3,9 %) aresentaram glicemia de 2 horas comatível com DM2. Somente 1 (1,9 %) aresentou hemoglobina glicada de 6,4 %, sendo que sua glicemia de jejum estava <99 mg/dl, orém sua glicemia de 2 horas foi comatível com DM2. Tabela 1 Valores da glicemia jejum, 2 horas e hemoglobina glicada da oulação estudada, or sexo Glicemia jejum Glicemia de 2 horas Hemoglobina glicada (n=51) (n=62) média 101,5 mg/dl 101,4 mg/dl 0,398 <99 mg/dl 12 (23,5 %) 31 (50,0 %) entre mg/dl 37 (72,6 %) 31 (50,0 %) >126 mg/dl 2 (3,9 %) --- 0,003* média 143,9 mg/dl 143,5 mg/dl 0,659 <139 mg/dl 24 (47,1 %) 33 (53,2 %) entre mg/dl 19 (37,2 %) 24 (38,8 %) >200 mg/dl 8 (15,7 %) 5 (8 %) 0,455 média 5,88 % 5,88 % 0,780 <6,0 % 38 (74,6 %) 37 (59,7 %) entre 6,0-6,3 % 12 (23,5 %) 21 (33,9 %) >6,4 % 1 (1,9 %) 4 (6,4 %) 0,

5 Tabela 2 Resultados da glicemia de jejum e glicemia de 2 horas entre homens e mulheres Glicemia 2 horas Normoglicemia Hierglicemia DM Glicemia jejum Normoglicemia (15,7) (24,2) (5,9) (19,3) (1,9) (3,2) Hierglicemia , , ,032* (31,2) (29,0) (31,2) (20,9) (9,8) (3,2) DM (3,9) 0 *Valores estatisticamente significativos DM2 diabetes mellitus tio 2 Entre os acientes do sexo feminino, 21 (33,9 %) aresentavam hemoglobina glicada entre 6,0-6,3 % (Tabela 1), sendo que 11 (17,7 %) eram normoglicêmicas e, dentre essas, 7 (11,3 %) aresentaram glicemia de 2 horas comatível com resistência insulínica. Quatro (6,4 %) aresentavam hemoglobina glicada entre 6,4-6,6 % (Tabela 1), sendo que 1 (1,6 %) era normoglicêmica na glicemia de jejum mas aresentou resistência insulínica na glicemia de 2 horas. As demais aresentavam resistência insulínica na glicemia de jejum e glicemia de 2 horas (Figura 2). Figura 2 Valores de hemoglobina glicada da oulação estudada, or sexo Função renal Não foi observada alteração na deuração de creatinina nas mulheres, contudo 8 aresentaram aumento de ureia até 68 mg/dl sem corresondente elevação de creatinina. Nos homens também não foi observada iora na deuração de creatinina, somente aumento de ureia até 55 mg/dl em 2 acientes, sem elevação de creatinina corresondente. Perfil liídico O erfil liídico foi avaliado no colesterol total e suas frações (LDL e HDL) e triglicerídeos. Os valores médios encontrados foram: colesterol total 200,7±40,02 mg/dl ara homens e 200,4±39,12 mg/dl ara mulheres; LDL 113,4±38,81 mg/dl ara homens e 113,2±38,08 mg/dl ara mulheres; HDL 55,2±25,59 mg/dl ara homens e 55,4±20,78 mg/dl ara mulheres e triglicerídeos 151,4±96,56 mg/dl ara homens e 150,6±55,42 mg/dl ara mulheres. Ao se analisar searadamente, concluiu-se que 24 (47 %) homens estavam com o colesterol total >200 mg/dl sendo que desses somente 2 tiveram LDL <100 mg/dl. No que se refere ao LDL, 32 (62,7 %) homens aresentaram valores >100 mg/dl. Os valores de triglicerídeos também estavam acima do desejado em 30 (58,8 %) acientes (Tabela 3). Dessa forma ode-se concluir que a maior arte dos homens articiantes do estudo estava com inadequado controle do erfil liídico. Quanto às mulheres, observou-se que 28 (45,2 %) aresentaram colesterol total >200 mg/dl e somente 1 com fração LDL <100 mg/dl. Quando se observou somente o LDL, verificou-se que 39 (62,9 %) acientes aresentavam valores >100 mg/dl, suerior ao recomendado ara adequado controle de disliidemia. Ainda se verificou que 15 (24,2 %) acientes tinham triglicerídeos >150 mg/dl (Tabela 3). 264

6 Rev Bras Cardiol. 2014;27(4): Tabela 3 Valores de erfil liídico fora da meta nos acientes estudados Valores Colesterol total >200 mg/dl 24 (47,0) LDL >100 mg/dl 32 (62,7) Triglicerídeos >150 mg/dl 30 (58,8) *Valor significativamente maior em homens LDL- low density liorotein 28 (45,2) 39 (62,9) 15 (24,2) 0,287 0,552 0,003* Discussão O objetivo do resente estudo foi identificar acientes ortadores de diabetes mellitus através do TOTG em acientes com faixa de hemoglobina glicada entre 5,7-6,4 %. Em estudos definidos contemlam-se nessa faixa de hemoglobina glicada os acientes ortadores de resistência à insulina, ou seja, níveis de glicemia entre mg/dl de glicemia de 2 horas aós carga de 75 g de glicose oral (teste adrão). Na amostra estudada, identificou-se a resença de diabetes mellitus em acientes na faixa de hemoglobina glicada ara resistência insulínica no Teste oral de tolerância à glicose em 13 acientes, sendo 8 (15,6 %) do sexo masculino (no total de 51), e 5 (8,06 %) do sexo feminino (total de 62). Logo, acientes classificados através dos níveis de hemoglobina glicada como ortadores de resistência insulínica, na verdade, já eram diabéticos através do TOTG. A identificação desses acientes imõe um controle de LDL colesterol rigoroso, <70 mg/dl, já estabelecido elas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o que não é contemlado ara acientes ortadores de resistência insulínica³. Na amostra, também se identificou IMC médio de 27,9 kg/m 2 com resença de DM, em acientes com hemoglobina glicada <6,4. Dessa feita, enfatiza-se a necessidade de maior cuidado com o excesso de eso, fator que na amostra foi reditor da resença de DM 16. Como limitação do estudo, analisou-se uma amostra com n limitado, com acientes sem orientação révia ara realização da curva glicêmica (exceto elas recomendações do laboratório referência), além da amostra multivariada de acientes que, quando agruados, tornam-se gruos esecíficos com número reduzido, o que oderia alterar os resultados finais. No entanto, considera-se esta amostra uma reresentação do mundo real com o qual se trabalha no dia a dia nos consultórios, e os resultados encontrados alertam ara uma melhor avaliação neste gruo esecífico de acientes com hemoglobina glicada na faixa de resistentes insulínicos que, na realidade, comortam-se como diabéticos. Entende-se que se esses dados forem reroduzidos em outros estudos, oder-se-á modificar a conduta em relação ao tratamento esecificamente dos ortadores de doença arterial coronariana ou cerebrovascular em relação aos níveis de LDL colesterol. Conclusão Pacientes com hemoglobina glicada na faixa ara ortadores de resistência insulínica eram, na realidade, ortadores de DM. Foram identificados acientes com DM através do TOTG no gruo de ortadores de resistência insulínica. A resença de IMC aumentado associou-se à resença de acientes com DM nesta amostra. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses ertinentes. Fontes de Financiamento O resente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O resente estudo não está vinculado a qualquer rograma de ós-graduação. 265

7 Referências 1. Sumita NM, Andriolo A. Imortância da hemoglobina glicada no controle do diabetes mellitus e na avaliação de risco das comlicações crônicas. J Bras Patol Med Lab. 2008;44(3): Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, et al. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for tye 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013;11:CD Sosito AC, Caramelli B, Fonseca FAH, Bertolami MC, Afiune Neto A, Souza AD, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz brasileira sobre disliidemias e revenção da aterosclerose. Deartamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2007;88(sul.1): Pimazoni Netto A, Andriolo A, Fraige Filho F, Tambascia M, Gomes MB, Melo M, et al. Atualização sobre hemoglobina glicada (HbA1C) ara avaliação do controle glicêmico e ara o diagnóstico do diabetes: asectos clínicos e laboratoriais. J Bras Patol Med Lab. 2009;45(1): Kumar PR, Bhansali A, Ravikiran M, Bhansali S, Dutta P, Thakur JS, et al. Utility of glycated hemoglobin in diagnosing tye 2 diabetes mellitus: a community-based study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(6): Reort of the Exert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20(7): World Health Organization. Deartment of Noncommunicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Comlications. Reort of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva; Sumita NM. A hemoglobina glicada e o laboratório clínico. [Editorial]. J Bras Patol Med Lab. 2009;45(1): The effect of intensive treatment of diabetes on the develoment and rogression of long-term comlications in insulin-deendent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Comlications Trial Research Grou. N Engl J Med. 1993;329(14): Turner R, Cull C, Holman R. United Kingdom Prosective Diabetes Study 17: a 9-year udate of a randomized, controlled trial on the effect of imroved metabolic control on comlications in non-insulindeendent diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1996;124(1 Pt 2): Riddle MC. Effects of intensive glucose lowering in the management of atients with tye 2 diabetes mellitus in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Circulation. 2010;122(8): Abraira C, Colwell JA, Nuttall FQ, Sawin CT, Nagel NJ, Comstock JP, et al. Veterans Affairs Cooerative Study on glycemic control and comlications in tye II diabetes (VA CSDM). Results of the feasibility trial. Veterans Affairs Cooerative Study in Tye II Diabetes. Diabetes Care. 1995;18(8): ADVANCE Collaborative Grou, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in atients with tye 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24) International Diabetes Federation Guideline Develoment Grou. Global guideline for tye 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2014;104(1): Abdul-Ghani MA, Abdul-Ghani T, Müller G, Bergmann A, Fischer S, Bornstein S, et al. Role of glycated hemoglobin in the rediction of future risk of T2DM. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(8): Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: São Paulo: AC Farmacêutica;

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